Беременность и роды при сахарном диабете Выполнили студентки 34-Б группы: Лазарева Елизавета Ермоленко Оксана Сидорова Мария Иванова Александра ГБПОУ ПО «Великолукский медицинский колледж» Великие Луки 2017 год
Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая обуславливается нарушением секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к поражению и развитию недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.
Классификация сахарного диабета при беременности (МКБ-10) Сахарный диабет при беременности (O24) O24.0Существовавший ранее сахарный диабет I типа. O24.1Существовавший ранее сахарный диабет II типа Сахарный диабет, развившийся во время беременности. Гестационный сахарный диабет(ГД).
Эпидемиология По разным данным от 1 до 14% всех беременностей осложняются ГД. В Российской Федерации распространенность СД 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается ГД, в том числе в 5% случаев под видом ГД происходит манифестация СД.
Противопоказания к вынашиванию беременности при СД Абсолютные противопоказания: тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками начинающейся хронической почечной недостаточности; прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия; тяжелая ИБС; тяжелая автономная нейропатия. Относительные противопоказания: декомпенсация заболевания в ранний период беременности (развитие диабетического кетоацидоза в эти сроки повышает риск аномалий развития плода); сочетание СД с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, с активным туберкулезом, заболеваниями крови, сердца и т.д.).
Осложнения беременности при СД Акушерские самопроизвольный аборт; гестоз; многоводие; преждевременные роды; травматизм матери в родах
Осложнения беременности при СД Перинатальные гипоксия плода; внутриутробная гибель плода; задержка внутриутробного развития; аномалии развития плода; крупный плод; родовые травмы; высокая интра- и постнатальная смертность.
Основные принципы рационального ведения беременных с СД и ГД Приказ Министерства здравоохранения РФ от г. 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» «. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от г. 15–4/10/2– 9478).
1. Строгий контроль и самоконтроль уровня глюкозы в крови и кетонурии. 2. Ведение дневника самоконтроля Основные принципы рационального ведения беременных страдающих сахарным диабетом
3. Коррекция диетотерапии и инсулинотерапии. Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!
4. Мониторинг диабетических осложнений
5. Профилактика и лечение акушерских осложнений
6. Наблюдение за состоянием плода
7. Досрочное родоразрешение при декомпенсации сахарного диабета
Подготовка к зачатию и вынашиванию женщин с СД информирование женщины о рисках, связанных с незапланированной беременностью на фоне СД; достижение строгой компенсации СД минимум за 2–3 мес до беременности и в течение всей беременности; скрининг и лечение хронических диабетических осложнений до беременности; выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности; ведение ЗОЖ.
Профилактика ГД 1. Выявление факторов риска возникновения ГД ожирение (ИМТ30 кг/м 2 ); СД у родственников первой степени родства; ГД в анамнезе; любые нарушения углеводного обмена вне беременности 2. Коррекция устранимых факторов риска рациональное питание адекватная физическая активность
Спасибо за внимание!
Торосян К.Э.
Непсо Ю.Р.
Новикова В.А.
Пенжоян Г.А.
Кубанский государственный медицинский университет
В 2016 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала «Глобальный отчет по диабету», согласно которому в 2014 году в мире сахарным диабетом (СД) страдали 422 миллиона взрослого населения. Не компенсированный полностью СД во время беременности увеличивает вероятность гибели плода и развития множества осложнений. Сахарный диабет I типа от врачей всех специальностей требует совершенствования знаний о его этиопатогенезе, возможностях профилактики, диагностики и лечения. Нарушение гликемического контроля во время беременности чревато развитием осложнений различной степени выраженности и обратимости как для матери, так и для плода, а в последующем – новорожденного. В мире с регулярной частотой обновляются клинические протоколы и рекомендации по преконцепционному обследованию женщин с СД I типа, в частности по способам профилактики, своевременной диагностики и лечению возможных осложнений. В настоящей статье предложен обзор современных отечественных и зарубежных литературных источников по данному вопросу, в котором отражены различные, порой противоположные точки зрения.
сахарный диабет 1 типа
компенсация сахарного диабета
1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. – М. : ГОЭТАР – Медиа, 2014. – 1200 с.
2. Глобальный доклад по диабету. Резюме. Всемирная организация здравоохранения. — 2016. – 8 с.
3. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. от имени рабочей группы. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Consilium Medicum. – 2013. — № 4. — С. 5-9.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. – 2015. — № 18 (1S). — С. 1-112.
5. Солодкова И.В., Мельникова Л.Н., Паршина Н.В., Петренко Ю.В. Дети от матерей с сахарным диабетом. Сахарный диабет у новорожденных Клинические рекомендации (Проект). – СПб., 2016. – 17 с.
6. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Sec. 12. In Standards of Medical Care in Diabetes-2015 // Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1):S77–S79.
9. Blumer I., Hadar E., Hadden D.R. et al. Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov. 98(11):4227-49.
12. Chew E.Y., Mills J.L., Metzger B.E. et al. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Metabolic control and progression of retinopathy: the Diabetes in Early Pregnancy Study // Diabetes Care. 1995; 18:631–637.
15. Firth R., O’Halloran S. Guidelines for the Management of Pre-gestational and Gestational Diabetes Mellitus from Pre-conception to the Postnatal period. Dublin, 2010.88 р.
16. Global report on diabetes. World Health Organization. – Paris. – 2016. – 88 p. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf Accessed: June 18.
17. Gunderson E.P., Hedderson M.M., Chiang V. et al. Lactation Intensity and Postpartum Maternal Glucose Tolerance and Insulin Resistance in Women With Recent GDM: The SWIFT cohort // Diabetes Care. 2012 Jan. 35(1):50-6.
18. Hall D., Toit M. du, Mason D., Conradie M. Diabetes mellitus in pregnancy, still changing // Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa. 2015;20:3, 108-114.
19. Handelsman Y., Bloomgarden Z.T., Grunberger G., Umpierrez G., Zimmerman R.S. AACE Task Force for Developing a Diabetes. AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1).
21. Murphy H.R., Steel S.A., Roland J.M. et al. Obstetric and perinatal outcomes in pregnancies complicated by Type 1 and Type 2 diabetes: influences of glycaemic control, obesity and social disadvantage // Diabet Med. 2011 Sep. 28(9):1060-7.
22. Murphy H.R., Elleri D., Allen J.M. et al. Pathophysiology of postprandial hyperglycaemia in women with type 1 diabetes during pregnancy //Diabetologia. 2012 Feb. 55(2):282-93.
У женщин с СД I типа преконцепционное обследование обусловлено возможными рисками развития нейро-, нефро-, ретинопатии и др. задолго до наступления беременности.
Таким образом, СД I типа требует от врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов и неонатологов постоянного повышения образования, внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения осложнений, обусловленных СД в сочетании с беременностью.
Библиографическая ссылка
Торосян К.Э., Непсо Ю.Р., Новикова В.А., Пенжоян Г.А. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И БЕРЕМЕННОСТЬ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24998 (дата обращения: 29.04.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности
При первом обращении(до 24 недель):
Глюкоза венозной плазмы натощак или
Глюкоза венозной плазмы в независимости от приема пищи или
Hb1C
24-28 недель беременности обязательно всем проведение ПГТТ с 75 гр глюкозы. Максимально возможный срок – 32 недели.
Противопоказания к ПГТТ:
Ранний токсикоз беременных
Острый воспалительный процесс
Строгий постельный режим
Диагностика нарушений углеводного обмена:
Диетотерапия
Исключение легкоусваиваемых углеводов
Дробное питание 5-6 раз в день
30-35 ккал/кг массы тела (при идеальной МТ).
Суточная норма в среднем 1800-2400 ккал:
50-55% — углеводы
20-25% — белки
20% — жиры
Достаточное количество клетчатки и белка
При наличии кетонурии добавляются легкоусваиваемые углеводы
Срок беременности
Проводимые мероприятия
До 20 недель
Нормализация метаболических нарушений
Решение вопроса о возможности сохранения беременности
20-24 недели
Коррекция дозы инсулина
32-34 недели
Коррекция дозы инсулина
Лечение осложнений беременности
Получение информации о размерах и состоянии плода
Определение способа родоразрешения и ориентировочных сроков
Сроки госпитализации
Сахарный диабет и беременность
любые таблетированные сахароснижающие препараты;
ингибиторы АПФ и БРА;
ганглиоблокаторы;
антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
статины.
Ведение послеродового периода при СД
Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности)
Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!)
Эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет
Тактика ведения пациентки с ГСД в послеродовом периоде
После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия.
В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Ведение беременности у больных СД
Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога).
Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости – в 3 и 6 ч.
Показания к инсулинотерапии
Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1-2 недель с помощью только диетотерапии.
Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.
Впервые выявленное и прогрессирующее многоводие.
Крупный плод
Гепато-спленомегалия
Кардиомегалия
Утолщение подкожно-жирового слоя
Утолщение шейной складки
Двухконтурность головки
УЗ признаки диабетической фетопатии:
Ведение ГСД
Диетотерапия
Адекватные физические нагрузки
Контроль гликемии не менее 6 раз в сутки
Инсулинотерапия при наличии показаний.
Гемато-плацентарный барьер
Проникают:
1. Глюкоза – путем диффузии по градиенту концентрации, утилизируется плодом активнее, чем в организме матери.
2. Кетоновые тела
3. Аминокислоты — участвуют в биосинтезе инсулина у плода.
Не проникают:
1. Инсулин
2. Глюкагон
Гипергликемия вызывает гиперпродукцию инсулина у плода, гиперплазию В-клеток.
Вследствие гиперинсулинемии формируется макросомия плода.
Гормонально-метаболические изменения при беременности
Усиление утилизации глюкозы и увеличение массы жировой ткани в организме матери
Секреция плацентарных гормонов:
Хорионический гонадотропин
Плацентарный лактогенный гормон
Прогестерон
Эстрогены (резкое повышение уровня в 3 триместре)
Высокий уровень ПЛГ приводит к мобилизации жиров из депо и снижению утилизации глюкозы, в связи с этим развивается инсулинорезистентность.
Выполнила: Ларина Дарья МЛ510
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
ГСД, при первичном обращении
Глюкоза венозной плазмы*, ммоль/л
Натощак
≥ 5,1, но < 7,0
ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы**, ммоль/л
Через 1 ч
≥ 10,0
Через 2 ч
≥ 8,5, но < 11,1
Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.
Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):
до 34 недель беременности – каждые 2 недели;
после 34 недель – еженедельно.
Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).
Зачатие нежелательно при
обучение в «школе диабета»;
информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;
достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:
глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л;
глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;
HbA < 6,0%;
контроль АД (не более 130/80мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);
Абсолютные противопоказания для пролонгирования беременности
Цели лечения по гликемии:
глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч < 5,1 ммоль/л;
глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л;
HbA1c < 6,0%.
Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).
Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.
Ведение родов при СД
Плановая госпитализация
Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель
Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
Снижение дозы инсулина в родах на 75-80%
Целевые уровни гликемии у матери в родах 4,5-6,5 ммоль/л
Факторы риска по развитию ГСД
определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск забо- леваний щитовидной железы);
фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;
лечение ретинопатии;
лечение нефропатии;
отказ от курения.
эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности.
Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода
Риск для матери с СД
Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)
Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза
Более частые осложнения беремен-ности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)
Риск для плода/ребенка
Высокая перинатальная смертность
Врожденные пороки развития
Неонатальные осложнения
Риск развития СД 1 типа в течение жизни:
около 2% – при СД 1 типа у матери
около 6% – при СД 1 типа у отца
30–35% – при СД 1 типа у обоих родителей
Повышенный риск развития кетоацидоза на фоне умеренной гипергликемии и низкой энергетической ценности употребляемых продуктов питания.
Гестационный сахарный диабет
Заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующее критериям манифестного сахарного диабета.
Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.
Расширение физической активности
Планирование последующих беременностей.