Сахарный диабет 1-го типа

Редкие формы диабета

Скрытый диабет. Показатели глюкозы в крови остаются в норме, но постепенно ткани организма становятся толерантными к глюкозе. Скрытую форму вызывает однажды пережитый стресс или вирус. Через 10-15 лет скрытый диабет перерастает в болезнь 1 или 2 типа.
Тропический диабет. Возникает у здоровых людей, которые в детстве ели мало белковой пищи, в результате чего у них нарушился углеводный обмен. Такое явление наблюдается в бедный африканских, азиатских и латиноамериканских странах. Больные имеют нужное количество инсулина в крови, но ткани не восприимчивы к глюкозе, которая концентрируется в крови и моче.

Где диагностируют и лечат диабет 1 типа в Санкт-Петербурге, цены

При подозрении на диабет обязательно сдайте анализы, сделать это можно в клинике Диана в СПБ. Здесь же можно получить консультацию опытного эндокринолога, пройти экспертное УЗИ поджелудочной железы и другие виды диагностики. Стоимость УЗИ — 1000 руб, стоимость приема эндокринолога — 1000 руб.

Гестационный диабет

Гестационным диабетом называют любую форму повышенного уровня глюкозы в крови, которая была диагностирована во время беременности. Это определение применяется независимо от того, использовался ли инсулин или только диета, и независимо от того, сохраняется ли это состояние после родов. Это не исключает возможность того, что уровень глюкозы в крови был повышен, хотя и не распознан, до беременности..

Осложнения диабета 1 типа

Помимо самого сахарного диабета, не менее опасными являются его осложнения. Даже при небольшом отклонении от нормы (5,5 ммоль/литр натощак) кровь сгущается и становится вязкой. Сосуды теряют эластичность, и на их стенках образуются отложения в виде тромбов (атеросклероз). Сужается внутренний просвет артерий и сосудов, органы не получают достаточного питания, замедлен вывод токсинов из клеток. По этой причине на теле человека возникают места некроза, нагноения. Возникает гангрена, воспаление, сыпь, ухудшается кровоснабжение конечностей.

Повышенный сахар в крови нарушает работу всех органов:

Почки. Назначение парных органов — фильтрация крови от вредных веществ и токсинов. При уровне сахара более 10 ммоль/литр почки перестают перестают качественно выполнять свою работу и пропускают сахар в мочу. Сладкая среда становится прекрасной базой для развития болезнетворной микрофлоры. Поэтому обычно сопровождают гипергликемию воспалительные заболевания мочеполовой системы — цистит (воспаление мочевого пузыря) и нефрит (воспаление почек).
Сердечно-сосудистая система. Атеросклеротические бляшки, образуемые по причине повышенной вязкости крови, выстилают стенки сосудов и уменьшают их пропускную способность. Сердечная мышца миокард, перестаёт получать полноценное питание. Так наступает инфаркт — некроз сердечной мышцы. Если заболевший человек не страдает сахарным диабетом, он почувствует при инфаркте дискомфорт и жжение в грудной клетке. У диабетика снижается чувствительность сердечной мышцы, он может умереть неожиданно. То же самое касается сосудов. Они становятся ломкими, что увеличивает риск инсульта.
Глаза. Диабет повреждает мелкие сосуды и капилляры. Если тромб перекрывает крупный сосуд глаза, происходит частичное отмирание сетчатки, и развивается отслойка или глаукома. Эти патологии неизлечимы и ведут к слепоте.
Нервная система. Неполноценное питание, связанное с серьезными ограничениями при диабете 1 типа, приводит к отмиранию нервных окончаний. Человек перестаёт реагировать на внешние раздражители, он не замечает холода и обмораживает кожу, не чувствует жара и обжигает руки.
Зубы и дёсны. Диабет сопровождается заболеваниями полости рта. Дёсна размягчаются, увеличивается подвижность зубов, развивается гингивит (воспаление дёсен) или пародонтит (воспаление внутренней поверхности десны), что приводит к потере зубов. Особенно заметно влияние инсулинозависимого диабета на зубы у детей и подростков — у них редко можно увидеть красивую улыбку: портятся даже передние зубы.
ЖКТ. При диабете разрушаются бета-клетки, а вместе с ними и ПП-клетки, отвечающие за выработку желудочного сока. Больные диабетом часто жалуются на гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка), диарею (понос из-за плохого переваривания пищи), образуются камни в желчном пузыре.
Проблемы с костями и суставами. Частые мочеиспускания приводят к вымыванию кальция, в результате чего страдают суставы и костная система, увеличивается риск переломов.
Кожа. Повышенный сахар в крови приводит к потере кожей защитных функций. Мелкие капилляры забиваются кристаллами сахара, провоцируя зуд. Обезвоживание делает кожу морщинистой и очень сухой. У больных в некоторых случаях развивается витилиго — распад клеток кожи, производящих пигмент. В этом случае тело покрывается белыми пятнами.
Женская половая система. Сладкая среда создаёт благоприятную почву для развития условно-патогенной микрофлоры. При диабете 1 типа типичны частые рецидивы молочницы. У женщин плохо выделяется вагинальная смазка, что затрудняет половой акт. Гипергликемия негативно сказывается на развитии плода в первые 6 недель беременности. Также диабет приводит к преждевременному наступлению менопаузы. Ранний климакс наступает в 42-43 года.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа не излечим, потому что восстановить бета-клетки невозможно. Единственный способ поддержания нормального уровня сахара в крови у больного человека — приём инсулина — гормона, вырабатываемого бета-клетками островков Лангерганса.

По скорости воздействия и длительности эффекта лекарства с инсулином делятся на категории:

Короткого действия (Инсуман Рапид, Актрапид). Они начинают действовать спустя 30 минут после приёма, поэтому их нужно принимать за полчаса до еды. При введении препарата внутривенно он активизируется спустя минуту. Длительность эффекта — 6-7 часов.
Ультракороткого действия (Лизпро, Аспарт). Начинают работать спустя 15 минут после инъекции. Действие продолжается всего 4 часа, поэтому препарат используется для помпового введения.
Средней длительности (Инсуман Базал, Протафан). Эффект наступает спустя час после введения и длится 8-12 часов.
Длительного воздействия (Тресиба). Препарат вводят раз в сутки, он не имеет пика действия.

Лекарства подбираются больному индивидуально в комплексе с другими препаратами, предотвращающими негативное воздействие повышенной глюкозы в крови.

Сахарный диабет II типа (Инсулиннезависимый СД, Type 2 Diabetes)

Сахарный диабет II типа: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Сахарный диабет (СД) II типа — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови), развивающейся в результате нарушения механизмов взаимодействия инсулина с клетками тканей или его секреции (ВОЗ, 1999 год). У больных этой формой заболевания поджелудочная железа не может продуцировать достаточное количество инсулина, или организм неэффективно его использует. СД II типа диагностируется у 90% людей с гипергликемией.

Причины появления сахарного диабета II типа

Ключевым механизмом развития заболевания является инсулинорезистентность – невосприимчивость клеток тканей организма к действию инсулина, снижение их биологического ответа на один или несколько эффектов инсулина при его нормальной концентрации в крови. Инсулинорезистентность приводит к неспособности мышечной и жировой тканей поглощать глюкозу и к нарушению синтеза гликогена (одной из основных форм «запасной» энергии в организме человека) в печени.

Поджелудочная железа, реагируя на высокий уровень сахара в крови, со временем истощается и утрачивает свои секреторные функции. В результате повышается содержание глюкозы в крови, нарастает глюкозотоксичность, что приводит к повреждению многих органов и систем организма и серьезным долгосрочным осложнениям.

Несмотря на наличие генетического компонента в развитии СД II типа, основными факторами риска заболевания являются малоподвижный образ жизни, избыточный вес и абдоминальная форма ожирения (скопление жира в области живота), а также диета, содержащая слишком много жиров и углеводов. Зачастую имеет место не одна, а целый комплекс причин.

Заболевание чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением, но может манифестировать и в более молодом возрасте, а также у лиц с нормальной массой тела. В России СД II типа страдает не менее 9 млн человек (около 7% населения).

Классификация заболевания

По степени тяжести гликемии:

Легкая – купируется больным самостоятельно, не требует посторонней помощи.
Тяжелая — с выраженными симптомами, потерей сознания, купируется только с помощью посторонних лиц и в экстренном порядке.

По степени компенсации углеводного обмена:

фаза компенсации,
фаза субкомпенсации,
фаза декомпенсации.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра предлагает следующую классификацию сахарного диабета II типа:

E11.2 — СД II типа с поражением почек,
E11.3 — СД II типа с поражениями глаз,
E11.4 — СД II типа с неврологическими осложнениями,
E11.5 — СД II типа с нарушениями периферического кровоснабжения,
E11.6 — СД II типа с другими уточненными осложнениями,
E11.7 — СД II типа с множественными осложнениями,
E11.8 — СД II типа с неуточненными осложнениями,
E11.9 — СД II типа без осложнений.

Симптомы сахарного диабета II типа

Отличительной особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Причиной первичного обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боль в ногах, эректильная дисфункция. Симптомы СД II типа чаще возникают, когда гипергликемия носит уже стойкий характер.

Пациенты могут предъявлять жалобы на слабость, быструю утомляемость при физических и умственных нагрузках, сонливость, снижение памяти. При хронической гипергликемии могут иметь место следующие проявления заболевания: сухость во рту, сильная жажда, кожный зуд, учащенное мочеиспускание (в том числе в ночное время), фурункулез, грибковые инфекции, плохое заживление ран, затуманенное зрение (пелена перед глазами) вследствие поражения сосудов сетчатой оболочки глаза. По мере прогрессирования диабета симптомы становятся более выраженными, наблюдаются нарушения работы различных органов. Больше всего в глюкозе и кислороде нуждаются клетки мозга и сердца, которые страдают первыми. Избыток сахара в крови приводит к облитерации артериальных сосудов – они теряют эластичность и упругость, просвет артерий сужается. В результате у больных повышается артериальное давление, нарушается сердечный ритм.

Диагностика сахарного диабета II типа

Выявление заболевания чаще всего происходит случайно либо в ходе диспансерного обследования. Диагноз «Сахарный диабет» устанавливается на основании уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) в плазме крови. Молекулы глюкозы проникают внутрь эритроцитов и прочно связываются с рецепторами белка гемоглобина – гликируют его. Чем больше глюкозы в крови, тем больше ее молекул «оседает» на гемоглобине, мешая ему транспортировать кислород и углекислый газ. Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1C более или равном 6,5%.

Определение уровня глюкозы натощак также является информативным показателем для диагностики СД II типа. В случае получения неоднозначных результатов проводят пероральный глюкозотолерантный тест, который считается единственным способом выявить нарушение толерантности к глюкозе (состояние преддиабета).

Глюкоза (в крови) (Glucose)

В соответствии с Рекомендациями Департамента здравоохранения Москвы обязательными также являются следующие исследования:

Липидный спектр:
общий холестерин,

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Мочевина (в крови) (Urea)

ЭКГ без расшифровки

ЭКГ представляет собой исследование, в основе которого — регистрация биопотенциалов сердца. Применяется для диагностики функциональной активности миокарда.

Дополнительные исследования 1-го уровня выполняются при наличии показаний:

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

УЗИ вен нижних конечностей (допплер)

При постановке диагноза «Сахарный диабет II типа» проводят ряд обследований 2-го уровня, а также оценку функции поджелудочной железы. От этого показателя зависит выбор методов сахароснижающей терапии. Рекомендуется скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при постановке диагноза всем пациентам.

К каким врачам обращаться

Поскольку сахарный диабет является заболеванием эндокринологического профиля, его терапией занимается врач-эндокринолог.

Консультация врача-офтальмолога необходима при неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения, независимо от планового осмотра офтальмологом; при высоком уровне гликемии (HbA1с выше 10%) или протеинурии; при переводе пациента на инсулинотерапию.

Консультация врача-хирурга осуществляется при появлении симптомов нарушения целостности тканей стоп, деформации стоп, обусловленной неинфекционной деструкцией костей и суставов, а также после хирургического лечения стоп и голеней.

Лечение сахарного диабета II типа

СД II типа – заболевание, требующее длительной и непрерывной терапии, которая включает прием соответствующих препаратов, диету, изменение образа жизни.

Эффективное лечение СД II типа подразумевает борьбу не только с самим диабетом, но и с сопутствующими заболеваниями: ожирением, гипертонией, ангиопатией, нейропатией, депрессией.

СД II типа лечится в амбулаторных условиях. Госпитализируют лишь пациентов с гипергликемической и гиперосмолярной комой, кетоацидозом, тяжелыми формами нейропатий и ангиопатий, инсультами.

Достижение индивидуальных целей лечения по уровню HbА1c, показателям липидного обмена и артериального давления – основная задача терапии СД II типа. Выбор этих целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Основные группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия:

Бигуаниды — снижают продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани.
Препараты cульфонилмочевины – стимулируют секрецию инсулина.
Ингибиторы aльфа-глюкозидазы — замедляют всасывание углеводов в кишечнике.
Глиниды — имитируют первую фазу секреции инсулина при приеме пищи.
Агонисты рецепторов ГПП-1 — обеспечивают коррекцию гликемии; эти препараты позволяют добиться значимого снижения веса, улучшения липидных показателей и уровня артериального давления.
Ингибиторы ДПП-4 – повышают концентрацию эндогенных инкретинов, играющих основную роль в инсулиновом ответе организма на прием пищи.
Инсулины (базальные, болюсные, смешанные) – поддерживают все механизмы, свойственные эндогенному инсулину.

Если не достигнут целевой индивидуальный уровень гликированного гемоглобина, врач принимает решение об интенсификации ранее назначенной терапии, комбинируя 2 или 3 препарата. Если заболевание диагностировано на поздних стадиях и поджелудочная железа не в состоянии вырабатывать необходимое количество инсулина, в схему лечения добавляют инсулинотерапию.

Тип инсулина, кратность инъекций и дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на содержание сахара в крови и реакцию организма.

При проведении медикаментозной терапии для ее коррекции необходимо осуществлять гипогликемический контроль (уровень глюкозы плазмы <2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или <2,2 ммоль/л, независимо от симптомов).

Постоянный контроль содержания глюкозы в крови требуется всем больным диабетом, особенно при лечении препаратами инсулина. Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования.

У больных диабетом выявляются патологии почек и печени, снижается устойчивость к инфекциям, развивается остеопороз, появляются трофические язвы на стопах и голенях. Любая простуда чревата серьезными осложнениями, а воспаление легких крайне плохо поддается лечению – в том числе и поэтому у людей с диабетом II типа COVID 19 обычно протекает в тяжелой форме.

Основными осложнениями считаются:

диабетическая микро- и макроангиопатия – нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам, к развитию атеросклероза сосудов;
диабетическая полинейропатия – полиневриты периферических нервов, боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи;
диабетическая артропатия – боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение ее вязкости;
диабетическая офтальмопатия – раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки);
диабетическая нефропатия – поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжелых случаях — с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности;
диабетическая энцефалопатия – изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия, симптомы интоксикации ЦНС.

Риск инсульта и заболеваний сердца у больных сахарным диабетом выше в 2-3 раза, слепоты — в 10-25 раз, нефропатии — в 12-15 раз, а гангрены нижних конечностей почти в 20 раз, чем среди населения в целом.

Профилактика сахарного диабета II типа

Простые меры по поддержанию здорового образа жизни способствуют профилактике СД II типа либо позволяют отсрочить его возникновение:

Контроль массы тела и ее поддержание в пределах нормы.
Умеренные физические нагрузки и тренировки для улучшения процессов метаболизма и повышения чувствительности тканей организма к инсулину.
Диета, дробное питание — до 5 раз в день. Основу питания должны составлять сложные углеводы и продукты, богатые клетчаткой. В процентном соотношении содержание углеводов в пище должно быть 60%, жиров — около 20%, белков — не более 20%. Жареную пищу заменяют отварной, тушеной, запеченной. Сладости, газированные напитки, десерты, растворимые напитки с сахаром, фастфуд, копченое, соленое необходимо исключить из рациона.
Для раннего выявления сахарного диабета нужно определять уровень сахара хотя бы 1 раз в год.

Кононенко И.В., Смирнова О.М., Майоров А.Ю., Шестакова М.В. Классификация сахарного диабета. Всемирная Организация Здравоохранения 2019. Что нового? // Сахарный диабет. — 2020. — Т. 23. — №4. — С. 329–339.
Электронный журнал «Заместитель главного врача», 5 августа 2020.
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав РФ, 2019.
Приказ ДЗМ от 25.09.2014г. № 835 «Перечень приоритетных медицинских показаний для направления к врачу-эндокринологу».

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Какие осложнения даёт диабет

Осложнения при диабете 1 типа проявляются более быстро и интенсивно, чем при заболевании 2 типа. К таким осложнениям относят:

Кетоацидоз. Это токсическое отравление продуктами окисления жиров, из которых берётся энергия для функционирования клеток. При инсулинозависимом диабете глюкоза не попадает внутрь клетки, и энергию брать неоткуда, кроме как из собственных жировых запасов организма. Образуются кетоновые тела, которые увеличивают содержание ацетона в плазме крови. Возникает тяжёлое отравление организма, больной падает в обморок, у него кружится голова, повышается температура.
Гипергликемия. Это острый приступ переизбытка глюкозы в крови, при котором больной впадает в кому. Гипергликемию может спровоцировать повышенная физическая активность пациента, употребление алкоголя, передозировка лекарственных средств.
Лактоцидотическая кома. Возникает у людей старше 50 лет и заключается в повышении уровня молочной кислоты в крови. Вследствие этого у больного возникает сердечно-сосудистая недостаточность, может случиться сердечный приступ и паралич дыхательных путей.
Ретинопатия. При переизбытке глюкозы поражаются сосуды и капилляры, снабжающие кровью сетчатку глаза. Клетки сетчатки вступают в реакцию с глюкозой и отмирают. В итоге у 85% пациентов, больных диабетом 1 типа, снижается острота зрения, а при 2 типе — у 50%.
Ангиопатия. Это комплексное повреждение мелких сосудов организма. Стенки вступают в реакцию с глюкозой, утолщаются, теряют способность к проницаемости и пропускают малый объём крови. Это приводит к тому, что треть больных сахарным диабетом 1 типа умирает от сердечнососудистых патологий в возрасте до 50 лет.
Диабетическая стопа. Стопы поражаются язвами, имеются омертвевшие ткани. В тяжёлых случаях больному ампутируют ногу.
Нейропатия. Снижается чувствительность ног и рук вследствие отекания нервных окончаний.

Легкие характерные осложнения диабета

Среди незначительных осложнений отмечается ухудшение состояния кожи. У больных диабетом 2 типа утолщается кожа шеи и спины, 1 типа — возникает витилиго — изменение естественного цвета кожи. Все больные диабетом 1 типа испытывают проблемы с кожей: она истончается, становится очень сухой, на ней появляются натёртости до крови.

Мужчины страдают эректильной дисфункцией, женщины — сухостью влагалища. На фоне гипергликемии меняется состав микрофлоры: полезную микрофлору вытесняет условно-патогенная. Кандидоз является постоянным спутником диабета.

Клиническая картина

Сахарный диабет 2 типа часто остается недиагностированным в течение многих лет, что обусловлено постепенным повышением уровня глюкозы в крови и отсутствием характерных симптомов. Несмотря на это, повышенные концентрации глюкозы с самого начала повышают риск поздних микро- и макрососудистых осложнений.

Концентрация инсулина в крови может быть нормальной или незначительно повышенной, но недостаточной для преодоления резистентности. В начале заболевания инсулин вводить не нужно, некоторым пациентам он никогда не требуется. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа кетоацидоз встречается редко и является скорее результатом дополнительных факторов — инфекции и т. д.

Существует несколько способов снижения инсулинорезистентности. К ним относятся потеря веса и медикаментозное лечение. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако, несмотря на лечение, обычно не удается достичь нормальной чувствительности к инсулину.

Медикаментозный диабет

Некоторые лекарства ухудшают секрецию (выработку) инсулина, поэтому они могут вызвать диабет у людей с резистентностью к инсулину. Наиболее часто используемые препараты, способные ускорить развитие сахарного диабета:

тиазидные диуретики;
β-блокаторы;
глюкокортикостероиды;
никотиновая кислота.

Изменения липидного метаболизма сводятся к повышению запасания ТАГ [1, 3]

Снижение уровня цАМФ в клетке, наблюдаемое при воздействии инсулина, уменьшает активность протеинкиназы А, необходимой для активации триацилглицеридлипазы (ТАГ-липазы). Соответственно, при действии инсулина замедляется распад ТАГ и обеспечивается их сохранение в клетке.
Активация ключевых ферментов биосинтеза длинноцепочечных жирных кислот.

Инсулин способствует катализу на важном этапе синтеза жирных кислот, и начинается это с активации ацетил-КоА-карбоксилазы.

Затем малонил-КоА вовлекается в реакции биосинтеза жирных кислот, включающие в себя:

конденсацию малых углеродных цепей;
формирование длинной цепи, которая в конце пути станет жирной кислотой. Ниже показаны первые этапы этого во всех отношениях сложного процесса.

В дальнейшем образованные таким образом жирные кислоты соединяются с глицерофосфатом.

Источником глицерол-3-фосфата является уже известный тебе гликолиз. При повышенном поступлении глюкозы происходит образование множества восстановительных эквивалентов в цикле Кребса, что останавливает течение второго этапа гликолиза. Глицерол-3-фосфат в этих условиях используется для синтеза ТАГ. Именно поэтому при избыточном потреблении углеводов лишний вес — ожидаемое явление.

Торможение глюконеогенеза снижает степень вовлечения аминокислот в процессы превращения их в соответствующие кетокислоты и в образование глюкозы. Это позволяет им интенсивнее участвовать в биосинтезе белка.
По разным данным, инсулин ускоряет течение всех фаз биосинтеза белка путем активации факторов элонгации mTOR-зависимым путем:
Изменения, связанные с активацией МАРК-путей.

Отдельно стоит упомянуть и об этом моменте. На схеме выше вы могли видеть запуск митоген активного протеинкиназного каскада (SOS — RAS — RAF — MEK) от инсулинового рецептора. Данный каскад поддерживает процессы фосфорилирования внутриядерных транскрипционных факторов (ERK и прочих), что неминуемо приводит к и изменениям экспрессии генов, отвечающих за за смену фаз клеточного цикла (циклины D, E, циклин-зависимые киназы (CDK) 4, 6, 1, 2).

Они заставляют клетку переходить из фазы G1 в S. В синтетической фазе активируется крайне важный транскрипционный фактор — E2F. Он-то и опосредует запуск программы реализации синтетических процессов, необходимых для пролиферации, которые мы обсуждали во второй статье данного цикла.

В отсутствие инсулина в печени и почках усиливается глюконеогенез, что приводит к постоянному расходованию аминокислот и повышению уровня белкового катаболизма.

Так, аспарагин в реакции трансаминирования (АсТ) становится оксалацетатом, который превращается в фосфоенолпируват.

Снижение пула оксалацетата ослабляет течение ЦТК: ведь мы с вами помним, что уменьшение количества субстрата биохимической реакции снижает ее интенсивность. Утилизация оксалацетата в процессах глюконеогенеза улучшает биоэнергетику клетки и снижает образование АТФ. Но глюконеогенез без инсулина, несмотря на снижение уровня АТФ, лишь усиливается, и концентрация глюкозы в клетке растет.

Второй момент: в отсутствие инсулина жиры начинают интенсивно расщепляться (организм пытается получить энергию хоть откуда-нибудь). Повышенное образование жирных кислот из ТАГ приводит к увеличению их уровня в плазме. Усиливается их β-окисление, образуется много ацетил-КоА, но вот проблема: относительно уменьшающегося содержания оксалацетата ацетил-КоА становится чрезвычайно много. Природа не терпит пустоты, и из этого избытка ацетил-КоА образуются кетоновые тела.

В условиях повышенного белкового катаболизма (во многом связанного с усилением глюконеогенеза) возникает белковая недостаточность. Страдает от этого все, особенно иммунная система. Белок необходим для синтеза антител, интерлейкинов и прочих штук, которыми располагает иммунитет, реализуя защитный ответ против чужеродных антигенов. Есть данные, что гипергликемия служит непосредственной причиной нарушения функции лейкоцитов. Все это приводит к тому, что люди с диабетом часто страдают от некоторых инфекционных заболеваний. Так, при диабете увеличивается риск возникновения инфекций желудочно — кишечного тракта (соотношение шансов наступления данного явления — 1,38 (95 ДИ 1,15–1,67,p < 0.001), кожи и мягких тканей (соотношение шансов — 1,48 (95 ДИ 1,21–1,69, p < 0,001).

Нередко у них встречается и носительство синегнойной палочки — особенно при хронических неспецифических заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь). Туберкулез у таких больных — особенно его реактивация после лекарственного лечения — тоже, к сожалению, не редкость.

В условиях усиленного кетогенеза возникает метаболический ацидоз, так как кетоновые тела — это существенный источник протонов, и уровень их диссоциации коррелирует со степенью закисления внутренней среды. Изменение концентрации протонов до поры до времени компенсируется работами буферных систем (бикарбонатной, белковой и прочих), но в конечном итоге этого становится недостаточно. Развивается метаболический ацидоз, имеющий решающее значение в декомпенсации сахарного диабета.

Гипергликемия превращается в глюкозурию при преодолении порога в 9–11 ммоль/л (по разным данным). Будучи сильно водорастворимым соединением, глюкоза поступает в почки и оказывает диуретический эффект, т. к. тянет за собой воду. С мочой теряются и электролиты. Все это приводит к гиповолемии.

По последним данным, при неконтролируемом сахарном диабете парадоксальным образом почечная реабсорбция глюкозы увеличивается (имеет место дезадаптация защитного механизма, позволяющего почкам экскретировать глюкозу при повышении уровня сахара в крови), а почечный порог глюкозы смещается к более высоким значениям гликемии. Ключевую роль в этом играет повышенная активность белков-транспортеров глюкозы, преимущественно SGLT2, что способствует возрастанию реабсорбции глюкозы в почках и поддержанию хронической гипергликемии.

При декомпенсации сахарного диабета в виде гипергликемии и лактатного ацидоза инсулинотерапия приводит к возвращению калия в клетку, что может стать причиной угрожающей жизни гипокалиемии. В этом случае лабораторная оценка уровня калия в крови не всегда отражает реальное его содержание в организме.

Стимуляция кетогенеза, гипергликемия, потеря воды и электролитов — натрия, калия, хлора, бикарбонатов (в том числе как результат ацидоза) — составляют потенциально смертельную метаболическую комбинацию. Все эти изменения чреваты развитием полиорганной недостаточности. Ведущими линиями декомпенсации будут метаболический ацидоз и циркуляторная гипоксия (связанная, главным образом, с гиповолемией).

Последняя является причиной ухудшения почечного кровотока и развития азотемии (чем и почему опасна азотемия декомпенсации, мы рассмотрим в будущих главах). Главной мишенью и решающим элементом в декомпенсации, существенно ухудшающим прогноз, будет поражение нервной системы — как в результате циркуляторной гипоксии и метаболического ацидоза, так и вследствие вторично развивающейся на этом метаболическом фоне острой преренальной почечной недостаточности.

Надо сказать, что наиболее часто декомпенсация свойственна людям с диабетом I типа: для них очень характерно развитие диабетического кетоацидоза. Для диабета II типа и иных, специфических типов диабета развитие кетоацидоза является редкостью (но «редко» — не значит «никогда»).

Длительное течение сахарного диабета приводит к поражению сосудов среднего и мелкого калибра, которое носит название диабетической ангиопатии. В целом, это выражается в реализации дистрофических и фиброзно-пролиферативных процессов в стенках сосудов, что существенно ухудшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен между сосудами и тканями, а также кровоснабжение сосудистых стенок. Наиболее выраженные изменения возникают в почках (диабетическая нефропатия и нефросклероз — одна из ведущих причин хронической почечной недостаточности), в сетчатке глаза (диабетическая ретинопатия — постепенное ухудшение зрения вплоть до слепоты), сосудах, питающих нервные волокна (нейропатия, развитие вегетативных нарушений — нарушение функции тазовых органов; развитие двигательных и чувствительных неврологических нарушений; в ряде случаев это проявляется усугублением течения ишемической болезни сердца за счет безболевой ишемии миокарда и бессимптомного течения инфаркта миокарда).

Сахарный диабет имеет системные проявления, и это особенно заметно при его комбинации с другими заболеваниями. В ряде случаев диабет играет роковую роль, утяжеляя их течение. В особенности это касается атеросклероза и гипертонической болезни, что связано с уже упомянутой диабетической ангиопатией. При ее наличии атеросклероз становится более распространенным и затрагивает сосуды мышечного типа среднего калибра, что не характерно для такого заболевания при отсутствии сахарного диабета.

О роли сахарного диабета в течении других болезней и его последствиях можно говорить бесконечно. Особого внимания заслуживает повышенный риск возникновения и усугубление течения инфекционных заболеваний в целом, и туберкулеза, синегнойной инфекции, кандидоза и других видов микозов — в частности. Больные диабетом требуют особого подхода и в хирургической практике. Операция является для организма стрессовой ситуацией, на которую он отвечает неспецифично — выбросом глюкокортикостероидов и активацией симпато-адреналовой системы. Как ты уже понял, в этих условиях возникает гипергликемия, в силу чего такие пациенты нуждаются в консультации с эндокринологом; подробнее об этом рассказано тут.

Многие заболевания у пожилых пациентов зачастую проявляются атипично, иначе говоря — «смазанно», без выраженной характерной для конкретного заболевания симптоматики. Например, одним из немногих симптомов пневомнии, инфаркта миокарда, острых гнойных заболеваний брюшной полости и т. д. может быть гипергликемия (т. е. повышение уровня сахара относительно «привычного» для конкретного пациента уровня) и декомпенсация сахарного диабета — опять же, в связи с неспецифическим ответом организма на возникающие повреждения в органах и тканях. Будь внимательнее.

Дисклеймер: я далеко не эндокринолог, и представленная информация ниже скорее ознакомительная (и подразумевает дальнейшее самостоятельное погружение в проблему).

Ниже представлены некоторые группы сахароснижающих лекарств — тех препаратов, что нашли применение в терапии инсулинрезистентного сахарного диабета. Их использование направлено на увеличение эффективности воздействия инсулина на ткани. Важно помнить, что образование инсулина при диабете II типа и других вариантах, не относящихся к инсулинозависимому сахарному диабету, не прекращается, а поначалу даже является повышенным. Препараты могут влиять на самые разные уровни реализации эффектов инсулина — от его секреции из β-клеток островков Лангерганса до воздействия на клетки-мишени. Приведу лишь некоторые данные, уместные для освещения в рамках биохимии.

Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимеприд) ингибируют калиевые каналы в β-клетках поджелудочной железы, приводя к деполяризации их плазматических мембран. Это вызывает открытие кальциевых каналов в мембранах депо кальция, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации кальция. В результате происходит экзоцитоз инсулина.

Между нами говоря, во всем мире от них постепенно отходят в пользу более удобных и эффективных препаратов, но встретить пациентов, получающих сульфонилмочевину, по-прежнему возможно.

Инкретиномиметики (ингибиторы дипептидазы и глюкагоноподобный пептид — эксенатид, ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин) осуществляют активацию соответствующих рецепторов на мембране β-клеток; последующий рост уровня цАМФ приводит к усилению секреции инсулина.

(Напоминаю о том, что К+-каналы в β-клетках могут ингибироваться при повышении уровня цАМФ, которое происходит под действием инкретинов.)

Бигуаниды (метформин) способствуют активации АМФ-зависимой протеинкиназы (АМФК). АМФ-зависимая протеинкиназа активирует транскрипционные факторы, которые подавляют экспрессию генов, кодирующих ферменты глюконеогенеза — фосфоенолпируваткарбоксикиназы и глюкозо-6-фосфатазы. С АМФК связывают и усиление транслокации GLUТ4 — переносчика глюкозы в плазматическую мембрану клеток, ведущую к утилизации клеткой глюкозы.

Долгое время считалось, что механизм действия бигуанидов сопряжен, главным образом, с повышением в клетках содержания АМФ (что должно повлечь за собой активацию АМФК). Однако, это реализуется лишь при высоких дозах метформина (порядка 1,5–2 г/сут), что в реальной жизни не увидишь.

Между тем, недавно миру стало известно, что активация AMФK при воздействии метформина в терапевтических дозах не сопряжена с увеличения соотношения аденозинмонофосфата/аденозиндифосфата (АМФ/АДФ), и что механизм оказывается более вычурным и сложным.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Генетические дефекты действия инсулина

Мутации в гене, кодирующем рецептор инсулина, встречаются редко. У таких пациентов может развиться гиперинсулинемия и повышенный уровень глюкозы в крови. Заболевание может быть от легкой до тяжелой формы. У некоторых людей развивается себорейный кератоз. У женщин наблюдается вирилизация и увеличение кистозных яичников.

Тяжелые формы заболевания:

Лепреконизм — генетическое заболевание, вызванное мутацией в гене INSR, содержащем информацию для образования рецепторов инсулина.
Синдром Рабсона–Менденхолла. Аутосомно-рецессивная патология, характеризующаяся тяжелой резистентностью к инсулину. Вызвана мутациями в гене самого рецептора инсулина.

Эти синдромы обычно диагностируются в детском возрасте из-за особенностей дисморфии.

К генетическим дефектам, связанным с действием инсулина, относится также сахарный диабет с синдромом липоатрофии.

Как развивается диабет II типа

Одна из причин диабета 2 типа — лишний вес и ожирение вследствие нездорового образа жизни. У людей, чья масса тела превышает нормы в более чем 2 раза, риск развития гипергликемии повышается в 10 раз. Помимо этого, болезнь развивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов.

Помимо возрастного диабета, выделяют следующие категории диабета 2 типа:

Гестационный диабет. Он встречается у беременных женщин, у которых раньше уровень сахара в крови был в норме. Возникает в 9% случаев беременностей на 3-м триместре. Чем старше женщина, тем выше риск развития гестационного диабета. Болезнь может развиться до инсулинозависимой формы, но, в отличие от диабета 1 и 2 типа, она проходит с рождением малыша. Беременные с гестационным диабетом должны регулярно сдавать кровь на сахар, повторив анализы несколько раз после родов.
Детский диабет. Диагностируется у маленьких детей и у подростков до 15 лет. Имеет наследственный характер, также провоцируется нарушением режима питания. Детям до 3-х лет противопоказана сладкая газированная вода, шоколад и т.д., Но некоторые родители не понимая, чем грозит баловство, разрешают есть своим чадам конфеты каждый день, уменьшая количество здоровой пищи. Как результат возникает инсулинозависимый диабет. Также у деток появляется гипергликемия после перенесённого заболевания, например, пневмонии или частых простуд и инфекций. Тяжёлые вирусы (грипп, краснуха) также способствуют развитию болезни.

Осложнения сахарного диабета

Хронически повышенный уровень глюкозы в крови приводит к поздним осложнениям сахарного диабета. В первую очередь это:

диабетическая ретинопатия с риском потери зрения;
диабетическая нефропатия, приводящая к терминальной стадии почечной недостаточности;
периферическая нейропатия, приводящая к язвам стопы;
вегетативная нейропатия, вызывающая симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кровеносной системы;
половая дисфункция;
сердечно-сосудистые заболевания.

Сахарный диабет ускоряет развитие атеросклеротических поражений и повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. У больных сахарным диабетом гипертония и липидные нарушения встречаются чаще, чем у населения в целом.

Механизм развития диабета

Механизм развития диабета
Формы заболевания: чем отличаются диабет 1-го и 2-го типа и что такое латентный диабет
Причины развития диабета I типа
Как развивается диабет II типа
Редкие формы диабета
Как проявляет себя диабет: признаки разных форм заболевания
Как диагностируется диабет
Какие осложнения даёт диабет
Что делать, если есть симптомы диабета 1 или 2 типа?

Сахар содержится во многих продуктах, не только в конфетах. Он есть во фруктах, варёных овощах, которые употребляются каждый день. Сахар нужен для питания клетки, но не в чистом виде, а расщепленный до глюкозы — шестиатомного спирта с химической формулой C6H12O6. Он обладает высокой энергоёмкостью, и при расщеплении 1 грамма глюкозы получается 3,4 калории.

Но без инсулина — гормона, вырабатываемого поджелудочной железой, сахар не расщепляется до состояния моносахарида, усваиваемого клеткой. Он концентрируется в крови, приводя к нарушению метаболических (обменных) процессов.

В норме у человека, не страдающего сахарным диабетом, избыток сахара откладывается либо на талии, бёдрах и животе, превращаясь из углевода в жиры, либо оседает в печени в виде гликогена. Лишний вес — неприятная патология, со временем приводящая к повышенному сахару в крови.

Все клетки организма нуждаются в энергии, которая берётся из глюкозы. Чем больше сахара человек съел, тем больше инсулина выработалось поджелудочной железой. Но некоторые ткани человеческого организма не являются инсулинозависимыми.

Берут энергию из глюкозы без участия инсулина: внутренняя поверхность сосудов, хрусталик глаза и нервная ткань. При сахарном диабете эти органы практически не страдают.
Нуждаются в инсулине: мышцы, печень и жировая ткань. Эти органы и ткани напрямую зависят от количества вырабатываемого поджелудочной железой инсулина.

Если человек ест мало сладкого, организм испытывает нехватку глюкозы. В этом случае он её получает из жировых запасов, расщепляя их до углеводов. На этом основаны многие диеты. Но с похудением будет страдать головной мозг, потому что он нуждается в натуральной легкоусвояемой глюкозе. Вот почему девушка, сидящая на диете, плохо соображает и чувствует себя усталой и разбитой.

Мышцы также нуждаются в глюкозе. У профессиональных спортсменов весь поступивший с пищей сахар расходуется во время тренировок, а недостающее количество энергии берётся из жировых запасов. Вот почему среди спортсменов нет людей с лишним весом. Зато после окончания карьеры многие спортсмены быстро полнеют и теряют былую форму.

Глюкоза, концентрируемая в крови после приёма пищи, без инсулина не поступает к клеткам, а вступает в химическую реакцию с белками мочи и крови. Возникает глюкозотоксичность — отравление организма ядовитыми соединениями. В итоге у больных сахарным диабетом часть гемоглобина становится гликированной, и уровень эритроцитов значительно снижается. У диабетиков часто нарушается зрение: гликированные белки сетчатки глаза отмирают, приводя к катаракте.

Существует два типа диабета: инсулинозависимый и инсулиннезависимый.

Инсулинозависимый тип диабета — это более тяжёлая форма гипергликемии, при которой по какой-то причине разрушаются клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Часть клеток продолжает работать, но количество гормона настолько мало, что не справляется с переработкой сахара даже при строгой безуглеводной диете.

10% случаев заболеваний сахарным диабетом приходится на диабет 1 типа. Такая форма диабета чаще выявляется в возрасте до 15 лет. Истинная причина возникновения диабета 1 типа до сих пор не выяснена. Пусковым механизмом является какой-то патологический процесс, вызывающий уничтожение иммунными клетками организма вырабатывающих инсулин клеток поджелудочной железы.

Инсулиннезависимый тип сахарного диабета развивается у людей старше 40 лет как следствие нарушения углеводного обмена. При нём клетки поджелудочной железы не атрофируются, они вырабатывают инсулин в нужном количестве, но мышцы, печень и другие инсулинозависимые ткани теряют чувствительность к этому веществу. Глюкоза остаётся в крови и моче. Постепенно инсулина вырабатывается всё меньше, пока болезнь не перейдёт в 1 тип.

LADA диабет или латентный диабет — промежуточная форма между диабетом 1 и 2 типов. Считается отдельно взятым аутоиммунным заболеванием. Иммунные клетки уничтожают бета-клетки поджелудочной железы медленными темпами, поэтому симптомы заболевания схожи с диабетом 2 типа. Но со временем даже при хорошем лечении LADA диабет переходит в 1 тип, требующий инъекций инсулина.

Критерии диагностики сахарного диабета

Критерии диагностики сахарного диабета у взрослых (кроме беременных):

В рекомендациях ADA 2010 года также предлагалось ставить диагноз диабет больным с HbA.1с ≥6,5%.

Характеристика форм нарушения метаболизма глюкозы

Диабет 1 типа, вызванный иммунным процессом

К диабету 1 типа предрасположены люди с определенными антигенами системы гистосовместимости HLA. Диабет 1 типа, как правило, развивается в детском или подростковом возрасте, но может возникнуть и позднее, и вызван разрушением иммунной системой инсулинсекрецирующих клеток β поджелудочной железы. Причина аутоиммунного процесса до конца не объяснена. Скорее всего, это результат действия комплекса факторов: генетической предрасположенности и факторов внешней среды.

Показатель аутоиммунного процесса — аутоантитела, направленные против:

островковых клеток поджелудочной железы;
инсулина;
декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65);
тирозинфосфатазы (IA-2 и IA-2β).

На момент постановки диагноза антитела обнаруживаются примерно у 90% пациентов.

Динамика повреждения клеток β

Скорость повреждения клеток β при течении сахарного диабета 1 типа варьируется:

Если он быстрый, первым симптомом диабета является кетоацидоз — вариация метаболического ацидоза. Проблема связана с нарушением углеводного обмена, развившегося из-за дефицита инсулина.
У некоторых больных СД 1 типа повышена только концентрация глюкозы. Резкое обострение и кетоацидоз проявляются только в период заражения или стресса.
У некоторых больных секреторная активность β клеток сохраняется и защищает от кетоацидоза десятилетиями.

При прогрессировании сахарного диабета 1 типа исчезает эндогенная секреция инсулина, что проявляется низкой концентрацией пептида С в плазме или его отсутствием.

Предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям

У больных сахарным диабетом 1 типа повышается предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям. В этой группе:

Базедова болезнь;
тиреоидит Хашимото;
Болезнь Аддисона;
витилиго;
целиакия;
аутоиммунный гепатит;
миастения гравис;
анемия Аддисона-Бирмера.

Диабет 1 типа с неизвестной причиной происхождения (идиопатический)

В некоторых случаях обнаружить причину сахарного диабета 1 типа не удается. Хотя секреция инсулина снижается и развивается кетоацидоз, антитела, указывающие на аутоиммунную причину заболевания, не обнаруживается. Эта форма встречается лишь у единичного числа больных сахарным диабетом 1 типа, чаще у людей африканского или азиатского происхождения, чем у европейцев, и характеризуется переменным течением и переменной потребностью в инсулине в разное время.

Сахарный диабет 2 типа

Диабет 2 типа составляет 90-95% всех случаев диабета. Характеризуется инсулинорезистентностью и относительной (а не как при диабете 1 типа – абсолютной) инсулиновой недостаточностью. Относительный дефицит означает, что секреция инсулина сохраняется, но недостаточна по отношению к потребностям, из-за резистентности тканей к инсулину.

Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты в действии клеток β поджелудочной железы

У некоторых пациентов причина диабета — генетический дефект, ухудшающий функционирование клеток β поджелудочной железы. Такой диабет обычно развивается в возрасте до 25 лет. Этот тип называется MODY. В большинстве случаев он характеризуется недостаточной секрецией инсулина и его нормальным или незначительно нарушенным действием.

Существует несколько подтипов MODY, наследуемых аутосомно-доминантным путем. Идентифицировано не менее 6 различных генов, мутация которых отвечает за развитие MODY:

Мутация в гене HNF-1α (ядерный фактор гепатоцитов 1α) на хромосоме 12. Наиболее распространенная;
Мутация гена глюкокиназы на хромосоме 7. Ее результат — образование дефективной глюкокиназы. Глюкокиназа — это фермент, превращающий глюкозу в глюкозо-6-фосфат, соединение, важное для стимуляции клеток β секреции инсулина. Поэтому глюкокиназа действует как датчик концентрации глюкозы в клетках β. При дефекте глюкокиназы необходима более высокая концентрация глюкозы для активации клеток β поджелудочной железы для секреции инсулина.

Более редкие подтипы MODY — результат мутаций в генах HNF-4α (ядерный фактор гепатоцитов), HNF-1β, IPF-1 (фактор промотора инсулина) и NeuroD1.