Мозоли на ногах при сахарном диабете

Как избежать операции при нейропатической язве?

Суть лечения диабетической стопы консервативным методом заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

Оптимизация контроля над обменными процессами. Данное мероприятие для сахарного диабета 1 типа предусматривает увеличение числа введений и дозы инсулина. Выраженные симптомы диабетической стопы (инфекционно-воспалительный процесс, сопровождаемый лихорадкой) создают повышенную потребность в инсулине. Сахарный диабет 2 типа с явлениями значительной декомпенсации с присутствием симптомов диабетической стопы (незаживающие язвы, выраженный болевой синдром), которая практически не поддается коррекции диетой и снижающими сахар препаратами, также требует перевода больного на инсулин.
Назначение антибактериальных препаратов. Сухая, тонкая кожа диабетической стопы представляет собой весьма сомнительный барьер для патогенной микрофлоры, обитающей на подошвенной поверхности. Незамедлительное назначение антибактериальных препаратов необходимо при появлении первых признаков диабетической стопы, пораженной инфекцией. Как правило, предпочтение в данных случаях отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (линкомицин, клиндамицин), макролидам (эритромицин), комбинированным полусинтетическим средствам (ампиокс, амоксиклав). Какой антибиотик выбрать, какую дозу назначить и сколько времени продолжать лечение – зависит от тяжести патологического процесса, данных бактериологического посева и скорости регенерации раневой поверхности.
Обеспечение асептической раневой поверхности. Это достигается путем удаления омертвевших тканей и местной обработкой краев раны.
Своевременное удаление роговых масс, если имеет место гиперкератоз. Манипуляция проводится с помощью скальпеля с коротким лезвием.

Разумеется, что лечение диабетической стопы с применением антибиотиков, осуществлением перевязок, постоянного контроля над уровнем глюкозы, перехода на инсулинотерапию или изменения режима введения инсулина, требует пребывания больного в стационарных условиях, ибо только больница может обеспечить выполнение всех пунктов консервативного метода.

В стационаре, впрочем, как и в амбулаторных условиях, лечить диабетическую стопу положено врачам-эндокринологам, однако больница располагает большими возможностями привлечения смежных специалистов (невролог, хирург, кардиолог, офтальмолог). Конечно, оперативное вмешательство осуществляет врач хирургического профиля. Диабетической стопой конкретно занимается врач, которого называют подотерапевтом или подиатром, правда, такую редкую профессию пока можно встретить только в больших городах (областных центрах, например).

Сопутствующие факторы

Гангрена возникает на фоне следующих факторов-провокаторов:

медленная регенерация клеток и тканей, которая характерна для больных сахарным диабетом;
полинейропатия – поражение нервных клеток и стволов, возникающее на фоне нарушения обменных процессов в организме;
патология процесса образования костной ткани;
состояние иммунодефицита;
ожирение;
вредные привычки (злоупотребление спиртными напитками, табакокурение);
неправильно подобранная обувь.

Тесная обувь или неверно подобранный размер – один из факторов развития гангрены на фоне сахарного диабета

Важно! В большинстве случаев роль играет не один конкретный фактор, а их комплексное сочетание.

Особенности заболевания

Развитие поражения системы кровоснабжения на фоне сахарного диабета сопровождается:

уплотнением сосудистых стенок;
липидными и холестериновыми отложениями на эндотелии;
тромбообразованием;
уменьшением сосудистого просвета;
образованием отечности и усилением экссудации;
нарушением трофики клеток и тканей вплоть до их отмирания.

Так как капилляры имеют наименьший просвет среди всех сосудов артериального типа, они страдают в первую очередь. Это значит, что процесс поражения начинается с пальцев ног, ступней, далее переходит на голени и доходит до бедер.

КлассификацияПравить

Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
Остеоартропатическая формаОстрая стадия
рентген-негативный периодрентген-позитивный периодПодострая стадияХроническая стадия
Острая стадия
рентген-негативный периодрентген-позитивный период
рентген-негативный период
рентген-позитивный период
Подострая стадия
Хроническая стадия

По наличию осложнений

Хроническая критическая ишемия конечности
Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
Синдром Менкеберга
Патологический перелом
Деформация стопы

Группы рискаПравить

Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

явления периферической нейропатии,
отсутствие пульса на артериях стоп,
деформация стопы,
выраженные гиперкератозы стопы,
наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.

Лечение диабетической стопы

Лечение синдрома диабетической стопы заключается в консервативной терапии и при необходимости хирургической обработке язвенного дефекта.

Нормализация уровня сахара в крови и отказ от курения — обязательное условие в лечении этой категории больных.

Консервативное лечение

При нейроишемической форме заболевания назначают антигипертензивные препараты для нормализации давления и препараты снижающие вредные фракции липидов (статины). Подбором конкретных препаратов занимаются терапевт, кардиолог.

Для снижения нагрузки на пораженную конечность рекомендуют «разгрузочный башмак» или индивидуальную разгрузочную повязку.

При признаках инфицирования раны назначают антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение

Проводят первичную хирургическую обработку язвенного дефекта, удаляют мертвые ткани. К современным методам хирургической обработки язвы относят ультразвуковую кавитацию и гидрохирургические методы.

При критическом уровне ишемии, когда консервативная терапия не оказывает должного эффекта1, решается вопрос об ампутации (в случае невозможности восстановления кровотока конечности).

Местное лечение

Местное лечение ран происходит в соответствии с раневым процессом.

Язвы при синдроме диабетической стопы промывают физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для очищения раны от гнойно-омертвевших отделений и бактериальной флоры2. Данное средство очищает язвенный дефект механически, не убивает патогенную флору.

Антисептическими средствами для обработки раны после хирургического вмешательства или в качестве самостоятельной терапии являются:

Раствор повидон-йода
Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат)
Раствор перекиси водорода
Раствор перманганата калия («марганцовка»)
Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
Раствор октенидина дигидрохлорид
Раствор эозина
Полигексанид

Раствор повидон-йода Бетадин®

Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт. При контакте с кожей, высвобождаясь из своего носителя повидона, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов9.

Повидон-йод действует на множество бактериальных мишеней, поэтому сообщений о резистентности (устойчивости микроорганизмов) или перекрестной резистентности пока не поступало18. Повидон-йод активен против бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции. Антисептический препарат не вызывает жжения при обработке язвенных дефектов.

Для обработки (смазывания) язвы при синдроме диабетической стопы можно применять в неразбавленном виде. Для промывания, обеззараживания и механического удаления омертвевших и гнойных компонентов раны, а также для использования в дренажных системах раствор необходимо разбавить в 10-100 раз. Тёмно-коричневый цвет раствора позволяет контролировать обработку всей площади язвенного дефекта. При необходимости окрашенную пленку можно смыть чистой водой или физраствором.

Раствор обладает высоким профилем безопасности, поскольку при местном применении почти не происходит реабсорбции йода. Поэтому препараты на основе повидон-йода разрешены к использованию у взрослых и детей с месяца жизни9.

Также для лечения и обработки язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы врачи используют антисептическую мазь с повидон-йодом .

Где купить Бетадин® раствор?

Хлоргексидин

Раствор хлоргексидина биглюконата активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, воздействует на мицелий гриба при контакте с поверхностью кожи не менее 10 минут2. Разрешён для ран и ожогов с признаками гнойного осложнения. Однако иногда наблюдается устойчивость микроорганизмов к хлоргексидину19.

Перекись водорода

Водный раствор перекиси водорода (3%) в результате воздействия активного кислорода временно уменьшает количество возбудителей гнилостной и анаэробной флорой3. Раствор не используют под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки. Применение перекиси водорода не обеспечивает 100% защиту от возможного заражения раневой инфекцией.

Калия перманганат («марганцовка»)

Раствор марганцовки (2-5%) при взаимодействии с раневой инфекцией воздействует на анаэробные микроорганизмы (которые не нуждаются в кислороде), за счёт выделения активного кислорода4. Подходит для обработки язвенных дефектов, ран со вторичной инфекцией. Однако стоит помнить, что нерастворенный кристаллик марганцовки может вызвать ожог.

Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония

Обладает широким спектром действия в отношении бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием5. Раствором обрабатывают и лечат гнойные раны. Но учитывая возможный расход препарата (до 1 литра в день) и стоимость антисептика, лечение может оказаться дорогостоящим.

Полигексанид, концентрат для приготовления раствора

Полигексанид активен против бактериальной и грибковой инфекции, назначают с целью обработки ран, ожогов с признаками инфицирования7. Использование разрешено только в разведении (0,2% и 0,1%-растворы). Однако есть сложности в приготовлении данного раствора. Согласно инструкции необходимое количество средства добавляют к 1 литру раствора Рингера (без лактата) или к физиологическому раствору. Противопоказан к использованию у лиц младше 18 лет.

Раствор эозина

Раствор эозина работает как антисептик и подсушивающее средство8. Раневую поверхность обрабатывают смоченным в растворе тампоном.

Также с лечебной обеззараживающей целью могут назначить мази.

Мази для обработки диабетической стопы

Мазь Бетадин® во время перевязки наносят тонким слоем на область язвенного дефекта 2-3 раза в день9. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает улучшить отток гноя от раны17.

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин®, в течение первых 5-7 суток уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли10.

Мазь на основе диоксиметилтетрагидропиримидина + хлорамфеникола

Противомикробное и противовоспалительное средство11. Данной мазью разрешено заполнять гнойные полости или пропитывать марлевые салфетки и ими тампонировать рану. Перевязки с мазью выполняют ежедневно, курс подбирается индивидуально.

Мазь на основе гидроксиметилхиноксилиндиоксида + тримекаина + метилурацила

Оказывает антибактериальное, противовоспалительное действие, обезболивает12. Для лечения гнойных ран марлевые салфетки пропитывают лекарственным средством и тампонируют раневой очаг. Перевязки необходимо проводить ежедневно.

Мази и кремы на основе ионизированного серебра

Оказывают антибактериальный эффект, наносят на поврежденную поверхность 1-2 раза в сутки слоем до 4 мм при любой стадии заживления язвенного дефекта при диабетической стопе. Поверх средства можно провести бинтование13.

При обильном отделяемом со дна язвенного дефекта показано назначение дренирующих перевязочных средств-сорбентов, которые хорошо впитывают выделяемую из язвы жидкость. Например, с содержанием террилитина, диоксидина, стерильного полимера14. Средством припудривают рану, слоем не более 3 мм. Перевязки выполняют 1 раз в 2-3 суток.

Пасты на основе оксида цинка

Отделяемое из раны может вызвать раздражительный контактный дерматит по периферии язвы. Поэтому для механической защиты здоровой кожи тонким слоем вокруг раны наносят пасту с содержанием оксида цинка. Вместе с тем оксид цинка оказывает обеззараживающее действие.

При лечении язвенных дефектов необходимо добиться уменьшения отечности, боли, гнойного отделяемого.

Критерием эффективности лечения язвы при диабетической стопе является сокращение размеров язвенного дефекта до 40% и более в течение 1 месяца лечения. При отсутствии достижения целевого показателя тактику лечения пересматривают1.

Как развивается СДС

Все зависит от степени компенсации сахарного диабета. Удерживая сахар на уровне допустимых значений нормы, соблюдая все предписания, можно долго не позволять диабету разрушать организм, однако он никуда не исчезает и рано или поздно начнет активно напоминать о себе.

Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям:диабетической язвы стопы,остеоартропатии с формированием сустава Шарко,нейропатического отека;
диабетической язвы стопы,
остеоартропатии с формированием сустава Шарко,
нейропатического отека;
Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови;
Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.

Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

ОбследованиеПравить

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации

осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
консультация невропатолога;
консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
измерение транскутанного напряжения по кислороду;
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
консультация ангиохирурга.

3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом

рентгенография стоп;
консультация ортопеда.

4. У больных с язвенными дефектами стоп

микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
общий анализ крови.

ПрогнозПравить

Поражения нижних конечностей обусловлены двойным ударом со стороны кровеносной и нервной систем организма. Изменениям при гипергликемии (высоком уровне сахара крови) подвержены окончания клеток-нейронов (нейропатия). Превышенное содержание глюкозы провоцирует появление холестериновых бляшек на стенках кровеносных сосудов. Из-за них уменьшается проходимость тока и затрудняется кровоснабжение, развивается ангиопатия.

Предвестники-симптомы грозного осложнения могут появляться по одному или в совокупности. Ноги диабетика:

мерзнут;
немеют, теряется чувствительность;
становятся слабыми мышцы нижних конечностей;
дольше обычного заживают ранки и царапины;
на их месте остаются темные следы (неисчезающие).

Человека мучают сильные боли (чаще ночью). Медикаментозным лечением ног, связанным с обработкой стоп, занимается врач-подиатр (специалист по стопам). Поражением кровеносных сосудов – ангиолог (сосудистый хирург), в его компетенцию входит проведение операций. Частым поздним осложнением заболевания является диабетическая стопа. В эндокринологических отделениях существует специальный кабинет под одноименным названием для осмотра и оказания помощи страдающим больным.

СсылкиПравить

Как правильно ухаживать за ногами при диабете Архивная копия от 4 марта 2016 на Wayback Machine — WebMedInfo.ru
Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы
Эберпрот П (Heberprot P 75) при лечении диабетической стопы. Архивная копия от 15 февраля 2016 на Wayback Machine

Виды оперативного вмешательства

Если эффекта от проводимой консервативной терапии не наблюдается, то врачом рассматривается вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства, которое, впрочем, зависит от формы поражения и его уровня.

Метод ангиохирургической реконструкции, целью которого является восстановление нормального тока крови, может быть применен в виде:

Чрескожной транслюминальной ангиопластики;
Тромбартерэктомии;
Дистальным шунтированием веной in situ.

Между тем, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз коронарных сосудов) не позволяет в полной мере воспользоваться способностями реконструктивного метода, поэтому главная задача лечащего врача состоит в недопущении развития гангрены, чтобы избежать хирургической операции. Стремление как можно раньше выявить начало формирования язвенного процесса, своевременно проводить обработку раны и воздействовать на инфекцию большими дозами антибактериальных препаратов нередко приводит к успеху и позволяет обойтись, как говорят, «малой кровью», то есть, не прибегая к радикальным мерам, что щадит не только ногу больного, но и его психику.

Профилактика

В амбулаторно-поликлинической практике необходимо выявлять пациентов с высоким риском образования язвы стопы. Самим пациентам рекомендовано регулярно являться на профилактические осмотры и обследования, контролировать течение сахарного диабета и сопутствующей артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии.

Рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви. При возникновении даже минимального язвенного дефекта проводить профилактику инфицирования: носить чистое белье и обувь, обрабатывать поврежденные участки кожи антисептиками, не нагружать пораженную конечность, своевременно обратиться к лечащему врачу для подбора правильного лечения.

ПрофилактикаПравить

ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
не ходить босиком;
не использовать мозольные пластыри;
каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
не носить носки (чулки) со швами;
никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.

Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.

Выбор метода хирургического вмешательства полностью лежит на ангиохирурге. Все операции проводятся с использованием спинальной (иногда местной) анестезии. Эндотрахеальный наркоз обсуждается индивидуально.

Шунтирование – вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.

Профундопластика – операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.

Поясничная симпатэктомия – удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.

Реваскуляризирующая остеотрепанация – в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.

Баллонная ангиопластика – введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.

Баллонная пластика сосудов с установкой стента – эффективное васкуляризационное вмешательство

Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.

В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.

Превентивные меры

Профилактика диабетической гангрены заключается в следующем:

отказаться от вредных привычек;
поддерживать уровень сахара в крови в допустимых пределах;
следить за появлением механических повреждений, мозолей, язв на ногах;
отказаться от тесной обуви;
следить за гигиеной ног;
своевременно лечить грибковые инфекции.

Лучше предотвратить развитие осложнения сахарного диабета, чем бороться с его последствиями.

Часто задаваемые вопросы

Синдром диабетической стопы не передается по наследству. Но учитывая, что причиной развития данного процесса является сахарный диабет, предрасположенность к которому передается по наследству, риск существует.

Телепрограмма о диабете и диабетической стопе

Основа терапии – поддержка уровня сахара в крови в допустимых пределах. Инсулинозависимый тип сахарного диабета требует введения инъекций гормона поджелудочной железы (инсулина) в соответствии со схемой, разработанной эндокринологом. Необходимо соблюдать время инъекций, дозировку, проводить самоконтроль при помощи глюкометра.

При 2 типе диабета используют сахароснижающие препараты:

Метформин – способствует улучшению чувствительности клеток организма к инсулину, повышению усвоения сахара тканями. Аналоги – Гликон, Сиофор.
Миглитол – подавляет способность кишечных ферментов расщеплять углеводы до моносахаридов. Результатом становится отсутствие повышения количества сахара. Аналог – Диастабол.
Глибенкламид (Манинил) – способствует активации синтеза инсулина.
Амарил – стимулирует выработку гормонально активного вещества, что способствует снижению количества сахара.
Диабетон – средство усиливает выработку инсулина, улучшает реологические свойства крови.

Параллельно необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты, скорректировав свой рацион питания.

Средства для снижения уровня холестерина

Препараты могут использоваться как в качестве звена терапии, так и для профилактики развития диабетической ангиопатии нижних конечностей. Медикаменты должны приниматься с проведением лабораторных исследований биохимических показателей крови в динамике.

Гипотензивные препараты

На фоне снижения артериального давления происходит расширение сосудов, антиаритмический эффект. Кровообращение немного улучшается. Используют средства:

Нифедипин,
Коринфар,
Кордипин,
Экватор,
Бинелол,
Небилет.

Коринфар – представитель группы медикаментов, снижающих артериальное давление

Механизм расширения сосудов основывается на том, что происходит блокировка рецепторов, располагающихся в стенках артерий и сердца. Некоторые из препаратов способны восстанавливать сердечный ритм.

Ангиопротекторы

Действие этой группы медикаментов направлено на улучшение кровоснабжения тканей и клеток организма, а также повышение сопротивляемости стенок сосудов.

Пентоксифиллин (Трентал) – препарат способствует расширению сосудов, улучшению кровоснабжения, повышению действия защитных механизмов эндотелия.
Троксевазин – предотвращает окисление липидов, обладает антиэкссудативным действием, купирует развитие воспалительных процессов.
Ниацин – расширяя сосуды, средство способствует и снижению уровня общего холестерина.
Билобил – нормализует проницаемость сосудистых стенок, участвует в восстановлении процессов метаболизма.

Антиагреганты

Препараты блокируют биохимические процессы тромбообразования, предупреждая закупорку сосудистого просвета. Эффективность показали следующие представители:

Аспирин,
РеоПро,
Тирофибан,
Курантил,
Дипиридамол,
Плавикс.

Ферменты и витамины

Препараты восстанавливают обменные процессы, участвуют в нормализации проницаемости сосудистых стенок, оказывают антиоксидантное действие, повышают уровень использования глюкозы клетками и тканями, способствуя этим процессу ее снижения в крови. Применяют Солкосерил, АТФ, витамины В-ряда, Аскорбиновую кислоту, Пиридоксин.

О профилактике диабетической стопы большая часть пациентов вспоминает после того, как наличие диабета того или иного типа уже зафиксировано. К сожалению, еще некоторая часть о предупреждении осложнений или слышать не хотят, или вообще о них ничего не знают.

Между тем, разработана программа профилактики, следуя которой можно добиться значительных результатов и снизить процент заболеваемости до минимального уровня. Она состоит из нескольких важных пунктов, где, пожалуй, главными являются скрининговые исследования состояния больных, имеющих СД, и выявление пациентов, составляющих группы риска в отношении формирования СДС. В группу риска входят больные, у которых уже диагностирована:

Нейропатия (соматическая или автономная);
Атеросклеротическое поражение сосудов (периферических) нижних конечностей, которое чаще преследует мужчин, носящих внушительный вес своего тела;
Деструктивные изменения стоп;
Ранее перенесенные болезни нижних конечностей (по данным анамнеза);
Снижение остроты зрения или его потеря;
Проблемы с почками, причиной которых стал диабет (особенное место в этом ряду принадлежит хроническому течению почечной недостаточности, дошедшей до терминальной фазы);
Отдельное проживание от семьи, знакомых, когда пациент находится в некоторой изоляции;
Избыточное потребление горячительных напитков или наличие такой вредной привычки, как курение;
Возраст за 60, а для мужчин – и того раньше.

Кроме этого, к мерам, предупреждающим развитие диабетической стопы, относят:

Обучение пациентов: диета, контроль за уровнем сахара, введение инсулина, физическая нагрузка, режим;
Педантичный подход к подбору обуви, особенно, предназначенной для повседневного ношения. Своевременный заказ и изготовление ее в ортопедической мастерской;
Систематическое наблюдение лечащего врача за самим больным и его ногами. Каждый раз, посещая доктора, но не реже 1 раза в полгода, больной сахарным диабетом должен предоставить ноги для осмотра, а врач обязан их осмотреть и вынести свой вердикт.

Советский учебный фильм о диабетической стопе

В зависимости от степени поражения и типа гангрены, врач может назначить медикаментозную терапию. Лечение гангрены при сахарном диабете в первую очередь направлено на восстановления трофики тканей и возобновление адекватного кровообращения.

Консервативная терапия состоит из следующих моментов:

устранение факторов, которые привели к развитию гангрены (вросший ноготь, механические повреждения целостности кожи);
по необходимости назначают антибактериальные препараты (согласно результатам антибиотикограммы);
коррекция инсулинотерапии или используемых сахароснижающих средств;
инфузионная терапия для устранения симптомов интоксикации;
обработка пораженного участка антисептиками;
противоотечные препараты;
нормализация рациона питания, отказ от вредных привычек;
спазмолитики для купирования болевого синдрома;
иммуностимуляторы и витамины, чтобы поддержать защитные силы организма.

Хирургические методы

Если лечить гангрену консервативными методами не получается, используют хирургическое лечение. Различают такие способы восстановления кровотока:

удаление образовавшегося тромба;
шунтирование, позволяющее сделать «обходной» путь для тока крови;
установка стента – специального приспособления, которое предупреждает повторное сужение просвета артерии;
ампутация – удаление пораженной области выше границы здорового и «больного» участка.

Ампутация является единственным вариантом хирургического лечения при влажной гангрене. При сухой этот метод используется в случае неэффективности консервативной терапии.

Народные способы

Такое лечение довольно распространено из-за осознания тяжести своего состояния больными. Терапия народными средствами подразумевает использование различных мазей, приготовленных в домашних условиях.

Рецепт №1

Измельченные корни окопника смешать с цветками акации и каштана (5:1:1). Добавить 2 ст.л. водки и поставить в теплое место. Вмешать свиной нутряной жир в 2 раза меньше количества окопника. Поставить в духовку томить на 3 часа, не допуская, чтобы масса кипела. Мазь наносится на пораженную зону, сверху – повязка или лист капусты.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Методы лечения диабетической нейропатии ног

Рецепт №2

В одинаковом количестве смешать следующие ингредиенты:

канифоль;
липовый мед;
воск;
свежее сало;
растительный жир;
хозяйственное мыло.

Довести до кипения. Добавить в таком же количестве измельченный чеснок, листья алоэ и лук. Хранить в холоде. Перед нанесением разогревать на паровой бане.

Диагностика

Диагностика синдрома диабетический стопы основывается на данных осмотра, жалоб пациента, истории болезни, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Для определения нарушения кровообращения стоп рекомендуют проверить пульсацию периферических артерий, однако из-за отёчности конечностей это может быть затруднительным.

При лабораторных исследованиях определяют уровень сахара в крови, показатели липидов, позволяющие обнаружить нарушения жирового обмена.

Для установления степени поражения периферических нервов проводят электронейромиографию. Данный метод позволяет определить сократительную способность мышц и состояние нервной системы.

Показаны тесты и для определения болевой и температурной чувствительности. Ультразвуковая доплерография позволяет установить нарушения артериального кровотока.

Повреждение тканей из-за недостаточности кровообращения может быть критическим. Тогда пациент ощущает боль даже в покое в течение более 2 недель. Такое состояние требует приема обезболивающих средств.

Рентгенологическое исследование стоп и голеностопных суставов позволит определить наличие костных или суставных изменений при синдроме диабетической стопы. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии можно определить места и размеры очага поражения костей.

ЛечениеПравить

Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
подиатрический уход за стопой;
разгрузка стопы.

антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты);
лечение нейропатии;
лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
лечение ангиопатии путём улучшения кровотока;
местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).

Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы

На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.

При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).

Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства

Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:

вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;
оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;
ампутации и экономные резекции.

Новые методы лечения

К ним относятся:

Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
Терапия факторами роста;
Терапия методом плазменной струи;
Био-механический способ;

Клиническая картина

Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей зависят от течения патологического процесса:

I стадия – визуальные изменения отсутствуют, пациент жалоб не имеет, инструментальные и лабораторные обследования показывают развитие атеросклеротического процесса в сосудах;
II стадия – появление так называемой перемежающейся хромоты – специфического симптома, который характеризуется необходимостью останавливаться во время ходьбы из-за сильной боли в ногах, исчезающей во время отдыха;
III стадия – болевой синдром появляется и при отсутствии нагрузки на ноги, требуя постоянной смены положения в кровати;
IV стадия – образование безболезненных язв и омертвевших участков на коже из-за серьезных нарушений трофики тканей и клеток.

Атеросклероз – одно из проявлений диабетической ангиопатии ног

Сопровождающие симптомы, характерные для поражения сосудов ног при сахарном диабете:

чувство жжения, покалывания, «мурашек»;
образование сосудистых звездочек;
бледность кожных покровов;
сухость кожи, шелушение, выпадение волосяного покрова;
ломкость ногтей на ногах;
развитие отечности.

С подобными проблемами можно обратиться к ангиохирургу или эндокринологу. После осмотра и сбора жалоб врач назначает лабораторную, инструментальную и аппаратную оценку следующих показателей:

биохимический скрининг – уровень глюкозы, креатинина, мочевины, состояние свертываемости крови;
ЭКГ, Эхо КГ в состоянии покоя и с нагрузкой;
рентгенологическое исследование;
артериография нижних конечностей – оценка проходимости при помощи контрастного вещества;
допплерография – исследование состояния сосудов ультразвуком;
при наличии гнойного отделяемого из язвы – бактериологическое исследование с антибиотикограммой;
определение транскутанного напряжения – оценка уровня кислорода в тканях конечностей;
компьютерная капилляроскопия.

Диагностические процедуры проводятся не только для постановки диагноза, но и в ходе лечения для оценки состояния сосудов в динамике.

Отеки ног – тоже сахарный диабет?

Выраженная отечность в стопе, голеностопном суставе, да и вообще в нижних конечностях – один из симптомов диабетической стопы. Нейропатические отеки на ногах следует дифференцировать с накоплением жидкости, возникающим на фоне почечной патологии (нефропатии) или сердечно-сосудистой недостаточности, поскольку все они выглядят одинаково, хотя имеют разные причины и следствия.

Почему возникает нейропатическая пастозность – сказать трудно, так как причина ее до конца не выяснена. На сегодняшний день предполагают участие следующих факторов, провоцирующих накопление жидкости в ногах:

Расстройство вегетативной нервной системы;
Формирование многочисленных артерио-венозных шунтов;
Изменение гидродинамического давления в сосудах микроциркуляторного русла.

Диабетическая стопа

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 августа 2017 года; проверки требуют 18 правок.

Как выявить риск диабетической стопы

В зависимости от происхождения различают следующие виды омертвения тканей:

Нейропатического типа – развивается на фоне патологического процесса нервной ткани.
Ангиопатического типа – появляется в результате деструкции сосудов и нарушения трофики.
Остеопатического типа – происходит поражение костных элементов и структур опорно-двигательного аппарата.
Смешанный тип – сочетает одновременно несколько видов гангрены.

По течению и характеру клинических проявлений различают сухой и влажный вид омертвения тканей.

Сухая гангрена возникает тогда, когда просвет артерий уменьшается постепенно. Процесс растягивается на 3-7 лет. За это время диабетик успевает приспособиться к своему состоянию. Поражение начинается с пальцев на ногах и не имеет обычно признаков инфекционного процесса.

Влажная гангрена сопровождается присоединением инфекции, причем размножение микроорганизмов происходит значительными темпами. Патология имеет острый характер, быстро развивается. Организм пациента страдает от ярких проявлений интоксикации.

АктуальностьПравить

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Атеросклероз при диабете – путь к ишемии и трофическим дефектам нижних конечностей

Больные сахарным диабетом в большей степени подвержены атеросклерозу, чем остальные жители планеты, причем, атеросклеротический процесс у них имеет свои особенности: диффузные изменения нередко касаются артериальных сосудов среднего и мелкого калибра, что приводят к нарушениям кровотока не только в магистральных сегментах, но и в микроциркуляторном русле. Для ишемической формы характерны такие признаки диабетической стопы:

ишемия в ступне при СД

Интенсивные боли в покое, преимущественно беспокоящие ночью;
Ослабление болевых ощущений при использовании высоких подушек или подъеме головного конца кровати, а также при опускании ног (перемещение из горизонтального положения в сидячее);
Кожные покровы стопы холодные наощупь, выглядят неестественно бледными или синюшными с розовато-красным оттенком, что объясняется ответной реакцией капиллярных сосудов на ишемию;
Язвы в виде акральных некрозов, возникают на участках самого высокого давления, обычно это кончики пальцев или краевая поверхность пятки. Провоцируют формирование язвенных дефектов отеки, тесная обувь, деструктивные изменения стопы. Присоединение вторичной инфекции, как анаэробной, так и аэробной – явление при сахарном диабете нередкое. Обширные гнойные поражения (диабетическая гангрена) опять-таки требуют срочного хирургического вмешательства. К сожалению, часто спасением для больного является ампутация конечности (самый благоприятный вариант – на уровне нижней трети голени). Однако мы несколько опережаем события, поэтому вернемся к более щадящим методам лечения диабетической стопы.

Одно из наиболее тяжелых осложнений ангиопатии сосудов ног. Может развиваться при инсулинозависимом и инсулиннезависимом типах болезни. Проявляется гнойно-некротическими процессами, образованием язв, поражением костных и сухожильных структур. В процесс вовлекается система иннервации, мышечный аппарат, глубокие ткани.

Часто возникает на фоне присоединения инфекционной микрофлоры, травматизации, грибковых поражений. Неверно подобранная обувь и вредные привычки – распространенные факторы-провокаторы патологии.

Симптомы диабетической стопы:

раны, изъязвления на ногах на фоне сахарного диабета;
утолщение ногтевых пластин;
грибковая инфекция на ступнях;
зуд;
болевой синдром;
хромота или другие трудности, возникающие в процессе ходьбы;
изменение цвета кожи;
отечность;
появление онемения;
гипертермия.

Диабетическая стопа – глубокое поражение костно-сухожильных структур на фоне диабета

Особенности диагностических мероприятий рассмотрены в таблице.

Особенности использования крема для больных диабетом

Благодаря применению медикаментозных средств и увлажняющих кремов для ног, улучшается общее состояние нижних конечностей, поддерживается эластичность кожи, происходит восстановление клеток эпителиальной ткани на пораженных участках. После назначения препарата лечащим врачом-эндокринологом, по возможности, больному необходимо проконсультироваться со специалистом-дерматологом, оценить индивидуальную переносимость средства.

Небольшое количество крема наносится на тыльную сторону ладони и втирается в кожу. За местом нанесения препарата необходимо наблюдать некоторое время (до 2 часов). В объемном химическом составе крема может находиться компонент, вызывающий проявление аллергических реакций (зуда, покраснения на коже), что может усугубить ситуацию с терапией диабетических осложнений.

Крем для ног следует наносить тонким слоем на чистую поверхность кожи

Перед процедурой использования лекарственного препарата ноги или другие части тела моют с применением детского мыла. После мытья необходимо тщательно вытереть промокательными движениями, хорошо впитывающим полотенцем. Чтобы кожа не мокла и не разъедалась от пота, лишней влаги, складки и углубления на ней присыпают тальком.

Прежде чем мазать крем, необходимо также убедиться в целостности кожного покрова. На труднодоступных местах (нижняя часть стопы) можно сделать осмотр при помощи зеркала или привлечь близких людей. Если имеются видимые повреждения (микротравмы, вросший ноготь, мозоль, грибковое поражение), то требуется симптоматическое лечение выявленных патологий. Нуждаются в целительной силе кремов и места для постоянных инсулиновых инъекций (живот, плечо, бедро); проколы на пальцах, образующиеся от взятия крови на анализ.

Наносят мазь на кожу 2-3 раза в день мягкими плавными движениями, без энергичных втираний. Выражение «тонким слоем» означает, что 0,5 – 1,0 г средства распределяется на участке диаметром 3-5 см. Увлажняющий крем между пальцев на ногах обычно не наносится. Редко когда кожа в указанных местах бывает грубая и сухая. При использовании мази следует быть внимательным к сроку годности, указанному на кремовом тубе и коробке.