Что принимать при сахарном диабете 2 типа лекарства при высоком давлении

Сахарный диабет 2 типа: цереброваскулярные, когнитивные и аффективные нарушения, особенности фармакотерапии

Цереброваскулярные, когнитивные и аффективные нарушения, особенности фармакотерапии

О. А. Есева, асп., С. Ю. Штрыголь, д. м. н., проф., С. И. Мерзликин,. д. ф. н., проф., Д. В. Штрыголь, к. м. н., доц. Национальный фармацевтический университет, Национальный университет внутренних дел

Распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире возрастает.По данным ВОЗ, в 2000 г. насчитывалось около 160 млн больных СД, к 2025 году их численность превысит 300 млн, в том числе 80–90 % — больные СД 2 типа. СД 2 типа ассоциирован с более частой ранней смертностью, инвалидизацией, сниженной социальной активностью и низким качеством жизни. Возрастает частота СД 2 типа у молодых людей, подростков и детей. Принятая ранее диагностика СД и предрасположенности к нему только по уровню глюкозы крови натощак занижает истинный уровень распространенности диабета более чем на треть.

Частота сердечно-сосудистой патологии при СД 2 типа в 4 раза выше популяционной, что обусловливает высокую инвалидизацию и смертность. СД повышает риск сосудистых заболеваний головного мозга, сосудистой деменции и болезни Альцгеймера независимо от других факторов риска. У пациентов с СД чаще возникает деменция после первого инсульта, а восстановление когнитивных функций (памяти, внимания, способности к анализу ситуации и принятию решения) протекает хуже. Это связано с микроангиопатией церебральных сосудов, что ухудшает восстановление после инсульта и с тканевым ацидозом, усиливающим повреждение нейронов в острую фазу инсульта.

На течение и прогноз СД оказывают влияние различные факторы. Очень важно психологическое состояние пациента. Когнитивные расстройства у больных СД связаны с аффективными нарушениями, которые чаще проявляются депрессией. Ее распространенность при СД значительно превышает популяционные показатели (5–10 %) и составляет в среднем 14,4–32,5 %. Применение антидепрессантов приводит не только к нормализации аффективной сферы, но и способствует метаболической компенсации СД.

Коррекция метаболических нарушений основана на немедикаментозных подходах — изменении образа жизни, отказе от курения, пересмотре пищевых приоритетов и т. д. Но часто результат этим не достигается и возникает необходимость лекарственной терапии. Современный рынок противодиабетических средств, а также цереброваскулярных, ноотропных и антидепрессивных препаратов разнообразен. Это обусловливает сложность подбора средств для лечения когнитивных и аффективных нарушений при СД. Рассмотрим представленные на современном рынке препараты данного профиля.

При СД 2-го типа в основном используются пероральные сахароснижающие препараты (ПСП), инсулины показаны лишь в неотложных состояниях. Еще не накоплены достоверные данные о способности ПСП уменьшать риск неблагоприятных последствий СД. Шире других применяются две группы ПСП: производные сульфонилмочевины и бигуаниды.

Салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам при сочетании с бигуанидами усугубляют риск молочнокислого ацидоза. Метформин иногда вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, диареи, анорексии, дискомфорта в области живота, металлического привкуса во рту. Эти симптомы исчезают при снижении дозы метформина или приеме его во время еды.

Производные сульфонилмочевины: глибенкламид (Манинил, Маниглид, Глибомед), гликлазид (Диабетон), хлорпропамид, глимепирид (Амарил). Сахароснижающий эффект основан на усилении выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы через воздействие на специальные рецепторы, находящиеся на этих клетках. Наиболее частые осложнения — гипогликемические состояния. Это особенно опасно при терапии больных пожилого и старческого возраста и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средства, потенцирующие сахароснижающий эффект сульфаниламидов — ацетилсалициловая кислота, оральные антикоагулянты (варфарин), туберкулостатические препараты, тетрациклин, циклофосфан, антимикробные сульфаниламиды (бисептол), алкоголь. Другое побочное действие этих ПСП — увеличение массы тела вследствие гиперинсулинемии, нежелательное для лиц с уже исходно имеющимся ожирением. Особенность глимепирида — значительное снижение выраженности окислительного стресса, который важен в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений. Содержание общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови под влиянием глимепирида снижается.

Сравнительный анализ ПСП показывает, что для пациентов с СД и сопутствующей цереброваскулярной патологией метформин подходит более, чем большинство препаратов сульфонилмочевины. Особо осторожно у пациентов с уже имеющимися нарушениями мозгового кровообращения следует применять глибенкламид. Остальные ПСП по влиянию на цереброваскулярные нарушения изучены мало.

Относительно новая группа ПСП — средства, которые повышают чувствительность периферических тканей к инсулину — тиазолидиндионы: розиглитазон (Роглид, Диаглитазон, Розинорм, Авандия), пиоглитазон (Пиоглар, Пионорм, Пиоз). Как и для метформина, для них характерно «мягкое» и плавное сахароснижающее действие, снижение инсулинорезистентности и уменьшение гиперлипидемии, что могло бы благоприятно сказаться на течении цереброваскулярных патологий. Однако по данным мета-анализа розиглитазон повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений из-за неблагоприятного воздействия на липидный обмен, провокации развития сердечной недостаточности, уменьшения уровня гемоглобина.

К группе препаратов, снижающих всасывание глюкозы в кишечнике, относятся акарбоза (Глюкобай), миглитол, гуар. Механизм их действия показывает, что непосредственно они не влияют на мозговое кровообращение. При одновременном приеме с ПСП в случае развития гипогликемии эти препараты препятствуют всасыванию перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. В этой ситуации показаны препараты или продукты, содержащие глюкозу (виноградный сахар), — лимонад, таблетированную глюкозу для рассасывания. Пищевой сахар, овощи и мучные изделия при этом неэффективны. Пациенты должны знать о высокой водопоглощающей способность гуара. Для лечения им необходим достаточный прием жидкости, иначе хроническое обезвоживание может усилить уже имеющиеся цереброваскулярные нарушения.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов целесообразно сочетание препаратов с разным механизмом действия — обычно стимулирующих секрецию инсулина и повышающих чувствительность к нему,например: метформин + глибенкламид (комбинированный препарат глибомет), тиазолидиндион + препараты сульфонилмочевины.

Большинство противодиабетических препаратов при передозировке, при неадекватной диете и повышенной физической нагрузке могут вызывать гипогликемию. Клинические признаки гипогликемии появляются при снижении уровня глюкозы в крови до 2,7–2,8 ммоль / л (норма 3,5–5,5 ммоль / л) и далее усугубляются вплоть до комы. Головной мозг по сравнению с другими органами потребляет самое большое количество кислорода и глюкозы. Глюкоза — важнейший источник энергии для нейронов, ее недостаток резко нарушает весь метаболизм головного мозга, усугубляя когнитивные нарушения. Поэтому гипогликемия и нейрогликопения, как и гипоксия, представляют особую опасность.

Симптомы-предвестники гипогликемической комы: страх, тревога, ощущение сильного голода, головокружение, обильное потоотделение, тошнота, повышенное артериальное давление, тахикардия, резкая бледность. На этом этапе пациента достаточно успокоить, напоить сладким чаем или другим сладким напитком, дать съесть кусочек белого хлеба. Появление более «грозных» симптомов, таких как: зрительные или слуховые галлюцинации, нарушения чувствительности, судороги, разобщенные движения глазных яблок, арефлексия, брадикардия, снижение артериального давления, — требует неотложной врачебной помощи.

Препараты, применяемые при цереброваскулярных расстройствах

Известно несколько групп препаратов, чьи заслуги в коррекции цереброваскулярных расстройств неоспоримы. При этом важно, чтобы церебропротекторное средство было не только эффективно, но и максимально безопасно относительно основного диагноза — СД.

Производные пирролидона(рацетамы): пирацетам, анирацетам,прамирацетам, оксирацетам, этирацетам, нефирацетам и др. Пирацетам (ноотропил) остается «эталонным» ноотропным препаратом, несмотря на 30-летний опыт применения. Основа механизма его действия — изменение метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышение скорости оборота информационных молекул и активации синтеза белка. Пирацетам улучшает процессы обучения и памяти; повышает устойчивость мозга к вредным воздействиям (гипоксия, интоксикации и т. д.), нормализует мозговое кровообращение при отсутствии прямого влияния на сосуды; имеет дополнительные психотропное действие — тимоаналептическое, антидепрессивное. В мета-анализе пирацетам почти не влиял на смертность и функциональный исход при ишемическом инсульте. Действие на липидный обмен несколько ограничивает его применение при сопутствующем СД.

Нейропептиды и их аналоги: семакс, церебролизин, ноопепт, актовегин — одна из наиболее перспективных и эффективных групп препаратов для профилактики инсультов, неврологических и когнитивных нарушений.

Синтетический аналог фрагмента АКТГ гептапептид сочетает ноотропные, церебропротекторные эффекты, торможение глиальной реакции воспаления, иммуномодулирующее действие, снижение синтеза оксида азота и уменьшение проявления оксидантного стресса. Семакс больше изучен при острых нарушениях мозгового кровообращения, данных о безопасности длительного профилактического применения у пациентов с СД в литературе нет.

— высокоочищенный депротеинизированный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Его эффекты наиболее выражены при гипоксии, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Под действием Актовегина активизируется переносчик глюкозы без активации инсулиновых рецепторов, что важно при синдроме инсулинорезистентности. Более того, увеличение потребления глюкозы тканями ведет к снижению гиперинсулинемии, что замедляет атерогенез и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, терапия Актовегином охватывает весь спектр поражений при МС. Улучшается состояние сосудов за счет замедления атерогенеза и нормализации гемодинамики, антиоксидантной и антигипоксической активности; уменьшается инсулинорезистентность, что тормозит нарушения углеводного обмена, проявляется церебропротекторное действие.

Ценное отличие в том, что он, кроме повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам, в том числе к гипоксии, улучшения микроциркуляции, антиагрегантного и фибринолитического действия, оказывает выраженный антиамнестический эффект. Ноопепт в 2000 раз активнее пирацетама, он эффективен при нарушениях памяти, вызванных ишемией, травмой, алкоголем и другими факторами, а также обладает анксиолитическим действием. Доказаны безопасность и нетоксичность препарата, отсутствие побочных эффектов. Он практически не имеет противопоказаний, характеризуется избирательным действием, улучшая мышление, внимание и кратковременную память. Получены данные о потенциальной эффективности Ноопепта при нейродегенеративных нарушениях благодаря мнемотропному и иммуностимулирующему эффектам. Препарат вполне может применяться при СД.

блокирует альфа-адренорецепторы сосудов, оказывая выраженное вазодилатирующее действие, а также положительно влияет на церебральный метаболизм в условиях ишемии и гипоксии. Благоприятно сосудорасширяющее действие препарата в нижних конечностях, которые часто поражаются при СД. Это обосновывает профилактическое применение ницерголина при СД и артериальной гипертензии.

улучшает энергетический статус тканей головного мозга и повышает его устойчивость к гипоксии. Препарат улучшает гемореологический статус, ингибируя агрегацию тромбоцитов и нормализуя патологически повышенные показатели гемостаза, снижая вязкость крови. Механизм действия винпоцетина объясняет его влияние на когнитивные и другие высшие корковые функции.

— комбинация гексобендина, этамивана и этофиллина. Привлекает внимание не только как корректор мозгового кровообращения, но и как препарат с собственно ноотропными свойствами. По сравнению с предыдущими средствами он несколько чаще проявляет побочное действие, особенно при внутривенном введении. Инстенон усиливает действие антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), что чревато геморрагическими осложнениями. Препарат благоприятно влияет на диабетическую ангио- и нейропатию в комбинации с актовегином.

— новый нейропротектор, применяющийся для лечения заболеваний, сопровождающихся повреждением нейронов ишемического, травматического или дегенеративного характера. Действующее вещество (цитидин-5-дифосфохолин) является нуклеотидом, незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина) — основного структурного компонента клеточных мембран, включая нейрональные. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на углеводный обмен, совместим с ПСП, безопасен для применения в раннем детском возрасте и у пациентов со многими сопутствующими патологиями. Длительное применение цитиколина не сопровождается токсическими эффектами независимо от способа введения.

Препараты гинкго билоба: билобил, танакан, мемоплант. Нормализуют тонус артерий и вен, улучшают реологические свойства крови, улучшают снабжение ишемизированной ткани кислородом и глюкозой, ускоряют выведение углекислого газа и молочной кислоты, оказывают выраженное антиоксидантное действие. Они обладают выраженным симптоматическим эффектом, уменьшая выраженность когнитивных нарушений. Многочисленными клиническими испытаниями доказана хорошая переносимость препаратов. Отсутствие противопоказаний к их назначению и их взаимодействие с другими препаратами делают их (в частности, танакан) средствами выбора при лечении пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией, в том числе и при СД.

— заменимая аминокислота, влияющая на глутаматергические процессы. Уменьшает психоэмоциональное напряжение, агрессивность, конфликтность, вегето-сосудистые расстройства; повышает умственную работоспособность и социальную адаптацию; улучшает настроение; облегчает засыпание и нормализует сон; ослабляет церебральные расстройства при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме; снижает токсическое действие алкоголя и лекарственных средств, угнетающих функцию ЦНС. Хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов.

Антиоксиданты и мембранопротекторы — производные 3-оксипиридина (Эмоксипин и Мексидол). Эти средства существенно уменьшают симптоматику дистальной симметричной полинейропатии и сопутствующие аффективные нарушения у больных СД, не вызывая метаболической декомпенсации. Универсальный механизм действия производных 3-оксипиридина — их угнетающее влияние на свободнорадикальное окисление липидов. Эти препараты в равной степени улучшают качество жизни больных СД, а также показатели оперативной памяти, распределения внимания, невербального интеллекта, вследствие их тимоаналептического действия. Негативного влияния на углеводный и липидный обмен эмоксипин и мексидол не оказывают.

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота — мультифункциональный антиоксидант, ценное средство для лечения нейропатий при СД, способное предотвращать когнитивный дефицит у больных с деменциями, потенциально эффективное в терапии депрессии.

— новый селективный небензодиазепиновый анксиолитик, нормализующий рецепцию ГАМК. Вотличие от бензодиазепиновых препаратов не оказывает негативное влияние на когнитивные функции. Доказаны активирующий компонент в действии афобазола, позитивное влияние на некоторые психофизиологические показатели (сенсомоторное реагирование, координацию, внимание, кратковременную зрительную память), хотя он не обладает свойствами психомоторного стимулятора. Афобазол позитивно влияет на мозговой кровоток при МС и СД, способен улучшать липидный и углеводный обмен. Ценно вегетостабилизирующее действие, часто необходимое при СД. Высокая степень безопасности (отпускается без рецепта), хорошая переносимость и сочетаемость с противодиабетическими и другими психотропными препаратами и ПСП дают возможность применять афобазол амбулаторно и длительно.

Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что выбор терапии для коррекции церебральных нарушений у пациентов с СД всегда индивидуален. Так, пациентам с когнитивными нарушениями и депрессией, очевидно, подойдет мексидол, при выраженной тревожности — афобазол, если нарушение мозгового кровообращения сопровождается повышенным артериальным давлением, препаратом выбора будет ницерголин. Тиоктовая кислота, актовегин и глицин полезны для профилактики нейроциркуляторных осложнений и аффективных расстройств при СД. Семакс и церебролизин показаны прежде всего при остром нарушении мозгового кровообращения. При преобладании когнитивных нарушений, особенно если они сопровождаются ухудшением показателей гемореологии, хороший эффект окажут ноопепт, препраты гинкго. Если имеет место церебральная патология дегенеративного и сосудистого происхождения, для длительного применения можно рекомендовать цитиколин. Из антидепрессантов наиболее безопасны при СД препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например, Золофт.

Перспективно внедрение новых ПСП, проявляющих церебропротекторное, ноотропное и антидепрессивное действие. Такими свойствами, как показывают наши исследования, обладает оригинальное производное бензимидазола.

Правильно выбранная терапевтическая тактика предупреждения развития сосудистых церебральных осложнений или замедление их прогрессирования у больных с СД 2 типа способна обеспечить социальную адаптацию таких пациентов и значительно повысить качество их жизни.

1. Аведисова А. С., Ахапкин Р. В., Ахапкина В. И., Вериго Н. Н. / / Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2 – № 6. — С. 22–27.

2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. / / Междунар. неврологич. журн.— 2007.— № 6 (12).— С. 31–36.

3. Бобкова Н. В., Грудень М. А., Самохин А. Н. и др. / / Эксперим. и клин. фармакол. — 2005. — № 5. — С. 14–29.

4. Волчегорский И. А., Местер Н. В. / / Биомедицина. — 2006. — № 3. — С. 98–100.

5. Волчегорский И. А., Местер Н. В., Зотова О. Г. / / Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова.— 2006.— Т.106, № 9.— С. 12–16.

6. Громова О. А. Нейрометаболическая фармакотерапия. — М., 2000. — 85 с.

7. Дедов И. И., Чазова Т. Е., Сунцов Ю. И. Эпидемиология сахарного диабета. — М.: Медиа Сфера. — 2003. — 68 с.

8. Дедов И. И., Шестакова М. В. / / Сахарный диабет. — 2002. — № 4. — С. 2–6.

9. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Метод. реком. — М.: Медиа Сфера. — 2002. — 88 с.

10. Дражнин Б. / / MedixAnti-Aging — 2008. —№ 3 (03).— С. 4–8.

11. Евтушенко С. К., Яновская Н. В., Евтушенко О. С., Лисовский Е. В. / / Междунар. неврологич. журнал. — 2007. — № 3 (13). — С. 40–45.

Острые осложнения сахарного диабета — это угрожающие жизни состояния, обусловленные значительными изменениями уровня сахара в крови и сопутствующими метаболическими нарушениями.

Острые осложнения сахарного диабета:

гипергликемические комы — кетоацидотическая, гиперосмолярная;
гипогликемическая кома.

Диабетический кетоацидоз и некетоновая гиперосмолярная кома характеризуются разными степенями инсулиновой недостаточности, избыточной продукцией контринсулиновых гормонов и обезвоживанием. В некоторых случаях признаки диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы могут развиваться одновременно.

Гипогликемия связана с нарушением равновесия между лекарственным средством, применяемым для лечения диабета (инсулин или таблетированные сахороснижающие средства), и приемом пищи или физической нагрузкой.

Быстрота и своевременность оказания помощи больным в коматозном состоянии во многом определяют прогноз. Поэтому правильное ведение пациентов на догоспитальном этапе представляется весьма важным.

В структуре ком на догоспитальном этапе гипогликемическая кома занимает третье место (5,4%), а диабетическая (3%) — пятое (данные ННПОСМП).

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКА)

ДКА представляет собой очень серьезное осложнение сахарного диабета, характеризующееся метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35 или концентрация бикарбоната меньше 15 ммоль/л), увеличением анионной разницы, гипергликемией выше 14 ммоль/л, кетонемией. Чаще развивается при СД 1 типа. На ДКА приходится от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год (2/100). Смертность при этом составляет 5—15%, для больных старше 60 лет — 20%. От кетоацидотической комы погибают более 16% пациентов с СД 1 типа. Причина развития ДКА — абсолютный или резко выраженный относительный дефицит инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине.

Провоцирующие факторы: недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (либо приема таблетированных сахароснижающих средств), самовольная отмена сахароснижающей терапии, нарушение техники введения инсулина, присоединение других заболеваний (инфекции, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.), нарушения диеты (слишком большое количество углеводов), физическая нагрузка при высокой гликемии, злоупотребление алкоголем, недостаточное проведение самоконтроля обмена веществ, прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, кальцитонин, салуретики, ацетазоламид, β-блокаторы, дилтиазем, изониазид, дифенин и др.).

Часто этиология ДКА остается неизвестной. Следует помнить, что примерно в 25% случаев ДКА отмечается у пациентов со вновь выявленным сахарным диабетом.

Различают три стадии диабетического кетоацидоза: умеренный кетоацидоз, прекома, или декомпенсированный кетоацидоз, кома.

К осложнениям кетоацидотической комы относят тромбозы глубоких вен, легочную эмболию, артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы), аспирационную пневмонию, отек мозга, отек легких, инфекции, редко — ЖКК и ишемический колит, эрозивный гастрит, позднюю гипогликемию. Отмечаются тяжелая дыхательная недостаточность, олигурия и почечная недостаточность. Осложнения терапии — отек мозга и легких, гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.

Диагностические критерии ДКА

Особенность ДКА — постепенное развитие, обычно на протяжении нескольких суток.
Наличие симптомов кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе).
Наличие симптомов дегидратации (снижение тургора тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и АД).

При диагностике ДКА на догоспитальном этапе нужно выяснить, страдает ли пациент сахарным диабетом, была ли ДКА в анамнезе, получает ли пациент сахароснижающую терапию, и если да, то какую, когда последний прием препарата, время последнего приема пищи, отмечались ли чрезмерная физическая нагрузка либо прием алкоголя, какие недавно перенесенные заболевания предшествовали коме, были ли полиурия, полидипсия и слабость.

Терапия ДКА на догоспитальном этапе (см. таблицу 1) требует особого внимания во избежание ошибок.

Возможные ошибки терапии и диагностики на догоспитальном этапе

Инсулинотерапия на догоспитальном этапе без контроля гликемии.
Акцент в лечении на интенсивную инсулинотерапию при отсутствии эффективной регидратации.
Введение недостаточного объема жидкостей.
Введение гипотонических растворов, особенно в начале лечения.
Применение форсированного диуреза вместо регидратации. Применение диуретиков одновременно с введением жидкостей только замедлит восстановление водного баланса, а при гиперосмолярной коме назначение мочегонных средств категорически противопоказано.
Начало терапии с введения бикарбоната натрия может привести к летальному исходу. Доказано, что адекватная инсулинотерапия в большинстве случаев помогает устранить ацидоз. Коррекция ацидоза бикарбонатом натрия сопряжена с исключительно большим риском осложнений. Введение щелочей усиливает гипокалиемию, нарушает диссоциацию оксигемоглобина; углекислота, образующаяся при введении бикарбоната натрия, усиливает внутриклеточный ацидоз (хотя рН крови при этом может повышаться); парадоксальный ацидоз наблюдается и в спинно-мозговой жидкости, что может способствовать отеку мозга; не исключено развитие «рикошетного» алкалоза. Быстрое введение бикарбоната натрия (струйное) может вызвать смерть в результате скоротечного развития гипокалиемии.
Введение раствора бикарбоната натрия без дополнительного назначения препаратов калия.
Отмена или неназначение инсулина при ДКА больному, который не в состоянии принимать пищу.
Внутривенное струйное введение инсулина. Лишь первые 15-20 мин концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне, поэтому такой путь введения неэффективен.
Трех-четырехкратное назначение инсулина короткого действия (ИКД) подкожно. ИКД эффективен в течение 4-5 ч, особенно в условиях кетоацидоза, поэтому его надо назначать не менее пяти-шести раз в сутки без ночного перерыва.
Применение для борьбы с коллапсом симпатотонических препаратов, которые, во-первых, являются контринсулиновыми гормонами, и, во-вторых, у больных диабетом их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно сильнее, чем у здоровых лиц.
Неправильная диагностика ДКА. При ДКА нередко встречается так называемый «диабетический псевдоперитонит», который симулирует симптомы «острого живота» — напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение или исчезновение перистальтических шумов, иногда повышение сывороточной амилазы. Одновременное обнаружение лейкоцитоза может привести к ошибке в диагностике, вследствие чего больной попадает в инфекционное («кишечная инфекция») или хирургическое («острый живот») отделение. Во всех случаях «острого живота» или диспепсических явлений у больного сахарным диабетом необходимо определение гликемии и кетотонурии.
Не проводимое измерение гликемии любому больному, находящемуся в бессознательном состоянии, что нередко влечет постановку ошибочных диагнозов — «нарушение мозгового кровообращения», «кома неясной этиологии», в то время как у пациента наблюдается острая диабетическая декомпенсация обмена веществ.

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома характеризуется выраженной дегидратацией, значительной гипергликемией (часто выше 33 ммоль/л), гиперосмолярностью (более 340 мОсм/л), гипернатриемией выше 150 ммоль/л, отсутствием кетоацидоза (максимальная кетонурия (+)). Чаще развивается у пожилых больных СД 2 типа. Встречается в 10 раз реже, чем ДКА. Характеризуется более высокой летальностью (15—60%). Причины развития гиперосмолярной комы — относительный дефицит инсулина и факторы, провоцирующие возникновение дегидратации.

Провоцирующие факторы: недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (либо приема таблетированных сахароснижающих средств), самовольная отмена сахароснижающей терапии, нарушение техники введения инсулина, присоединение других заболеваний (инфекции, острый панкреатит, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.), нарушения диеты (слишком большое количество углеводов), прием некоторых лекарственных препаратов (диуретики, кортикостероиды, бета-блокаторы и др.),охлаждение, невозможность утолить жажду, ожоги, рвота или диарея, гемодиализ или перитонеальный диализ.

Следует помнить, что у трети пациентов с гиперосмолярной комой не имеется предшествующего диагноза сахарного диабета.

Клиническая картина

Нарастающие в течение нескольких дней или недель сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги. Если при ДКА расстройства функции ЦНС и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и угнетения сухожильных рефлексов, то гиперосмолярная кома сопровождается разнообразными психическими и неврологическими нарушениями. Кроме сопорозного состояния, также нередко отмечающегося при гиперосмолярной коме, психические нарушения часто протекают по типу делирия, острого галлюцинаторного психоза, катотонического синдрома. Неврологические нарушения проявляются очаговой неврологической симптоматикой (афазией, гемипарезом, тетрапарезом, полиморфными сенсорными нарушениями, патологическими сухожильными рефлексами и т. д.).

Среди возможных ошибок в терапии (см. таблицу 2) и диагностике принято выделять введение гипотонических растворов на догоспитальном этапе, длительное введение гипотонических растворов.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома развивается вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови (ниже 3-3,5 ммоль/л) и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.

Провоцирующие факторы: передозировка инсулина и ТСС, пропуск или неадекватный прием пищи, повышенная физическая нагрузка, избыточный прием алкоголя, прием лекарственных средств (β-блокаторы, салицилаты, сульфаниламиды и др.).

Симптомы гипогликемии делятся на ранние (холодный пот, особенно на лбу, бледность кожи, сильный приступообразный голод, дрожь в руках, раздражительность, слабость, головная боль, головокружение, онемение губ), промежуточные (неадекватное поведение, агрессивность, сердцебиение, плохая координация движений, двоение в глазах, спутанность сознания) и поздние (потеря сознания, судороги).

Внезапное развитие симптомов, обычно на протяжении нескольких минут, реже часов.
Наличие характерных симптомов гипогликемии.
Гликемия ниже 3-3,5 ммоль/л.

На догоспитальном этапе нужно выяснить: на протяжении какого времени пациент страдает сахарным диабетом, получает ли больной сахароснижающую терапию, и если да, то какую, когда был последний прием препарата, имели ли место нарушение диеты, отмечались ли какие-нибудь эпизоды гипогликемии в прошлом, допускалась ли чрезмерная физическая нагрузка и алкогольная интоксикация.

Терапия гипогликемической комы на догоспитальном этапе (см. таблицу 3) включает применение тиамина, преднизолона, глюкозы, раствора адреналина, магния сульфата.

После выведения больного из гипогликемической комы рекомендуется применять средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в клетках головного мозга (глютаминовая кислота, аминолон, стугерон, кавинтон) в течение трех—шести недель.

Повторные гипогликемии могут привести к поражению головного мозга.

Возможные диагностические и терапевтические ошибки

Попытка ввести углеводсодержащие продукты (сахар и т. п.) в ротовую полость пациенту, находящемуся без сознания. Это часто приводит к аспирации и асфиксии.
Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (хлеб, шоколад и т. п.). Эти продукты не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают уровень сахара в крови, но слишком медленно.
Неправильная диагностика гипогликемии. Некоторые симптомы гипогликемии могут ошибочно расцениваться как эпилептический припадок, инсульт, «вегетативный криз» и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, при обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же, еще до получения ответа лаборатории.
После выведения пациента из состояния тяжелой гипогликемии часто не учитывается опасность рецидива.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо предполагать наличие гликемии. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенное струйное введение глюкозы в дозе 20–40—60 мл 40% раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно снижает выраженность симптоматики и, таким образом, позволит дифференцировать эти два состояния. При гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется.

Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически следует ввести высококонцентрированную глюкозу. Если гипогликемию не купировать в экстренном порядке, она может быть смертельной.

Базовыми препаратами для пациентов, находящихся в коме, при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации, считаются тиамин 100 мг в/в, глюкоза 40% 60 мл и налоксон 0,4—2 мг в/в. Эффективность и безопасность этой комбинации неоднократно находили подтверждение на практике.

Х. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук, доцент
ННПО скорой медицинской помощи, МГМСУ

Описание препарата Диабетон® MB (таблетки с модифицированным высвобождением, 60 мг) основано на официальной инструкции, утверждено компанией-производителем в 2015 году

Дата согласования: 16.09.2015

Фотографии упаковок

Таблетки с модифицированным высвобождением
1 табл.

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат — 71,36 мг; мальтодекстрин — 22,00 мг; гипромеллоза 100 сР — 160,00 мг; магния стеарат — 1,60 мг; кремния диоксид коллоидный безводный — 5,04 мг

Описание лекарственной формы

Белые, двояковыпуклые, овальные таблетки с насечкой и гравировкой «DIA» «60» на обеих сторонах.

Фармакологическое действие

—

гипогликемическое.

Фармакодинамика

Гликлазид является производным сульфонилмочевины, гипогликемическим препаратом для приема внутрь, который отличается от аналогичных препаратов наличием N-содержащего гетероциклического кольца с эндоциклической связью.

Гликлазид снижает концентрацию глюкозы крови, стимулируя секрецию инсулина бета-клетками островков Лангерганса. Повышение концентрации постпрандиального инсулина и С-пептида сохраняется после 2 лет терапии.

Помимо влияния на углеводный обмен гликлазид оказывает гемоваскулярные эффекты.

Влияние на секрецию инсулина

При сахарном диабете типа 2 препарат восстанавливает ранний пик секреции инсулина в ответ на поступление глюкозы и усиливает вторую фазу секреции инсулина. Значительное повышение секреции инсулина наблюдается в ответ на стимуляцию, обусловленную приемом пищи или введением глюкозы.

Гликлазид снижает риск тромбозов мелких сосудов, влияя на механизмы, которые могут обусловливать развитие осложнений при сахарном диабете: частично ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов и снижает концентрацию факторов активации тромбоцитов (бета-тромбоглобулина, тромбоксана В2), а также восстанавливает фибринолитическую активность сосудистого эндотелия и повышает активность тканевого активатора плазминогена.

Интенсивный гликемический контроль, основанный на применении Диабетона® МВ (HbA1c <6,5%), достоверно снижает микро- и макрососудистые осложнения сахарного диабета типа 2 в сравнении со стандартным гликемическим контролем (исследование ADVANCE).

Стратегия интенсивного гликемического контроля предусматривала назначение препарата Диабетон® МВ и повышение его дозы на фоне (или вместо) стандартной терапии перед добавлением к ней другого гипогликемического ЛС (например, метформин, ингибитор альфа-глюкозидазы, производное тиазолидиндиона или инсулин). Средняя суточная доза препарата Диабетон® МВ у пациентов в группе интенсивного контроля составляла 103 мг, максимальная суточная доза составляла 120 мг.

На фоне применения препарата Диабетон® МВ в группе интенсивного гликемического контроля (средняя продолжительность наблюдения 4,8 года, средний уровень HbA1c — 6,5%) по сравнению с группой стандартного контроля (средний уровень HbA1c — 7,3%) показано значимое снижение на 10% относительного риска комбинированной частоты макро- и микрососудистых осложнений.

Преимущество было достигнуто за счет значимого снижения относительного риска основных микрососудистых осложнений на 14%, возникновения и прогрессирования нефропатии на 21%, возникновения микроальбуминурии на 9%, макроальбуминурии на 30% и развития почечных осложнений на 11%.

Преимущества интенсивного гликемического контроля на фоне приема препарата Диабетон® МВ не зависели от преимуществ, достигнутых на фоне гипотензивной терапии.

Фармакокинетика

После приема внутрь гликлазид полностью абсорбируется. Концентрация гликлазида в плазме крови возрастает постепенно, в течение первых 6 ч, уровень плато поддерживается от 6 до 12 ч. Индивидуальная вариабельность низкая.

Прием пищи не влияет на степень абсорбции гликлазида.

С белками плазмы связывается приблизительно 95% гликлазида. Vd — около 30 л. Прием препарата Диабетон® МВ в дозе 60 мг 1 раз в сутки обеспечивает поддержание эффективной концентрации гликлазида в плазме крови более 24 ч.

Гликлазид метаболизируется преимущественно в печени. Активные метаболиты в плазме отсутствуют.

Гликлазид выводится главным образом почками: выведение осуществляется в виде метаболитов, менее 1% выводится почками в неизмененном виде. гликлазида составляет в среднем от 12 до 20 ч.

Взаимосвязь между принятой дозой (до 120 мг) и является линейной.

Пожилые люди. У лиц пожилого возраста не наблюдается существенных изменений фармакокинетических параметров.

Показания

сахарный диабет типа 2 при недостаточной эффективности диетотерапии, физических нагрузок и снижения массы тела;

профилактика осложнений сахарного диабета: снижение риска микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) и макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с сахарным диабетом типа 2 путем интенсивного гликемического контроля.

Противопоказания

повышенная чувствительность к гликлазиду, другим производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата;

диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, диабетическая кома;

тяжелая почечная или печеночная недостаточность (в этих случаях рекомендуется применять инсулин);

прием миконазола (см. «Взаимодействие»);

беременность и период кормления грудью (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»);

возраст до 18 лет.

В связи с тем, что в состав препарата входит лактоза, Диабетон® МВ не рекомендуется больным с врожденной непереносимостью лактозы, галактоземией, глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Не рекомендуется применять в комбинации с фенилбутазоном или даназолом (см. «Взаимодействие»).

С осторожностью: пожилой возраст, нерегулярное и/или несбалансированное питание, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тяжелые заболевания , гипотиреоз, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность, почечная и/или печеночная недостаточность, длительная терапия , алкоголизм.

Применение при беременности и кормлении грудью

Опыт применения гликлазида во время беременности отсутствует. Данные о применении других производных сульфонилмочевины во время беременности ограничены.

В исследованиях на лабораторных животных тератогенные эффекты гликлазида выявлены не были.

Для снижения риска развития врожденных пороков необходим оптимальный контроль (проведение соответствующей терапии) сахарного диабета.

Пероральные гипогликемические препараты в период беременности не применяются. Инсулин является препаратом выбора для терапии сахарного диабета у беременных. Рекомендуется заменить прием пероральных гипогликемических препаратов на инсулинотерапию как в случае планируемой беременности, так и в том случае, если беременность наступила на фоне приема препарата.

Принимая во внимание отсутствие данных о поступлении гликлазида в грудное молоко и риск развития неонатальной гипогликемии, во время терапии препаратом кормление грудью противопоказано.

Способ применения и дозы

Препарат предназначен только для лечения взрослых.

Рекомендуемую дозу препарата следует принимать внутрь, 1 раз в сутки, предпочтительно во время завтрака.

Суточная доза может составлять 30–120 мг (1/2–2 табл.) в один прием.

Рекомендуется проглотить таблетку или половину таблетки целиком, не разжевывая и не измельчая.

При пропуске одного или более приемов препарата нельзя принимать более высокую дозу в следующий прием, пропущенную дозу следует принять на следующий день.

Как и в отношении других гипогликемических ЛС, дозу препарата в каждом случае необходимо подбирать индивидуально, в зависимости от концентрации глюкозы крови и уровня HbA1с.

Начальная рекомендуемая доза (в т.ч. для пациентов пожилого возраста, ≥65 лет) — 30 мг/сут (1/2 табл.).

В случае адекватного контроля препарат в этой дозе может использоваться для поддерживающей терапии. При неадекватном гликемическом контроле суточная доза препарата может быть последовательно увеличена до 60, 90 или 120 мг.

Повышение дозы возможно не ранее чем через 1 мес терапии препаратом в ранее назначенной дозе. Исключение составляют пациенты, у которых концентрация глюкозы крови не снизилась после 2 нед терапии. В таких случаях доза препарата может быть увеличена через 2 нед после начала приема.

Максимальная рекомендуемая суточная доза препарата составляет 120 мг.

1 табл. препарата Диабетон® МВ таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг эквивалентна 2 табл. Диабетон® МВ таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг. Наличие насечки на таблетках 60 мг позволяет делить таблетку и принимать суточную дозу как 30 мг (1/2 табл. 60 мг), так и при необходимости 90 мг (1 и 1/2 табл. 60 мг).

Переход с приема препарата Диабетон® таблетки 80 мг на препарат Диабетон® МВ таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг

1 табл. препарата Диабетон® 80 мг может быть заменена 1/2 табл. препарата Диабетон® МВ с модифицированным высвобождением 60 мг. При переводе пациентов с препарата Диабетон® 80 мг на препарат Диабетон® МВ рекомендуется тщательный гликемический контроль.

Переход с приема другого гипогликемического ЛС на препарат Диабетон® МВ таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг

Препарат Диабетон® МВ таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг может применяться вместо другого гипогликемического ЛС для приема внутрь. При переводе на Диабетон® МВ пациентов, получающих другие гипогликемические препараты для приема внутрь, следует учитывать их дозу и . Как правило, переходного периода при этом не требуется. Начальная доза должна составлять 30 мг и затем должна титроваться в зависимости от концентрации глюкозы крови.

При замене препаратом Диабетон® МВ производных сульфонилмочевины с длительным для избежания гипогликемии, вызванной аддитивным эффектом двух гипогликемических средств, можно прекратить их прием на несколько дней. Начальная доза препарата Диабетон® МВ при этом также составляет 30 мг (1/2 табл. 60 мг) и при необходимости может быть повышена в дальнейшем, как описано выше.

Комбинированный прием с другим гипогликемическим ЛС

Диабетон® МВ может применяться в сочетании с бигуанидинами, ингибиторами альфа-глюкозидазы или инсулином.

При неадекватном гликемическом контроле следует назначить дополнительно инсулинотерапию с проведением тщательного медицинского контроля.

Пациенты пожилого возраста

Коррекция дозы препарата для пациентов старше 65 лет не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью

Результаты клинических исследований показали, что коррекция дозы препарата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени выраженности не требуется. Рекомендуется проведение тщательного медицинского контроля.

Пациенты с риском развития гипогликемии

У пациентов, относящихся к группе риска развития гипогликемии (недостаточное или несбалансированное питание; тяжелые или плохо компенсированные эндокринные расстройства — гипофизарная и надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз; отмена после их длительного приема и/или приема в высоких дозах; тяжелые заболевания ССС — тяжелая , тяжелый атеросклероз сонных артерий, распространенный атеросклероз), рекомендуется использовать минимальную дозу (30 мг) препарата Диабетон® МВ.

Для достижения интенсивного гликемического контроля можно постепенно увеличивать дозу препарата Диабетон® МВ до 120 мг/сут в дополнение к диете и физическим упражнениям до достижения целевого уровня HbA1c. Следует помнить о риске развития гипогликемии. Кроме того, к терапии можно добавить другие гипогликемические ЛС, например, метформин, ингибитор альфа-глюкозидазы, производное тиазолидиндиона или инсулин.

Дети и подростки в возрасте до 18 лет

Данные об эффективности и безопасности применения препарата у детей и подростков в возрасте до 18 лет отсутствуют.

Побочные действия

Учитывая опыт применения гликлазида, следует помнить о возможности развития следующих побочных эффектов.

Как и другие препараты группы сульфонилмочевины, Диабетон® МВ может вызывать гипогликемию в случае нерегулярного приема пищи и, особенно, если прием пищи пропущен. Возможные симптомы гипогликемии: головная боль, сильное чувство голода, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, нарушение сна, раздражительность, возбуждение, снижение концентрации внимания, замедленная реакция, депрессия, спутанность сознания, нарушение зрения и речи, афазия, тремор, парезы, потеря самоконтроля, ощущение беспомощности, нарушение восприятия, головокружение, слабость, судороги, брадикардия, бред, поверхностное дыхание, сонливость, потеря сознания с возможным развитием комы, вплоть до летального исхода.

Также могут отмечаться адренергические реакции: повышенное потоотделение, липкая кожа, беспокойство, тахикардия, повышение , ощущение сердцебиения, аритмия и стенокардия.

Как правило, симптомы гипогликемии купируются приемом углеводов (сахара). Прием сахарозаменителей неэффективен. На фоне других производных сульфонилмочевины отмечались рецидивы гипогликемии после успешного ее купирования.

При тяжелой или длительной гипогликемии показана неотложная медицинская помощь, возможно с госпитализацией, даже при наличии эффекта от приема углеводов.

Другие побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, запор. Прием препарата во время завтрака позволяет избежать этих симптомов или минимизировать их.

Реже отмечаются следующие побочные эффекты.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, эритема, макулопапуллезная сыпь, буллезные реакции (такие, как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз).

Со стороны кровеносной и лимфатической системы: гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения) развиваются редко. Как правило, эти явления обратимы в случае прекращения терапии.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности печеночных ферментов (АСТ, , ЩФ), гепатит (единичные случаи). При появлении холестатической желтухи необходимо прекратить терапию.

Эти явления обычно обратимы в случае прекращения терапии.

Со стороны органа зрения: могут возникать преходящие зрительные расстройства, вызванные изменением концентрации глюкозы крови, особенно в начале терапии.

Побочные эффекты, присущие производным сульфонилмочевины: как и на фоне приема других производных сульфонилмочевины, отмечались следующие побочные эффекты: эритроцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, панцитопения, аллергический васкулит, гипонатриемия. Отмечалось повышение активности печеночных ферментов, нарушение функции печени (например с развитием холестаза и желтухи) и гепатит; проявления уменьшались со временем после отмены препаратов сульфонилмочевины, но в отдельных случаях приводили к жизнеугрожающей печеночной недостаточности.

Побочные эффекты, отмеченные в ходе клинических исследований

В исследовании ADVANCE отмечалась незначительная разница частоты различных серьезных нежелательных явлений между двумя группами пациентов. Новых данных по безопасности получено не было. У небольшого числа пациентов отмечалась тяжелая гипогликемия, однако общая частота гипогликемии была низкой. Частота гипогликемии в группе интенсивного гликемического контроля была выше, чем в группе стандартного гликемического контроля. Большинство эпизодов гипогликемии в группе интенсивного гликемического контроля отмечалось на фоне сопутствующей инсулинотерапии.

Взаимодействие

1. Препараты и вещества, способствующие увеличению риска развития гипогликемии (усиливающие действие гликлазида)

Миконазол (при системном введении и при использовании геля на слизистой оболочке полости рта): усиливает гипогликемическое действие гликлазида (возможно развитие гипогликемии вплоть до состояния комы).

Фенилбутазон (системное введение): усиливает гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины (вытесняет их из связи с белками плазмы и/или замедляет их выведение из организма).

Предпочтительнее использовать другой противовоспалительный препарат. Если прием фенилбутазона необходим, пациент должен быть предупрежден о необходимости гликемического контроля. При необходимости дозу препарата Диабетон® МВ следует корректировать во время приема фенилбутазона и после его окончания.

Этанол: усиливает гипогликемию, ингибируя компенсаторные реакции, может способствовать развитию гипогликемической комы. Необходимо отказаться от приема ЛС, в состав которых входит этанол, и употребления алкоголя.

Сочетания, требующие предосторожностей

Прием гликлазида в комбинации с некоторыми ЛС: другими гипогликемическими средствами (инсулин, акарбоза, метформин, тиазолидинидионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты ГПП-1); бета-адреноблокаторами, флуконазолом; ингибиторами АПФ — каптоприлом, эналаприлом; блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов; ингибиторами МАО; сульфаниламидами; кларитромицином и сопровождается усилением гипогликемического эффекта и риском гипогликемии.

2. Препараты, способствующие увеличению содержания глюкозы в крови (ослабляющие действие гликлазида)

Даназол: обладает диабетогенным эффектом. В случае, если прием данного препарата необходим, пациенту рекомендуется тщательный контроль глюкозы в крови. При необходимости совместного приема препаратов рекомендуется подбор дозы гипогликемического средства как во время приема даназола, так и после его отмены.

ГКС (системное и местное применение — внутрисуставное, накожное, ректальное введение) и тетракозактид: повышают концентрацию глюкозы крови с возможным развитием кетоацидоза (снижение толерантности к углеводам). Рекомендуется тщательный гликемический контроль, особенно в начале лечения. При необходимости совместного приема препаратов может потребоваться коррекция дозы гипогликемического средства, как во время приема , так и после их отмены.

Ритодрин, сальбутамол, тербуталин (в/в введение): бета2-адреномиметики способствуют повышению концентрации глюкозы крови.

Необходимо уделять особое внимание важности самостоятельного гликемического контроля. При необходимости рекомендуется перевести пациента на инсулинотерапию.

3. Сочетания, которые должны быть приняты во внимание

Антикоагулянты (например, варфарин). Производные сульфонилмочевины могут усиливать действие антикоагулянтов при совместном приеме. Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта.