Жжение в стопах ног при сахарном диабете 2 типа

Особенности заболевания

Развитие поражения системы кровоснабжения на фоне сахарного диабета сопровождается:

уплотнением сосудистых стенок;
липидными и холестериновыми отложениями на эндотелии;
тромбообразованием;
уменьшением сосудистого просвета;
образованием отечности и усилением экссудации;
нарушением трофики клеток и тканей вплоть до их отмирания.

Так как капилляры имеют наименьший просвет среди всех сосудов артериального типа, они страдают в первую очередь. Это значит, что процесс поражения начинается с пальцев ног, ступней, далее переходит на голени и доходит до бедер.

Как предотвратить появление боли?

Поскольку именно ноги при сахарном диабете являются первоочередной мишенью поражения, очень важно следить за их состоянием. Для профилактики развития осложнений больным рекомендовано придерживаться следующих правил:

регулярно контролировать уровень глюкозы в крови;
проходить плановое лечение препаратами для улучшения работы сосудов и нервной системы;
следить за здоровьем кожи ног, увлажнять ее и осматривать на наличие мелких повреждений, царапин, трещин;
каждое утро делать профилактическую гимнастику для разминки стоп и самомассаж для активизации кровообращения.

Все эти принципы работают в том случае, если больной придерживается рационального питания. Безусловно, если есть много сладкой и жирной пищи, никакие профилактические мероприятия не будут иметь смысла. Залог нормальной жизнедеятельности при диабете – это постоянный контроль сахара и соблюдение определенной диеты. Предотвратить появление болей в ногах можно. Для этого достаточно выполнять рекомендации лечащего врача и прислушиваться к своему организму.

Отеки ног – тоже сахарный диабет?

Выраженная отечность в стопе, голеностопном суставе, да и вообще в нижних конечностях – один из симптомов диабетической стопы. Нейропатические отеки на ногах следует дифференцировать с накоплением жидкости, возникающим на фоне почечной патологии (нефропатии) или сердечно-сосудистой недостаточности, поскольку все они выглядят одинаково, хотя имеют разные причины и следствия.

Почему возникает нейропатическая пастозность – сказать трудно, так как причина ее до конца не выяснена. На сегодняшний день предполагают участие следующих факторов, провоцирующих накопление жидкости в ногах:

Расстройство вегетативной нервной системы;
Формирование многочисленных артерио-венозных шунтов;
Изменение гидродинамического давления в сосудах микроциркуляторного русла.

Советский учебный фильм о диабетической стопе

Суть лечения диабетической стопы консервативным методом заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

Оптимизация контроля над обменными процессами. Данное мероприятие для сахарного диабета 1 типа предусматривает увеличение числа введений и дозы инсулина. Выраженные симптомы диабетической стопы (инфекционно-воспалительный процесс, сопровождаемый лихорадкой) создают повышенную потребность в инсулине. Сахарный диабет 2 типа с явлениями значительной декомпенсации с присутствием симптомов диабетической стопы (незаживающие язвы, выраженный болевой синдром), которая практически не поддается коррекции диетой и снижающими сахар препаратами, также требует перевода больного на инсулин.
Назначение антибактериальных препаратов. Сухая, тонкая кожа диабетической стопы представляет собой весьма сомнительный барьер для патогенной микрофлоры, обитающей на подошвенной поверхности. Незамедлительное назначение антибактериальных препаратов необходимо при появлении первых признаков диабетической стопы, пораженной инфекцией. Как правило, предпочтение в данных случаях отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (линкомицин, клиндамицин), макролидам (эритромицин), комбинированным полусинтетическим средствам (ампиокс, амоксиклав). Какой антибиотик выбрать, какую дозу назначить и сколько времени продолжать лечение – зависит от тяжести патологического процесса, данных бактериологического посева и скорости регенерации раневой поверхности.
Обеспечение асептической раневой поверхности. Это достигается путем удаления омертвевших тканей и местной обработкой краев раны.
Своевременное удаление роговых масс, если имеет место гиперкератоз. Манипуляция проводится с помощью скальпеля с коротким лезвием.

Разумеется, что лечение диабетической стопы с применением антибиотиков, осуществлением перевязок, постоянного контроля над уровнем глюкозы, перехода на инсулинотерапию или изменения режима введения инсулина, требует пребывания больного в стационарных условиях, ибо только больница может обеспечить выполнение всех пунктов консервативного метода.

В стационаре, впрочем, как и в амбулаторных условиях, лечить диабетическую стопу положено врачам-эндокринологам, однако больница располагает большими возможностями привлечения смежных специалистов (невролог, хирург, кардиолог, офтальмолог). Конечно, оперативное вмешательство осуществляет врач хирургического профиля. Диабетической стопой конкретно занимается врач, которого называют подотерапевтом или подиатром, правда, такую редкую профессию пока можно встретить только в больших городах (областных центрах, например).

Как выявить риск диабетической стопы

С подобными проблемами можно обратиться к ангиохирургу или эндокринологу. После осмотра и сбора жалоб врач назначает лабораторную, инструментальную и аппаратную оценку следующих показателей:

биохимический скрининг – уровень глюкозы, креатинина, мочевины, состояние свертываемости крови;
ЭКГ, Эхо КГ в состоянии покоя и с нагрузкой;
рентгенологическое исследование;
артериография нижних конечностей – оценка проходимости при помощи контрастного вещества;
допплерография – исследование состояния сосудов ультразвуком;
при наличии гнойного отделяемого из язвы – бактериологическое исследование с антибиотикограммой;
определение транскутанного напряжения – оценка уровня кислорода в тканях конечностей;
компьютерная капилляроскопия.

Диагностические процедуры проводятся не только для постановки диагноза, но и в ходе лечения для оценки состояния сосудов в динамике.

Медикаментозное лечение

Стандарты применения лекарственных препаратов для лечения диабетической стопы имеют два основных направления, которые могут использоваться в комбинации. Сюда относят средства для улучшения обменных процессов в нервной ткани и применение медикаментов для устранения симптоматики в виде боли и нарушения чувствительности.

Влияющие на метаболизм препараты

Широко применяемые группы медикаментов – производные альфа-липоевой кислоты и витамины В-ряда. Раньше назначались и другие препараты, но ничего из них не подтвердило свою эффективность. «Метаболические» средства способны замедлить прогрессирование нейропатической формы патологии и уменьшить яркость симптомов.

Альфа-липоевая кислота (Берлитион, Тиогамма, Эспа-Липон) обладает следующими свойствами:

связывает и выводит свободные радикалы;
улучшает кровоток по эпиневральным сосудам (тем, которые питают нервы);
восстанавливает недостаточность клеточных ферментов;
усиливает скорость распространения возбудимости по нервным волокнам.

Тиогамма – производное альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты, устраняющее клинику синдрома диабетической стопы

Количество витаминов В-ряда в крови при сахарном диабете резко снижено. Это связано с их интенсивным выведением с мочой. Обычные монопрепараты на витаминной основе являются водорастворимыми и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Для решения этого вопроса были созданы Нейромультивит, Мильгамма, Бенфотиамин.

Симптоматическое лечение

Такая терапия применяется не у всех пациентов, поскольку болезненность начальной стадии позже заменяется полным отсутствием боли и резким снижением всех видов чувствительности.

Важно! Обычные анальгетики и противовоспалительные препараты малоэффективны в устранении болевого синдрома.

Лечат пациентов, имеющих яркие проявления патологии, антидепрессантами (Амитриптилин, Имипрамин) и противосудорожными средствами (Карбамазепин, Тегретол, Фенитоин). Обе группы не используются, если у больного есть глаукома, поскольку они способны влиять на внутриглазное давление.

На данный момент широкое применение также получили:

Габапентин – противосудорожное средство, способное подавлять нейропатический болевой синдром. Побочные эффекты практически нехарактерны. Может появляться головокружение, легкая тошнота, сонливость.
Прегабалин – также относится к группе противосудорожных препаратов, имеет похожий с Габапентином механизм действия.
Дулоксетин – антидепрессант, имеющий центральное действие. С осторожностью следует назначать диабетикам, у которых есть глаукома и суицидальные мысли на фоне патологии нервной системы.

Как развивается СДС

Все зависит от степени компенсации сахарного диабета. Удерживая сахар на уровне допустимых значений нормы, соблюдая все предписания, можно долго не позволять диабету разрушать организм, однако он никуда не исчезает и рано или поздно начнет активно напоминать о себе.

Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям:диабетической язвы стопы,остеоартропатии с формированием сустава Шарко,нейропатического отека;
диабетической язвы стопы,
остеоартропатии с формированием сустава Шарко,
нейропатического отека;
Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови;
Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.

Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

Клиническая картина

Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей зависят от течения патологического процесса:

I стадия – визуальные изменения отсутствуют, пациент жалоб не имеет, инструментальные и лабораторные обследования показывают развитие атеросклеротического процесса в сосудах;
II стадия – появление так называемой перемежающейся хромоты – специфического симптома, который характеризуется необходимостью останавливаться во время ходьбы из-за сильной боли в ногах, исчезающей во время отдыха;
III стадия – болевой синдром появляется и при отсутствии нагрузки на ноги, требуя постоянной смены положения в кровати;
IV стадия – образование безболезненных язв и омертвевших участков на коже из-за серьезных нарушений трофики тканей и клеток.

Атеросклероз – одно из проявлений диабетической ангиопатии ног

Сопровождающие симптомы, характерные для поражения сосудов ног при сахарном диабете:

чувство жжения, покалывания, «мурашек»;
образование сосудистых звездочек;
бледность кожных покровов;
сухость кожи, шелушение, выпадение волосяного покрова;
ломкость ногтей на ногах;
развитие отечности.

Диабетическая невропатия, лечение которой необходимо начинать с коррекции уровня глюкозы в крови, требует поэтапной терапии. Для этого используют инъекции инсулина (при диабете 1 типа) или сахароснижающие препараты (при заболевании 2 типа). Обязательным условием является контроль сахара в динамике лабораторными методами и способом самоконтроля.

Лечение осложнения сопровождается коррекцией рациона питания, физической активности и отдыха, снижением патологической массы тела, созданием условий для поддержания давления на нормальном уровне.

Сахароснижающие препараты, используемые для коррекции уровня глюкозы:

Метформин,
Манинил,
Виктоза,
Янувия,
Диабетон,
Новонорм.

Препараты тиоктовой кислоты

Медикаменты нормализуют липидный обмен, регулируют уровень холестерина. Средства улучшают работу печени, снижают токсическое воздействие. Представители группы:

Берлитион,
Тиогамма,
Лиоптиоксон,
Липоевая кислота.

Антидепрессанты

Эти препараты используются для купирования болевого синдрома, возникшего на фоне нейропатии. Применяют Амитриптилин, Имипрамин, Нортриптилин. Первые два средства менее токсичны и вызывают меньшее количество побочных эффектов. Устранение болевого синдрома появляется немного раньше, чем развивается антидепрессивный эффект.

Амитриптилин – эффективный антидепрессант с наименьшей токсичностью для организма

Пожилые люди и те, которые страдают энцефалопатией, неврозами, навязчивыми состояниями должны принимать препараты под тщательным контролем специалистов или родственников. Неадекватный прием медикаментов может вызвать летальный исход.

Анальгетики и анестетики

Также применяются для купирования болезненных ощущений. Используют аппликации с местными анестетиками (Лидокаином, Новокаином). По сравнению с антидепрессантами их анальгезирующий эффект меньше, но в практике используется. Улучшение состояния пациента происходит уже через 10-15 минут.

Анальгетики в виде Анальгина, Парацетамола практически не эффективны, однако известны случаи их небеспочвенного назначения.

Витамины В-ряда

Витаминные препараты используются для нормализации работы нервной системы, передачи импульсов. Предпочтение отдается пиридоксину (В6), тиамину (В1) и цианокобаламину (В12). Схему применения подбирает специалист индивидуально.

Противосудорожные средства

Карбамазепин, Финитоин – эффективные представители группы, требующие тщательного подбора дозировки из-за возможных побочных эффектов. Начинают прием с малых доз, постепенно доводя до необходимых терапевтических. Этот процесс требует даже не нескольких дней, а 3-4 недель.

Другие способы терапии

Лечение диабетической нейропатии широко использует следующие немедикаментозные способы:

применение лазера;
декомпрессия крупных нервов;
магнитотерапия;
иглоукалывание;
транскутанная электростимуляция.

Своевременное определение развития патологии и помощь высококвалифицированных специалистов позволят поддержать здоровье пациента на высоком уровне и избежать тяжелых осложнений.

Особенности проявлений болей у женщин и детей

У женщин боли в ногах при диабете чаще всего возникают из-за таких патологических состояний:

артропатия на фоне гормональных изменений организма (например, во время климакса);
часто появляющиеся мозоли и вросшие ногти из-за ношения неудобной, тесной обуви на высоких каблуках;
тромбофлебит или повышенная вязкость крови (они могут быть обусловлены беременностью, приемом оральных контрацептивов или нарушениями метаболизма).

В детском возрасте при диабете ноги могут болеть после физической нагрузки или при резких перепадах уровня глюкозы в крови. Неприятные ощущения в области нижних конечностей у ребенка также часто возникают из-за нейропатии. Поэтому, кроме постоянного наблюдения у эндокринолога, для детей очень важны периодические осмотры невропатолога и сосудистого хирурга. Своевременные диагностические обследования могут предотвратить проблемы с ногами еще до появления первых симптомов.

Отслеживать колебания уровня сахара у детей нужно чаще, чем у взрослых, ведь из-за возрастных особенностей осложнения диабета у них могут развиться гораздо быстрее

Восстановление кровообращения

Включает постоянный контроль над массой тела, ее снижение при избытке, отказ от вредных привычек, поддержку оптимальных показателей артериального давления. В лечении артериальной гипертензии используют ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Каптоприл), антагонисты кальция (Верапамил, Нифедипин) из-за отсутствия их вмешательства в обменные процессы. Положительный эффект показало и применение тиазидных диуретиков (Гидрохлоротиазид).

Следующий этап – нормализация липидного профиля. Как показали исследования, диета в самостоятельном виде не способна повлиять необходимым образом на показатели холестерина в крови у диабетиков. Медикаментозные средства назначают параллельно с диетотерапией. С этой целью используют статины (Симвастатин, Ловастатин).

Антиагреганты

Небольшие дозы Ацетилсалициловой кислоты способны снизить риск развития гангрены у больных с синдромом диабетической стопы. Если существуют противопоказания к ее приему, назначают Клопидогрел, Зилт.

Восстановление микроциркуляции крови – этап лечения диабетической стопы

В случаях высокого риска сердечно-сосудистых патологий, а также после эндоваскулярного вмешательства применяют агрессивную антитромботическую терапию (Аспирин + Клопидогрел).

Вазоактивные средства

Эта группа медикаментов способна улучшить микроциркуляцию крови в зонах ишемии из-за своего влияния на реологические свойства крови и тонус сосудов. Сюда относятся:

Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал);
Сулодексид;
экстракт Гинкго Билоба.

Эффективность средств подтверждается возможностью увеличивать расстояние ходьбы пациента с синдромом перемежающейся хромоты в несколько раз. Однако их использование целесообразно при первых двух стадиях патологии. При более тяжелой степени ишемии назначаются простагландины (Вазапростан, Алпростан).

Вазодилататоры (препараты, расширяющие сосуды) свою эффективность в восстановлении микроциркуляции крови не доказали.

Телепрограмма о диабете и диабетической стопе

Как бы современные препараты не были эффективны, пока больной наступает на рану, можно не ожидать ее заживления. Если язва локализуется в области голени или тыльной поверхности, в дополнительных разгрузочных приспособлениях необходимость отсутствует. При расположении на опорной поверхности используют специальную повязку из полимерных материалов или полубашмак. Как правило, пальцы оставляют открытыми.

Важно! Средний показатель заживления существовавших годами язв на фоне разгрузочного метода – 90 дней.

Сапожок – один из способов разгрузки больной ноги

Виды оперативного вмешательства

Если эффекта от проводимой консервативной терапии не наблюдается, то врачом рассматривается вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства, которое, впрочем, зависит от формы поражения и его уровня.

Метод ангиохирургической реконструкции, целью которого является восстановление нормального тока крови, может быть применен в виде:

Чрескожной транслюминальной ангиопластики;
Тромбартерэктомии;
Дистальным шунтированием веной in situ.

Между тем, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз коронарных сосудов) не позволяет в полной мере воспользоваться способностями реконструктивного метода, поэтому главная задача лечащего врача состоит в недопущении развития гангрены, чтобы избежать хирургической операции. Стремление как можно раньше выявить начало формирования язвенного процесса, своевременно проводить обработку раны и воздействовать на инфекцию большими дозами антибактериальных препаратов нередко приводит к успеху и позволяет обойтись, как говорят, «малой кровью», то есть, не прибегая к радикальным мерам, что щадит не только ногу больного, но и его психику.

Советы по правильному уходу за ногами при сахарном диабете

Мойте ноги даже после принятия ванны. Никогда не используйте жесткую щетку для ног.
Держите ступни в сухости (особенно между пальцами), после душа используйте чистое гладкое полотенце.
Следите за состоянием стоп. Регулярно проверяйте есть ли ранки, трещины, ушибы или изменения цвета кожи. Некоторые области могут быть проверены только с помощью зеркала, ключая кожу между пальцами и вокруг ногтей. Не стесняйтесь обратиться к врачу, если вы заметили какие-либо изменения.
Всегда носите туфли или тапочки, даже если вы находитесь дома. Это защитит ноги и предотвратит возможность получения травмы или царапины.
Если у вас плохое зрение, будьте особенно осторожны при подрезании ногтей или попросите помочь вам с педикюром.
Всегда используйте увлажняющий лосьон для кожи, чтобы предотвратить ее сухость, но избегайте зоны между пальцами.
Пациенты с диабетом должны проявлять особую заботу о своих ступнях. Следуя несложным правилам, Вы сохраните здоровье своих ног.

Тактика ведения пациента

Лечением диабетической стопы занимаются несколько специалистов: терапевт, эндокринолог, ангиохирург, подолог. Терапевт (или семейный врач) занимается первичной диагностикой синдрома диабетической стопы, определением тактики ведения пациента, направлением на консультацию к узким специалистам. Такие же функции и у эндокринолога. Кроме того, этот врач занимается основным заболеванием.

Ангиохирург специализируется на сосудистой патологии, проводит мероприятия по восстановлению кровоснабжения, а в критических ситуациях занимается ампутацией. Подолог – врач, в работу которого входит уход за ступнями, обработка диабетической стопы, лечение вросших ногтей и т.д.

Лечение диабетической стопы основывается на четырех основных пунктах:

Достижение компенсации сахарного диабета.
Правильный уход за ступнями, чтоб избежать появления осложнений.
Медикаментозная терапия.
Немедикаментозные методы.

Компенсация основного заболевания

Гипергликемия является пусковым механизмом развития всех известных осложнений сахарного диабета. Удержание показателей сахара в крови в допустимых пределах предотвращает прогрессирование поражения сосудов и нервов, на чем основано развитие диабетической стопы.

По результатам диагностических методов исследований эндокринолог определяет эффективность схемы инсулинотерапии или приема сахароснижающих препаратов (зависит от типа основного заболевания). При необходимости проводится коррекция, одно средство заменяется другим или добавляется дополнительный препарат.

Самоконтроль уровня сахара в крови – важное профилактическое мероприятие при диабетической стопе

Важно! Необходимо добиться показателей сахара в крови не выше 6 ммоль/л, а гликозилированного гемоглобина (HbA1c) – не больше 6,5%.

Уход за стопами

Все диабетики должны соблюдать правила ухода за ногами, чтоб не допустить развития осложнений или замедлить их прогрессирование. Строгость выполнения зависит от того, насколько пострадал уровень чувствительности больного. Например, пациент с нормальными показателями чувствительности может подстригать ногти на ногах ножницами, а с нарушенными – только подпиливать.

Советы специалистов по уходу за ногами заключаются в следующем:

Подбор правильной обуви. Могут использоваться ортопедические модели или те, которые изготовлены по индивидуальным параметрам пациента. Возможно применение корректоров клювовидных пальцев, бурсопротекторов, защищающих межпальцевые промежутки, ортопедических стелек.
Своевременное удаление мозолей. Вскрывать волдыри самостоятельно не рекомендуется, желательно доверить эту процедуру врачу.
Устранение утолщения ногтевых пластин. Если такое состояние вызвано грибком, целесообразно провести антимикотическое лечение. Другие причины требуют постоянного спиливания верхушки ногтя.
Избавление от сухости кожи и трещин. Используется смягчающий крем или противогрибковое лечение (зависит от этиологического фактора).

Хирургическое лечение

Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.

Выбор метода хирургического вмешательства полностью лежит на ангиохирурге. Все операции проводятся с использованием спинальной (иногда местной) анестезии. Эндотрахеальный наркоз обсуждается индивидуально.

Шунтирование – вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.

Профундопластика – операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.

Поясничная симпатэктомия – удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.

Реваскуляризирующая остеотрепанация – в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.

Баллонная ангиопластика – введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.

Баллонная пластика сосудов с установкой стента – эффективное васкуляризационное вмешательство

Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.

В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.

О профилактике диабетической стопы большая часть пациентов вспоминает после того, как наличие диабета того или иного типа уже зафиксировано. К сожалению, еще некоторая часть о предупреждении осложнений или слышать не хотят, или вообще о них ничего не знают.

Между тем, разработана программа профилактики, следуя которой можно добиться значительных результатов и снизить процент заболеваемости до минимального уровня. Она состоит из нескольких важных пунктов, где, пожалуй, главными являются скрининговые исследования состояния больных, имеющих СД, и выявление пациентов, составляющих группы риска в отношении формирования СДС. В группу риска входят больные, у которых уже диагностирована:

Нейропатия (соматическая или автономная);
Атеросклеротическое поражение сосудов (периферических) нижних конечностей, которое чаще преследует мужчин, носящих внушительный вес своего тела;
Деструктивные изменения стоп;
Ранее перенесенные болезни нижних конечностей (по данным анамнеза);
Снижение остроты зрения или его потеря;
Проблемы с почками, причиной которых стал диабет (особенное место в этом ряду принадлежит хроническому течению почечной недостаточности, дошедшей до терминальной фазы);
Отдельное проживание от семьи, знакомых, когда пациент находится в некоторой изоляции;
Избыточное потребление горячительных напитков или наличие такой вредной привычки, как курение;
Возраст за 60, а для мужчин – и того раньше.

Кроме этого, к мерам, предупреждающим развитие диабетической стопы, относят:

Обучение пациентов: диета, контроль за уровнем сахара, введение инсулина, физическая нагрузка, режим;
Педантичный подход к подбору обуви, особенно, предназначенной для повседневного ношения. Своевременный заказ и изготовление ее в ортопедической мастерской;
Систематическое наблюдение лечащего врача за самим больным и его ногами. Каждый раз, посещая доктора, но не реже 1 раза в полгода, больной сахарным диабетом должен предоставить ноги для осмотра, а врач обязан их осмотреть и вынести свой вердикт.

Особенности лечения

Основа терапии – поддержка уровня сахара в крови в допустимых пределах. Инсулинозависимый тип сахарного диабета требует введения инъекций гормона поджелудочной железы (инсулина) в соответствии со схемой, разработанной эндокринологом. Необходимо соблюдать время инъекций, дозировку, проводить самоконтроль при помощи глюкометра.

При 2 типе диабета используют сахароснижающие препараты:

Метформин – способствует улучшению чувствительности клеток организма к инсулину, повышению усвоения сахара тканями. Аналоги – Гликон, Сиофор.
Миглитол – подавляет способность кишечных ферментов расщеплять углеводы до моносахаридов. Результатом становится отсутствие повышения количества сахара. Аналог – Диастабол.
Глибенкламид (Манинил) – способствует активации синтеза инсулина.
Амарил – стимулирует выработку гормонально активного вещества, что способствует снижению количества сахара.
Диабетон – средство усиливает выработку инсулина, улучшает реологические свойства крови.

Параллельно необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты, скорректировав свой рацион питания.

Средства для снижения уровня холестерина

Препараты могут использоваться как в качестве звена терапии, так и для профилактики развития диабетической ангиопатии нижних конечностей. Медикаменты должны приниматься с проведением лабораторных исследований биохимических показателей крови в динамике.

Гипотензивные препараты

На фоне снижения артериального давления происходит расширение сосудов, антиаритмический эффект. Кровообращение немного улучшается. Используют средства:

Нифедипин,
Коринфар,
Кордипин,
Экватор,
Бинелол,
Небилет.

Коринфар – представитель группы медикаментов, снижающих артериальное давление

Механизм расширения сосудов основывается на том, что происходит блокировка рецепторов, располагающихся в стенках артерий и сердца. Некоторые из препаратов способны восстанавливать сердечный ритм.

Ангиопротекторы

Действие этой группы медикаментов направлено на улучшение кровоснабжения тканей и клеток организма, а также повышение сопротивляемости стенок сосудов.

Пентоксифиллин (Трентал) – препарат способствует расширению сосудов, улучшению кровоснабжения, повышению действия защитных механизмов эндотелия.
Троксевазин – предотвращает окисление липидов, обладает антиэкссудативным действием, купирует развитие воспалительных процессов.
Ниацин – расширяя сосуды, средство способствует и снижению уровня общего холестерина.
Билобил – нормализует проницаемость сосудистых стенок, участвует в восстановлении процессов метаболизма.

Препараты блокируют биохимические процессы тромбообразования, предупреждая закупорку сосудистого просвета. Эффективность показали следующие представители:

Аспирин,
РеоПро,
Тирофибан,
Курантил,
Дипиридамол,
Плавикс.

Ферменты и витамины

Препараты восстанавливают обменные процессы, участвуют в нормализации проницаемости сосудистых стенок, оказывают антиоксидантное действие, повышают уровень использования глюкозы клетками и тканями, способствуя этим процессу ее снижения в крови. Применяют Солкосерил, АТФ, витамины В-ряда, Аскорбиновую кислоту, Пиридоксин.

Дифференциальная диагностика

Лечение диабетической стопы зависит от ее типа и механизма развития. Особенности нейропатической формы заключаются в следующем:

кожные покровы ног красные;
значительная деформация ступней (пальцы становятся крючкообразными, выступают головки костей, появляется «стопа Шарко»);
возникает двусторонняя отечность, которая может служить проявлением патологии сердца и почек;
изменяется структура и цвет ногтевой пластины, особенно при грибковом поражении;
в местах значительного давления выраженные гиперкератозы (кожные наросты, которые имеют свойство лущиться);
язвы локализуются на подошвенной стороне;
артериальная пульсация сохранена;
кожные покровы сухие и истонченные.

Нейропатия и ангиопатия – два основных фактора в развитии синдрома диабетической стопы

Ишемическая форма патологии характеризуется следующими проявлениями:

кожные покровы синюшные;
деформация ног отсутствует;
отечность незначительна, появляется, если происходит присоединение вторичной инфекции;
структура и цвет ногтевых пластин изменяются;
выраженные наросты вокруг язвенных дефектов в местах наибольшего давления;
наличие зон некроза;
артериальная пульсация резко снижена, а в критическом состоянии вовсе отсутствует;
стопы холодные на ощупь.

Симптомы диабетической нейропатии зависят от формы, остроты течения, скорости прогрессирования и используемого лечения в анамнезе.

Сенсомоторные нарушения

Эта форма наиболее частая по распространенности среди людей, страдающих «сладкой болезнью». Проявления хронического течения:

боли различного характера;
парестезии;
онемение;
снижение вплоть до полного отсутствия чувствительности к температурным изменениям и вибрации;
слабость мышечного аппарата;
судороги нижних конечностей;
отсутствие нормальных рефлексов при раздражении;
появление патологических рефлексов.

Симптомы возникают не только при физической или двигательной активности, но и ночью, в состоянии покоя. Частое осложнение хронического течения сенсомоторного поражения нейронов – стопа Шарко. Это одно из проявлений диабетической стопы, сопровождающееся деформацией костно-сухожильных элементов с присоединением переломов и вывихов.

Острые сенсорные нарушения

Сенсорная диабетическая нейропатия сопровождается следующими жалобами пациентов:

повышенная тактильная чувствительность к перемене температурного режима, прикосновениям, вибрации;
расстройство чувствительности в виде неадекватного восприятия;
появление болезненности в ответ на воздействие тех факторов, которые при нормальных условиях боль не вызывают;
рефлексы могут оставаться в норме;
выраженный болевой синдром.

Боль может быть жгучей, пульсирующей, стреляющей, в первую очередь появляется в ступнях и голенях, где сосуды претерпевают изменения более всего.

Онемение, покалывание, болезненность – проявления нейропатии конечностей

При ассиметричной нейропатической форме болезненность появляется в области таза, тазобедренного сустава, спускается вниз по ноге с той стороны, где произошло поражение нейронов. Такое состояние сопровождается уменьшением количества жировой прослойки, снижением мышечной массы «больной» ноги.

Автономная форма

Поражения нервных клеток внутренних органов сопровождаются высоким уровнем летальности среди пациентов с сахарным диабетом. Частые и характерные формы патологии описаны в таблице.

Дефект нейропатического характера, перерастающий в язву

Участок мягких тканей стопы, который испытывает самое большое давление, создаваемое костью с одной стороны и твердой поверхностью – с другой (подошвы, промежутки между пальцами) наиболее уязвим в плане возникновения нейропатического дефекта. Нейропатия, медленно развивающаяся в течение длительного времени, создает условия для деформации стопы и передаче чрезмерно увеличенного давления на различные участки стопы. Это ведет к утолщению кожи за счет разрастания рогового слоя (гиперкератоз).

В тканях, расположенных под слоем гиперкератоза, из-за постоянного давления начинается воспалительное уничтожение собственных клеток своими же гидролитическими ферментами (аутолиз), ведущее к формированию диабетической язвы стопы.

Самое интересное, что больной зачастую вообще не подозревает о происходящих событиях и симптомы диабетической стопы не замечает, поскольку стопа выглядит, как обычно, а болевая чувствительность снижена. Пациент может ходить в неудобной обуви и не реагировать на мозоли и потертости, не замечать трещины, ранки, занозы, которые являются входными воротами для любой инфекции, а в первую очередь – населяющей поверхность стоп. Кроме этого, нижние конечности человека даже без сахарного диабета подвержены влиянию не всегда благоприятных факторов, которое диабетик тем более не почувствует, к примеру:

Попытка приобрести шоколадный загар незаметно может закончиться ожогом тыла стопы;
Приятные (на первый взгляд) прогулки по горячему песку босыми ногами могут обжечь подошвы (имеющему сахарный диабет человеку трудно правильно оценить температуру поверхности, на которую он становится);
Использование для снятия ороговевшего слоя кожи кератолитической мази на основе салициловой кислоты (химический фактор).

Диабетическая язва стопы легко инфицируется патогенными микроорганизмами, широко распространенными в окружающей среде (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и другие анаэробы).

Патогенная микрофлора, попавшая в язвенный дефект, за счет выработки гиалуронидазы приводит к развитию некротического процесса (гангрены) сначала на поверхности, а потом – с вовлечением подлежащих тканей (подкожно-жировой слой, мышечные волокна, кости и связки). Подобное состояние выглядит непривлекательно, кроме этого, оно способно инициировать тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и распространение патологического процесса, захватывающего все новые и новые территории (нейроишемический вариант СДС ).

начальная и прогрессирующая стадии язвенного поражения

В особо серьезных случаях инфицирование язвенного дефекта ведет не только к поражениям нижележащих тканей, но и сопровождается выделением газа, то есть, к развитию газовой гангрены, требующей:

Экстренного оперативного вмешательства с иссечением омертвевших тканей;
Назначения адекватных доз антибиотиков (внутривенно);
Строжайшего контроля над уровнем глюкозы в крови.

Следует заметить, что своевременное и правильное консервативное лечение диабетической стопы в более чем в 90% случаев не допускает крайних мер.

При установлении диагноза диабетической нейропатии лечащему врачу (обычно эндокринологу) необходимо лечить диабетическую стопу совместно с неврологом. Комплексная терапия, в которой так нуждается больной, включает:

Первым делом пациент должен отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
Не менее важным мероприятием является строжайший контроль над компенсацией обмена углеводов;
Назначение ингибиторов альдозоредуктазы и ангиопротекторов;
Использование дезинтоксикационных методов – гемосорбции, плазмафереза, энтеросорбции;
Проведение симптоматической терапии, назначение противосудорожных препаратов, физиотерапевтических процедур.

Диабетическая стопа

Одно из наиболее тяжелых осложнений ангиопатии сосудов ног. Может развиваться при инсулинозависимом и инсулиннезависимом типах болезни. Проявляется гнойно-некротическими процессами, образованием язв, поражением костных и сухожильных структур. В процесс вовлекается система иннервации, мышечный аппарат, глубокие ткани.

Часто возникает на фоне присоединения инфекционной микрофлоры, травматизации, грибковых поражений. Неверно подобранная обувь и вредные привычки – распространенные факторы-провокаторы патологии.

Симптомы диабетической стопы:

раны, изъязвления на ногах на фоне сахарного диабета;
утолщение ногтевых пластин;
грибковая инфекция на ступнях;
зуд;
болевой синдром;
хромота или другие трудности, возникающие в процессе ходьбы;
изменение цвета кожи;
отечность;
появление онемения;
гипертермия.

Диабетическая стопа – глубокое поражение костно-сухожильных структур на фоне диабета

Важность профилактических осмотров и диеты

Предотвратить патологии ног при диабете гораздо проще, чем лечить их. Регулярные обследования (даже при отсутствии любых неприятных симптомов) помогают сохранить здоровье, а иногда и жизнь человеку. Больному сахарным диабетом периодически можно проходить такие исследования:

мониторинг уровня глюкозы в крови в динамике;
допплерография сосудов нижних конечностей;
визуальный осмотр с определением пульса на магистральных сосудах ног;
консультация невролога с проверкой специфических рефлексов;
рентгенография суставов;
ангиография с контрастным веществом;
электронейромиография.

Электронейромиография – это эффективный и безопасный метод исследования даже для детей.

Общее состояние больного (в том числе здоровье ног) зависит от рациона питания. Отказ от сладкого и соблюдение рекомендованного режима питания вместе с назначенным лечением позволяет удерживать глюкозу на нормальном уровне. Реологические показатели крови при этом нормализуются, а следовательно, устраняется риск развития ангиопатии и нарушений нервной системы.

Механизм развития патологии

На фоне сахарного диабета наблюдается частая гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови). Это может быть связано с несостоятельностью поджелудочной железы синтезировать инсулин в достаточном количестве (1 тип заболевания) или появляться в результате сниженной чувствительности клеток и тканей организма к инсулину при его нормальной выработке (болезнь 2 типа).

Гипергликемия – основная причина развития диабетических осложнений

Высокий уровень сахара приводит к нарушению всех обменных процессов. На эндотелии сосудов происходит накопление сорбитола, гликозилированных белков. Это становится причиной изменений в нормальной работе и структуре нервных клеток (нейронов). Кислородное голодание и участки с недостаточным кровоснабжением еще больше способствуют развитию оксидантного стресса. Результат – недостаточность нейротрофических факторов и развитие диабетической невропатии.

Если никогда не пробовать наркотики — наркоманом точно не станешь. Это стопроцентный способ профилактики наркомании. К сожалению, профилактики диабета с такой же надежностью не существует. Почему?

Диабет у мужчин: основные риски

Согласно статистике, риск возникновения диабета у полных мужчин старше 40 лет во много раз выше, нежели у их сверстниц женского пола. Как вовремя распознать развитие недуга?

Питание при сахарном диабете 2 типа

Если вы думаете, что питание диабетиков 2 типа однообразное и неаппетитное, то глубоко ошибаетесь. Все продукты, которые присутствуют в меню больных диабетом с удовольствием станет употреблять даже здоровый человек, не придерживающийся никаких диет.

Поражение почек является одним из самых частых осложнений сахарного диабета. Причинами тому становятся высокий уровень сахара в крови и повышенное артериальное давление.

Критерии диагностики сахарного диабета на базе лабораторных исследований были определены в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1985 г. и далее пересматривались по мере развития биохимических методов и пополнения медицинских сведений об этом заболевании.

Сахарный диабет 1 типа: факты и подробности

Согласно статистике, около 10% всех заболеваний сахарным диабетом приходится на диабет I типа. Причиной развития этого заболевания является разрушение клеток поджелудочной железы, которые продуцируют инсулин

Новшество

Новое в лечении синдрома диабетической стопы средство Эберпрот-П – кубинский препарат, который представляет собой рекомбинантный фактор роста эпидермальных клеток. Этот уникальный медикамент разработан для максимально быстрой регенерации клеток в зоне язвенного дефекта, вводится непосредственно по краям раны, меняя иглу после каждого прокола.

Эберпрот-П – средство для местных инъекций, которые вводятся в зоны язвенных дефектов

Кубинские врачи предполагают, что средство снижает количество необходимо санаций, уменьшает риск ампутации, способствует быстрому заживлению язв. На территории Кубы Эберпрот-П достается больным бесплатно. В других странах его цена вырастает до нескольких тысяч долларов.

Неврологическая диагностика

Лечение назначается только после дифференциации и постановки диагноза. Осмотр и сбор жалоб пациента сопровождается проведением неврологического обследования. Специалист уточняет состояние болевой, тактильной, тепловой, холодовой, вибрационной чувствительности. Набор невролога для диагностики включает:

молоточек со встроенной иглой – для оценки состояния болевой чувствительности;
вату – оценивает тактильные ощущения пациента;
монофиламент – определение тактильной чувствительности;
камертоны – показывают уровень вибрационной чувствительности;
молоточек с кисточкой – тактильные ощущения.

Атипичные формы осложнения могут нуждаться в проведении биопсии икроножного нерва и кожных покровов с дальнейшим гистологическим исследованием.

Проверка рефлексов – один из этапов неврологической диагностики

Невролог назначает электрофизиологические исследования. Электромиография показывает биоэлектрическую активность мышечного аппарата и нервно-мышечную передачу импульсов. Полученные данные позволяют определить функциональное состояние нерва, который отвечает за иннервацию определенного участка организма, выявить поражение периферических отделов нервной системы.

Электронейрография – манипуляция, показывающая скорость прохождения нервных импульсов по двигательным и чувствительным волокнам от места их выхода из ЦНС до нервных рецепторов, располагающихся в мышцах и коже.

Вызванные потенциалы – это такое исследование, которое показывает биоэлектрическую активность нервных клеток и тканей с использованием различных стимуляций (зрительных, слуховых, тактильных).

Лечение язвенных и гнойно-некротических поражений

Местные вмешательства подразумевают удаление некроза, ревизию язвенного дефекта, иссечение натоптышей по краям, промывание раны и наложение повязок. «Мертвые» ткани требуют удаления, поскольку они считаются оптимальной средой для размножения инфекции. Процесс может происходить при помощи скальпеля, ножниц, ложки Фолькмана, повязок с протеолитическими ферментами или гидрогелями. Обязательно проводят осмотр раны с помощью пуговчатого зонда, поскольку даже маленький на вид дефект может оказаться свищом.

По краям раны появляется гиперкератоз (утолщение кожи), который необходимо иссекать. Это позволит уменьшить давление на язву при ходьбе.

Иссечение натоптышей по краям дефекта – этап обработки язвы при диабетической стопе

Промывание раны позволяет уменьшить количество патогенной микрофлоры на ее поверхности. Эффективность показало промывание струей раствора при помощи шприца и иглы. Известно, что зеленка, йод, раствор марганцовки и Риванол противопоказаны для обработки язвенных дефектов. Перекись водорода можно применять только в стадии очищения, когда присутствует гнойное содержимое и сгустки крови.

Промывание язвы можно проводить:

физиологическим раствором;
Мирамистином;
Хлоргексидином;
Диоксидином.

После процедуры рану необходимо закрыть перевязочным материалом. Если с этой целью используется марля, ее нужно пропитать мазью для предотвращения присыхания к дефекту. Возможно назначение противомикробных средств (Бетадин, Аргосульфан), антибиотиков (мазь Левомеколь), стимуляторов восстановления (гель Бекаплермин), протеолитических средств (Химотрипсин, мазь Ируксол).

Классификация

При обследовании патология выявляется у каждого третьего пациента через 10-15 лет от начала развития сахарного диабета. Различают нейропатию центрального и периферического характера. Поражение головного и спинного мозга относятся к центральному патологическому процессу и разделяются на следующие состояния:

острые коматозные на фоне поражения структур ЦНС;
нарушения мозгового кровообращения острого характера;
нарушения мозговой деятельности на фоне патологии почек;
неврозы;
диабетическая энцефалопатия;
миелопатия на фоне сахарного диабета.

Периферическая диабетическая невропатия также имеет разделение, основанное на отделах повреждения:

чувствительная – в процесс вовлекаются чувствительные нервы;
двигательная – нарушения функциональности двигательных нервов;
сенсомоторная – поражение двигательных и чувствительных нервов;
автономная – нейропатия внутренних органов.

На основе особенностей течения клинического процесса различают следующие типы диабетической нейропатии:

субклинический тип – о наличии патологии говорят лишь изменения, выявленные при обследовании, пациент жалоб не имеет;
клинический тип: острая форма, сопровождающаяся болевым синдромом; хроническая форма с болевым синдромом; клинические проявления без ощущения боли.
осложнения (диабетическая стопа, деформации нейропатического типа).