Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика и ответственное отношение пациентов к лечению СД позволяют достичь состояния устойчивой компенсации, при котором долгое время сохраняется нормогликемия, а качество жизни больных остается высоким. Для профилактики заболевания необходимо придерживаться сбалансированного рациона питания с высоким содержанием клетчатки, ограничением сладких и жирных продуктов, дробным режимом приемов пищи. Важно избегать гиподинамии, ежедневно обеспечивать организму физическую нагрузку в виде ходьбы, 2-3 раза в течение недели заниматься спортом. Регулярный контроль глюкозы необходим лицам из групп риска (лишний вес, зрелый и пожилой возраст, случаи СД среди родственников).
Если выявлен предиабет
Предиабет — это одно из ранних нарушений углеводного обмена. К нему относятся такие признаки, как:
— Нарушенная гликемия натощак (по венозной плазме от 6,1 до 7,0 ммоль/л);
— Нарушенная толерантность к глюкозе. Устанавливается по результатам перорального глюкозотолерантного теста: если натощак сахар крови <7,0 ммоль/л, а через 2 часа после ПГТТ больше 7,8 ммоль/л, но не больше 11,1 ммоль/л.
Пациентам с выявленным предиабетом рекомендуется строже и внимательнее отнестись к своему режиму питания, ограничить потребление легкоусвояемых углеводов и увеличить посильную физическую активность.
Также всем пациентам с предиабетом рекомендуется 1 раз в год проводить обследование у терапевта с исследованием глюкозы крови.
Пройдите обучение в «Школе профилактики сахарного диабета» при поликлинике
В настоящий момент Школы профилактики СД работают на базе Центров здоровья во всех поликлиниках Москвы, где можно узнать расписание занятий и выбрать удобное для вас время.
В Школе профилактики СД пациентам дается подробная информация о самом заболевании, осложнениях сахарного диабета и их профилактике.
Для чего стоит пройти обучение в Школе профилактики СД:
- Чтобы узнать, что такое факторы риска развития сахарного диабета;
- Как вести здоровый образ жизни, чтобы избежать развития сахарного диабета;
- Научиться проводить самоконтроль гликемии с помощью глюкометра.
Не пропускайте профилактические обследования
Благодаря достижениям современной медицины пациенты с сахарным диабетом могут в течение долгих лет сохранять высокое качество жизни, но любую болезнь легче предупредить, чем лечить. В связи с этим пациентам с предиабетом или находящимся в группе риска необходимы самоконтроль, соблюдение режима питания, активный образ жизни и регулярные профилактические обследования.
Если вы находитесь в группе риска по сахарному диабету, не забывайте 1 раз в год проходить исследование глюкозы крови.
Осложнения
Продолжительное нарушение углеводного обмена может привести к диабетическому кетоацидозу – состоянию, характеризующемуся накоплением в плазме кетонов и глюкозы, повышением кислотности крови. Протекает остро: исчезает аппетит, появляется тошнота и рвота, боль в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При отсутствии медицинской помощи наступает помрачение сознания, кома и смерть. Больные с признаками кетоацидоза нуждаются в неотложном лечении. Среди других опасных осложнений диабета – гиперосмолярная кома, гипогликемическая кома (при неправильном применении инсулина), «диабетическая стопа» с риском ампутации конечности, тяжелая ретинопатия с полной потерей зрения.
Декомпенсированное течение СД 2 типа сопровождается развитием острых и хронических осложнений. К острым относятся состояния, возникающие быстро, внезапно и сопровождающиеся риском летального исхода – гипергликемическая кома, молочнокислая кома и гипогликемическая кома. Хронические осложнения формируются постепенно, включают диабетические микро- и макроангиопатии, проявляющиеся ретинопатией, нефропатией, тромбозами, атеросклерозом сосудов. Выявляются диабетические полинейропатии, а именно полиневриты периферических нервов, парезы, параличи, автономные нарушения в работе внутренних органов. Наблюдаются диабетические артропатии – суставные боли, ограничения подвижности, уменьшение объема синовиальной жидкости, а также диабетические энцефалопатии – расстройства психической сферы, проявляющиеся депрессией, эмоциональной неустойчивостью.
Патогенез сахарного диабета у детей
Патогенез сахарного диабета 1-го и 2-го типов различен.
Причиной диабета 1-го типа является абсолютная инсулиновая недостаточность. Она развивается из-за генетической предрасположенности, связанной с главным комплексом гистосовместимости (HLA) — важной частью иммунной системы.
При наличии предрасположенности и воздействии негативных факторов, например вирусов, возникает аутоагрессивный иммунный процесс, направленный на собственный организм. В ходе этого процесса развивается хронический иммунный инсулит, т. е. преддиабет.
При инсулите большое количество β-клеток поджелудочной железы подвергается разрушению. Вначале это приводит к снижению инсулинового ответа на введение глюкозы, при этом уровень инсулина натощак остаётся в пределах нормы. В дальнейшем при гибели 70-80 % клеток формируется абсолютная инсулиновая недостаточность.
Сахарный диабет 2-го типа вызывает относительная инсулиновая недостаточность. Гипергликемия при этом может возникать на фоне нормального или даже повышенного уровня инсулина. Причинами относительной нехватки инсулина являются либо избыточное количество контринсулярных факторов, подавляющих действие инсулина, либо инсулинорезистентность — снижение чувствительности к инсулину.
К контринсулярным факторам относятcя:
- протеиназа — разрушает инсулин, может поступать в большом количестве из очагов воспаления;
- вещества, связывающие молекулы инсулина, например плазменные ингибиторы инсулина белковой природы;
- β-липопротеины — образуют с инсулином неактивные комплексы, их концентрация увеличивается при высоком уровне соматотропного гормона;
- контринсулярные гормоны — катехоламины, глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, соматотропный гормон, глюкагон.
Инсулинорезистентность может возникать из-за нарушения рецепторных или пострецепторных механизмов, которые позволяют реализовать эффект инсулина в клетках-мишенях.
К причинам поражения рецепторов относят:
- нарушение способности связываться с инсулином и прочности такой связи при длительной гипергликемии;
- разрушение или нарушение состояния молекул рецепторов;
- образование большого количества свободных радикалов при длительной гипоксии.
И абсолютная, и относительная инсулиновая недостаточность приводят к гипергликемии. Из-за превышения порога глюкозы и замедления её перехода через почечные канальцы обратно в кровоток возникает глюкозурия — появление глюкозы в моче.
Глюкозурия и гипергликемия объясняют основные симптомы сахарного диабета — увеличение объёма мочи и неутолимую жажду. Эти симптомы в свою очередь приводят к нарушению водно-электролитного баланса и появлению признаков обезвоживания.
Помимо водно-электролитного баланса, при сахарном диабете нарушается белковый и жировой обмен. Расщепление белков и жиров усиливается, из-за чего повышается уровень остаточного азота и кетоновых тел в крови и моче, а также уровень липидов в крови.
Типы диабета
Врачи выделяют два основных типа диабета.
Диабет 1-го типа – это инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). Заболевание связано с нарушением функции поджелудочной железы. Именно поджелудочная железа вырабатывает инсулин. При значительном (более 90%), разрушении клеток отвечающих за его производство, количество инсулина в крови падает, углеводный обмен нарушается. Глюкоза, по-прежнему попадая в кровь, не может быть усвоена организмом. При этом клетки мышечной ткани испытывают дефицит глюкозы. В результате человек, заболевший диабетом 1-го типа, достаточно быстро худеет. Диабет 1-го типа чаще проявляется у лиц моложе 30 лет.
Диабет 2-го типа – инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД). Этот тип заболевания обусловлен потерей тканями чувствительности к инсулину. При диабете 2-го типа содержание инсулина в крови может быть любым – нормальным, пониженным или повышенным. Но клетки перестают на него реагировать и концентрация глюкозы в крови растет. Как правило, заболевание развивается на фоне ожирения. Диабетом 2-го типа страдают чаще всего люди возрасте более 30 лет.
Существуют и другие, более редко встречающиеся типы диабета.
Лечение сахарного диабета у детей
Особое внимание при диабете 1-го типа нужно уделять углеводам. Предпочтение отдаётся сложным углеводам, которые трудно усваиваются и слабо влияют на уровень глюкозы в крови. Полезные углеводы содержатся в овощах, фруктах, крупах, бобовых, молоке и сыре; полезные жиры — в авокадо, орехах, оливковом и арахисовом масле.
Диетотерапия помогает справиться с лёгкой гипогликемией и не допустить развития диабетической комы. Если уровень глюкозы опускается ниже 3,9-3,0 ммоль/л, нужно съесть 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов, например:
- 2-4 куска сахара по 5 г, лучше растворить;
- или 1-1,5 столовых ложки мёда или варенья;
- или 100-200 мл фруктового сока или лимонада на сахаре;
- или 4-5 больших таблеток глюкозы по 3-4 г;
Если через 15 минут уровень глюкозы остался низким, нужно повторить лечение.
Инсулинотерапия
Диабет 1-го типа, а также другие виды инсулинзависимого диабета связаны с абсолютной недостаточностью инсулина. В таких случаях лечение болезни основано на заместительной терапии препаратами инсулина
На каждого ребёнка инсулин действует по-своему, в зависимости от возраста, веса и роста. Поэтому потребность в инсулине и соотношение инсулинов разного действия всегда индивидуальны.
Общие закономерности инсулинотерапии у детей
- В первые 1-2 года от начала болезни потребность в инсулине составляет 0,5-0,6 Ед/кг массы тела.
- С возрастом ребёнка и сроком диабета потребность в инсулине увеличивается: через 5 лет от начала болезни доза инсулина в среднем составляет 1 Ед/кг массы тела, а в период полового созревания — 1,25 Ед/кг массы тела.
- Предпочтительно вводить инсулин под кожу постоянно с использованием инсулиновой помпы. Это позволяет восполнять недостаток инсулина максимально физиологично.
- Если использование инсулиновой помпы невозможно, применяется базисно-болюсный режим введения инсулина. При этом режиме 1-2 раза в день подкожно вводятся безпиковые аналоги инсулина среднего или пролонгированного действия, а перед основными приёмами пищи — инсулины короткого действия.
- Уровень глюкозы в крови ребёнка нужно постоянно контролировать. Самоконтроль проводится перед основными приёмами пищи, после еды, перед сном и физическими нагрузками, а также после перенесённой гипогликемии.
- Желательно использовать систему длительного мониторирования гликемии.
Ребёнку с диабетом 2-го типа инсулин показан при появлении первых признаков или декомпенсации болезни с развитием кетоацидоза. Он помогает нормализовать уровень глюкозы и снизить концентрацию кетонов в крови.
Снижать калорийность нужно за счёт жиров и легкоусваиваемых углеводов. Физическая активность должна включать ежедневную ходьбу до 3-4 км и интенсивные занятия по 3-4 раза в неделю.
Проблема состоит в том, что ребёнка до определённого возраста трудно мотивировать на длительное соблюдение диеты и высокую физическую активность. Здесь важную роль играет поддержка семьи. Убедить ребёнка изменить характер питания, если вся семья питается по-прежнему, невозможно. Поэтому психологическое консультирование для всех членов семьи порой становится обязательным компонентом терапии ребёнка с диабетом 2-го типа.
Если достичь нормального уровня глюкозы с помощью немедикаментозных способов не удаётся, приходится использовать сахароснижающие препараты в форме таблеток. Из всех современных средств такого типа для детей разрешён только метформин. Этот препарат снижает резистентность клеток к инсулину.
Предиабет – это пограничное состояние между диабетом и нормальным усвоением сахара, характеризующееся снижением выработки инсулина и/или уменьшением восприимчивости к инсулину клеток организма. Основные симптомы – усиление жажды, частые позывы к мочеиспусканию, резкое снижение веса, судороги по ночам, бессонница, приливы жара, мигрень, зуд кожи. Диагноз предиабета устанавливается по данным анализов крови на гликогемоглобин, уровень сахара натощак и после углеводной нагрузки. Лечение основано на соблюдении низкоуглеводной диеты и повышении физической нагрузки, дополнительно назначается прием гипогликемических препаратов.
Похожие заболевания
Сахарный диабет у ребёнка — это серьёзная болезнь, которая может привести к слепоте, почечной недостаточности и ранней смерти от нелеченных осложнений.
Первичная профилактика диабета 2-го типа у детей, предрасположенных к этой форме болезни, сводится к изменению образа жизни, снижению массы тела и повышению физической активности. При инсулинорезистентности или нарушении толерантности к глюкозе важно строго контролировать уровень гликемии.
Вторичная профилактика сахарного диабета состоит в достижении постоянной нормогликемии. Это возможно как при диабете 2-го, так и 1-го типа. Использование инсулиновых помп и аппаратов для мониторирования гликемии позволяет избежать острых осложнений болезни: кетоацидоза, гиперосмолярности и гипогликемии.
Профилактика отсроченных осложнений является третичной. Для предупреждения диабетической полинейропатии показан неврологический осмотр с определением чувствительности всех периферических нервов, ахиллова и коленного рефлексов, а также скрининговая электронейромиография. Для раннего выявления кардиоваскулярной формы автономной нейропатии показана скриннговая кардиоинтервалография.
Запишитесь на прием в поликлинику по месту прикрепления
Обследование для выявления сахарного диабета 2 типа (СД 2) проводит терапевт или врач общей практики. Для обращения потребуются паспорт и полис ОМС. По результатам осмотра врач примет решение о дальнейшем обследовании. Пройдите необходимые лабораторные исследования.
Для выявления СД2 пациенту назначаются следующие анализы:
- общий анализ крови и мочи,
- общетерапевтический биохимический анализ крови (с исследованием глюкозы крови);
- биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена;
- исследования уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c);
- пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) — по показаниям.
Все эти исследования можно пройти в поликлинике по месту прикрепления.
Результаты исследований в течение 1-2 суток с момента сдачи будут направлены врачу, который их назначил, а также на электронную почту пациента — по его желанию.
Запишитесь на первичный прием к врачу-эндокринологу
Если в результате обследования глюкоза крови по венозной плазме выше 7,0 ммоль/л и гликированный гемоглобин выше 6,5%, врач-терапевт направит вас на консультацию к врачу-эндокринологу для уточнения сопутствующей патологии и подбора индивидуального лечения.
На приеме врач-эндокринолог определяет индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и назначает сахароснижающую терапию с учетом полученных результатов обследования и сопутствующих заболеваний.
Пройдите дополнительные обследования
Чтобы выявить возможные осложнения СД2, врач-эндокринолог направит вас на дополнительные обследования к:
Обязательными при подтвержденном СД2 являются:
- регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) — 1 раз в год;
- рентгенография легких — 1 раз в год.
Также при наличии показаний вас могут направить к следующим специалистам:
- Кардиологу — для подбора терапии при артериальной гипертензии и дислипидемии (повышении триглицеридов);
- Нефрологу/урологу — при сопутствующей патологии почек;
- Неврологу или в кабинет диабетической стопы — если у вас есть жалобы на покалывание, мурашки, потерю чувствительности в конечностях, а также плохое заживление ран в области стопы.
Проконсультируйтесь с эндокринологом о тактике лечения
Лечение подбирается врачом-эндокринологом индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, физической активности, образа жизни и склонности к гипогликемиям.
На период подбора и коррекции инсулинотерапии пациент посещает врача-эндокринолога по индивидуальному графику, а также по медицинским показаниям.
При сахарном диабете 2 типа (СД2) сахароснижающая терапия подбирается в большинстве случаев амбулаторно, с учетом возраста, сопутствующих атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и склонности к тяжелым гипогликемическим состояниям.
Получите льготные рецепты на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения
Пациенты с сахарным диабетом имеют право на льготное (бесплатное) лекарственное обеспечение по категории заболевания Диабет (категория 726) на:
- Сахароснижающие препараты, в том числе препараты инсулина и его аналогов;
- Другие лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом или врачами-специалистами по медицинским показаниям;
- Средства введения инсулина (инсулиновые шприцы, шприц-ручки и иглы к ним);
- Средства для проведения самоконтроля гликемии (тест-полоски для глюкометра);
- Расходные материалы к инсулиновой помпе для федеральных льготников (т.е. имеющих инвалидность).
Льготные рецепты выписывает врач-терапевт, врач общей практики, врач-эндокринолог или фельдшер не больше, чем на 90 дней. Лекарственные препараты выписываются по международному непатентованному наименованию (МНН). Получить лекарственные препараты и изделия медицинского назначения по выписанным рецептам можно в аптечном пункте поликлиники, к которой вы прикреплены. Если выписанный вам препарат временно отсутствует в аптечном пункте поликлиники, то рецепт вносится в журнал (форма 11), и препарат будет доставлен в аптечный пункт в течение 10 дней. Если лекарственный препарат выписан вам по решению врачебной комиссии поликлиники, то он обеспечивается в течение 15 дней.
Проходите регулярные медицинские обследования
Для оценки эффективности назначенного лечения и раннего выявления осложнений диабета рекомендуется контролировать:
- гликированный гемоглобин — 1 раз в 3 месяца;
- микроальбуминурию (МАУ) — 1 раз в 6 мес.;
- диспансерное обследование — 1 раз в год.
Пациенты с СД1 состоят на диспансерном учете у врача-эндокринолога.
Пациенты с СД2, достигшие целевого уровня гликированного гемоглобина на фоне подобранной терапии и не страдающие от тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в дальнейшем наблюдаются у терапевта или врача общей практики. При ухудшении показателей глюкозы крови или появлении гипогликемических состояний врач терапевт направит вас к врачу-эндокринологу для коррекции терапии. Пациенты с множественными осложнениями СД2 и тяжелой сопутствующей патологией наблюдаются у врача-эндокринолога.
При наличии осложнений, приводящих к утрате трудоспособности, может быть оформлена инвалидность
В этом случае лечащий врач назначает обследование на предмет выявления (подтверждения) имеющихся осложнений, а затем оформляет направление на медико-социальную экспертизу.
Лечение СД 2 типа
В практической эндокринологии распространен системный подход к терапии. На ранних стадиях болезни основное внимание уделяется изменению образа жизни пациентов и консультациям, на которых специалист рассказывает о диабете, способах контроля сахара. При стойкой гипергликемии решается вопрос о применении медикаментозной коррекции. Полный комплекс лечебных мероприятий включает:
- Диету. Основной принцип питания – сокращение количества пищи с большим содержанием жиров и углеводов. Особенно «опасными» являются продукты с рафинированным сахаром – кондитерские изделия, конфеты, шоколад, сладкие газированные напитки. Рацион больных состоит из овощей, молочных продуктов, мяса, яиц, умеренного количества злаков. Необходим дробный режим питания, небольшие объемы порций, отказ от алкоголя и специй.
- Регулярные физические нагрузки. Пациентам без тяжелых диабетических осложнений показаны спортивные занятия, усиливающие процессы окисления (аэробные нагрузки). Их периодичность, продолжительность и интенсивность определяются индивидуально. Большинству больных разрешена спортивная ходьба, плавание и пешие прогулки. Среднее время одного занятия – 30-60 минут, частота 3-6 раз в неделю.
- Медикаментозную терапию. Используются лекарственные средства нескольких групп. Распространено применение бигуанидов и тиазолидиндионов – препаратов, которые снижают инсулиновую резистентность клеток, абсорбцию глюкозы в ЖКТ и ее производство в печени. При их недостаточной эффективности назначаются лекарства, усиливающие активность инсулина: ингибиторы ДПП-4, производные сульфонилмочевины, меглитиниды.
Классификация и стадии развития сахарного диабета у детей
В течении сахарного диабета условно выделяют две стадии:
- Преддиабет — доклиническая стадия, при которой в зависимости от типа болезни могут быть выявлены антитела к β-клеткам поджелудочной железы или инсулинорезистентность.
- Клиническая стадия — начинается с появления первых симптомов диабета. Подразделяется на три фазы: компенсации, субкоменсации и декомпенсации углеводного обмена.
Чаще используется классификация по причине развития диабета. Выделяют:
1. Сахарный диабет 1-го типа — чаще выявляется в детском и юношеском возрасте. Связан с деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Приводит к абсолютному дефициту инсулина. Различают две формы:
- аутоиммунную — когда деструкция β-клеток вызвана аутоиммунным воздействием;
- идиопатическую — когда деструкция β-клеток не связана с аутоиммунным процессом.
2. Сахарный диабет 2-го типа — встречается в детском возрасте намного реже. В основном связан с сочетанием инсулинорезистентности и недостаточной выработкой инсулина.
3. Специфические типы диабета
- генетические дефекты β-клеточной функции — неонатальный, митохондриальный и MODY-диабет;
- генетические дефекты действия инсулина — инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона — Менденхолла, липоатрофический диабет и др.;
- сахарный диабет, вызванный нарушением экзокринной функции поджелудочной железы — травма или удаление органа, панкреатит, гемохроматоз и др.;
- сахарный диабет как проявление эндокринопатии — возникает при синдроме Иценко — Кушинга, акромегалии, альдостероме и др.;
- сахарный диабет, вызванный приёмом лекарств — глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, тиреоидных гормонов, тиазидов, интерферона альфа и др.;
- сахарный диабет как осложнение инфекционных заболеваний — врождённой краснухи, цитомегаловирусаэнтеровируса
- редкие формы иммунного сахарного диабета — синдром мышечной скованности, диабет, вызванный выработкой антител к рецепторам инсулина, синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II типа и др.;
Отдельно стоит сказать о трёх специфических типах диабета, связанных с генетическим дефектов β-клеток:
- Неонатальный диабет — выявляется в первые 6 месяцев жизни ребёнка. Отличается высоким уровнем гликемии — до 70-100 ммоль/л, замедлением внутриутробного развития и симптомами обезвоживания. Бывает транзисторным и перманентным. При транзисторной форме после 1,5-2 лет наступает период независимости от инсулина, который обычно продолжается до полового созревания. При перманентной форме такого периода нет — пациент всегда остаётся инсулинозависимым.
- Митохондриальный диабет — точечная мутация, которая наследуется исключительно по материнской линии. Часто имеет сопутствующую тугоухость, неврологические нарушения и миопатии.
Диагностика
Сложность выявления инсулиннезависимого сахарного диабета объясняется отсутствием выраженной симптоматики на начальных стадиях заболевания. В связи с этим людям из группы риска и всем лицам после 40 лет рекомендуются скрининговые исследования плазмы на уровень сахара. Лабораторная диагностика является наиболее информативной, позволяет обнаружить не только раннюю стадию диабета, но и состояние предиабета – снижение толерантности к глюкозе, проявляющееся длительной гипергликемией после углеводной нагрузки. При признаках СД обследование проводит врач-эндокринолог. Диагностика начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза, специалист уточняет наличие факторов риска (ожирение, гиподинамия, наследственная отягощенность), выявляет базовые симптомы – полиурию, полидипсию, усиление аппетита. Диагноз подтверждается после получения результатов лабораторной диагностики. К специфическим тестам относятся:
- Глюкоза натощак. Критерием заболевания является уровень глюкозы выше 7 ммоль/л (для венозной крови). Забор материала производится после 8-12 часов голода.
- Глюкозотолерантный тест. Для диагностики СД на ранней стадии исследуется концентрация глюкозы через пару часов после употребления углеводистой пищи. Показатель выше 11,1 ммоль/л выявляет диабет, в диапазоне 7,8-11,0 ммоль/л определяется предиабет.
- Гликированный гемоглобин. Анализ позволяет оценить среднее значение концентрации глюкозы за последние три месяца. На диабет указывает значение 6,5% и более (венозная кровь). При результате 6,0-6,4% диагностируется предиабет.
Дифференциальная диагностика включает различение инсулиннезависимого СД с другими формами болезни, в частности – с сахарным диабетом первого типа. Клиническими отличиями являются медленное нарастание симптомов, более поздний срок начала болезни (хотя в последние годы заболевание диагностируется и у молодых людей 20-25 лет). Лабораторные дифференциальные признаки – повышенный или нормальный уровень инсулина и С-пептида, отсутствие антител к бета-клеткам поджелудочной железы.
В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена при сахарном диабете выделяют фазу компенсации (достигнуто состояние нормогликемии), фазу субкомпенсации (с периодическим повышением уровня глюкозы крови) и фазу декомпенсации (гипергликемия устойчива, с трудом поддается коррекции). С учетом степени тяжести различают три формы заболевания:
- Легкая. Компенсация достигается корректировкой питания либо диетой в сочетании с минимальной дозировкой гипогликемического препарата. Риск развития осложнений низкий.
- Средняя. Для компенсации метаболических нарушений необходим регулярный прием сахароснижающих средств. Высока вероятность начальных стадий сосудистых осложнений.
- Тяжелая. Больные нуждаются в постоянном использовании таблетированных гипогликемических лекарств и инсулина, иногда – только в инсулинотерапии. Формируются серьезные диабетические осложнения – ангиопатии мелких и крупных сосудов, нейропатии, энцефалопатии.
В основе патологии лежит недостаточность производства гормона инсулина в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. К инсулинозависимым тканям относятся печеночная, жировая и мышечная. При сокращении секреции инсулина они перестают принимать глюкозу из крови. Возникает состояние гипергликемии – ключевой признак сахарного диабета. Кровь сгущается, нарушается кровоток в сосудах, что проявляется ухудшением зрения, трофическими поражениями конечностей.
Недостаточность инсулина стимулирует распад жиров и белков. Они поступают в кровь, а затем метаболизируются печенью в кетоны, которые становятся источниками энергии для инсулиннезависимых тканей, включая ткани головного мозга. Когда концентрация сахара крови превышает 7-10 ммоль/л, активизируется запасной путь выведения глюкозы – через почки. Развивается глюкозурия и полиурия, вследствие чего возрастает риск дегидратации организма и дефицита электролитов. Для компенсации потери воды усиливается чувство жажды (полидипсия).
Осложнения сахарного диабета у детей
Осложнения сахарного диабета у детей делятся на острые и отсроченные.
Острые осложнения связаны с нестабильным течением сахарного диабета и резкой декомпенсацией углеводного обмена. Это может произойти на любом сроке болезни из-за стрессов, нарушения диеты или тактики лечения, острых, хронических инфекций или иных сопутствующих заболеваний.
Дело в том, что дети и подростки, особенно с диабетом 1-го типа, часто сталкиваются с психологическими проблемами по поводу своей болезни. Например, у них может развиться расстройство адаптации, как в данном случае. Кроме того, из-за усиливающихся комплексов и стресса они могут преднамеренно нарушать диету или прекращать инсулинотерапию, не подозревая о других серьёзных проблемах, которые могут случиться. В результате возникает либо гипогликемия с возможным развитием гипогликемической комы, либо значительная гипергликемия с диабетическим кетоацидозом или гипергликемическим гиперосмолярным статусом.
Гипогликемия — самое частое осложнение диабета 1-го типа. В случае диабета 2-го типа она может возникнуть при необходимости инсулинотерапии или лечении производными сульфонилмочевины.
Гипогликемия у детей может проявляться дрожью, тахикардией, повышенным потоотделением. Иногда на первый план выходят симптомы нейрогликопении: головная боль, сонливость и нарушение концентрации. У маленьких детей с гипогликемией можно заметить изменения поведения, такие как вспышки гнева, беспокойство, раздражительность или апатия.
Начинается осложнение по-разному: от мягкого течения с незначительным обезвоживанием до тяжёлого течения с серьёзным обезвоживанием и потерей сознания.
К симптомам диабетического кетоацидоза относят сухость кожи, повышенную жажду, тахикардию, учащённое дыхание или дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, с шумным вдохом и резким выдохом, запах ацетона изо рта, тошноту, рвоту, боль в животе, спутанность или потерю сознания.
К лабораторным признакам относят:
- уровень глюкозы в крови больше 11 ммоль/л;
- повышенная концентрация кетоновых тел в крови и моче;
Гипергликемический гиперосмолярный статус может возникать при сахарном диабете новорождённых, диабете 1-го и 2-го типа. Проявляется судорогами, агрессией, потерей сознания.
- уровень глюкозы в крови от 33 ммоль/л и выше;
- незначительное увеличение концентрации кетоновых тел в крови и моче;
Отсроченные осложнения диабета начинают формироваться в детстве, но могут проявиться позже, уже во взрослом возрасте. К таким осложнениям относят диабетическую полинейропатию, ретинопатию и нефропатию.
Нейропатия является наиболее частым отсроченным осложнением у детей с диабетом. В этом возрасте оно, как правило, находится в доклинической или первичной клинической стадии.
При периферической нейропатии чаще страдают нижние конечности. При этом может возникать онемение, покалывание, жжение в пальцах рук и ног и кратковременные судороги. Даже лёгкие прикосновения могут приносить дискомфорт или боль.
Поражение автономных нервов нарушает работу внутренних органов: сердца, желудочно-кишечного тракта, урогенитальной системы и др. Поэтому симптомы автономной полинейропатии многочисленны и разнообразны. Они зависят от того, за иннервацию какого органа отвечают поражённые нервные волокна. Ребёнка может беспокоить тахикардия в покое, снижение артериального давления при изменении положения тела, изжога, боль в желудке, нарушение мочеиспускания и т. д.
Диабетическая ретинопатия связана с поражением сосудов сетчатки. Она может проявиться у детей в течение года после начала заболевания, а иногда только при инсулинорезистентности.
На начальных стадиях осложнение никак себя не проявляет. По мере прогрессирования болезни у ребёнка могут появиться жалобы на ухудшение зрения, появление «мушек», точек или пелены перед глазами, трудность при чтении, иногда боль в глазах после зрительной нагрузки.
Диабетическая нефропатия, возникшая в детском или подростковом возрасте, является основной причиной инвалидности и смерти взрослых пациентов с диабетом. У детей это осложнение, как правило, находится в доклинической стадии, поэтому врачи часто недооценивают наличие этой проблемы.
Выявить доклиническую диабетическую нефропатию можно при регулярной проверке лабораторных показателей, которые могут указывать на диабетическое поражение почек. К таким показателям относят уровень альбумина и креатинина, скорость клубочковой фильтрации и др. Например, начинающаяся нефропатия у детей и подростков проявляется микроальбуминурией — когда уровень альбумина в утренней моче равен 30-300 мг/л.
Кроме полинейропатии, ретинопатии и нефропатии, связанных с поражением мелких сосудов, у детей развиваются начальные проявления макроангиопатийатеросклероз коронарных артерий. Чаще всего подобные осложнения связаны с плохим контролем уровня глюкозы в крови.
В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии – повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию – обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД – сильная жажда, сухость кожи, слабость, аритмии.
Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм – инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели β-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет I типа подразделяют на аутоиммунный (спровоцированный выработкой антител к клеткам железы) и идиопатический (органические изменения в железе отсутствуют, причины патологии остаются неизвестными). Развитие болезни происходит в несколько стадий:
- Выявление предрасположенности. Проводятся профилактические обследования, определяется генетическая отягощенность. С учетом средних статистических показателей по стране рассчитывается уровень риска развития заболевания в будущем.
- Начальный пусковой момент. Включаются аутоиммунные процессы, повреждаются β-клетки. Антитела уже вырабатываются, но производство инсулина остается нормальным.
- Активный хронический аутоиммунный инсулит. Титр антител становится высоким, количество клеток, производящих инсулин, сокращается. Определяется высокий риск манифестации СД в ближайшие 5 лет.
- Гипергликемия после углеводной нагрузки. Деструкции подвергается значительная часть вырабатывающих инсулин клеток. Производство гормона уменьшается. Сохраняется нормальный уровень глюкозы натощак, но после приема пищи в течение 2 часов определяется гипергликемия.
- Клиническая манифестация болезни. Проявляются симптомы, характерные для сахарного диабета. Секреция гормона резко снижена, деструкции подвержено 80-90% клеток железы.
- Абсолютная инсулиновая недостаточность. Все клетки, ответственные за синтез инсулина, погибают. Гормон поступает в организм только в форме препарата.
Сахарный диабет приводит к снижению иммунитета. В результате больной чаще страдает различными заболеваниями, процесс выздоровления затягивается, болезни чаще становятся хроническими. Хуже идёт заживление различных ран (порезов, ссадин). Страдает нервная ткань, сосуды. Стимулируется развитие атеросклероза, поражаются сосуды глаз, почек, нарушается кровоснабжение кожи. Совокупность нарушений различных систем приводит к комплексу осложнений, получившему название синдром диабетической стопы. Стопа в силу своего периферийного положения оказывается наиболее уязвимой – вызванные диабетом патологические изменения могут привести здесь к воспалительным процессам, возникновению язв, некрозу тканей. В запущенных случаях может потребоваться ампутация.
Опасными являются острые осложнения, например кетоацидоз – накопление в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (ацетона). Кетоацидоз характерен для диабета 1-го типа.
Оставьте телефон – и мы Вам перезвоним
Случаи из практики
Диагностировать сахарный диабет у детей, особенно младшего возраста, не так просто. Боли в животе, тошноту и рвоту можно ошибочно принять за признаки острого или хронического энтероколита. Полиурия, недержание мочи и энурез маскируются под инфекции мочевыводящих путей. Слабость, быстрая утомляемость, фурункулы, снижение или увеличение массы тела у подростков часто объясняют гормональными изменениями.
Основным методом диагностики сахарного диабета по-прежнему остаётся определение уровня прандиальной и постпрандиальной глюкозы в крови, а также уровня гликированного гемоглобина. Прандиальную глюкозу измеряют во время приёма пищи, постпрандиальную — через два часа после еды, гликированный гемоглобин — независимо от приёма пищи и времени суток.
Диагностические критерии диабета у детей аналогичны критериям болезни у взрослых. Это:
- симптомы диабета со случайно выявленным уровнем глюкозы в крови ≥ 11 ммоль/л;
- уровень глюкозы в крови натощак ≥ 7 ммоль/л;
- уровень глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте ≥ 11 ммоль/л;
Маленьким детям с подозрением на сахарный диабет необходимо определить уровень глюкозы в моче: у здоровых людей глюкоза не обнаруживается. Кроме того, важно оценить уровень кетонов в моче (ацетоацетат) и крови (β-оксибутират).
После подтверждения диагноза необходимо определить тип диабета. От него зависит лечение и прогноз болезни.
Важным критерием диабета 1-го типа является уровень инсулина и С-пептида. Их низкие цифры и отсутствие повышения в ответ на нагрузку глюкозой говорят в пользу диабета 1-го типа. Однако в период появления первых явных симптомов болезни может возникнуть эффект «наложения». Хроническая гипергликемия у детей с диабетом 2-го типа может снизить уровень инсулина, тогда как у детей с диабетом 1-го типа «резервы» инсулина могут сохраняться довольно долго
При возникновении симптомов сахарного диабета у новорождённых необходимо провести генетическую диагностику, особенно при наличии сахарного диабета у близких родственников ребёнка.
Лечение СД 1 типа
Усилия врачей нацелены на устранение клинических проявлений диабета, а также на предупреждение осложнений, обучение пациентов самостоятельному поддержанию нормогликемии. Больных сопровождает полипрофессиональная бригада специалистов, в которую входят эндокринологи, диетологи, инструктора ЛФК. Лечение включает консультации, применение лекарственных средств, обучающие занятия. К основным методам относятся:
- Инсулинотерапия. Использование препаратов инсулина необходимо для максимально достижимой компенсации метаболических нарушений, предотвращения состояния гипергликемии. Инъекции являются жизненно необходимыми. Схема введения составляется индивидуально.
- Диета. Пациентам показана низкоуглеводная, в том числе кетогенная диета (кетоны служат источником энергии вместо глюкозы). Основу рациона составляют овощи, мясо, рыба, молочные продукты. В умеренных количествах допускаются источники сложных углеводов – цельнозерновой хлеб, крупы.
- Дозированные индивидуальные физические нагрузки. Физическая активность полезна большинству больных, не имеющих тяжелых осложнений. Занятия подбираются инструктором по ЛФК индивидуально, проводятся систематически. Специалист определяет продолжительность и интенсивность тренировок с учетом общего состояния здоровья пациента, уровня компенсации СД. Назначается регулярная ходьба, легкая атлетика, спортивные игры. Противопоказан силовой спорт, марафонский бег.
- Обучение самоконтролю. Успешность поддерживающего лечения при диабете во многом зависит от уровня мотивации больных. На специальных занятиях им рассказывают о механизмах болезни, о возможных способах компенсации, осложнениях, подчеркивают важность регулярного контроля количества сахара и применения инсулина. Больные осваивают навык самостоятельного выполнения инъекции, выбора продуктов питания, составления меню.
- Профилактика осложнений. Применяются лекарства, улучшающие ферментную функцию железистых клеток. К ним относятся средства, способствующие оксигенации тканей, иммуномодулирующие препараты. Проводится своевременное лечение инфекций, гемодиализ, антидот-терапия для выведения соединений, ускоряющих развитие патологии (тиазидов, кортикостероидов).
Среди экспериментальных методов лечения стоит отметить разработку ДНК-вакцины BHT-3021. У пациентов, получавших внутримышечные инъекции в течение 12 недель, повышался уровень C-пептида – маркера активности островковых клеток поджелудочной железы. Другое направление исследований – превращение стволовых клеток в железистые клетки, производящие инсулин. Проведенные опыты на крысах дали положительный результат, но для использования метода в клинической практике необходимы доказательства безопасности процедуры.
Лечение предиабета
В основе терапии лежит изменение образа жизни пациентов. Наиболее результативными мерами являются соблюдение правильного питания, умеренная, но регулярная физическая активность. Лечение осуществляют эндокринолог, диетолог, инструктор по физической культуре. Несмотря на усилия специалистов, эффективность лечебных мероприятий в большей степени определяется мотивацией пациента. В терапевтическую программу входят:
- Диета. Правила питания обсуждаются с больным индивидуально. Врачи рекомендуют сократить объем порций, принимать пищу не реже 4-5 раз в день. Из меню исключаются продукты с высоким содержанием легких углеводов – сладости и напитки на основе сахара. Рацион составляется с учетом данных о гликемическом индексе продуктов, содержании жиров. Сокращается дневная калорийность. Предпочтение отдается нежирной пище, содержащей клетчатку и белки – овощам, грибам, рыбе, морепродуктам, мясу без жира, яйцам, молоку, сыру. Из способов приготовления наиболее полезными являются пароварение и запекание. Особый акцент делается на умеренном употреблении соли и соблюдении питьевого режима.
- Физические нагрузки. Показано постепенное повышение активности. Разрабатывается система, позволяющая умеренно увеличивать частоту сердечных сокращений, усиливать кровоток в сосудах, стимулировать процесс аэробного окисления жиров, гликогена, глюкозы. Такие занятия улучшают состояние сердечно-сосудистой системы, способствуют снижению веса. Вид нагрузки подбирается индивидуально, учитываются личные предпочтения больного и состояние его здоровья. Большинству пациентов рекомендуются активные пешие и велосипедные прогулки, спортивная ходьба, плавание, при отсутствии противопоказаний – бег трусцой, ходьба на лыжах, теннис, командные игры, занятия в тренажерном зале.
- Медикаментозная коррекция. В отдельных случаях эндокринолог назначает гипогликемические препараты, снижающие количество глюкозы крови за счет увеличения чувствительности клеток. Медикаментозное лечение используется, если соблюдение диетических рекомендаций и увеличение физических нагрузок не приносят результата. Недостатком этого метода является то, что организм остается пассивным, не использует собственные ресурсы для борьбы с метаболическим нарушением. Существует риск формирования зависимости от приема гипогликемических средств.
Если диагноз СД не подтвердился, но есть факторы риска развития диабета
Оцените, насколько был полезен материал
Инсулинозависимая форма сахарного диабета является хроническим заболеванием, но правильная поддерживающая терапия позволяет сохранить высокое качество жизни больных. Профилактические меры до сих пор не разработаны, так как не выяснены точные причины болезни. В настоящее время всем людям из групп риска рекомендовано проходить ежегодные обследования для выявления заболевания на ранней стадии и своевременного начала лечения. Такая мера позволяет замедлить процесс формирования стойкой гипергликемии, минимизирует вероятность осложнений.
Сахарный диабет 1 типа — лечение в Москве
Выявление предиабета затруднено из-за слабой выраженности или полного отсутствия клинических признаков. Диагностика выполняется врачом-эндокринологом. На начальном этапе проводится опрос пациента – специалист уточняет особенности образа жизни больного, наличие гиподинамии, переедания, сопутствующих соматических заболеваний, наследственной отягощенности по СД. При обнаружении характерных жалоб возникает вопрос о дифференциации предиабетического состояния и собственно болезни. Ключевыми диагностическими методами являются три лабораторных теста:
- Глюкоза натощак. Измеряется сахар капиллярной или венозной крови после периода голода не менее 8 часов. Для крови из вены нормальные значения (в ммоль/л) составляют 3,5-5,5, при предиабете – 5,6-6,9, при сахарном диабете – от 7,0.
- Глюкозотолерантный тест. Производится два замера уровня сахара крови: через 8-12 часов голода и через 2 часа после нагрузки углеводами. Показатели второго теста в норме не превышают 7,8 ммоль/л, в пограничном состоянии – 7,9-11 ммоль/л, при СД повышаются до 11,1 ммоль/л или более.
- Гликированный гемоглобин (HbA1C). Исследуется примерный средний показатель сахара на протяжении последних трех месяцев. Целевые значения составляют не больше 6,5%, пограничные и патологические – 6,6% и выше.
Отсутствие контроля над уровнем сахара приводит к формированию диабета. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, от этого заболевания и его осложнений в мире ежегодно умирает около 2 миллионов человек. При отсутствии правильного лечения увеличивается риск нефропатии, ретинопатии, гипогликемии, кетоацидоза, трофических язв, диабетической гангрены с последующей ампутацией конечностей. Диабет способствует образованию злокачественных неоплазий, потере зрения, развитию инсульта и инфаркта миокарда, формированию и усугублению почечной недостаточности.