Нарушения половой сферы у мужчин связаны с поражением одной или нескольких составляющих, обеспечивающих копулятивный цикл: нейрогуморальной, психической, эрекционной, эякуляторной. Половые дисфункции при сахарном диабете — достаточно распространенное явление (по данным разных авторов — 24-74%). Помимо общеизвестных закономерностей развития сексуальных расстройств, заболевание сахарным диабетом откладывает специфический отпечаток, связанный со степенью компенсации углеводного обмена, развитием микроангиопатий. висцеральной и дистальной полиневропатиями. В связи с этим актуальной проблемой являются своевременная диагностика характера половой дисфункции, ее эффективное лечение, устойчивая реабилитация сексуальной сферы у больных сахарным диабетом.
Нейрогуморальиая составляющая является тем необходимым фундаментом, который лежит в основе копулятивного цикла, необходимой базой для нормального функционирования половой сферы. Морфологический субстрат нейрогуморальной составляющей представлен гиноталамо-гинофизар- ным комплексом, системой эндокринных желез.
При изучении деятельности оси гипоталамус — гипофиз — гонады следует отметить, что в большинстве случаев уровень гормонов в плазме крови — фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Э2) — находится в пределах возрастной нормы. Исключение составляют достаточно редкие феномены при заболевании сахарным диабетом, дебютировавшем в раннем детском возрасте: синдромы, характеризующиеся задержкой физического и полового развития и гепатомегалией (синдромы Нобекура и Мориака). Задержка полового развития сочетается при этих состояниях со сниженной секрецией гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). В ряде случаев адекватная инсу- линотерапия, стабилизирующая углеводный, липидный, белковый обмен, приводит к прогрессированию пубертата.
Нормальный уровень ПРЛ в плазме крови способствует взаимодействию системы гипофиз — тестикулы, так как повышает рецепторную чувствительность клеток Лейдига, синтезирующих Т, к ЛГ, который секретируется клетками аденогипофиза. При изучении влияния повышенного уровня ПРЛ было отмечено снижение содержания гонадотропинов. При заболевании сахарным диабетом уровень ПРЛ в плазме крови может повышаться в случае развития хронической почечной недостаточности (“диабетическая почка” при микроангиопатических поражениях почечных клубочков). Повышение уровня ПРЛ сопровождается снижением либидо и угнетением сексуальной активности. По нашим данным, у мужчин, страдающих сахарным диабетом, при наличии половых дисфункций уровень ПРЛ в плазме крови соответствует возрастной норме.
В большинстве случаев обнаружения гиперпролактинемий необходимо исключить наиболее вероятные причины — наличие пролактиномы, гипотиреоза, лекарственной гиперпролактинемии (при длительном приеме нейролептиков, транквилизаторов, гипотензивных препаратов центрального действия, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и др.).
Незначительное снижение показателей ЛГ, ФСГ, Г (в пределах нижней границы нормы) может иметь место при частых гипогликемических состояниях, а также синдроме “детренированности”, когда в результате длительного перерыва регулярной половой жизни сексуальная сфера как бы переходит на более низкий “энергетический уровень» (особенно в возрасте старше 50 лет). Данный феномен рассматривается в рамках нарушений психической составляющей копулятивного цикла.
Психическая составляющая копулятивного цикла, связанная с деятельностью коры больших полушарий головного мозга, определяет направленность полового влечения и обеспечивает специфические формы и проявления половой активности. Уровень сахара в крови ниже 3.3 нмоль/л (при частых гипогликемиях) является недостаточным для нормального метаболизма клеточных структур мозга, и в первую очередь для элементов коры больших полушарий. В результате ослабляются условнорефлекторные связи, “стираются” наработанные стереотипы, ответственные за сексуальную сферу.
Кроме того, мощное воздействие на психическую составляющую оказывает комплекс социальных коллизий и межличностных взаимоотношений; для многих больных начало заболевания сахарным диабетом сопровождается стрессом — в прошлом (физически неущомленный человек вынужден несколько раз в день принимать сахарпоиижающие препараты либо производить инъекции инсулина. Заболевание зачастую надолго отрывает человека от работы, позднее может возникнуть необходимость перевода на другую, более легкую работу вплоть до оформления инвалидности. При этом возможность материально обеспечить семью ограничивается, что может сопровождаться смещением авторитета в семье, способствуя развитию депрессии. Применение сахарпоиижа- ющих препаратов годами (пожизненно) может вызывать у больных сахарным диабетом чувство безысходности, сниженное настроение; способствовать развитию астенодепрессив- ного и астеноинохондрического синдромов. Информация, исходящая от знакомых, других больных сахарным диабетом на приеме у врача, способна содержать положения о неизбежности быстро прогрессирующей “импотенции” при сахарном диабете. Это может привести к автоматическому переносу неблагоприятных прогнозов на собственную половую сферу, индуцировать преходящие и даже стойкие сексуальные расстройства.
Отработка оптимальных схем инеулинотераггии. лечение микрососудистых осложнений (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая “стопа”) проводятся в условиях стационара. У больных в течение нескольких педель (а иногда и месяцев) отсутствует регулярная половая жизнь. При этом может развиться синдром детренированности — синдром дезактуализации и реадаптации сексуального поведения (особенно у мужчин в возрасте 45-50 лет), а следовательно, при половой близости увеличивается шанс потерпеть “фиаско” (недостаточная эрекция, преждевременная эякуляция и др.). Схематично патогенез и клиника синдрома дезактуализации состоят в следующем: любое тяжелое заболевание автоматически приводит к дезактуализации сексуальной сферы, оттесняя сексуально-эротическую мотивацию поведения на “второй” план, по той причине, что половая функция не является витальной. Однако в стадии рскон- валесценции, даже если человек утратил зрение и слух, но сохранил жизнь, после периода адаптации к новым условиям у большинства больных сексуальные интересы и потребности восстанавливаются, но их удовлетворение затрудняется, что и определяет содержание синдрома дезактуализации и реадаптации сексуального поведения. Клиника синдрома четко делится на две фазы: фазу вынужденной абстиненции (собственно дезактуализация) и фазу постабстинентных или ре- адаптационных расстройств. При значительной длительности соматического заболевания наблюдается переход от простой дезакутализации к невротическим проявлениям широкого диапазона (от астеноневротических форм до тревожно-фобических расстройств). Особую роль в реабилитации играют семейный статус и межличностные отношения супругов (либо половых партнеров). Стойкая реабилитация сексуальной функции восстанавливается при взаимной межличностной слаженности и обоюдной заинтересованности в восстановлении половой активности.
Отдельно следует остановиться на воспалительных заболеваниях мочеполовой сферы, сочетающихся с сексуальными расстройствами (в частности, заболевание хроническим простатовезикулитом у больных, страдающих сахарным диабетом). Полученные экспериментальные и клинические данные позволили сделать вывод о том, что заболевание хроническим простатовезикулитом угнетает ферментные системы, участвующие в синтезе андрогенов в тестикулах, снижает активность 5а-редуктазы, конвертирующей Т в физиологически активный дигидротестостерон, усиливает активность ферментов, превращающих Т в Э2. Согласно вышеперечисленным причинам, по мнению ряда ученых, снижается андрогенная насыщенность организма, угнетается либидо, появляется гинекомастия; имеет место, таким образом, значительное снижение сексуальной функции при заболевании хроническим простатовезикулитом.
Согласно нашим многолетним наблюдениям, сексуальная функция у больных сахарным диабетом в сочетании с заболеванием хроническим простатовезикулитом может нарушаться, но по механизмам поражения психической и эякуляторной составляющих копулятивного цикла: в период обострения хронического простатовезикулита болезненная иррадиация в области гениталий может сопровождать явления эрекции и эякуляции (вследствие вовлечения в патологический процесс мочеполового аппарата в целом). В том случае, если пациент зафиксирует внимание на возможных преходящих половых расстройствах, они могут принять стойкий характер (невроз ожидания неудачи). С другой стороны, несмотря на стойкую ремиссию хронического простатовезикулита, у больных могут сохраня ться сексуальные расстройства по причине тревожно-фобической фиксации на сексуальной сфере. а также редукции уровня половой активности (уреже- ние половых актов, синдром детренированности).
Один из самых ключевых моментов, воздействующих на психическую составляющую копулятивного цикла, — межличностные взаимоотношения больного с постоянной половой партнершей. Необходимо признать, что половая функция зависит от двух человек, их способности к взаимопониманию, сопереживанию, проведению комплекса действий, направленных на взаимное сексуальное удовлетворение. Заболевание сахарным диабетом предъявляет дополнительные “нагрузки” к сексуальной сфере. Однако многие исследователи отмечают, что при адекватной инсулинотерапии, компенсации обменных процессов, нормогликемии, благожелательном отношении между половыми партнерами сексуальная активность соответствует возрастным нормам. Напротив, нетактичные замечания, обсуждение элементов преходящей слабости, грубое поведение со стороны половой партнерши способны надежно заблокировать адекватные эрекции, привести к синдромам коитофобии, неврозу ожидания неудачи.
Эрекциоиная составляющая копулятивного цикла: жалобы больных сахарным диабетом на снижение напряжения полового члена (либо полное отсутствие эрекции при попытке совершить коитус) являются зачастую непосредственной причиной обращения к врачу, так как недостаточная эрекция препятствует проведению полноценного полового акта. Поражение эрекционной составляющей при сахарном диабете имеет многофакторную природу, что схематически можно изобразить следующим образом: развитие сексуальных расстройств в рамках вышеперечисленных синдромов детренированности, астеноневротического, астенодепрессивного, ас- теноипохондрического, коитофобического синдромов, невроза ожидания неудачи. Многие исследователи отмечают, что в 65-70% случаев сексуальные расстройства при сахарном диабете проявляются при наличии “психогенных» нарушений, при отчетливо определяемом поражении психической составляющей копулятивного цикла.
По нашим наблюдениям, при благожелательном отношении между сексуальными партнерами у мужчин, страдающих сахарным диабетом, не выявлено затруднений в сексуальной сфере, несмотря на документально подтвержденные микроангиопатические поражения (на примере сосудов глазного дна), явление ретроградной эякуляции (поражение эякуляторной составляющей), снижение периферической чувствительности кожи головки полового члена.
Относительное снижение (до нижней границы нормы) уровня гонадотропинов и Т является материальным субстратом, определяющим некоторое снижение сексуальных возможностей при синдроме детренированности, особенно у больных с длительно декомпенсированным сахарным диабетом.
Спинальные половые центры, обеспечивающие копулятивную функцию на сегментарном уровне, страдают вследствие метаболических нарушений при сахарном диабете, что обусловливает нарушение соматической и вегетативной иннервации половых органов. Снижение активности или даже гибель отдельных элементов нейрональных ансамблей на сегментарном уровне спинного мозга приводит к снижению возбудимости спинальных половых центров, понижению чувствительности важнейшей эрогенной и триггерной зоны — кожи головки полового члена. По данным световой и электронной микроскопии, повреждаются вегетативные нервные окончания, осуществляющие иннервацию кавернозных тел. Это обстоятельство способствует нарушению трофики полового члена, препятствует адекватной работе сосудов микро- циркуляторного русла. Положение усугубляется тем, что для сахарного диабета характерны микроангиопатии, заключающиеся в изменении проницаемости сосудов микроциркуля- торного русла, атеросклеротическом поражении сосудов, значительно уменьшающем их просвет.
Эякуляторная составляющая копулятивного цикла: процессы сперматогенеза в значительной степени зависят от нормальной функции оси гипоталамус — гипофиз — гонады, которая в большинстве случаев при заболевании сахарным диабетом не претерпевает значительных нарушений (в плане уровня и соотношения гормонов ЛГ, ФСГ, ПРЛ. Т. Э? в плазме крови). Согласно нашим наблюдениям, в условиях адекватной компенсации обменных процессов (в первую очередь углеводного обмена) сперматогенная функция яичек, работа добавочных половых желез (предстательная железа, семенные пузырьки) не страдают. Такие кардинально важные с диагностической точки зрения параметры, как объем эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл, процент активно подвижных сперматозоидов, количество морфологически неизмененных семенных нитей, соответствуют общепринятым возрастным нормам у здоровых мужчин. Следует отметить, что случаи тяжелого, длительно декомпенсированного сахарного диабета сопровождаются значительными нарушениями сперматогенеза и морфологическими изменениями структуры яичек, подтвержденными исследованием эякулята и биопсией тестикул.
В отличие от сперматогенной функции собственно процесс эякуляции при сахарном диабете бывает зачастую нарушен: ускоренная эякуляция у больных сахарным диабетом может быть обусловлена снижением активности либо поражением спинальных тормозных интранейронов, включенных в нейрональные ансамбли спинального центра эякуляции в условиях частых гипогликемических состояний. Нерегулярная половая активность и синдром детренированности способствуют переполнению придатка яичка готовой сперматогенной “продукцией», что повышает уровень возбудимости эякуляторного центра спинного мозга, также способствует ускоренной эякуляции.
Затянутый половой акт может быть результатом тяжелого длительного декомпенсированного течения сахарного диабета, дезактуализации половой сферы на фоне нерегулярной половой жизни, “снижения энергетического уровня» сексуальной готовности при поражении элементов коры головного мозга, а также нарушения вегетативной иннервации гладкомышечных элементов семявыносящих путей, осуществляющих “подачу» эякулята при развертывании копулятивного цикла.
Ретроградная эякуляция, сопровождающаяся забросом семенной жидкости в мочевой пузырь, является частым осложнением сахарного диабета, одним из проявлений вегетативной диабетической невропатии и, по нашим данным, наблюдается в 13-15% случаев. Нарушение вегетативной иннервации мочевого пузыря обусловливает слабость внутреннего сфинктера, создающего предпосылки для ретроградного заброса спермы во время эякуляции. Данный феномен часто является причиной бесплодия у больных сахарным диабетом.
Лечение сексуальных расстройств при сахарном диабете
Первым необходимым условием лечения является стойкая компенсация сахарного диабета (углеводного, липидного и белкового обмена).
Сниженная гонадотропная секреция при синдромах Мориака и Нобекура зачастую, помимо адекватной интенсифицированной инсулинотерапии, требует лечения соответствующими гонадотропинами под контролем клинических параметров (величина яичек, размеры полового члена, степень развития кавернозных тел, состояние мошонки и др.), степени дифференцировки костей скелета (при изучении рентгенограмм кистей с лучезапястными суставами в динамике), уровня половых и гонадотропных гормонов в плазме крови до лечения и в процессе терапии.
Адекватное лечение сахарного диабета с максимальной нормализацией метаболических нарушений будет препятствовать возникновению жировой инфильтрации печени, развитию цирротического поражения печеночной ткани, а следовательно, предотвращать развитие синдрома Сильвес- трини—Корды (с повышенным уровнем в плазме крови Э2, ПРЛ. атрофией тестикул и гинекомастией).
Грамотное лечение хронического простатовезикулита с учетом чувствительности бактериальной микрофлоры, устранением болевого синдрома будет способствовать нормальным половым функциям.
При синдроме детренированности, сочетающемся со снижением уровня Т в плазме крови до нижней границы нормы, хороший терапевтический эффект можно получить при проведении короткого курса аидрогенотерапии, используемой в качестве “пускового” механизма: инъекции препарата суста- нон-250 по 1 мл 1 раз в месяц (в течение 2-3 мес).
Психотерапевтическая коррекция может носить характер разъяснительных бесед; положительное влияние оказывают сеансы гипноза и аутотренинга. Не рекомендуется в качестве психотерапевтического воздействия длительно применять ти- молептики и антидепрессанты, способные привести к гиперпролактинемии. угнетающей либидо и сексуальную функцию в целом. Исключительно важным моментом являются взаимоотношения больного с постоянной половой партнершей: необходима кропотливая работа с парой партнеров, так как благожелательное отношение со стороны постоянной половой партнерши является обязательным условием для реабилитации сексуальной функции у мужчины.
Хороший терапевтический эффект (при поражении психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла) ласт проведение сеансов пневмомассажа (вакуум-терапия)
В комплексном лечении половых расстройств при сахарном диабете могут с успехом использоваться методы физиотерапевтического воздействия (восходящий душ, фарадизация промежности, точечный массаж, иглорефлексотсрапия), приводящие к восстановлению связей в нейронально-микро- сосудистых ансамблях.
Применение интракавернозных инъекций сосудорасширяющих средств с целью быстрого достижения эрекции при заболевании сахарным диабетом неоправдано по причине наличия исходных микроангиопатий сосудов полового члена, из-за опасности развития мощных кровоизлияний (при нарушении техники введения), нагнаивапия гематом с возможным исходом в гангренозное поражение. Интракавернозные инъекции можно использовать только в исключительных случаях в виде короткого курса (“пуск-терария») при стабильной компенсации углеводного обмена и незначительных микроангиопатических поражениях. Напротив, пероральное применение лекарственных препаратов растительного происхождения (в каплях и капсулах), оказывающих расширяющее действие на сосуды микроциркуляторного русла половых органов, представляется наиболее оптимальным для лечения эрекционной (васкулогенно-обусловленпой) составляющей копулятивного цикла у больных сахарным диабетом (при отсутствии окклюзионных поражений сосудов малого таза).
Явления ускоренной эякуляции могут быть преодолены при налаживании регулярной половой жизни. Обнадеживающие результаты в терапии ускоренной эякуляции могут быть достигнуты применением хлорэтиловых блокад па пояснично-крестцовый отдел позвоночника.
Явления затянутого полового акта способны нивелироваться при компенсации метаболических нарушений у больных сахарным диабетом при условии сохранной сперматоген- ной функции тестикул и добавочных половых желез. В комплексном лечении данного расстройства эякуляции возможно применение группы адаптогенов (родиола розовая, элеутерококк и др.), улучшающих сократительную активность гладкомышечных элементов семявыносящих путей, стимулирующих секрецию семенных пузырьков и простаты.
К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют методы эффективного лечения ретроградной эякуляции — наиболее частой причины бесплодия при заболевании сахарным диабетом.
ректильная дисфункция (т.е. неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта) – крайне распространенная медицинская проблема, особенно среди больных сахарным диабетом. Эректильная дисфункция (ЭД) – типичное осложнение сахарного диабета, которое наряду с другими, более хорошо изученными осложнениями (диабетические микро– и макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и др.) часто приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов (D.F. Penson et al., 2003), инициирует и поддерживает депрессивное состояние. Частота ЭД при сахарном диабете достигает 50% (A.T. Guay, 2001), при этом у пациентов данной группы она развивается в значительно более молодом возрасте. Частота развития ЭД находится в прямой зависимости от возраста больного (чем, видимо, и объясняется ее большая распространенность среди больных сахарным диабетом 2 типа), а также от длительности заболевания (C.G. Bacon et al., 2002). ЭД может даже стать первым проявлением сахарного диабета. Так, по данным K. Sairam et al. (2001), среди 129 пациентов, обследованных по поводу ЭД, 17% больных знали о наличии у них сахарного диабета, однако в 4,7% это заболевание было выявлено впервые. По нашим данным, среди больных, обращающихся по поводу ЭД, как единственного заболевания, сахарный диабет впервые выявляется еще чаще – более чем в 10% случаев.
Показано (S. Morano, 2003), что у больных сахарным диабетом снижена продукция оксида азота (NO) – вазодилататора, высвобождающегося из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции. В свою очередь, NO вызывает повышение уровня циклического гуанозин–монофосфата (цГМФ), который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что в итоге приводит к увеличению притока крови и возникновению эрекции. Обратный процесс – детумисценция – происходит в результате расщепления цГМФ в кавернозных телах под действием фермента – фосфодиэстеразы 5–го типа (ФДЭ5).
Очевидно, что в процессе возникновения и сохранения эрекции важнейшую роль играет состояние как вегетативной нервной системы, так и кровеносных сосудов (их проходимость и эластичность). Соответственно, в развитии ЭД при сахарном диабете можно выделить целый ряд факторов, приводящих к ее возникновению, но в первую очередь – поражения нервов (диабетическая нейропатия) и сосудистые нарушения (диабетическая микро– и макроангиопатия). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа дополнительный вклад в развитие и поддержание ЭД вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и ведет к уменьшению синтеза NO (D. Vernet et al., 1995), выработка которого является андрогенозависимым процессом. Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (Hb A1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией, длительностью сахарного диабета (J.H. Romeo et al., 2000). Кроме того, приводить к нарушению эрекции или усугублять ее течение могут некоторые лекарственные препараты, принимаемые больными с сахарным диабетом для лечения сопутствующих заболеваний или осложнений – например, -адреноблокаторы, тиазидные диуретики, психотропные средства.
Определенную роль в поддержании нарушений половой функции могут играть и психогенные факторы – нередко пациенты ожидают возникновения ЭД, поскольку прочитали в научно–популярной литературе о возможности подобных расстройств при сахарном диабете. Первая сексуальная неудача, возможная у любого мужчины, связывается с сахарным диабетом, и таким образом возникает и закрепляется так называемый «страх ожидания неудачи».
В зависимости от причины, лежащей в возникновении ЭД, различают ЭД психогенную (связанную с психологической проблемой – ожиданием неудачи), органическую (возникающую в связи с соматическим заболеванием) и смешанную. Предполагать психогенный характер ЭД у больного сахарным диабетом следует у пациентов со стажем заболевания менее 1 года, у которых отсутствуют такие типичные осложнения, как диабетическая полинейропатия, а также микро– и макроангиопатии; при наличии этих осложнений более вероятна органическая ЭД. В таблице 1 представлены признаки, на основании которых возможно различить психогенную и органическую ЭД, что практически важно как с точки зрения подходов к лечению, так и с точки зрения прогноза.
Учитывая большую распространенность ЭД среди мужчин больных сахарным диабетом скрининг нарушений половой функции необходимо проводить у всех пациентов. Нередко пациенты сами инициируют разговор о сексуальных проблемах, но если этого не происходит, то врач должен сам задать пациенту вопросы, направленные на выявление возможных нарушений. До тех пор, пока врач сам активно не будет расспрашивать о сексуальной функции, большинство мужчин будут страдать «молча», не зная, как рассказать о своих проблемах. Так, G. De Berardis et al. (2002) провели обследование 1460 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и выявили ЭД у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции – у 24%, при этом 63% опрошенных больных сообщили, что лечащие врачи никогда ранее не интересовались их сексуальной функцией.
Облегчить сбор сексуального анамнеза помогает специальный опросник – Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function – IIEF), включающий 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Подраздел эректильной функции включает 6 вопросов, максимально возможная сумма баллов – 30, ЭД диагностируют при сумме баллов менее 26.
В клинических исследованиях применяют и другие опросники. Дневник сексуальных отношений (Sexual Encounter Profile – SEP) заполняется пациентом после каждой сексуальной попытки, он включает оценку достижения эрекции (SEP, вопрос № 2) и ее сохранения (SEP, вопрос № 3). Вопрос общего впечатления (Global Assessment Question – GAQ) используют в конце лечения – «улучшило ли лечение, которое Вы получали в процессе исследования, Вашу эрекцию – Да/Нет».
Первым шагом в лечении ЭД является максимальная компенсация сахарного диабета, при наличии диабетической полинейропатии необходимо соответствующее лечение (альфа–липоевая кислота и др.).
У пациентов с сахарным диабетом и ЭД перед началом лечения необходимо:
– провести физикальное обследование наружных половых органов для исключения гипогонадизма, острого или хронического воспаления (баланит, баланопостит), рубцевания крайней плоти (фимоз);
– проверить вибрационную и тактильную чувствительность;
– определить уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона (при наличии гормональных изменений необходимо проведение соответствующего лечения);
– оценить липидный спектр (при обнаружении гиперхолестеринемии или дислипидемии необходимо наряду с рекомендациями соблюдения диеты назначение гиполипидемических препаратов).
Основные пероральные препараты, представленные на российском рынке, можно разделить на 3 группы: первая – ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа; вторая – пероральные блокаторы 2–адренорецепторов; 3 – препараты тонизирующего и общеукрепляющего действия, а также гомеопатические препараты.
Эффективность блокаторов 2–адренорецепторов, например, йохимбина, по данным ряда рандомизированных исследований, приравнивается к плацебо. Тонизирующие, общеукрепляющие и гомеопатические препараты не проходят серьезных клинических исследований и имеют широкое распространение только в России. Таким образом, среди пероральных препаратов, применяемых для лечения ЭД, в настоящее время безусловно лидируют ингибиторы ФДЭ5 – высокоэффективные препараты с известным механизмом действия. Ингибиторы ФДЭ5 являются модуляторами эрекции, которые не вызывают непосредственно эрекцию, а усиливают релаксирующий эффект, запускаемый оксидом азота, через цГМФ, результатом которого является увеличение кровотока в кавернозных телах полового члена и возникновение и поддержание физиологической эрекции. Принципиально важен тот факт, что в отсутствие сексуальной стимуляции ингибиторы ФДЭ5 не оказывают никакого эффекта.
Первый препарат из группы ингибиторов ФДЭ5 – силденафил цитрат появился на фармацевтическом рынке 5 лет назад. Силденафил принимают в индивидуально подобранной дозе (25–100 мг) за один час до предполагаемого сексуального контакта, его эффект длится 4–5 часов. F. Escobar–Jimenez и соавт. (2002) провели многоцентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование эффективности терапии силденафилом при сахарном диабете 2 типа и ЭД. На фоне терапии силденафилом отмечено увеличение количества успешных попыток полового акта с 6 до 49%, явное улучшении эрекции отметили 46,3% пациентов, получавших силденафил, и 14,9% больных, составивших контрольную группу. По данным A.J. Boulton et al. (2001), силденафил высоко эффективен у больных сахарным диабетом 2 типа, даже несмотря на плохой контроль уровня глюкозы крови и наличие поздних осложнений диабета.
О высокой эффективности и хорошей переносимости силденафил цитрата при сахарном диабете I типа свидетельствуют данные B.G. Stuckey et al. (2003). На фоне терапии силденафилом отмечено достоверное, в сравнении с плацебо, увеличение процента пациентов, сообщивших об улучшении способности достичь эрекцию (35,7 и 19,9% соответственно) и удержать ее (68,4 и 26,5% соответственно). Улучшение эрекции отметили 66,6% пациентов из группы силденафила и 28,6% – из контрольной группы; количество успешных попыток полового акта также было достоверно выше в группе пациентов, получавших силденафил (63 и 33% соответственно). Отмеченные побочные эффекты представлены в таблице 3.
Следует отметить, что по данным ряда исследований эффективность ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с сахарным диабетом несколько ниже, чем у пациентов без диабета.
В последние годы для практических врачей стал доступен еще один препарат из этой группы – тадалафил (Сиалис), основным преимуществом которого по сравнению с силденафилом является длительное действие: у подавляющего большинства пациентов эффект сохраняется в течение 36 ч после приема препарата (I. Eardley et al., 2002, H. Padma–Nathan et al., 2001). Кроме того, тадалафил не ингибирует ФДЭ6, обнаруженную в сетчатке глаза и являющуюся ответственной за фотопередачу, и поэтому не вызывает нарушения цветовосприятия. Прием пищи не влияет на эффективность препарата. Эффективность и безопасность применения тадалафила у больных сахарным диабетом была оценена в 12–недельном рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании, включавшем 216 пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). Пациенты получали плацебо или препарат в дозе 10 либо 20 мг. Полученные результаты представлены на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Среднее изменение домена эректильной функции в конце терапии
Рис. 2. Доля пациентов, сообщивших об улучшении эрекции в конце терапии
Как видно из представленных данных, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию (IIEF) на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг, составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно по сравнению с 0,1 в группе плацебо (р<0,001). На фоне терапии тадалафилом в дозе 10 и 20 мг в сутки процент пациентов, сообщивших об успехе в достижении и удержании эрекции (SEP), также был достоверно выше, чем в группе плацебо. Среди больных, получавших плацебо, улучшение эрекции отметили 25% (GAQ), на фоне терапии тадалафилом в дозе 10 мг соответствующий показатель составил 56%, а в дозе 20 мг – 64%. Эффект препарата не зависел от типа диабета, проводимой терапии, уровня гликемического контроля, наличия или отсутствия микроангиопатии.
Среди побочных эффектов у больных сахарным диабетом наиболее часто (чаще, чем в 5% случаев) встречались головная боль и диспепсия, реже – миалгия, боль в спине, вазодилатация (табл. 4). За исключением диспепсии, частота побочных эффектов на фоне терапии тадалафилом статистически достоверно не отличалась от соответствующих показателей в группе плацебо.
Таким образом, тадалафил (Сиалис) обладает не только высокой эффективностью и хорошей переносимостью, но и благодаря длительному эффекту возвращает естественность в сексуальные отношения. У пациента снимается прямая психологическая зависимость от приема препарата, и он дает возможность вести естественную сексуальную жизнь.
Эректильная дисфункция оказывает негативное воздействие на эмоциональное состояние пациента не только в момент интимной близости, но и на его самооценку, уверенность в себе в целом. Так, здоровый мужчина чувствует себя уверенным в своих «мужских силах» не только во время полового акта, но и в повседневной рутинной жизни.
Тот небольшой практический опыт применения Сиалиса позволил нам более четко оценить влияние ЭД на психоэмоциональное состояние мужчины, страдающего расстройствами эрекции. Так, пациенты, принимающие этот препарат, отмечают, что на фоне приема Сиалиса улучшилась не только эрекция, но и сами сексуальные отношения стали более естественными, появилось чувство уверенности, которое не ограничивается конкретными временными рамками.
Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при установленной повышенной чувствительности к ним, в случае приема препаратов, содержащих органические нитраты, а также лицам до 18 лет. С осторожностью их применяют у пациентов, предрасположенных к приапизму (например, при серповидноклеточной анемии, множественной миеломе или лейкемии), и в случае анатомической деформации полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони). Не следует проводить лечение ЭД больным, которым противопоказана сексуальная активность, в частности, при некоторых сердечно–сосудистых заболеваниях, часто сопутствующих сахарному диабету. К таким заболеваниям относят острый инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 90 дней, нестабильную стенокардию или стенокардию, возникающую во время полового акта, сердечную недостаточность 2–го или более высокого класса по NYHA, развившуюся в течение последних 6 месяцев, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальную гипотонию (АД <90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемую артериальную гипертензию, инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев.
Заканчивая обзор современного состояния вопроса, хочется еще раз подчеркнуть важность активного выявления ЭД у больных сахарным диабетом. И врач, и больной должны помнить о том, что неизлечимых форм ЭД нет – пациенту всегда возможно подобрать оптимальное лечение, начиная с медикаментозных методов и заканчивая (в случае их неэффективности) хирургическими способами лечения.
1. Bacon C.G., Hu F.B., Giovannucci E., Glasser D.B., Mittleman M.A., Rimm E.B. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002; 25(8):1458–63.
2. Boulton A.J., Selam J.L., Sweeney M., Ziegler D. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with Type II diabetes mellitus. Diabetologia. 2001; 44(10):1296–301.
3. De Berardis G., Franciosi M., Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Pellegrini F., Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. Quality of Care and Outcomes in Type 2 Diabetes (QuED) Study Group. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care. 2002; 25(2):284–91.
4. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2002; 56(4):300–4.
6. Guay A.T. Sexual dysfunction in the diabetic patient. Int J Impot Res. 2001;13 Suppl 5:S47–50.
7. Morano S. Pathophysiology of diabetic sexual dysfunction. J Endocrinol Invest. 2003; 26(3 Suppl):65–9.
8. Ng K.K., Lim H.C., Ng F.C., Li M.K., Consigliere D., Chia S.J., Moorthy P., Munisamy M. The use of sildenafil in patients with erectile dysfunction in relation to diabetes mellitus—a study of 1,511 patients Singapore Med J. 2002 Aug;43(8):387–90. Erratum in: Singapore Med J. 2002; 43(10):495.
9. Padma–Nathan H., Rosen R., Shabsigh R., Saikali K., Watkins V., Pullman W. Tadalafil (IC351) provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction (ED). lnt J Impot Res 2001;13 (Suppl 4):S33.
10. Penson D.F., Latini D.M., Lubeck D.P., Wallace K.L., Henning J.M., Lue T.F. Do impotent men with diabetes have more severe erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? Results from the Exploratory Comprehensive Evaluation of Erectile Dysfunction (ExCEED) database. Diabetes Care. 2003; 26(4):1093–9.
11. Romeo J.H., Seftel A.D., Madhun Z.T., Aron D.C. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol. 2000; 163(3):788–91.
12. Saenz de Tejada I., Anglin G., Knight J.R, Emmick J.T. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care. 2002; 25(12):2159–64.
13. Sairam K., Kulinskaya E., Boustead G.B., Hanbury D.C., McNicholas T.A. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction. BJU Int. 2001; 88(1):68–71.
14. Stuckey B.G., Jadzinsky M.N., Murphy L.J., Montorsi F., Kadioglu A., Fraige F., Manzano P., Deerochanawong C. Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in men with type 1 diabetes: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2003; 26(2):279–84.
15. Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F.T. et al.: Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology, 1995, 136:5709–17.