Резюме. Сахарный диабет 2 типа представляет собой серьезное бремя для здоровья пожилых, поражая примерно 25% людей старше 65 лет. Ожидается, что этот процент резко возрастет в следующие десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни населения. Диагностические критерии сахарного диабета у пожилых пациентов не отличаются от таковых для всей популяции в целом, однако существует ряд особенностей ведения таких больных. Пожилое население сильно различается по функциональным и когнитивным способностям. Эти факторы, наряду с повышенным риском гипогликемии, падений и сопутствующих заболеваний, усложняют разработку схем лечения, поэтому необходимо использовать личностно-ориентированный подход, сводя к минимуму риск чрезмерной или недостаточной терапии сахарного диабета, так как использование противодиабетических препаратов у пожилых сопряжено со значительным риском. Распространенность сахарного диабета значимо возрастает после 80 лет при недостаточной физической активности, употреблении алкоголя, сердечно-сосудистых заболеваниях в анамнезе, висцеральном ожирении и артериальной гипертензии. Когнитивные нарушения в 2 раза чаще встречаются у лиц пожилого возраста с диабетом. Помимо микро- и макрососудистых поражений, осложнением диабета у пожилых также является саркопения, оказывающая негативное влияние на физическое и психосоциальное здоровье пациентов с сахарным диабетом и ухудшающая качество их жизни. Возрастные метаболические изменения и формирующаяся патология почек предрасполагают пожилых к повышенному риску развития сахарного диабета и диабетической нефропатии соответственно. Несмотря на доступную терапию, у значительного числа пожилых пациентов с диабетической нефропатией прогрессирует почечная недостаточность и возникают неблагоприятные кардиальные исходы, поэтому необходимы исследования для изучения методов раннего выявления диабетической нефропатии и новых терапевтических вмешательств. Среди пожилых с сахарным диабетом больные с плохим гликемическим контролем подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых событий. Пожилые пациенты имеют большую вариабельность гликемии и более склонны к аритмиям, но активный контроль уровня глюкозы может снизить риск развития тяжелой аритмии. Лечение диабета у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью может быть сложной задачей, с учетом многочисленных сопутствующих заболеваний, прежде всего хронической болезни почек. Сложность схем лечения, клинические характеристики пациентов и способность терапии сердечной недостаточности влиять на метаболизм глюкозы и, наоборот, потенциал некоторых противодиабетических средств модулировать ее исходы – проблемы, которые необходимо решать в рамках индивидуального подхода. Пожилым мужчинам, страдающим диабетом, для профилактики и лечения остеопороза необходимы отказ от курения, контроль уровня гликемии, регулярные физические упражнения, активная профилактика и лечение осложнений остеопороза, а также заместительная терапия препаратами тестостерона. У пожилых людей необходимо применять индивидуальную фармакотерапию сахароснижающими препаратами с низким риском гипогликемии и доказанной безопасностью для сердечно-сосудистой системы, избегая чрезмерного лечения и упрощая схемы терапии. Гликемические цели у пожилых людей в рамках индивидуального лечения могут быть пересмотрены. Интенсивное лечение пожилых с диабетом является распространенным явлением и создает повышенный риск неблагоприятных событий, таких как гипогликемия и госпитализация из-за ошибок при приеме лекарств. Получающие множество препаратов относятся к старшей возрастной группе, имеют многочисленные заболевания, включая почечную недостаточность и деменцию. У таких пациентов допустима деинтенсификация терапии или даже полная отмена гипогликемических препаратов без существенного ухудшения у них гликемического контроля.
Для выяснения взаимосвязи между вариабельностью гликемии и аритмиями у больных СД 2 типа среднего и пожилого возраста 107 пациентов были разделены на две группы: пожилого (ПВ; n = 73) и среднего возраста (СВ; n = 34). Оценивались параметры, включающие стандартное отклонение уровня гликемии (SDBG), наибольшую амплитуду колебаний гликемии (LAGE), среднюю амплитуду колебаний гликемии (MAGE), абсолютные средние суточные различия (MODD), время в диапазоне (TIR), время ниже диапазона (TBR), время превышения диапазона (TAR), коэффициент вариации (CV).
Более 25% пожилых людей (возраст ≥ 75 лет) страдают СД и могут подвергаться риску побочных эффектов, ассоциированному с его лечением. Ретроспективное популяционное когортное исследование пожилых, проживающих в Онтарио, включало больных СД 2 типа 75 лет и старше, получавших по меньшей мере один сахароснижающий препарат в период с 2014 по 2015 гг. Их разделили на получающих интенсивное или стандартное лечение СД (HbA1с < 7% или 54-69 – 7,1-8,5% соответственно), а также на получающих лечение препаратами высокого (например, инсулин, препараты сульфонилмочевины) или низкого риска. Рассчитывался комбинированный риск обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций или смерти в течение 30 дней после достижения гликемического контроля.
Таким образом, лечение СД у пожилых пациентов представляет собой непростую задачу в связи с необходимостью учитывать множественные коморбидные состояния, индивидуальные параметры, высокую склонность к гипогликемии и возможную полипрагмазию. С учетом роста продолжительности жизни необходима разработка алгоритмов сахароснижающей терапии для этой когорты больных.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов, Медицинский институт; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
Сведения об авторах:
Information about the authors:
Особенности ведения и лечения пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа/ Л. Ю. Моргунов, Е. В. Земскова
Для цитирования: Моргунов Л. Ю., Земскова Е. В. Особенности ведения и лечения пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Лечащий Врач. 2022; 10 (25): 88-95. DOI: 10.51793/OS.2022.25.10.014
Теги: диабет, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, старшая возрастная группа