Гестационный сахарный диабет является распространенной патологией, которая встречается исключительно во время беременности. К счастью, при грамотном ведении пациенток и соблюдении ими врачебных рекомендаций в большинстве случаев все заканчивается благополучно. Однако бывает и такое, что проблемы с обменом углеводов никуда не исчезают после рождения ребёнка, и сахарный диабет остается. Кто входит в группу риска? Как избежать проблемы?
Суть заболевания и статистика
Самой частой патологией обмена веществ у беременных женщин является гестационный сахарный диабет. При этом повышается риск различных осложнений при беременности как со стороны матери, так и со стороны малыша.
В последнее время такой диагноз врачи стали выставлять гораздо чаще. Почему так произошло?
- Во-первых, действительно увеличилось число пациенток с гестационным диабетом.
- Во-вторых, его стали лучше выявлять. Кроме того, несколько изменились критерии постановки диагноза.
Как часто встречается патология? Распространенность гестационного диабета отличается в разных странах (колеблется от 1% до 20%). В среднем гестационным диабетом страдают около 7% будущих мам.
Исследования показали, что риск развития диабета 2 типа оказывается в 7 раз выше у тех женщин, которые перенесли гестационный сахарный диабет.
В чем суть заболевания? Гормональные перестройки в женском организме неизбежны при вынашивании ребёнка. Серьезные изменения касаются обмена веществ, в том, числе обмена углеводов. Организму требуется вырабатывать больше инсулина для утилизации глюкозы, так как к нему снижается чувствительность тканей.
У некоторых женщин поджелудочная железа «не успевает» справиться с такой нагрузкой, в результате уровень сахара (глюкозы) в крови неизбежно повышается. Повышенный уровень сахара в крови на фоне беременности оказывает негативное влияние на организм матери и ребёнка.
Не всегда удается сразу разобраться с тем, какая патология возникла у беременной женщины. Развился у нее гестационный диабет, или же так дал о себе знать диабет другого типа, который просто впервые проявился на фоне вынашивания ребёнка.
Чем гестационный диабет опасен для ребёнка?
Излишки глюкозы из крови матери легко проникают в кровоток плода, а вот с инсулином этого не происходит. Но после 20 недель поджелудочная железа крохи начинает вырабатывать свой собственный инсулин. Чем больше глюкозы будет в его кровотоке, тем больше инсулина будет вырабатываться.
На фоне подъема инсулина в крови плода у него начинается выработка гормонов коры надпочечников в большом количестве. Это приводит к избыточному образованию белков и жиров, что сказывается ускоренным ростом малыша. При этом задерживается созревание его органов.
То есть, ребёнок может родиться относительно крупным (даже раньше срока), но при этом незрелым, что затрудняет его адаптацию к внеутробной жизни.
Особенности диагностики и факторы риска
Исследование уровня натощакового (на голодный желудок) сахара проводится у всех беременных женщин. Очень важно впервые сдать анализ на сроке до 24 недель беременности.
Кровь на сахар сдается из вены. Обычно такой анализ женщины сдают утром. Промежуток голодания до анализа должен быть не менее 8 часов, но и не более 14.
Несмотря на то, что нормальный уровень сахара у взрослого человека составляет 3,5-5,5 ммоль/л, при гестации уровень натощаковой глюкозы 5,1 ммоль/л уже является тревожным. Исследование проб капиллярной крови (например, с помощью портативных глюкометров) для диагностики гестационного диабета не целесообразно. Иногда исследуется уровень венозной глюкозы в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.
Далее врач по показаниям дает направления на исследование уровня гликированного гемоглобина и на тест толерантности к глюкозе. Глюкозотолерантный тест (при отсутствии противопоказаний) проводится всем беременным женщинам. На консультацию к эндокринологу направляются далеко не все будущие мамы. Чаще беременных с гестационным диабетом ведут акушер-гинеколог и терапевт.
Особое внимание уделяется тем будущим мамам, которые входят в группу риска по развитию гестационного диабета. Кто к ней относится?
- Пациентки с изначально избыточным весом, если индекс массы тела превышает или равен 30,0 кг/м2.
- Беременные женщины, имеющие близких родственников с диабетом 2 типа.
- Женщины, имеющие в анамнезе гестационный диабет.
- Пациентки с глюкозурией (сахар в моче).
Какие рекомендации даст врач?
Не у всех женщин диабет проходит вместе с беременностью. В будущем заболевание может дать о себе знать диабетом 2 типа. Кроме того, возрастает риск ожирения и развития сердечно-сосудистой патологии. По данным некоторых исследований эти риски распространяются даже на детей заболевшей женщины.
Тревожный диагноз гестационного сахарного диабета выставлен. Как быть дальше? Каких рекомендаций необходимо придерживаться, чтобы все прошло благоприятно?
Максимально сокращаются (в идеале исключаются) легкоусвояемые углеводы, ограничиваются жиры. О сладостях, белом хлебе, сдобе и продуктах с высоким гликемическим индексом нужно забыть. А вот большое количество овощей, фруктов, продукты из цельного зерна, блюда из рыбы, напротив, входят в полезный рацион. Требуется регулярное питание небольшими порциями. Частота приемов пищи – 4-6 раз в сутки.
Доказано, что риск развития диабета 2 типа после гестационного на 40-75% ниже у тех женщин, которые придерживаются при беременности правильного питания.
Кроме того, результаты некоторых исследований говорят о том, что избыточный вес при беременности и чрезмерные весовые прибавки являются факторами риска развития диабета 2 типа (риск возрастает примерно на 27%).
Сидячий и малоподвижный образ жизни при беременности является фактором риска гестационного диабета. Для беременных женщин физической нагрузкой может быть обычная ходьба. Пешие прогулки на свежем воздухе (не менее 2-3 часов в неделю) будут полезны и для мамы, и для ее малыша. При отсутствии противопоказаний можно посещать специальные тренировки для будущих мам (фитнес, йога, гимнастика). Полезно плавать в бассейне.
Доказано, что чуть больше 2 часов легких физических нагрузок или примерно 75 минут интенсивных упражнений в неделю снижают риск перехода гестационного диабета в сахарный после родов на 45%.
Если женщина будет выполнять регулярные силовые упражнения, то риск развития диабета 2 типа снизится примерно на 30%.
Любые препараты, снижающие уровень глюкозы, при беременности запрещены. Исключение составляет инсулин. К счастью, в большинстве случаев удается обойтись без инсулина. Его назначают в тех случаях, когда сахар в крови не удается нормализовать другими способами (нагрузки, диета), а также при появлении признаков диабетической фетопатии (со стороны ребёнка): крупный плод, отечность тканей, увеличение внутренних органов в размерах. При необходимости назначения препаратов инсулина будущая мама направляется на консультацию к эндокринологу.
Важно настроиться на грудное вскармливание еще на этапе вынашивания крохи, изучить соответствующую литературу, по возможности посетить школу матери. Грудное вскармливание полезно не только для крохи, оно еще и благотворно воздействует на обмен веществ в организме матери.
Риск заболевания сахарным диабетом 2 типа ниже на 46% у тех женщин, которые кормили своих малышей грудью.
Скибина Арина Константиновна, врач акушер-гинеколог
Без самоконтроля за диабетом очень сложно прогнозировать имеющиеся риски заболевания. Для домашнего использования рекомендуется приобрести портативный глюкометр с тест-полосками. Важно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи (в идеале и через час после них). Много ценной информации дает ведение пищевого дневника, особенно у женщин с избыточным весом.
Очень важно соблюдать рекомендации гинеколога и терапевта, своевременно проходить плановые осмотры, следить за уровнем артериального давления, веса, регулярно сдавать общий анализ мочи, наблюдать за шевелениями малыша. В некоторых случаях врачи предлагают стационарное обследование и наблюдение за будущей мамой, от которого не стоит отказываться.
Даже после родов не стоит забывать об уже минувшей проблеме: через 6-12 недель врач дает направление на глюкозотолерантный тест, что поможет оценить состояние здоровья матери. Кроме того, врач даст рекомендации по дальнейшему питанию женщины и о возможном расширении физических нагрузок, лекарственной терапии (при необходимости).
Планирование последующих беременностей стоит начинать с полноценного обследования у гинеколога и узких специалистов (эндокринолог, офтальмолог, по показаниям кардиолог и др.)
Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета О.Н. Новикова, О.В. Веселкова Фундаментальная и клиническая медицина 2017 №2
Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» Дедов Иван Иванович, Краснопольский Владислав Иванович, Сухих Геннадий Тихонович Сахарный диабет 2012 №4
Вынашивание ребёнка и его рождение сопровождаются непростыми нагрузками для организма женщины. Особенно это касается женщин, страдающих серьезными хроническими болезнями. Одним из таких коварных заболеваний является сахарный диабет (СД). До изобретения инсулина материнство и диабет являлись практически несовместимыми понятиями. Сейчас все изменилось. MedAboutMe расскажет об опасностях, подстерегающих будущих матерей, страдающих этим заболеванием, и о том, как избежать неблагоприятных последствий диабета для матери и будущего малыша.
Типы сахарного диабета при беременности
Сахарный диабет относится к болезням, при которых нарушается обмен веществ. Он сопровождается хроническим повышенным содержанием глюкозы в крови (гипергликемией). Это возникает вследствие нарушения выработки инсулина поджелудочной железой или нарушением его обмена. Встречается также сочетание этих обоих факторов. Гипергликемия оказывает неблагоприятное влияние на все органы и ткани человека. Заболевание у многих пациентов прогрессирует с возрастом и приводит к осложнениям.
У человека выделяют два основных типа сахарного диабета. Кроме них встречаются более редкие формы диабета, вызванные различными мутациями, болезнями поджелудочной железы и другими причинами, а также гестационный сахарный диабет.
Вынашивание беременности и рождение ребёнка становятся серьезным испытанием для организма будущей мамы, страдающей сахарным диабетом. К наиболее часто встречающимся типам СД при беременности относят:
Обычно этот диагноз стоит у женщины с детства. Заболевание обусловлено повреждением клеток поджелудочной железы, производящих инсулин. Это приводит к полной инсулиновой недостаточности. Спасти человека может ежедневное введение инсулина в организм.
Заболевание обусловлено нарушением обмена инсулина. Его может вырабатываться в достаточном количестве, но ткани организма к нему не чувствительны. Это называется инсулинорезистентностью, приводящей к накоплению глюкозы в крови. У некоторых больных инсулинорезистентности может не быть, но есть недостаточная или нарушенная выработка инсулина. В лечении применяют инсулин и/или сахароснижающие препараты.
Этот тип диабета развивается впервые при беременности и проходит после ее окончания. Доктора отмечают, что возникновение гестационного сахарного диабета является весомым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа у матери в будущем. При гестационном СД вырабатываемого инсулина в организме женщины оказывается недостаточно, что приводит к гипергликемии.
Чем опасен сахарный диабет для будущего ребёнка?
Вне зависимости от типа заболевания, повышенный уровень глюкозы в крови будущей мамы неблагоприятно сказывается на здоровье будущего малыша. Опасности СД для плода кроются в следующем:
- Спонтанное прерывание беременности на разных сроках;
- Преждевременные роды;
- Рождение мертвого плода (20-30% вероятности);
- Повышенный риск гибели ребёнка после рождения;
- Формирование пороков развития различной степени тяжести, в том числе пороков сердца;
- Задержка внутриутробного развития или чрезмерный рост плода в сочетании с его незрелостью;
- Возможность развития сахарного диабета у ребёнка в будущем (при СД 1 типа у обоих родителей риск заболеть диабетом у ребёнка составляет 30-35%).
Неблагоприятных последствий заболевания матери можно избежать или значительно снизить их проявления при хорошем контроле за диабетом со стороны врача и самоконтроле. Нужно со всей ответственностью подойти к коррекции имеющихся проблем и к медицинскому наблюдению. Только грамотное ведение пациентки во время беременности и хорошая коррекция гипергликемии могут привести к благоприятному исходу и у мамы, и у малыша.
Особенности течения сахарного диабета в первом триместре беременности
Начало беременности характеризуется мощными гормональными изменениями в женском организме. Под воздействием эстрогена и прогестерона (количество которых увеличивается при беременности), происходит гиперплазия клеток поджелудочной железы матери, вырабатывающих инсулин. Инсулина в результате вырабатывается больше.
На ранних сроках беременности потребность в дополнительном введении инсулина снижается, но лишь на некоторое время. Затем начинают вырабатываться плацентарные гормоны, которые воздействуют таким образом на обмен веществ матери, что уменьшаются потребности в глюкозе для организма женщины. Избытки глюкозы нужно утилизировать, что приводит к дефициту инсулина. Все эти процессы приводят к нестабильному количеству сахара в крови матери.
Глюкоза легко проникает от матери к малышу, а инсулин не проникает. Если глюкозы к плоду поступает в избытке, то это может привести к нарушению формирования его органов и тканей, вызывая пороки развития. Гипогликемия тоже губительна для малыша — беременность может самопроизвольно прерваться.
В первом триместре обязательна госпитализация женщины для осмотра специалистами, коррекции диеты и инсулинотерапии. Необходимо решить вопрос о возможности вынашивания этой беременности. Не все лекарственные препараты разрешены во время гестации (например, сахароснижающие препараты в таблетках). Об этом женщина должна быть информирована, чтобы не причинить вред своему малышу.
Какие опасности таит второй триместр беременности при СД
После 20 недели беременности плод начинает вырабатывать инсулин и утилизировать глюкозу сам. Чем выше содержание глюкозы будет у него в крови, тем больше потребуется инсулина. Возникает состояние, которое называется гиперинсулинизм. Кроме того, кора надпочечников плода начинают вырабатывать свои гормоны в избытке. Все эти процессы ведут к усиленной выработке белка и жира, ускорению роста плода. Макросомию (увеличение размеров плода) можно увидеть при ультразвуковом обследовании (УЗИ) беременной женщины.
У плода повышается потребность в кислороде, что приводит к хронической гипоксии. На гипоксию плод реагирует повышенной выработкой эритроцитов. Содержание железа в тканях плода перераспределяется, от его недостатка начинают страдать сердце и головной мозг.
Большинству беременных женщин с СД предлагается плановая госпитализация во втором триместре для коррекции терапии диабета и лечения начинающихся осложнений беременности.
На что обратить внимание в третьем триместре беременности при СД
Третий триместр беременности в норме характеризуется тем, что плод усиленно растет, набирает вес, созревают все органы и ткани. При тяжелом сахарном диабете у матери иногда настолько страдает кровообращение плода, что он может родиться с задержкой развития. Когда сосудистых осложнений у матери нет, а состояние гипергликемии постоянно сопровождает беременность, то плод рождается крупным, но незрелым.
Беременной с сахарным диабетом рекомендуется лечь в родильный дом заранее, чтобы подготовиться к предстоящим родам. Это обусловлено еще и тем, что при СД беременность нередко осложняется наслоением инфекций, многоводием и гестозом (повышение артериального давления, появление отеков и белка в моче). Могут прогрессировать сосудистые нарушения, что сказывается на зрении, на работе сердца и почек у матери, а также других органов.
Диета и образ жизни при сахарном диабете во время беременности
Препараты в таблетках, снижающие уровень сахара в крови, запрещены в период гестации. Поэтому основными направлениями лечения СД у беременных являются инсулинотерапия и определенная диета.
- Необходимо полностью отказаться от рафинированного сахара;
- Максимально ограничить простые углеводы, соленую и жирную пищу;
- Необходимо употреблять больше продуктов, содержащих клетчатку (овощи, несладкие фрукты, отруби);
- Полезны овощные супы или супы на слабом мясном бульоне;
- Рекомендуется употребление молочных и молочнокислых продуктов, нежирных сыров;
- Рыбные блюда готовить из рыбы нежирных сортов;
- Мясо для приготовления блюд выбирать нежирное;
- Хлеб выбирать ржаной из муки грубого помола;
- Из напитков предпочтительны компоты, настой шиповника, чай, минеральная вода.
Правильный образ жизни при СД очень важен. Рекомендуется чаще гулять (не менее 2 часов в день), заниматься физкультурой. Стоит отказаться от курения и приема алкоголя.
Очень важно иметь дома глюкометр и отслеживать уровень сахара в крови, чтобы своевременно корректировать «неполадки» в организме.
Особенности течения родов
Оптимальный срок рождения малыша у женщины, больной СД, составляет 38-40 недель. При отсутствии противопоказаний рекомендуется рожать естественным путем. В родах тщательно контролируется уровень глюкозы в крови роженицы. Кесарево сечение проводится по всем показаниям, принятым в акушерстве, а также при тазовом предлежании плода и при выраженных осложнениях СД.
Роды у женщин, больных диабетом, отличаются риском повышенного травматизма матери и ребёнка. Это объясняется тем, что по родовым путям продвигается крупный плод.
Проблемы новорожденного от матери с сахарным диабетом
Когда сахарный диабет у матери не находился под должным контролем, не был выявлен вообще или, если женщина не соблюдала рекомендаций врачей, ребёнок может родиться с серьезными проблемами. Не только здоровье, но и жизнь малыша могут оказаться под угрозой.
Таким детям ставят диагнозы «диабетическая фетопатия» или «диабетическая эмбриофетопатия» (если есть пороки развития). В международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) эти состояния находятся под шифром Р 70. Знание возможных проблем у новорожденного ребёнка дает понять, насколько важно поддерживать уровень сахара в крови в допустимых пределах.
Некоторые патологические состояния у детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом:
- Излишки сахара в крови у матери вызывает повышенную выработку инсулина у будущего ребёнка. Под воздействием избытка инсулина в организме плода нарушаются очень важные процессы обмена веществ. Это часто приводит к неправильному формированию органов и тканей плода.
- Излишки глюкозы в организме плода преобразуются в жир. Несмотря на то, что ребёнок может родиться с избыточной массой тела (от 4 до 6 кг), органы его оказываются незрелыми.
- Проблемы с адаптацией малыша к жизни вне организма матери могут начаться еще с родильного зала. Новорожденные от матерей с СД часто требуют проведения реанимационных мероприятий при рождении. Это связано с незрелостью легочной ткани, невозможностью адекватно дышать после рождения. Некоторые дети требуют перевода на искусственную вентиляцию легких и другие виды поддержки дыхания.
- После пересечения пуповины, приток глюкозы от матери к малышу прекращается, хотя его поджелудочная железа продолжает производить инсулин в большом количестве. Это приводит к резкому падению уровня глюкозы в крови у ребёнка. Такое состояние требует порой лечения в отделении реанимации новорожденных путем внутривенного введения ребёнку растворов глюкозы. Гипогликемия (пониженный сахар в крови) оказывает неблагоприятное влияние на нервную систему малыша.
- Дети, рожденные от женщин с сахарным диабетом, часто плохо удерживают тепло, требуют особого ухода. Они отечные, что затрудняет постановку венозных катетеров после рождения. У многих детей появляется затяжная желтуха, требующая длительного лечения.
- Возможны нарушения в сердечно-сосудистой системе, вызванные незрелостью, пороками сердца или нарушением регуляции работы сердца.
- Нередки патологии в свертывающей системе крови: склонность к тромбозам, недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов и др.
- У детей с диабетической фетопатией часто случаются трудности кормления и усвоения питания. Нахождение ребёнка в отделении реанимации новорожденных и разлука с матерью усугубляют проблемы с питанием.
Лечением детей с диабетической фетопатией занимаются неонатологи и реаниматологи. Основными направлениями лечения являются стабилизация состояния ребёнка, коррекция водно-электролитных нарушений, нормализация уровня сахара в крови, обеспечение адекватного дыхания и другие мероприятия.
Многие маленькие пациенты не могут быть выписаны домой из родильного дома. Они требуют перевода в отделение патологии новорожденных для глубокого обследования, выявления возможных пороков развития, консультации узких специалистов. Требуется время, чтобы наладить грудное вскармливание и подготовить ребёнка к пребыванию в домашних условиях.
Таким образом, беременность при сахарном диабете требует обязательного наблюдения грамотными специалистами. Это необходимо для правильного лечения диабета, раннего выявления начинающихся осложнений и выбора тактики родов. Беременные с СД наблюдаются и рожают в родильных домах и перинатальных центрах, которые специализируются на ведении женщин с хроническими заболеваниями.
Дзидзария Марина Игоревна, к.м.н., врач-эндокринолог, заместитель главного врача Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» по медицинской части
— Как планировать беременность женщине, страдающей сахарным диабетом?
— Подготовка к зачатию при сахарном диабете требует особенного внимания. Самопроизвольное прерывание беременности, гестоз, многоводие, генитальные инфекции встречаются у пациенток с сахарным диабетом в 5-10 раз чаще, чем при обычной беременности. Также у них нередко возникают плацентарная недостаточность и/или аномалии развития плода, сам плод бывает крупнее обычного.
Крайне важна компенсация углеводного обмена у пациенток с уже имеющимся сахарным диабетом как 1, так и 2 типа (нормализация показателей содержания глюкозы в крови, или, в обиходе, сахара крови). Этим необходимо заниматься как на этапе подготовки (не менее чем за 3 месяца до планирования зачатия), так и на протяжении всей беременности. В любом случае, при планировании беременности нужно самостоятельно (и это обязательно!) отслеживать сахар крови по глюкометру натощак, через 2 часа после основных приемов пищи, исследовать уровень гликозилированного (гликированного) гемоглобина, а также вести здоровый образ жизни: ограничить в рационе продукты с высоким гликемическим индексом и рафинированные углеводы, увеличить физическую активность за счет аэробных нагрузок.
В случае постановки диагноза гестационного СД либо при наличии СД 1 или 2 типа до беременности критериями хорошей компенсации углеводного обмена является содержание глюкозы в крови натощак в пределах 3,5-5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды — в пределах 5-7,8 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%.
— Какова профилактика инфекционных осложнений у пациенток с сахарным диабетом во время беременности?
— Из инфекционных заболеваний в период беременности наиболее частыми являются пиелонефрит и бессимптомная бактериурия, которые встречаются в 6-30% случаев. После рождения ребёнка случаются послеродовые эндометриты, нагноение областей рассечений и разрывов шейки матки, которые возникают достаточно часто ввиду значительного процента новорожденных с большой массой.
Процент инфекционных осложнений у беременных пациенток с сахарным диабетом достаточно высок и обусловлен, с одной стороны, неудовлетворительным контролем углеводных нарушений (высоким сахаром крови), с другой стороны — снижением иммунитета. Можно сказать, что сахарный диабет и беременность усугубляют течение друг друга. Основой профилактики инфекционных осложнений во время беременности и родов является компенсация сахарного диабета, или хороший контроль уровня сахара крови. При этом любые таблетированные препараты для снижения содержания глюкозы в крови беременным противопоказаны, необходимо делать инъекции инсулина.
Конанова Наталья Владимировна, врач-эндокринолог, центр репродукции и планирования семьи «Медика»
— Какова статистика по сахарному диабету во время беременности в нашей стране?
— Сахарный диабет вообще в последнее время «набирает обороты», в силу целого ряда причин: нездорового образа жизни, недостатка физической нагрузки, неправильного питания и т. п. Соответственно, наблюдается и рост встречаемости этого заболевания среди беременных женщин. Что касается гестационного сахарного диабета, или сахарного диабета беременных, он него страдает около 7% всех будущих мам в нашей стране.
— Есть ли противопоказания для вынашивания беременности у больных с сахарным диабетом?
— Сахарный диабет не является противопоказанием к наступлению беременности, однако это заболевание может вызвать ряд осложнений, при которых беременность противопоказана. Женщина с таким диагнозом, решившая родить ребёнка, должна пройти расширенное обследование еще на этапе планирования беременности у терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога и офтальмолога, которые, оценив состояние пациентки, сделают вывод о том, насколько пациентка готова к вынашиванию и родам и насколько высок риск развития осложнений.
После наступления беременности такая пациентка должна находиться под особым наблюдением врачей. При этом хочу особенно подчеркнуть, что вести беременную с сахарным диабетом — диагностированным еще до беременности или гестационным — должен не просто эндокринолог, а специалист по диагностике и лечению эндокринных патологий у беременных. Но и самой пациентке следует крайне внимательно относиться к своему здоровью: вести дневник питания и уровня сахара в крови (самостоятельный контроль несколько раз в день с помощью глюкометра), который должен контролировать и анализировать лечащий врач, соблюдать диету (не слишком строгую, предполагающую 6-разовое питание небольшими порциями), не пренебрегать умеренными физическими нагрузками.
— Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете при беременности?
— Если диеты и физических нагрузок окажется недостаточно для восстановления безопасного уровня сахара в крови, назначается инсулинотерапия. Как известно, таблетированные сахароснижающие препараты беременным и кормящим женщинам противопоказаны. Частота, состав и доза инъекций назначаются лечащим врачом исходя из типа диабета пациентки и ее состояния.
Структура развития факторов риска, распространенность, диагностика и методы лечения гестационного сахарного диабета (обзор) Костенко Ирина Владимировна, Рогожина Ирина Евгеньевна, Суханкина Галина Владимировна. Саратовский научно-медицинский журнал 2011 Т.7.,(№2)
Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.
Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.
Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.
Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.
Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.
Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.
Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».
Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.
Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.
Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.
Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.
ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.
Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.