Трещина на пятке при сахарном диабете как лечить

Если появился гной

Признаки воспалительного процесса:

повышение температуры тела,
отек,
покраснение кожи вокруг раны,
появление отделяемого.

Гнойное воспаление при нарушении углеводного обмена – очень опасная ситуация. Даже небольшой очаг может привести к нарушению обменных процессов, инсулиновой недостаточности и декомпенсации заболевания. Слабость иммунитета – частая причина генерализации инфекции.

Как предотвратить инфицирование?

Если ранка воспаляется и не заживает в течение долгого времени, она часто превращается в язву. С небольшими повреждениями кожи можно справиться самостоятельно.

Для того, чтобы исключить возможность инфицирования, необходимо:

Промыть рану антисептиком.
Для более быстрого заживления использовать мазь с метилурацилом.
Чтобы исключить загрязнение и попадание бактерий, наложить повязку на поврежденный участок кожи.
Несколько раз день необходимо делать перевязку. Перед процедурой промыть рану стерильным раствором 0,9% хлорида натрия.

В период заживления очень важно соблюдать диету. В рацион должны входить продукты, богатые витамином B и C (бурый и красный рис, рыба, печень, свежие овощи).

Важно! По возможности, повязки для ран должны быть из стерильного материала.

Как избежать операции при нейропатической язве?

Суть лечения диабетической стопы консервативным методом заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

Оптимизация контроля над обменными процессами. Данное мероприятие для сахарного диабета 1 типа предусматривает увеличение числа введений и дозы инсулина. Выраженные симптомы диабетической стопы (инфекционно-воспалительный процесс, сопровождаемый лихорадкой) создают повышенную потребность в инсулине. Сахарный диабет 2 типа с явлениями значительной декомпенсации с присутствием симптомов диабетической стопы (незаживающие язвы, выраженный болевой синдром), которая практически не поддается коррекции диетой и снижающими сахар препаратами, также требует перевода больного на инсулин.
Назначение антибактериальных препаратов. Сухая, тонкая кожа диабетической стопы представляет собой весьма сомнительный барьер для патогенной микрофлоры, обитающей на подошвенной поверхности. Незамедлительное назначение антибактериальных препаратов необходимо при появлении первых признаков диабетической стопы, пораженной инфекцией. Как правило, предпочтение в данных случаях отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (линкомицин, клиндамицин), макролидам (эритромицин), комбинированным полусинтетическим средствам (ампиокс, амоксиклав). Какой антибиотик выбрать, какую дозу назначить и сколько времени продолжать лечение – зависит от тяжести патологического процесса, данных бактериологического посева и скорости регенерации раневой поверхности.
Обеспечение асептической раневой поверхности. Это достигается путем удаления омертвевших тканей и местной обработкой краев раны.
Своевременное удаление роговых масс, если имеет место гиперкератоз. Манипуляция проводится с помощью скальпеля с коротким лезвием.

Разумеется, что лечение диабетической стопы с применением антибиотиков, осуществлением перевязок, постоянного контроля над уровнем глюкозы, перехода на инсулинотерапию или изменения режима введения инсулина, требует пребывания больного в стационарных условиях, ибо только больница может обеспечить выполнение всех пунктов консервативного метода.

В стационаре, впрочем, как и в амбулаторных условиях, лечить диабетическую стопу положено врачам-эндокринологам, однако больница располагает большими возможностями привлечения смежных специалистов (невролог, хирург, кардиолог, офтальмолог). Конечно, оперативное вмешательство осуществляет врач хирургического профиля. Диабетической стопой конкретно занимается врач, которого называют подотерапевтом или подиатром, правда, такую редкую профессию пока можно встретить только в больших городах (областных центрах, например).

Как развивается СДС

Все зависит от степени компенсации сахарного диабета. Удерживая сахар на уровне допустимых значений нормы, соблюдая все предписания, можно долго не позволять диабету разрушать организм, однако он никуда не исчезает и рано или поздно начнет активно напоминать о себе.

Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям:диабетической язвы стопы,остеоартропатии с формированием сустава Шарко,нейропатического отека;
диабетической язвы стопы,
остеоартропатии с формированием сустава Шарко,
нейропатического отека;
Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови;
Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.

Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

Заболевания, при которых болят ноги при диабете

При диабете есть два тяжелых заболеваниях, при которых болят ноги у пациентов и возникают необратимые послесловия – остеоартропатия Шарко и гангрена.

Остеоартропатия (стопа или сустав Шарко)

При длительном течении сахарного диабета развивается полинейропатия (поражение мелких нервных волокон). При этом важной особенностью является разрушение миелиновых клеток, а безмиелиновые сохраняют свою структуру. На фоне недостаточного поступления крови и нарушений иннервации прочность костной ткани снижается. Поэтому любая травма, операция, растяжение связок приводят к изменению формы суставов стопы.

Заболевание начинается с отека стопы, покраснения кожи и повышения ее температуры, при ходьбе и нажатии на суставы боли нет. Затем отечность распространяется на голень, кожа становится бледной, при движении появляется хруст и незначительные затруднения. Если диабетик занимается спортом или быстро ходит, то возможна быстрая усталость и болезненность в стопе. Объем движений постепенно снижается, больные сахарным диабетом отмечают, что. «отказывают» ноги.

Если остеоартропатия вовремя не обнаружена, то в костной ткани начинаются процессы разрушения: снижается плотность (остеопороз), меняется форма суставных поверхностей, возможны переломы при незначительной травме. На стадии необратимых изменений опора идет на наружный край стопы, теряется подвижность суставов, выступает косточка большого пальца, а указательный, средний и безымянный приобретают форму крючка.

В запущенной стадии стопы Шарко боль не проходит даже в состоянии полного покоя, а на коже находят язвы. На ногу стать зачастую невозможно из-за резкой болезненности в голеностопе. Тяжелые формы сопровождаются гнойным расплавлением кости (остеомиелит), омертвением тканей, они считаются показанием для ампутации части конечности.

Гангрена

Диабетическая гангрена с отмиранием (некрозом) ткани стопы возникает у 30% диабетиков. Причем при 1 типе ее находят обычно не ранее, чем через 10 лет, а при сахарном диабете 2 типа риск тяжелой формы болезни ног бывает с самого начала. У 10% проводится ампутация.

Факторы риска гангрены:

длительно повышенный уровень сахара в крови;
ограничение подвижности суставов, деформации стоп;
язвы, потертости, трещины;
снижение иммунной защиты;
сопутствующие болезни сердца, почек;
варикозная болезнь нижних конечностей;
ожирение;
алкоголизм;
курение;
атеросклероз.

Причиной гангрены становится критический недостаток поступления крови к пальцам ног. Отсутствие питания приводит к гибели клеток. Если снижение кровотока происходит постепенно, то появляется сухая гангрена. При резком прекращении питания гниют ноги, так как при влажной форме разложение тканей происходит под действием бактерий, что сопровождается выделением газов и гноя, гнилостными процессами.

Сухая гангрена

Начинается омертвение ткани с сильной боли ниже места закупорки артерии. Кожа ног при этом осложнении сахарного диабета становится бледной, синеватой с мраморным оттенком. Она холодная на ощупь, чувствительность к прикосновениям снижена, возникает зуд, жжение, покалывание. Выше уровня омертвения возникает воспаление, краснота и длительное время сохраняется боль.

При отмирании тканей кожные покровы становятся черными, некротические изменения распространяются по стопе к голени. Иногда происходит самостоятельное отторжение мертвых клеток (самопроизвольная ампутация). Так как есть плотная граница в зоне отмерших и здоровых тканей, то продукты распада не проникают в кровь, поэтому больные сохраняют относительно удовлетворительное состояние.

Влажная гангрена

Первый признак крайне тяжелой формы поражения ног – это бледная кожа с красными пятнами и пузырьками, заполненными прозрачной жидкостью. Пораженная часть стопы полностью не ощущает прикосновений, есть расширенные вены и отек. Характерно быстрое распространение омертвения, так как нет границы со здоровыми тканями.

На влажную гангрену указывает и процесс гниения – тестоватая консистенция и крайне зловонный запах, серый цвет. При прощупывании кожи раздается характерный хруст или свист из-за скопления газа. У больных повышена температура тела, отсутствует аппетит, появляется слабость, заторможенность, неоднократная рвота. При несвоевременном лечении диабетики погибают от отравления продуктами распада и заражения крови.

Трескается кожа, грибок

Кожа ног при сахарном диабете, даже без нейропатии, нередко становится сухой, трескается. Типично появление грибка в зоне ногтей и межпальцевых промежутков. Это объясняется нарушением притока крови, ухудшением местной и общей иммунной защиты. Повышенный уровень глюкозы в крови создает оптимальные условия для развития грибковой инфекции.

Симптомами кожного поражения становится зуд, шелушение, покраснение стоп. Ногти утолщаются, темнеют или желтеют, могут крошиться, отслаиваться от ногтевого ложа. Грибковые заболевания у диабетиков отличаются длительным и упорным течением, устойчивостью к традиционным средствам.

Малые проблемы стоп у диабетика

Любые изменения на коже у больных сахарным диабетом (потертость, натоптыш, сухой или влажный мозоль) могут стать фоном для развития язвы на стопе. Поэтому рекомендуется ежедневно осматривать ноги, так как мелкие травмы могут не ощущаться в момент их получения.

Для диабетиков требуется особый (необрезной) педикюр, а при врастании ногтя следует обратиться к хирургу и не пытаться самостоятельно вырезать края ногтевой пластинки. В домашних условиях легко занести инфекцию, что для пациентов с высоким содержанием сахара в крови приводит к гнойным осложнениям.

Дефект нейропатического характера, перерастающий в язву

Участок мягких тканей стопы, который испытывает самое большое давление, создаваемое костью с одной стороны и твердой поверхностью – с другой (подошвы, промежутки между пальцами) наиболее уязвим в плане возникновения нейропатического дефекта. Нейропатия, медленно развивающаяся в течение длительного времени, создает условия для деформации стопы и передаче чрезмерно увеличенного давления на различные участки стопы. Это ведет к утолщению кожи за счет разрастания рогового слоя (гиперкератоз).

В тканях, расположенных под слоем гиперкератоза, из-за постоянного давления начинается воспалительное уничтожение собственных клеток своими же гидролитическими ферментами (аутолиз), ведущее к формированию диабетической язвы стопы.

Самое интересное, что больной зачастую вообще не подозревает о происходящих событиях и симптомы диабетической стопы не замечает, поскольку стопа выглядит, как обычно, а болевая чувствительность снижена. Пациент может ходить в неудобной обуви и не реагировать на мозоли и потертости, не замечать трещины, ранки, занозы, которые являются входными воротами для любой инфекции, а в первую очередь – населяющей поверхность стоп. Кроме этого, нижние конечности человека даже без сахарного диабета подвержены влиянию не всегда благоприятных факторов, которое диабетик тем более не почувствует, к примеру:

Попытка приобрести шоколадный загар незаметно может закончиться ожогом тыла стопы;
Приятные (на первый взгляд) прогулки по горячему песку босыми ногами могут обжечь подошвы (имеющему сахарный диабет человеку трудно правильно оценить температуру поверхности, на которую он становится);
Использование для снятия ороговевшего слоя кожи кератолитической мази на основе салициловой кислоты (химический фактор).

Диабетическая язва стопы легко инфицируется патогенными микроорганизмами, широко распространенными в окружающей среде (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и другие анаэробы).

Патогенная микрофлора, попавшая в язвенный дефект, за счет выработки гиалуронидазы приводит к развитию некротического процесса (гангрены) сначала на поверхности, а потом – с вовлечением подлежащих тканей (подкожно-жировой слой, мышечные волокна, кости и связки). Подобное состояние выглядит непривлекательно, кроме этого, оно способно инициировать тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и распространение патологического процесса, захватывающего все новые и новые территории (нейроишемический вариант СДС ).

начальная и прогрессирующая стадии язвенного поражения

В особо серьезных случаях инфицирование язвенного дефекта ведет не только к поражениям нижележащих тканей, но и сопровождается выделением газа, то есть, к развитию газовой гангрены, требующей:

Экстренного оперативного вмешательства с иссечением омертвевших тканей;
Назначения адекватных доз антибиотиков (внутривенно);
Строжайшего контроля над уровнем глюкозы в крови.

Следует заметить, что своевременное и правильное консервативное лечение диабетической стопы в более чем в 90% случаев не допускает крайних мер.

При установлении диагноза диабетической нейропатии лечащему врачу (обычно эндокринологу) необходимо лечить диабетическую стопу совместно с неврологом. Комплексная терапия, в которой так нуждается больной, включает:

Первым делом пациент должен отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
Не менее важным мероприятием является строжайший контроль над компенсацией обмена углеводов;
Назначение ингибиторов альдозоредуктазы и ангиопротекторов;
Использование дезинтоксикационных методов – гемосорбции, плазмафереза, энтеросорбции;
Проведение симптоматической терапии, назначение противосудорожных препаратов, физиотерапевтических процедур.

ЛечениеПравить

Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
подиатрический уход за стопой;
разгрузка стопы.

антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты);
лечение нейропатии;
лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
лечение ангиопатии путём улучшения кровотока;
местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).

Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы

На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.

При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).

Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства

Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:

вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;
оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;
ампутации и экономные резекции.

Новые методы лечения

К ним относятся:

Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
Терапия факторами роста;
Терапия методом плазменной струи;
Био-механический способ;

О профилактике диабетической стопы большая часть пациентов вспоминает после того, как наличие диабета того или иного типа уже зафиксировано. К сожалению, еще некоторая часть о предупреждении осложнений или слышать не хотят, или вообще о них ничего не знают.

Между тем, разработана программа профилактики, следуя которой можно добиться значительных результатов и снизить процент заболеваемости до минимального уровня. Она состоит из нескольких важных пунктов, где, пожалуй, главными являются скрининговые исследования состояния больных, имеющих СД, и выявление пациентов, составляющих группы риска в отношении формирования СДС. В группу риска входят больные, у которых уже диагностирована:

Нейропатия (соматическая или автономная);
Атеросклеротическое поражение сосудов (периферических) нижних конечностей, которое чаще преследует мужчин, носящих внушительный вес своего тела;
Деструктивные изменения стоп;
Ранее перенесенные болезни нижних конечностей (по данным анамнеза);
Снижение остроты зрения или его потеря;
Проблемы с почками, причиной которых стал диабет (особенное место в этом ряду принадлежит хроническому течению почечной недостаточности, дошедшей до терминальной фазы);
Отдельное проживание от семьи, знакомых, когда пациент находится в некоторой изоляции;
Избыточное потребление горячительных напитков или наличие такой вредной привычки, как курение;
Возраст за 60, а для мужчин – и того раньше.

Кроме этого, к мерам, предупреждающим развитие диабетической стопы, относят:

Обучение пациентов: диета, контроль за уровнем сахара, введение инсулина, физическая нагрузка, режим;
Педантичный подход к подбору обуви, особенно, предназначенной для повседневного ношения. Своевременный заказ и изготовление ее в ортопедической мастерской;
Систематическое наблюдение лечащего врача за самим больным и его ногами. Каждый раз, посещая доктора, но не реже 1 раза в полгода, больной сахарным диабетом должен предоставить ноги для осмотра, а врач обязан их осмотреть и вынести свой вердикт.

Опасность диабетической стопы

Диабетическая стопа при диабете опасна тем, что развивается латентно на первой стадии. Больной не ощущает изменений, внешние симптомы отсутствуют, боли нет. Это объясняется отмиранием нервных окончаний голеностопа. Постепенно болезнь усугубляется, а признаки нарастают уже на поздних стадиях, когда лечебная терапия неэффективна. Если больной затянул с визитом к врачу, возникает риск гангрены. Из-за этого проводится хирургическое вмешательство вплоть до ампутации конечности.

Нейропатическая диабетическая стопа наиболее опасна. При осложнении быстро развивается флегмона.

Как лечить при диабете раны в случае нагноения?

Самостоятельное лечение возможно лишь в случае небольших размеров раны и удовлетворительном состоянии пациента. Если, несмотря на проводимое лечение, нет признаков улучшения, необходима срочная консультация врача!

Помошь в стационаре

Иногда без операции не обойтись

Лечение незаживающих ран при сахарном диабете включает следующие мероприятия:

Срочное хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага, иссечение некротизированных тканей. Это предотвращает всасывание в кровь микробных токсинов и продуктов распада, разрушающих инсулин, что способствует компенсации заболевания.
Антибактериальная терапия. Широко используются такие препараты, как «Тазоцин» и «Ципрофлоксацин».
Инфузионная терапия – борьба с интоксикацией и восстановление гомеостаза.
Введение инсулина под контролем уровня глюкозы в крови.
Эффективно использование протеолитических ферментов («Трипсин», «Химотрипсин»). Эти препараты могут применяться местно, способствуют очищению раны от омертвевших тканей.
Помогают быстрому заживлению послеоперационные повязки с витамином B, хлоргексидином и инсулином.
Физиотепевтические процедуры (ультрафиолетовое излучение, УВЧ, лазерная и озонотерапия).

Лечение диабетических ран в запущенных случаях – сложная задача даже для опытного хирурга. Нередко поражение приобретает деструктивный характер. Гнойный экссудат, расплавляя ткани, быстро распространяется по сухожильным влагалищам. В патологический процесс вовлекается лимфатическая система. Возможно развитие гнойного лимфаденита.

Профилактика

Чтобы свести до минимума риск травмирования кожных покровов, существует специальный комплекс рекомендаций.

Бальзам для ухода за ногами

Избежать проблем помогут несложные правила:

Ежедневно мыть ноги. Использовать для личной гигиены средства, которые не высушивают кожу.
Носить мягкую обувь, подходящую по размеру. Нежелательны высокие каблуки. Риск травматизации стоп снижает использование ортопедической обуви и специальных чулочно-носочных изделий для диабетиков.
Ежедневный осмотр обуви на предмет посторонних предметов, загибов подкладки и стельки.
Сократить длительность водных процедур: горячая вода делает кожу рыхлой.
Запрещена ходьба босиком.
Натоптыши, мозоли и бородавки должен удалять только специалист.
Для профилактики трещин необходимо трижды в день смазывать стопы специальным кремом, содержащим мочевину («Balzamed»).
Не применять для ухода за кожей вазелин и другие косметические средства на основе минеральных масел, так как они не полностью впитываются в кожу.
Отказаться от курения.
Всегда носить обувь с задниками, даже дома. Это предохраняет от образования трещин на стопе.
Не допускать переохлаждения.

Внимание! При уходе за ногами следить, чтобы межпальцевые промежутки всегда были сухими.

Для своевременного выявления проблем необходим регулярный осмотр в кабинете «Диабетическая стопа».

ПрогнозПравить

↑ 1 2 3 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 170-181. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — — ISBN 966-7013-23-5.
Benjamin A. Lipsky, David G. Armstrong, Nalini Singh. Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes (англ.) // JAMA. — 2005-01-12. — , . — . — ISSN 0098-7484. — doi:10.1001/jama.293.2.217. Архивировано 18 апреля 2019 года.
Lanzer P, Hannan FM, Lanzer JD, et al. Medial Arterial Calcification: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 14;78(11):1145-1165.
Hoek AG, Zwakenberg SR, Elders PJM, et al. An elevated ankle-brachial index is not a valid proxy for peripheral medial arterial calcification. Atherosclerosis. 2021 Apr;323:13-19.
Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 235—244.
O. A. Krasilnikova, D. S. Baranovskii, A. V. Lyundup, P. V. Shegay, A. D. Kaprin. Stem and Somatic Cell Monotherapy for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers: Review of Clinical Studies and Mechanisms of Action // Stem Cell Reviews and Reports. — 2022. — ISSN 2629-3277. — doi:10.1007/s12015-022-10379-z. Архивировано 9 июня 2022 года.

Разновидности диабетической стопы

Есть несколько форм заболевания:

Нейропатическая. Диагностируется чаще всего. Связана с деформацией нервной системы. Чувствительность конечностей настолько снижается, что больной не чувствует прикосновений, боли от растрескивания стоп и шагов при язвах на подошве. Язвы с ровными краями. При прикосновении чувствуется жар.
Ишемическая. Связана с изменением кровообращения в конечностях. Отличительные черты – холод в ногах, сильная боль в ногах при ходьбе, отеки икроножных мышц и голеностопа. Язвы рваной формы и расположены между пальцев.
Нейроишемическая. По-другому называется смешанной. Наиболее опасная форма диабетической стопы, т. к. одновременно нарушается и кровообращение, и функции периферической нервной системы.

Атеросклероз при диабете – путь к ишемии и трофическим дефектам нижних конечностей

Больные сахарным диабетом в большей степени подвержены атеросклерозу, чем остальные жители планеты, причем, атеросклеротический процесс у них имеет свои особенности: диффузные изменения нередко касаются артериальных сосудов среднего и мелкого калибра, что приводят к нарушениям кровотока не только в магистральных сегментах, но и в микроциркуляторном русле. Для ишемической формы характерны такие признаки диабетической стопы:

ишемия в ступне при СД

Интенсивные боли в покое, преимущественно беспокоящие ночью;
Ослабление болевых ощущений при использовании высоких подушек или подъеме головного конца кровати, а также при опускании ног (перемещение из горизонтального положения в сидячее);
Кожные покровы стопы холодные наощупь, выглядят неестественно бледными или синюшными с розовато-красным оттенком, что объясняется ответной реакцией капиллярных сосудов на ишемию;
Язвы в виде акральных некрозов, возникают на участках самого высокого давления, обычно это кончики пальцев или краевая поверхность пятки. Провоцируют формирование язвенных дефектов отеки, тесная обувь, деструктивные изменения стопы. Присоединение вторичной инфекции, как анаэробной, так и аэробной – явление при сахарном диабете нередкое. Обширные гнойные поражения (диабетическая гангрена) опять-таки требуют срочного хирургического вмешательства. К сожалению, часто спасением для больного является ампутация конечности (самый благоприятный вариант – на уровне нижней трети голени). Однако мы несколько опережаем события, поэтому вернемся к более щадящим методам лечения диабетической стопы.

Если диагностирован сахарный диабет, профилактике синдрома нужно уделить особое внимание. Следует подбирать обувь с удобной колодкой, которая не стесняет ступню. Каждый день важно следить за гигиеной ног и своевременно обрабатывать мозоли и натоптыши на подошве.

Телепрограмма о диабете и диабетической стопе

Избежать большинства проблем с ногами при сахарном диабете помогает:

строгое выполнение назначений врача;
соблюдение диеты с исключением простых углеводов (сахар, мука) и ограничение общей углеводной нагрузки;
ежедневная физическая активность;
постоянный контроль уровня сахара в крови и артериального давления крови;
отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
избегание травм и ран стоп;
ношение ортопедической обуви, специальных стелек;
осмотр стоп после вечернего душа, нанесение смягчающего крема;
регулярное наблюдение у эндокринолога;
особый медицинский педикюр.

На ранней стадии диабетической невропатии ее удается замедлить при помощи физиотерапии – электростимуляция нервов, лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, вихревые ванны. Ее дополняют лечебной физкультурой, санаторно-курортным лечением.

Ноги при сахарном диабете страдают из-за ухудшения притока крови и повреждения нервных волокон. Это проявляется в виде полинейропатии, синдрома диабетической стопы, поражения суставов. Осложнением тяжелого течения становится гангрена с необходимостью ампутации стопы или более высокой.

Какие медикаменты вам понадобятся?

Своевременная и грамотная первая помощь – залог выздоровления. Пополните домашнюю аптечку необходимыми препаратами.

Список лекарственных средств:

Категорически запрещена обработка ран при сахарном диабете препаратами, в состав которых входит этиловый спирт. Также противопоказано применение 3% раствора перекиси водорода. Пересушивание кожных покровов замедляет регенерацию.

ОбследованиеПравить

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации

осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
консультация невропатолога;
консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
измерение транскутанного напряжения по кислороду;
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
консультация ангиохирурга.

3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом

рентгенография стоп;
консультация ортопеда.

4. У больных с язвенными дефектами стоп

микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
общий анализ крови.

Хирургическое лечение

Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.

Выбор метода хирургического вмешательства полностью лежит на ангиохирурге. Все операции проводятся с использованием спинальной (иногда местной) анестезии. Эндотрахеальный наркоз обсуждается индивидуально.

Шунтирование – вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.

Профундопластика – операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.

Поясничная симпатэктомия – удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.

Реваскуляризирующая остеотрепанация – в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.

Баллонная ангиопластика – введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.

Баллонная пластика сосудов с установкой стента – эффективное васкуляризационное вмешательство

Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.

В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.

Как выявить риск диабетической стопы

Язвенный дефект появляется чаще всего при незначительных повреждениях кожи, которые для больного остаются незамеченными из-за сниженной чувствительности кожи. Пусковым фактором бывают:

укол острого предмета, мелкий порез при ходьбе босиком;
сдавления тканей и потертости от ношения обуви;
индивидуальные особенности ходьбы, создающие избыточное давление;
ожоги при согревании ног батареей, попадании горячей воды;
травмирование при педикюре.

На месте такого дефекта кожи достаточно быстро появляется язва, так как заживление даже мелких повреждений кожи нарушено из-за следующих причин:

мало крови поступает к тканям (ангиопатия);
отечность, затруднен отток крови;
позднее обнаружение раны и отсутствие ухода за ней (слабая чувствительность к повреждениям);
торможение образования новой соединительной ткани;
склонность к присоединению инфекции, воспалительным реакциям;
продолжающийся механический стресс (больной с язвой продолжает ходить, что расширяет границы дефекта).

Смотрите на видео о признаках диабетической стопы:

Факторы риска синдрома диабетической стопы

Это осложнение сахарного диабет возникает спустя 10 лет и более от начала болезни. Предрасположенность к поражению нижних конечностей отмечается примерно у половины диабетиков. Существуют категории пациентов с факторами риска, у которых она появляется гораздо чаще:

нейропатия (нарушение иннервации);
атеросклероз сосудов ног;
деформация стоп, появление участков с повышенным давлением;
трофические язвы в прошлом, травмы;
курение;
нарушение питания;
низкая физическая активность;
отсутствие информации о риске поражений нижних конечностей;
пожилой возраст;
неумение контролировать сахар крови;
слабое зрение (больниц не замечает начальных проявлений болезни);
высокие показатели гликированного гемоглобина;
обувь без ортопедических стелек, не по размеру, с узкими носками;
перенесенные инсульты, шаткость походки;
сниженная чувствительность.

А здесь подробнее о лечении диабетической стопы в домашних условиях.

СсылкиПравить

Как правильно ухаживать за ногами при диабете Архивная копия от 4 марта 2016 на Wayback Machine — WebMedInfo.ru
Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы
Эберпрот П (Heberprot P 75) при лечении диабетической стопы. Архивная копия от 15 февраля 2016 на Wayback Machine

Частые вопросы врачу

Здравствуйте! Меня зовут Ксения, у меня диабет 2 типа. В последнее время мучают проблемы с ногами. Скажите пожалуйста, почему у меня постоянно образуются раны между пальцами? Стараюсь соблюдать все рекомендации, да и сахар поддерживаю в допустимых пределах.

Добрый день, Ксения. Причиной повреждения кожи в межпальцевых промежутках может быть грибковая инфекция. Нередко болезненные опрелости – следствие неправильного ухода за ногами, когда между пальцами скапливается крем или влага. Вам необходимо обратиться к специалисту, который поставит диагноз и назначит лечение.

Как справиться с незаживающей раной?

Добрый день! Посоветуйте пожалуйста! Вот уже месяц не затягивается рана на пятке. Сначала была небольшая трещина, потом начала гноиться, увеличилась в размере. Что я только не пробовала, чем только не мазала. Не хочу идти к хирургу, боюсь, что в больницу положит, ведь у меня диабет. Что вы посоветуете?

Здравствуйте! Необходима срочная консультация врача! Похоже, образовалась трофическая язва. Вы можете потерять ногу!

Можно ли использовать йод?

Здравствуйте! У дочки диабет 1 типа. После игры с кошкой у нее несколько больших царапин. Боюсь нагноения. Можно ли смазать йодом?

Добрый день! Прочитав статью, вы узнаете, чем обрабатывать раны при сахарном диабете. Использование йода при этом заболевании нежелательно.

ПрофилактикаПравить

ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
не ходить босиком;
не использовать мозольные пластыри;
каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
не носить носки (чулки) со швами;
никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.

Лечение синдрома диабетической стопы

В домашних условиях лечение сводится к антибиотикотерапии, обезболиванию, нормализации уровня глюкозы, местной терапии. Если больной обратился за медицинской помощью на третьей стадии или позже, назначается хирургическое лечение.

Методы консервативного лечения диабетической гангрены стопы:

местная терапия – язвы обрабатываются антисептиками или бактерицидными салфетками несколько раз в день;
прием антибиотиков для борьбы с инфекцией;
прием препаратов для нормальной циркуляции крови;
анальгетики для снятия боли;
прием диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ для нормализации артериального давления.

Для борьбы с гликемией при сахарном диабете первого типа корректируют дозу инсулина, при болезни второго типа назначают инсулинотерапию.

Если язвы диабетической стопы проникли в сосуды или кость, назначается операция. Методы хирургического вмешательства следующие:

Ангиопластика. Хирург восстанавливает кровообращение, проводя пластику сосудов. Восстанавливается движение крови через прокол артерии. Это позволяет сохранить конечность и удалить пораженные гангренозные участки.
Некрэктомия. Если площадь отмирающих тканей не больше нескольких сантиметров, врач иссекает пораженные участки с захватом здоровых тканей.
Эндартерэктомия. Операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через нее. Хирург удаляет закупоривающий материал изнутри артерии, а также любые атеросклеротические отложения.
Аутовенозное шунтирование. Хирург собирает дополнительную трубчатую кровеносную ветку, чтобы кровь поступала к ступне.
Стентирование артерий ног. Если УЗИ показало склеивание стенок сосудов, доктор устанавливает специальные сеточки в артерию стопы, которые расширяют просвет вен.

КлассификацияПравить

Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
Остеоартропатическая формаОстрая стадия
рентген-негативный периодрентген-позитивный периодПодострая стадияХроническая стадия
Острая стадия
рентген-негативный периодрентген-позитивный период
рентген-негативный период
рентген-позитивный период
Подострая стадия
Хроническая стадия

По наличию осложнений

Хроническая критическая ишемия конечности
Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
Синдром Менкеберга
Патологический перелом
Деформация стопы

Отеки ног – тоже сахарный диабет?

Выраженная отечность в стопе, голеностопном суставе, да и вообще в нижних конечностях – один из симптомов диабетической стопы. Нейропатические отеки на ногах следует дифференцировать с накоплением жидкости, возникающим на фоне почечной патологии (нефропатии) или сердечно-сосудистой недостаточности, поскольку все они выглядят одинаково, хотя имеют разные причины и следствия.

Почему возникает нейропатическая пастозность – сказать трудно, так как причина ее до конца не выяснена. На сегодняшний день предполагают участие следующих факторов, провоцирующих накопление жидкости в ногах:

Расстройство вегетативной нервной системы;
Формирование многочисленных артерио-венозных шунтов;
Изменение гидродинамического давления в сосудах микроциркуляторного русла.

Виды оперативного вмешательства

Если эффекта от проводимой консервативной терапии не наблюдается, то врачом рассматривается вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства, которое, впрочем, зависит от формы поражения и его уровня.

Метод ангиохирургической реконструкции, целью которого является восстановление нормального тока крови, может быть применен в виде:

Чрескожной транслюминальной ангиопластики;
Тромбартерэктомии;
Дистальным шунтированием веной in situ.

Между тем, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз коронарных сосудов) не позволяет в полной мере воспользоваться способностями реконструктивного метода, поэтому главная задача лечащего врача состоит в недопущении развития гангрены, чтобы избежать хирургической операции. Стремление как можно раньше выявить начало формирования язвенного процесса, своевременно проводить обработку раны и воздействовать на инфекцию большими дозами антибактериальных препаратов нередко приводит к успеху и позволяет обойтись, как говорят, «малой кровью», то есть, не прибегая к радикальным мерам, что щадит не только ногу больного, но и его психику.

АктуальностьПравить

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

При диабете болят ноги

Если при диабете болят ноги, то важно сразу же обратиться к эндокринологу, а он при необходимости направляет к невропатологу, ортопеду, сосудистому хирургу. Первые действия до визита к врачу – это точное соблюдение правил питания, ежедневный и неоднократный контроль крови на содержание сахара.

Обследования при болезни

Диагностика синдрома диабетической стопы включает:

осмотр стоп;
определение пульса артерии, рефлексов;
исследование чувствительности;
анализ крови на глюкозу и гликированный гемоглобин, жировой спектр;
анализ мочи на сахар и кетоновые тела;
рентгенографию в 2 проекциях, при недостаточной информативности – томография (КТ, МРТ);
УЗИ сосудов с допплерографией;
мазок из дна язвы (при наличии).

Если есть подозрение на стопу Шарко, то эти исследования нужно дополнить:

сцинтиграфией (сканирование после введение радиоактивных изотопов) костной ткани;
биопсией кости – взятие кости на клеточный анализ (при трудностях постановки диагноза);
анализ крови на показатели разрушения костной ткани (остеокальцин, щелочная фосфатаза, гидроксипролин);
анализ крови общий, С-реактивный белок.

Снижение сахара крови

Основа лечения синдрома диабетической стопы – это уменьшение уровня глюкозы в крови (гликемии). Для этого из рациона полностью исключают сахар и все другие простые углеводы (например, мед, диабетические сладости, фрукты и ягоды со сладким вкусом).

При 1 типе сахарного диабета переводят пациента на интенсифицированную схему введения инсулина (больше уколов), а при втором добавляют инъекции к таблеткам. Без приближения показателей к нормальных все остальные препараты не дают эффекта.

Терапия местными лекарствами

Местные лекарства используют для заживления ран. Они имеют вспомогательное значение, самостоятельно не эффективны. Могут быть назначены:

Левомеколь мазь (метилурацил и левомицетин);
Солкосерил гель (депротеинизированный экстракт из крови телят);
Вулнузан (соли Поморийского озера);
Бепантен плюс (декспантенол и хлоргексидин);
Бальзам Спасатель (нафталан, эфирные масла, вытяжки из трав).

При нагноении используют мазь Сульфаргин, Аргосульфан, Банеоцин. Если есть грибок на стопах, то наносится крем Клотримазол, Ламизил. Для ежедневного ухода за стопами нужно перед сном наносить смягчающие средства: Мильгамма крем для ног с мочевиной, Бальзамед с витаминами.

Лечение таблетками

При синдроме диабетической стопы назначают таблетки для:

снижения давления крови: Энап, Конкор, Норваск, Арифон;
уничтожения микробов (при инфицировании язвы): Ципрофлоксацин, Авелокс;
улучшения микроциркуляции: Трентал, Вазонит;
активизации обменных процессов: Актовегин, Берлитион, Мильгамма.

Многие из этих медикаментов при ухудшении состояния больного вначале вводят в капельницах, а таблетированными формами продолжают лечение в домашних условиях.

Если текут ноги

При крупном и инфицированном язвенном дефекте у больных сахарным диабетом мокнут и текут ноги. В таких случаях вначале нужно ограничить нагрузку на стопу. Для этого используют костыли, кресло-каталку, специальный ортопедический сапожок.

Показана хирургическая обработка язвы, участки омертвения иссекают, рану лечат с ферментами (Химотрипсин), антибиотиками (Цефтриаксон), лазерной терапией. При сужении артерий делают операции для восстановления притока крови, а крупные язвенные дефекты восстанавливают пластикой. Если нет эффекта от всех способов, то проводится ампутация.

Если нога почернела

Если почернели и гниют ноги при сахарном диабете, то это означает наличие влажной гангрены, для ее лечения больной госпитализируется в отделение хирургии. План терапии:

замена сахароснижающих препаратов на инсулин при 2 типе диабета, коррекция дозы гормона при 1 типе;
капельницы с растворами для очищения крови (Неогемодез, Реополиглюкин);
симуляторы иммунитета – Деринат, Галавит;
медикаменты для разжижения крови и облегчения ее движения – Курантил, Пентилин, Цибор;
средства для расширения сосудов – Алпростан.

Лечение препаратами продолжают только при сухой форме гангрены. При влажной обязательно проводится операция после формирования зоны разграничения между здоровыми и больными тканями (обычно на 1-3 день после поступления в стационар). Возможные варианты:

некротомия – рассечение ткани для определения границ и обеспечения оттока гноя;
некрэктомия – удаление омертвевшей ткани с последующими перевязками и пластикой;
ампутация – при обширной зоне гангрены и распространении ее по ноге.

После хирургического вмешательства применяют антибиотики, переливание крови

Диабетическая стопа

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 августа 2017 года; проверки требуют 18 правок.

Стадии развития

Синдром появляется последовательно и развивается лавинообразно. Вместе с новой стадией обостряются новые признаки.

Стадии течения таковы:

Начальная стадия. Изменяется форма ступни, деформируется кость, образуются волдыри и мозоли.
Первая стадия. На поверхности кожи образуются язвы, но структура подкожных структур не изменяется.
Вторая стадия. Язвы углубляются в дермальный слой кожи, мышцы, сухожилия, суставы.
Третья стадия. Язва углубляется до костной ткани. Развивается абсцесс и остеомиелит.
Четвертая стадия. Образуется ограниченная гангрена на опорной части стопы. Конечность чернеет с кончиков пальцев. Пораженный участок отличается ровными и четкими краями. Можно спасти конечность с помощью операции.
Пятая стадия. Площадь гангрены увеличивается. Патологический процесс переходит на голень. Развивается омертвление тканей. Деструкция необратима, поэтому единственный вариант – ампутация.