Стероидный сахарный диабет (Стероид-индуцированный сахарный диабет)

Общие сведения

Клинический синдром, связанный с поражением надпочечников, был впервые описан английским терапевтом Томасом Аддисоном в 1855 г. Позже связь между характерным симптомокомплексом и надпочечниковой недостаточностью подтвердил французский врач А. Труссо, который назвал ее «Аддисоновой болезнью». В практической эндокринологии заболевание встречается с частотой от 35 до 140 случаев на 1 млн. населения. Пик диагностики приходится на возраст 20-50 лет, патология чаще развивается у женщин.

Что такое надпочечники

Надпочечники – парные эндокринные железы. Они имеют небольшие размеры и расположены над почками. Вес одного надпочечника колеблется от 10 до 18 грамм.

Надпочечники состоят из коркового (80-90% железы) и мозгового (10-20% железы) отделов, различающихся по строению и функциям.

За иннервацию надпочечников отвечает надпочечниковое сплетение, состоящее из волокон блуждающего, диафрагмального и висцерального нервов.

Основная работа надпочечников заключается в выработке гормонов, управляющих многими процессами в организме.

Болезнь Аддисона заключается в хронической недостаточности надпочечников, приводящей к снижению выработки гормонов. В тяжелых случаях это может закончиться метаболическим коллапсом, дегидратацией, недостаточностью кровообращения, а затем комой и смертью.

Заболевание встречается с частотой около 1 случая на 10 тыс. населения, в 2 раза чаще у мальчиков. У 74-86% недоношенных новорожденных и младенцев с врожденными пороками развития наблюдается относительный гипокортицизм, который обычно протекает в субклинической форме. Надпочечниковая недостаточность характеризуется длительным бессимптомным течением и появлением клинических симптомов только при тотальном поражении эндокринных желез. Поэтому ее максимально ранняя диагностика и лечение составляют актуальную проблему в педиатрической практике.

Надпочечниковая недостаточность у детей

Надпочечники — парные органы, расположенные за брюшиной сверху почек. Каждый из них покрыт корой, имеющей три зоны, обладающие гормональной активностью. Все гормоны надпочечников регулируют обмен веществ и отвечают за поведение организма в сложных условиях.

Стероидный сахарный диабет (ССД) может быть спровоцирован продолжительным увеличением секреции кортикостероидов или их приемом в форме препаратов. Во втором случае заболевание имеет синонимичное название – лекарственный диабет. Изначально он не связан с функциональным состоянием поджелудочной железы, развивается на фоне гормонального лечения и может проходить самостоятельно после отмены медикаментов. ССД, спровоцированный увеличением естественных гормонов, чаще всего наблюдается при болезни Иценко-Кушинга. У данной группы пациентов эпидемиологические показатели достигают 10-12%. Точной информации о распространенности ССД среди общей популяции нет.

Статистика заболеваемости синдромом Кушинга

Эндогенный синдром Кушинга — очень редкое заболевание. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Чаще всего страдают люди в возрасте около 40 лет, но дети и подростки тоже могут заболеть синдромом Кушинга. С другой стороны, экзогенный синдром Кушинга, вызванный лекарствами, встречается относительно часто.

Патогенез

Основой развития ССД является продолжительное влияние повышенной концентрации глюкокортикоидов на внутренние органы и процессы метаболизма. Стероидные гормоны угнетают синтез и усиливают распад белков. Увеличивается выделение аминокислот из тканей, в печени ускоряются реакции их переаминирования и дезаминирования, что становится причиной повышения скорости глюконеогенеза – синтеза глюкозы из неуглеводных соединений. В клетках печени активнее откладывается гликоген. Влияние кортикоидов на метаболизм углеводов проявляется через увеличение активности глюкозо-6-фосфатазы, отвечающей за реакции образования глюкозы и фосфатной группы, и через торможение активности глюкокиназы, то есть замедление процесса переработки глюкозы в гликоген.

На периферии сокращается утилизация сахара тканями. Изменение жирового обмена представлено стимуляцией липогенеза, поэтому не наблюдается характерной для СД 1 и 2 типа потери массы тела. Антикетогенный эффект стероидов – препятствие окислению пировиноградной кислоты, повышение в кровотоке молочной кислоты. По характеру течения ССД на первых этапах схож с диабетом первого типа: поражаются β-клетки, сокращается выработка инсулина. Со временем нарастает инсулинорезистентность тканей, что характерно для диабета II типа.

Прогноз излечения

После операции пациент должен проходить регулярные осмотры. Врач будет проверять успешность проведения операции на основе анализа крови. Это необходимо для выявления рецидивов на ранней стадии.

Эндокринолог проверяет, нужно ли увеличить или уменьшить дозу кортизола, поскольку кортизол – важный стрессовый гормон в организме. В некоторых ситуациях организму требуется больше кортизола – при лихорадочных заболеваниях, операциях или других стрессовых ситуациях дозу кортизола необходимо увеличить.

Пациентам с аденомой гипофиза тоже необходимо временно принимать кортизол после операции.

Если у пациента на одном надпочечнике есть опухоль, вырабатывающая кортизол, то кора второго надпочечника обычно значительно снижает выработку этого гормона. После удаления опухоли здоровому надпочечнику нужно время, чтобы восстановиться. Поэтому этим пациентам приходится принимать кортизол в течение 2 лет и более после операции.

Последствия отказа от лечения

Возможности предотвращения болезни Аддисона очень малы. Для предотвращения кризиса важны ранняя диагностика и своевременная заместительная гормональная терапия. Без лечения риск развития кризиса Аддисона высокий, что может привести к летальному исходу.

Осложнения

Продолжительная гипергликемия приводит к диабетической ангиопатии – поражению крупных и мелких сосудов. Нарушение кровообращения в капиллярах сетчатки проявляется снижением зрения – диабетической ретинопатией. Если страдает сосудистая сеть почек, то ухудшается их фильтрующая функция, возникают отеки, повышается артериальное давление – развивается диабетическая нефропатия. Изменения в крупных сосудах представлены атеросклерозом. Наиболее опасны атеросклеротические повреждения артерий сердца и нижних конечностей. Дисбаланс электролитов и недостаточное кровоснабжение нервной ткани провоцируют развитие диабетической нейропатии. Она может проявляться судорогами, онемением ступней и пальцев на руках, сбоями в работе внутренних органов, болями различной локализации.

Лечение болезни Аддисона

Болезнь Аддисона — хроническое, неизлечимое заболевание: повреждение коры надпочечников, как правило, необратимо. Но пациент с этой патологией может при правильном лечении прожить полноценную жизнь.

Цель лечения — адекватная , подразумевающая замену гормонов, которые в связи с патологией не вырабатываются корой надпочечников. Пациент может получать глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон или др.) 1-2 раза в день. Эти гормоны могут дополняться минералокортикоидом (флудрокортизоном) один раз в день.

В случае нагрузок, чтобы увеличить способность организма адаптироваться, доза лекарств увеличивается. После снятия опасных симптомов, можно вернуться к обычной поддерживающей дозе.

Для предотвращения кризиса важны ранняя диагностика и заместительная гормональная терапия. В условиях кризиса Аддисона пациент нуждается в интенсивной терапии: немедленная инфузия стероидных гормонов, восполнение сахара, соли и воды в организме.

Классификация

В зависимости от клинической картины надпочечниковая недостаточность бывает острой, возникающей при травмах и кровоизлияниях в эндокринные железы, и хронической (болезнь Аддисона), которая встречается в практике эндокринологов намного чаще. По степени тяжести выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. По локализации патологического процесса гипокортицизм классифицируют на:

  • Первичный. Отмечается при повреждении коркового вещества и нормальной работе гипоталамо-гипофизарного звена эндокринной регуляции.
  • Вторичный. Наблюдается при болезнях гипофиза и снижении выработки тропного гормона АКТГ.
  • Третичный. Развивается при заболеваниях гипоталамуса и уменьшении синтеза кортиколиберина.

Диагностика и лечение заболеваний коры надпочечников

При подозрении на нарушение надпочечниковой функции назначаются анализы на следующие гормональные показатели:

  • 17- гидроксипрогестерон — исходное вещество для выработки гормона кортизола.
  • Андростендион — половой гормон, вырабатываемый надпочечниками.
  • Альдостерон, регулирующий обмен электролитов и обеспечивающий стабильное артериальное давление.

Пациентам также проводится:

  • Томография или рентген турецкого седла – области черепа, где находится гипофиз.
  • Ультразвуковое обследование половых органов и щитовидной железы, деятельность которых связана с надпочечниками.
  • Денситометрия, показывающая плотность костной ткани.

При гормональной недостаточности пациенту назначаются гормоносодержащие препараты, восполняющие недостаточность естественных гормональных соединений (гормонозаместительная терапия). При гиперфункции показана лучевая терапия, снижающая функцию надпочечников. В тяжелых случаях приходится удалять один из двух парных органов.

Чтобы не допустить тяжёлых надпочечниковых осложнений, при первых признаках дисфункции нужно обратиться к врачу-эндокринологу, обследоваться и начать лечение.

Для коррекции электролитных нарушений важное значение имеет диетотерапия. Рацион питания обогащают поваренной солью в количестве 5-10 г в сутки. Поскольку аскорбиновая кислота активизирует синтез кортикостероидов, рекомендуется дополнительный прием витамина С в высоких дозах. Для восполнения дефицита массы тела диета должна содержать высокий уровень белка, достаточное количество растительных и животных жиров в правильном соотношении.

Фармакотерапия

По возможности при болезни Аддисона назначается этиотропная терапия. При туберкулезном поражении надпочечниковых желез лечение проводится под контролем фтизиатра с применением индивидуальной комбинации препаратов. Для контроля аутоиммунных заболеваний рекомендовано патогенетическое лечение: назначение левотироксина, инсулинотерапии.

Основу лечения составляет заместительная гормональная терапия, которая предполагает применение глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Коррекция минералокортикоидного обмена не представляет особых сложностей, с этой целью применяется один препарат в стандартных дозах, который показывает высокую эффективность. Применение кортикостероидов имеет ряд правил и нюансов:

  • стандартный режим предполагает назначение гормональных препаратов короткой или средней продолжительности действия с кратностью приема 2 или 3 раза в день в невысоких дозировках;
  • при легких простудных и других острых заболеваниях доза глюкокортикоидов повышается в 2-3 раза для коррекции возросших потребностей организма в гормонах;
  • при тяжелых болезнях, высокой лихорадке, подготовке к оперативным вмешательствам целесообразно переходить на внутривенное введение гормонов до нормализации состояния.

Применение гормонотерапии предполагает строгий клинико-лабораторный контроль, чтобы предупредить развитие ятрогенных осложнений. Критериями успешности терапии являются исчезновение субъективной симптоматики, постепенный регресс пигментации, поддержание нормальной массы тела. Пациентам с болезнью Аддисона рекомендуется избегать приема диуретиков, которые усугубляют электролитные нарушения.

Течение болезни Аддисона, кризис Аддисона

Прогноз течения заболевания определяется основными причинами. При своевременном распознавании и лечении прогноз наиболее распространенной аутоиммунной формы превосходен.

В стрессовых ситуациях, например, при фебрильной болезни, хирургических вмешательствах, тяжелой физической активности, травмах, потребность организма в гормонах надпочечников возрастает. Поэтому обычная доза гормонов может быть низкой. В таких случаях состояние пациента может продолжать ухудшаться, что приводит к аддисоновскому кризису, который несет острый риск для жизни.

В 25% случаев первым признаком заболевания является кризис с такими симптомами, как :

  • Боли в животе и нижней части спины. Одна из опасностей кризиса Аддисона заключается в том, что его симптомы проявляются в форме острого абдоминального состояния, что затрудняет постановку правильного диагноза;
  • Сильная рвота, диарея и связанная с ними острая дегидратация;
  • Низкие кровяное давление и температура тела;
  • Низкий уровень сахара в крови может привести к судорогам .

Без лечения кризис смертелен.

Стероидный сахарный диабет — лечение в Москве

Болезнь проявляется по-разному:

Экзогенный синдром Кушинга. Экзогенный синдром Кушинга возникает при длительном лечении глюкокортикостероидами. Глюкокортикоиды применяют при лечении: астмы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, воспалительных заболеваний, у больных после трансплантации органов для предотвращения отторжения пересаженного органа.

Эндогенный синдром Кушинга. При эндогенном синдроме Кушинга организм сам вырабатывает слишком много глюкокортикоидов.

Это может произойти по 3 причинам:

  • Доброкачественная опухоль гипофиза – микроаденома, продуцирующая гормон АКТГ, стимулирующий работу надпочечников и выработку ими гормонов;
  • Первичная гиперфункция надпочечников, вызванная опухолью или гиперплазией надпочечников – увеличением количества клеток железы;
  • Опухоль за пределами гипофиза, вырабатывающая АКТГ – эктопическая секреция АКТГ.

Важные факты о болезни Аддисона

Болезнь была названа в честь врача, описавшего симптомы патологии в 1855 году, доктора Томаса Аддисона. Изначально Аддисон подумал, что это новая форма анемии (имеется в виду анемия Аддисона-Бирмера), относительно распространенная при Аддисоновой болезни. Но позже понял, что это две патологии, сопровождающие друг друга.

Кора надпочечников вырабатывает три типа гормонов:

  • В поверхностном слое (zona glomerulosa), образуются гормоны, ответственные за солевой и водный баланс организма — минералокортикоиды, наиболее важным из которых является альдостерон. В результате его действия, в извилистых каналах почки усиливается поглощение натрия и воды, тем самым ингибируется потеря жидкости в тканях и повышается кровяное давление.
  • В среднем слое коры надпочечников (zona flaviculata) организм вырабатывает гормоны метаболизма сахара — глюкокортикоиды, наиболее важными из которых являются кортизон и кортизол (гидрокортизон). Они влияют на расщепление гликогена до глюкозы в печени, усиливают расщепление белков и высвобождение глюкозы из аминокислот. Гормон повышает уровень глюкозы в крови.
  • Во внутреннем слое коры надпочечников вырабатываются половые кортикоиды.

Кора надпочечников — один из наиболее важных органов для тела, позволяющий адаптироваться к стрессу, так как именно здесь обеспечивается достаточное снабжение организма сахаром, объем крови и кровяное давление в чрезвычайных ситуациях. Надпочечники контролируют центральную нервную систему. В свою очередь гипофиз вырабатывает адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий функцию надпочечников.

может быть вторичной,что означает гипофизарную недостаточность, или первичной — в этом случае кора надпочечников разрушается. Первичная недостаточность и называется болезнью Аддисона. К счастью, сейчас это достаточно управляемая болезнь.

Лечение синдрома Кушинга

Лечение зависит от причины и может включать:

  • хирургическое вмешательство;
  • лучевую терапию;
  • химиотерапию;
  • препараты, снижающие уровень кортизола.

Если причина синдрома Кушинга – длительное использование глюкокортикоидов для лечения другого расстройства, то врач-эндокринолог будет постепенно снижать дозировку до самой низкой дозы, необходимой для лечения этого заболевания. Иногда заболевания, которые врачи лечат глюкокортикоидами, можно лечить другими препаратами.

Операция по удалению надпочечника с опухолью – наиболее распространенный метод лечения. Некоторые редкие заболевания вызывают множество узелков в обоих надпочечниках и требуют хирургического вмешательства для удаления обеих желез. Если у пациента удалены оба надпочечника, то нужно будет пожизненно принимать лекарства, заменяющие кортизол и другие гормоны, вырабатываемые надпочечниками.

После того как хирург удалит опухоль, гипофиз какое-то время не вырабатывает достаточное количество АКТГ. Врач назначит кортизол, так как АКТГ для стимуляции работы надпочечников недостаточно. Прием кортизола после операции длится 6–18 месяцев.

Если операция не удалась или невозможна, используется лучевая терапия:

  • один тип лучевой терапии использует небольшие дозы радиации для гипофиза в течение 6-недельного периода;
  • в другом типе используется однократная высокая доза радиации.

Уровень кортизола может не вернуться к норме после лучевой терапии в течение нескольких лет. Врач будет назначать лекарства для нормализации уровня кортизола до тех пор, пока не подействует лучевая терапия.

Эктопические опухоли, продуцирующие АКТГ

Основной метод лечения эктопических опухолей – их хирургическое удаление. Часто АКТГ вырабатывается новообразованием легких, поджелудочной железы.

Если опухоль, продуцирующая АКТГ, злокачественная, ее невозможно удалить из-за того, что пациент не может быть прооперирован из-за сопутствующих заболеваний либо из-за слишком сильного прогрессирования онкологического заболевания, то потребуется химиотерапия, лучевая терапия или другие методы лечения рака.

Частью лечения будут лекарства для снижения уровня кортизола.

Как происходит регуляция работы надпочечников

Регуляция работы этих органов происходит по принципу обратной связи: снижение в крови гормонального уровня передаётся на гипоталамус, который начинает вырабатывать ортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Это вещество воздействует на гипофиз, который выделяет аденокортикотропный гормон (АКТГ), подстегивающий работу надпочечников.

Так работает механизм саморегуляции, позволяющий избегать гормональной гипо- и гиперфункции. Если в системе происходит сбой, развивается недостаточность или избыток гормонов. Причины этого явления до сих пор неизвестны, но есть сведения, что такая ситуация провоцируется:

  • Тяжелыми инфекционными заболеваниями.
  • Травмами области почек и головного мозга.
  • Перенесенными инсультами с кровоизлияниями в область гипофиза и гипоталамуса.
  • Ревматическим и туберкулезным поражением почек, затронувшим надпочечники.
  • Болезнями головного мозга.

Как врачи находят причину синдрома Кушинга?

Если врач-эндокринолог диагностирует синдром Кушинга, то назначаются дополнительные исследования и анализы. Они помогают определить источник проблемы – гипофиз, эктопия или надпочечники. Знание источника важно при выборе наилучшего типа лечения.

Первый шаг – измерение уровня АКТГ в крови. Если уровни АКТГ низкие, то вероятная причина – опухоль надпочечников. Людям с опухолями надпочечников дополнительные анализы крови не нужны.

Если уровень АКТГ нормальный или высокий, то вероятная причина – опухоль гипофиза или эктопическая опухоль.

Другие анализы крови помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей. Эндокринолог обычно назначает следующие анализы:

  • Тест стимуляции кортиколиберином. Для этого анализа пациенту сделают укол CRH. Если у него опухоль гипофиза, КРГ повысит уровень АКТГ и кортизола в крови. Это редко случается у людей с эктопическими опухолями.
  • Супрессивный тест с высокими дозами дексаметазона – HDDST. Этот тест аналогичен LDDST, за исключением того, что в нем используются более высокие дозы дексаметазона. Если уровень кортизола в крови падает после приема высокой дозы дексаметазона, у пациента, вероятно, опухоль гипофиза. Если уровень кортизола не снижается, то возможна опухоль в другой части тела.

Другие исследования ищут опухоли и помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей.

Процедуры визуализации — УЗИ, КТ, МРТ при синдроме Кушинга

Если лабораторные тесты выявили опухоль как причину повышенного уровня кортизола, ее исследуют более тщательно с использованием соответствующих методов визуализации:

  • Опухоль в коре надпочечников диагностируют с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости;
  • При наличии опухоли в гипофизе исследование проводят с помощью магнитно-резонансной томографии;
  • Если в гипофизе нет опухоли, врач ищет ее в другом органе, с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Визуализирующие тесты показывают размер и форму гипофиза и надпочечников и ищут опухоли, помогают определить их местонахождение.

Анализ крови из каменистого синуса

Опухоли гипофиза обычно небольшие и могут не обнаруживаться при визуализации. Если МРТ не показывает опухоль гипофиза, то проводится анализ крови из каменистого синуса. Этот тест – лучший способ отличить опухоль гипофиза от эктопических причин синдрома Кушинга.

Врач возьмет образцы крови из каменистых синусов — вен, дренирующих гипофиз. В то же время берется образец крови из кровеносного сосуда, находящегося далеко от гипофиза.

Более высокие уровни АКТГ в крови из каменистых синусов, чем из других кровеносных сосудов, указывают на опухоль гипофиза. Сходные уровни АКТГ во всех образцах крови свидетельствуют об эктопической опухоли.

Надпочечниковая недостаточность у детей — лечение в Москве

Диагностика заболевания на ранней стадии сложна, так как признаки патологии — потеря веса, плохое общее физическое состояние, низкое кровяное давление — характерны для многих заболеваний. Важное отличие, позволяющее уточнить предварительный диагноз — симптомы сопровождаются повышенной пигментацией кожи.

Комплекс признаков, выявляемых при лабораторной диагностике:

  • низкое содержание натрия в сочетании с высоким содержанием калия в крови;
  • снижение рН крови;
  • низкий уровень сахара в крови;
  • низкий уровень альдостерона, кортизона и кортизола в сыворотке крови;
  • высокий уровень АКТГ при болезни Аддисона и низкий уровень АКТГ при недостаточности гипофиза.

Также у пациента отмечается низкое кровяное давление.

Точный диагноз ставится после проведения следующих диагностических мероприятий:

  • Визуализация надпочечников на КТ, МРТ. Обеспечивает точную картину анатомии надпочечников;
  • Стимуляции АКТГ. Уровень кортизола в сыворотке и моче повышается через 30-60 минут после внутривенного введения АКТГ. Неспособность реагировать указывает на гибель надпочечников.
  • Тест стимуляции CRH. Во время теста стимуляции ACTH,  вводится внутривенно гипоталамический гормон CRH (кортикотропин-рилизинг-гормон), а кровь берется через 30, 60, 90 и 120 минут. Если уровень АКТГ повышается, а секреция кортизола отсутствует, гипофиз здоров, но кора надпочечников мертва. Если продукция АКТГ не повышена, может быть выведена адренокортикальная недостаточность гипофиза. Если уровень АКТГ повышается, но задерживается, диагностируется заболевание гипоталамуса.

Болезнь Аддисона (Бронзовая болезнь)

Болезнь Аддисона – это первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН), которая вызвана разрушением железистой ткани надпочечников и снижением синтеза гормонов. Заболевание возникает на фоне аутоиммунных патологий, поражения эндокринных желез туберкулезным процессом. Классические симптомы включают гиперпигментацию кожных покровов, общую и мышечную слабость, диспепсические расстройства. Для диагностики применяются иммунологические и гормональные исследования крови, методы лучевой диагностики. Лечение Аддисоновой болезни включает заместительную гормонотерапию, диетотерапию, коррекцию первопричины патологии.

В группе риска по развитию стероидной формы диабета – лица с эндогенным и экзогенным гиперкортицизмом. Периодические исследования уровня глюкозы с целью выявления гипергликемии показаны пациентам с болезнью Кушинга, опухолями надпочечников, лицам, принимающим препараты глюкокортикоидов, диуретики группы тиазидов, гормональные противозачаточные средства. Полное обследование проводится врачом-эндокринологом. К специфическим методам исследования относятся:

  • Анализ на глюкозу натощак. У большинства пациентов определяется нормальный или незначительно повышенный уровень глюкозы в крови. Итоговые значения чаще находятся в диапазоне от 5-5,5 до 6 ммоль/л, иногда составляют 6,1-6,5 ммоль/л и выше.
  • Глюкозотолерантный тест. Измерение глюкозы спустя два часа после углеводной нагрузки дает более точную информацию о наличии диабета и предрасположенности к нему. О нарушении толерантности к глюкозе свидетельствуют показатели от 7,8 до 11,0 ммоль/л, о диабете – более 11,1 ммоль/л.
  • Тест на 17-КС, 17-ОКС. Результат позволяет оценить гормоносекретирующую активность коркового вещества надпочечников. Биоматериалом для исследования является моча. Характерно повышение показателей экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов.
  • Исследование гормонов. Для дополнительных данных о функциях гипофиза и коркового слоя надпочечников могут быть проведены гормональные тесты. В зависимости от основного заболевания определяется уровень кортизола, альдостерона, АКТГ.

Надпочечниковые железы – парный эндокринный орган, который состоит из коркового и мозгового вещества. В корковом слое вырабатывается ряд гормонов: минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды (кортизол), половые стероиды (андрогены и эстрогены). Механизм развития Аддисоновой болезни связан с недостаточным количеством альдостерона и кортизола, которые участвуют процессах обмена веществ и воздействуют практически на все внутренние органы.

При дефиците кортизола – основного адаптогенного гормона – наблюдается снижение сопротивляемости к эндо- и экзогенным стрессовым факторам, при которых в норме концентрация глюкокортикоидов повышается в десятки раз. К тому же у пациентов развивается циркуляторная недостаточность, дегидратация, угнетение глюконеогенеза и уменьшение запасов гликогена в печени.

Недостаток альдостерона обуславливает повышение уровня калия и снижение количества натрия в крови. При нехватке этого гормона происходят усиленные потери воды через почки и желудочно-кишечный тракт, в результате чего снижается объем циркулирующей крови и развивается артериальная гипотензия. Избыток калия нарушает работу сердца, ухудшает внутрижелудочковую проводимость.

Гиперпигментация при болезни Аддисона

Обследование пациента у врача-эндокринолога начинается с оценки клинических проявлений. Для постановки диагноза обязательно проводится комплекс лабораторных анализов, объем которых определяется с учетом клинической ситуации, общего состояния пациента, наличия признаков других аутоиммунных синдромов. Диагностика болезни Аддисона требует проведения следующих видов исследований:

  • Гормональные исследования. Базовые методы включают оценку уровня кортизола в крови и моче, при стертой клинической картине целесообразно проводить тест с 1-24-АКТГ. Если по результатам фармакологической пробы уровень кортизола остается менее 500 нмоль/л, удается заподозрить наличие первичного гипокортицизма.
  • Иммунологические анализы. В крови обнаруживаются специфические антитела к антигенам надпочечников (21-гидроксилазе, десмолазе, 17-гидроксилазе). При полигландулярном синдроме определяются антитела к антигенам щитовидной железы и других органов.
  • Клинические и биохимические анализы. При оценке показателей гемограммы определяется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. По данным биохимического исследования крови диагностируется гиперкалиемия, гипонатриемия.
  • Лучевая диагностика. При подозрении на туберкулезную этиологию болезни Аддисона проводится рентгенография органов грудной клетки. Ограниченную информативность в диагностике имеет рентгенография и КТ надпочечников, которые могут выявлять увеличение органа в размерах, отдельные кальцинаты.

Дифференциальная диагнгстика

При развернутой клинической картине гипокортицизма и наличии бронзовой пигментации постановка диагноза не затруднена. У пациентов со стертыми проявлениями болезни Аддисона необходимо проводить дифференциальную диагностику с пернициозной анемией, онкопатологией, заболеваниями ЦНС. Желудочно-кишечные симптомы следует отличать от клиники «острого живота», хронического холецистита, энтероколита.

Препараты, снижающие уровень кортизола

Для лечения синдрома Кушинга врач назначает препараты, подавляющие выработку кортизола в коре надпочечников – адреностатики. К адреностатикам относятся: аминоглютетимид или метопирон, лизурид, бромокриптин, кетоконазол + октреотид. Последние подавляют синтез АКТГ и косвенно замедляют работу коры надпочечников.

Статистика по Аддисоновой болезни

Большинство случаев приходится на возраст пациентов от 30 до 50 лет, но заболевание может начаться в любом возрасте. В среднем в мире 100000 таких пациентов.

Лечение надпочечниковой недостаточности у детей

При остром надпочечниковом кризе ребенку требуется неотложная медицинская помощь. Лечение начинается с введения инфузионных растворов, терапии препаратами глюко- и минералокортикоидов, которые вводятся внутривенно болюсно до стабилизации состояния. Медикаменты назначаются под контролем электролитного состава крови. После нормализации лабораторных показателей переходят на поддерживающий прием препаратов.

Основной принцип терапии при хронической форме гипокортицизма — подбор адекватных доз надпочечниковых гормонов для постоянной заместительной терапии. Детские эндокринологи отдают предпочтение гидрокортизону, поскольку он обладает и глюкокортикоидной, и минералокортикоидной активностью. Дозировки и кратность приема подбираются с учетом физиологического ритма работы надпочечников.

Гормонотерапию проводят под постоянным наблюдением врача, дозировки препаратов увеличивают в периоды нарушений функционального состояния организма. При стрессах, травмах, операциях суточную норму повышают в 2-3 раза, иногда показан переход с пероральной на парентеральную форму введения. Перед небольшими медицинскими манипуляциями рекомендовано разовое введение дополнительной дозы.

Прогноз и профилактика

При правильно подобранной заместительной терапии заболевание не оказывает существенного влияния на качество и продолжительность жизни пациентов. Прогноз определяется комплаенсом больного, причинами и степенью тяжести проявлений гипокортицизма. Профилактика болезни заключается в своевременном выявлении и лечении больных туберкулезом, динамическом наблюдении за пациентами с другими аутоиммунными патологиями.

Гормоны коры надпочечников и их функции

В надпочечниках вырабатываются разные гормоны с абсолютно разными функциями. По этому признаку их можно разделить на группы.

Гормоны, выделяемые корковым отделом надпочечников

Наиболее сильную активность среди этих гормонов демонстрирует альдостерон – органическое химическое соединение из группы стероидов. Функции альдостерона:

  • участвует в регуляции водно-минерального баланса организма, поддерживает надлежащий уровень минеральных солей и воды в организме;
  • влияет на функционирование почечных канальцев, увеличивая всасывание солей натрия и ограничивая их экскрецию с мочой;
  • уменьшает количество крови, проходящей через почки, тем самым уменьшая количество выделяемой мочи;
  • участвует в транспортных процессах в почках;
  • вместе с ренином и ангиотензином регулирует кровяное давление.

Наиболее важный гормон в группе глюкокортикоидов – кортизол, известный как гормон стресса. Характерная особенность кортизола – циркадный ритм секреции, поэтому наибольшая его концентрация наблюдается в утренние часы, а наименьшая около полуночи.

  • обладает противовоспалительными свойствами, поэтому часто входит в состав сильнодействующих препаратов для противодействия воспалению;
  • влияет на уровень глюкозы в крови, вызывает повышение уровня глюкозы, например, в стрессовые моменты;
  • способствует высвобождению аминокислот, ускорению глюконеогенеза – образованию глюкозы из неуглеводных соединений, задержке солей в организме;
  • участвует в расщеплении жирных кислот и снижает использование глюкозы скелетными мышцами при интенсивных физических нагрузках.

Половые гормоны – андрогены

Андрогены, например, тестостерон, вырабатываются в надпочечниках в небольшом количестве. Эти гормоны ускоряют рост организма и отвечают за формирование вторичных мужских половых признаков.

Гормоны, выделяемые мозговым веществом надпочечников

Задача адреналина – повлиять на реакцию организма в ситуации стресса или возникающей опасности. При увеличении уровня адреналина в крови:

  • учащается сердцебиение;
  • повышается артериальное давление;
  • расширяются зрачки;
  • угнетается перистальтика кишечника;
  • увеличивается уровень глюкозы в крови.

Адреналин вводят больным в случаях анафилактического шока или реанимации.

Норадреналин вырабатывается не только в мозговом веществе надпочечников, но и в ядрах ствола головного мозга. Функции норадреналина:

  • воздействует на систему кровообращения, повышая систолическое и диастолическое артериальное давление;
  • действуя на симпатические нервы кишечника, снижает тонус кишечника.

Во время сна выделение норадреналина незначительно, при пробуждении и вставании оно увеличивается;

Дофамин вырабатывается в небольших количествах в мозговом веществе надпочечников, но в основном синтезируется в нейронах. Функции дофамина:

  • способствует выработке положительного психоэмоционального настроя, проявлению эмоций;
  • регулирует концентрацию других гормонов, особенно пролактина;
  • повышает кровяное давление и силу мышечного сокращения – это свойство дофамина используется при лечении травматического, септического и кардиогенного шоков.

Лечение стероидного сахарного диабета

Этиотропная терапия заключается в устранении причин гиперкортицизма. Одновременно проводятся мероприятия, нацеленные на восстановление и поддержание нормогликемии, повышение чувствительности тканей к действию инсулина, стимуляцию активности сохранных β-клеток. При комплексном подходе медицинская помощь пациентам ведется в следующих направлениях:

  • Снижение уровня кортикостероидов. При эндогенном гиперкортицизме в первую очередь пересматриваются методы лечения основной болезни. Если коррекция дозировки лекарств не оказывается эффективной, решается вопрос о хирургическом вмешательстве – удалении надпочечников, корковой части надпочечников, опухолей. Концентрация стероидных гормонов снижается, уровень сахара крови нормализуется. При экзогенном гиперкортицизме производится отмена или замена препаратов, провоцирующих стероидный диабет. Если отменить глюкокортикоиды невозможно, например, при тяжелом течении бронхиальной астмы, для нейтрализации их эффектов назначаются анаболические гормоны.
  • Медикаментозная коррекция гипергликемии. Препараты подбираются индивидуально с учетом этиологии СД, его стадии, тяжести течения. Если поджелудочная железа поражена, бета-клетки частично или полностью атрофированы, то назначается инсулинотерапия. При легких формах заболевания, сохранности железистой ткани и обратимой резистентности клеток к инсулину назначаются пероральные гипогликемические средства, например, препараты группы сульфанилмочевины. Иногда пациентам показано сочетанное использование инсулина и гипогликемических лекарств.
  • Антидиабетическая диета. Большинству пациентов показана лечебная диета №9. Рацион составляется таким образом, чтобы химический состав блюд был сбалансирован, не провоцировал гипергликемию и содержал все необходимые питательные вещества. Используются принципы низкоуглеводного питания: исключаются источники легких углеводов – сладости, выпечка, сладкие напитки. В рационе преобладают белковые продукты и продукты с высоким содержанием клетчатки. Учитывается гликемический индекс. Прием пищи осуществляется небольшими порциями, 5-6 раз в день.

Гормоны клубочковой зоны — регулировщики давления

В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоиды двух видов: альдостерон и дезоксикортикостерон. Их задача – поддерживать давление в сосудистом русле за счет баланса ионов натрия и калия.

При падении АД минералокортикоиды уменьшают всасывание воды почками. В результате кровяное русло остаётся полнокровным, и давление повышается, оставаясь на нужном уровне.

При гиперфункции надпочечников концентрация этих гормональных соединений повышается. Они начинают сильнее удерживать воду в организме, приводя к отекам. Снижение их концентрации приводит к резким падениям давления, сопровождающимся обмороками и головными болями.

Дефицит надпочечниковых гормонов у детей имеет специфические внешние признаки, поэтому опытный детский эндокринолог может поставить предварительный диагноз уже при физикальном осмотре ребенка. Врач обращает внимание на цвет кожных покровов, симптомы истощения, изменение пульса и артериального давления. Специалист тщательно собирает анамнез, чтобы установить возможные причины гипокортицизма. Для уточнения диагноза назначаются следующие методы:

  • КТ надпочечников. Рентгенологическая визуализация рекомендована для обнаружения кровоизлияний, очагов дистрофии и других патологических признаков, которыми проявляется первичная надпочечниковая недостаточность. Для оценки структуры гипофиза показана рентгенография турецкого седла, КТ головного мозга.
  • ЭКГ. Исследование применяется для подтверждения признаков гиперкалиемии у детей: высокого и заостренного зубца Т, замедления внутрисердечной проводимости, расширения комплекса QRS. При длительном существовании патологии снижается систолический выброс и уменьшаются размеры сердца, что подтверждается с помощью эхокардиографии.
  • Гормональные исследования. При первичном варианте болезни кортизол и альдостерон в утренней пробе крови будут снижены, а АКТГ в пределах нормы или повышен. При вторичном и третичном гипокортицизме уменьшены концентрации всех гормонов. Для дифференциальной диагностики проводятся нагрузочные пробы с синактеном. Гормоны также определяют в слюне и моче.
  • Анализы крови. В гемограмме эндокринолог видит относительный лимфоцитоз, умеренную эозинофилию, повышение гематокрита. При ХНН показатели могут быть в норме. При биохимическом исследовании выявляется гипонатриемия, гипохлоремия и гиперкалиемия. Реже диагностируется гипогликемия, гипопротеинемия и гиперкетонемия.

Наиболее опасное последствие болезни Аддисона – развитие острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза). Такое состояние возникает на фоне травмы, хирургического вмешательства, тяжелой инфекции. У пациентов в течение считанных часов развивается гипотензивный шок, тяжелая дегидратация, гипогликемия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии аддисонический криз приводит к летальному исходу.

Более 50% больных со временем сталкиваются с психическими расстройствами и неврозоподобными состояниями. Это особенно характерно для пациентов с недиагностированным заболеванием на фоне повышенной тревоги за здоровье, канцерофобии. При прогрессирующей форме болезни Аддисона возможно появление галлюцинаций. Гиперкалиемия чревата развитием миокардиодистрофии, внутрижелудочковых блокад.

Надпочечниковая недостаточность у детей (Гипокортицизм у детей)

Надпочечниковая недостаточность у детей (гипокортицизм) возникает при поражении паренхимы надпочечников либо при нарушениях в гипофизарно-гипоталамическом звене, которое регулирует производство гормонов периферическими эндокринными железами. Основные симптомы: гиперпигментация кожи, снижение веса, повышенная утомляемость. При гипокортицизме также отмечаются сердечно-сосудистые и неврологические нарушения. Диагностика основана на определении гормонального уровня, рентгенологической визуализации надпочечников и центральных эндокринных органов. Лечение предполагает длительную (пожизненную) заместительную терапию гормонами.

При правильном подборе гормональной терапии удается устранить неприятные симптомы и стабилизировать состояние ребенка. Критериями адекватности лечения являются: нормализация АД, физиологические прибавки веса, отсутствие гиперпигментации кожи. При хронических формах недостаточности прогноз в основном благоприятный, а острый гипокортицизм без экстренной терапии чреват летальным исходом.

Учитывая многообразие причин и частый аутоиммунный характер патологии, специфические профилактические меры не разработаны. Врачи рекомендуют ограничить стрессовые воздействия, соблюдать противоэпидемические меры для предупреждения вирусных инфекций. Вторичная профилактика осложнений гипокортицизма включает постановку ребенка на диспансерный учет и динамическое наблюдение у эндокринолога (1 раз в квартал).

Гормоны, синтезируемые в сетчатой зоне, отвечают за репродуктивные функции

В этой части органа образуется гормон андростендион, связанный с тестостероном и эстрогеном. Нарушение физиологической концентрации этого гормона приводит к половой дисфункции и бесплодию. У пациентов с нарушениями выработки андростендиона эндокринологи диагностируют усиленный рост волос на лице и теле, снижение тембра голоса, аменорею – отсутствие месячных.

Второе вырабатываемое здесь вещество — дегидроэпиандростерон. ДГЭА-сульфат влияет на репродуктивную функцию и стимулирует синтез белка.

Полезные советы

  • Если пациенту по какой-либо причине требуется хирургического вмешательства, гормоны начинают вводить внутривенно за день до операции, поддерживая этот режим до тех пор, пока пациент не сможет принять необходимое количество лекарств и жидкости внутрь самостоятельно.
  • При правильном лечении, женщины с болезнью Аддисона могут забеременеть и родить здорового ребенка. В случае рвоты во время беременности, гормоны следует заменить инъекцией. Заместительная гормональная терапия во время вынашивания не отличается от той, которая назначается небеременным женщинам. Во время родов процедура должна быть такой же, как описано для операции.
  • Пациент должен научиться следить за своей болезнью и заботиться о себе. Это требует изучения симптомов гормонального дисбаланса. При подозрении на приступ нужно сразу же обратиться за помощью. Пациент должен всегда носить с собой ампулу глюкокортикоидов, назначенную лечащим врачом, чтобы специалисты могли немедленно сделать инъекцию. Также рекомендуется всегда иметь при себе документ с описанием болезни.

Пациент должен всегда делать плановые инъекции глюкокортикоидов, назначенные врачом. Разумеется, дозировка должна быть строго скорректирована в соответствии с указаниями эндокринолога. Немедленная инъекция может быть необходима, например, в случае серьезных инфекций, рвоты и диареи, которые увеличивают риск кризиса Аддисона.

Обследование и диагностика

Диагноз ставится на основании истории болезни, физического осмотра и лабораторных анализов.

Эндокринолог сначала опрашивает пациента о принимаемых им лекарствах, чтобы исключить экзогенный характер синдрома Кушинга, возникающий при приеме препаратов, содержащих кортикостероиды.

Лабораторные анализы

Врачи для диагностики синдрома Кушинга назначают анализы мочи, слюны или крови

Виды лабораторной диагностики при синдроме Кушинга:

  • утро (08,00 – 10,00) – <20.3;
  • день (16,00 – 20,00) – <6.94;
  • вечер (23.30 – 00.30) – <7,56.

Некоторые люди время от времени имеют высокий уровень кортизола, но у них не развиваются долгосрочные осложнения синдрома Кушинга. У этих людей может быть псевдосиндром Кушинга – состояние, иногда встречающееся у пациентов, страдающих депрессией или тревогой, злоупотребляющих алкоголем, страдающих ожирением или диабетом со слишком высоким уровнем глюкозы в крови.

Этот тест сочетает в себе тест LDDST и тест стимуляции CRH — кортиколиберина. CRH — это гормон, вырабатываемый в гипоталамусе. Он “приказывает” гипофизу вырабатывать АКТГ, стимулирующий работу надпочечников. Когда уровень кортизола повышается достаточно, надпочечники отключают сигнал КРГ, поэтому уровни АКТГ и кортизола падают.

Если у пациента синдром псевдо-Кушинга, дексаметазон снизит уровни АКТГ и кортизола и предотвратит их повышение. Если уровень кортизола непосредственно перед инъекцией КРГ высокий или повышается во время этого анализа, предполагают синдром Кушинга.

Стероидный СД, как правило, протекает в более мягкой форме и легче поддается лечению, чем СД первого и второго типа. Прогноз зависит от причины развития гиперкортицизма, в большинстве случаев он благоприятный. Профилактика предполагает своевременную и адекватную терапию болезни Кушинга и опухолевых заболеваний надпочечников, правильное использование препаратов глюкокортикоидов, тиазидных диуретиков и оральных контрацептивов. Лицам из групп риска необходимо регулярно выполнять скрининговые исследования глюкозы крови. Это позволяет выявить нарушения обмена углеводов на стадии преддиабета, скорректировать основное лечение, начать соблюдать принципы диетического питания.

Основное негативное последствие гипокортицизма — надпочечниковый криз. Наиболее опасна ОНН для детей до 2 лет, у которых риск смертельного исхода при этой болезни в 10 раз выше, чем в других возрастных группах. Иногда надпочечниковая недостаточность развивается молниеносно в течение нескольких часов, поэтому врачи не во всех случаях успевают оказать младенцу комплексную медицинскую помощь, если ситуация произошла за пределами стационара.

Осложнение может протекать в 3 формах. Для сердечно-сосудистой формы характерно коллаптоидное состояние, резкое усиление пигментации, снижение температуры тела. При желудочно-кишечном варианте ОНН на первый план выходит неукротимая рвота и диарея, поэтому смерть ребенка может наступить от эксикоза. При нервно-психической форме наблюдается судорожный синдром и нарушения сознания, которые без лечения заканчиваются комой и отеком мозга.

Болезнь Аддисона — лечение в Москве

При гипокортицизме в организме ребенка определяется абсолютный недостаток как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов, что сопровождается характерными симптомами. О нехватке кортизола свидетельствуют нарушение всех видов обмена веществ, задержка роста и развития. Дефицит альдостерона вызывает электролитный дисбаланс и вторичные сердечно-сосудистые расстройства.

При первичной форме болезни у детей компенсаторно активируется гипоталамо-гипофизарное звено регуляции, что проявляется повышенным синтезом АКТГ. Гормон не может повлиять на надпочечниковую кору, поскольку в ней происходят дистрофические процессы, но вместе с ним начинает вырабатываться меланоцитстимулирующее вещество, которое обуславливает специфическую пигментацию кожи пациентов.

Стероидный сахарный диабет (Стероид-индуцированный сахарный диабет)

Стероидный сахарный диабет – это эндокринная патология, развивающаяся в результате высокого содержания в плазме крови гормонов коры надпочечников и нарушения углеводного обмена. Проявляется симптомами гипергликемии: быстрой утомляемостью, усилением жажды, учащенным обильным мочеиспусканием, обезвоживанием, увеличением аппетита. Специфическая диагностика основана на лабораторном выявлении гипергликемии, оценке уровня стероидов и их метаболитов (моча, кровь). Лечение стероидного диабета включает отмену или снижение дозировки глюкокортикоидов, хирургические операции, сокращающие выработку кортикостероидных гормонов, и антидиабетическую терапию.

Гормоны, вырабатываемые в пучковой зоне — гормоны адаптации

В области надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды – кортикостерон, кортизол и кортизон. Эти гормональные вещества участвуют практически во всех обменных процессах:

  • Стимулируют образование глюкозы, ускоряют расщепление жиров и белковых соединений.
  • Увеличивают кислотность желудка.
  • Задерживают жидкость, предотвращая обезвоживание.
  • Устраняют аллергию и подавляют воспаление.

Глюкокортикоиды не зря называют гормонами адаптации. Они мобилизуют все защитные силы организма при неблагоприятных условиях – инфекции, стрессе, травме, приспосабливая к ним организм.

Заболевания, возникающие при нарушениях работы надпочечников

Нарушения надпочечниковой функции приводят к возникновению тяжелых заболеваний, затрагивающих весь организм.

Болезнь Иценко-Кушинга. Тяжёлое заболевание, при котором в надпочечниковой коре вырабатывается слишком много кортикостероидных гормонов.

Синдром Иценко-Кушинга. Заболевание с похожими симптомами, вызванная наличием в гипофизе или надпочечниках новообразования, выделяющего гормональные соединения.

Гиперфункцию органа также могут вызывать опухоли щитовидной, вилочковой железы и других органов, функционально связанных с работой надпочечников.

При этих болезнях возникает гормональный сбой, затрагивающий все обменные процессы в организме:

  • Развивается ожирение верхней части туловища. Руки и ноги остаются худыми. На теле появляются растяжки (стрии) ярко-красного или розового цвета. Лицо отекает, становясь лунообразным. Кожа воспаляется и краснеет.
  • Возникает усиленный рост волос на теле, в том числе – у женщин. Наблюдается половая дисфункция и бесплодие.
  • Больные жалуются на мышечную слабость, боли в конечностях, патологические переломы.
  • Раны и ссадины и плохо заживают и гноятся.
  • Нарушается выработка инсулина с развитием сахарного диабета.
  • Могут возникать психические расстройства и бессонница.
  • Значительно снижается иммунитет.

Прогноз без врачебной помощи – неблагоприятный. Болезнь будет постоянно прогрессировать, утяжеляя состояние больного.

Болезнь Аддисона (гипокортицизм, бронзовая болезнь) — эндокринное нарушение, при котором надпочечники не вырабатывают нужное количество гормонов.

У больного возникают:

  • Чувство постоянной усталости, мышечная слабость, снижение работоспособности.
  • Нарушение работы кишечника, проявляющееся тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе.
  • Скачки АД, ухудшение сердечной деятельности, снижение уровня глюкозы в крови.
  • Судороги после употребления молочной пищи.
  • Нарушение работы нервной системы — дрожание рук, депрессия, раздражительность.
  • Появление темных пятен на руках — мелазм Аддисона.

При гипофункции надпочечников также может развиваться синдром Шмидта. Причина этого заболевания – аутоиммунная. То есть иммунная защита организма по каким-то причинам начинает атаковать клетки надпочечников, нарушая их работу.

При этих патологиях может возникнуть тяжелое осложнение – недостаточность коры надпочечников. Возникает лихорадка, тошнота, рвота, боль в мышцах, падение давления, угнетение сердечной деятельности.

Чаще всего такая ситуация возникает, если больной долгое время не получает должного лечения. Это очень тяжелое состояние, которое может закончиться летальным исходом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *