Алгоритм ведения пациента
МКБ-10 коды
Кодирование по Международной статистическойклассификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9. Год утверждения (частота пересмотра): 2019. Возрастная категория: Дети. Год окончания действия: 2021. ID: 287. Разработчик клинической рекомендации. • Российская ассоциация эндокринологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
GADA — Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе). IAA — Insulin Autoantibodies (аутоантитела к инсулину). IA-2 — Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies (аутоантитела к тирозинфосфотазе). ICA — Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies (аутоантитела к структурам островковых клеток). HbA1c — гликированный гемоглобин. HLA — Human Leukocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный антиген). ZnT8A — Zinc Transporter 8 (аутоантитела к транспортеру цинка 8). АГ — артериальная гипертензия. АД — артериальное давление. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент. АТ — антитела. АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ВРС — вариабельность ритма сердца. ГК — глюкоза крови. ДЗН — диск зрительного нерва. ДКА — диабетический кетоацидоз. ДМО — диабетический парамакулярный отек. ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота. ДН — диабетическая нефропатия. ДПП — диабетическая периферическая полинейропатия. ДР — диабетическая ретинопатия. ИМТ — индекс массы тела. ИРИ — иммунореактивный инсулин. КАН — кардиоваскулярная форма автономной нейропатии. ЛПВП — липопротеины высокой плотности. ЛПНП — липопротеины низкой плотности. ЛПНП — липопротеиды низкой плотности. МИИ — множественных инъекций инсулина. МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра. МНН — международное непатенотованное название. НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы. НПИИ — непрерывная подкожная инфузия инсулина. НПХ-инсулин — нейтральный протамин Хагедорна. НСД — неонатальный сахарный диабет. ОХС — общий холестерин. ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. СД — сахарный диабет. СД1 — сахарный диабет 1 типа. СД2 — сахарный диабет 2 типа. СКФ — скорость клубочковой фильтрации. ТГ — тиреоглобулин. ТПО — тиреопероксидаза. ТТГ — тиреотропный гормон. Т4св. — свободный тироксин. ФМГ — флеш-мониторинг глюкозы. ЧСС — частота сердечных сокращений. ХЕ — хлебная единица. ЭКГ — электрокардиография.
Термины и определения
Аналоги инсулина. Это форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/ фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества. Базальный режим. Это введение инсулина помпой в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток). Болюсы инсулина. Это дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии. Вариабельность гликемии. Это показатель частоты, продолжительности и амплитуды изменений уровня глюкозы в крови за определенный период времени. Гипергликемия. Это уровень глюкозы в крови выше нормальных значений. Гипогликемия. Это уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений. Гликемия. Это концентрация глюкозы в крови. Гликированный гемоглобин. Это показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца. Инсулин. Это гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями. Инсулиновая помпа. Это устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина. Инфузионная система. Это одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина, состоящий из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю. Липодистрофия. Это патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина. Помповая инсулинотерапия. Это способ инсулинотерапии, осуществляемый путём непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы. Прандиальный инсулин. Инсулин короткого действия, вводимый на прием пищи. Калькулятор болюса. Это математический алгоритм, позволяющий помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина ). Хлебная единица. Это способ оценки количества углеводов в пище. Одна хлебная единица эквивалентна 10-12 граммам углеводов. Шприц-ручка. Это устройство для инъекций инсулина.
Описание
Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия. СД 1 типа (СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА). • Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к диабетическому кетоацидозу (ДКА), ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA). • Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.
Причины
E10,1 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом; E10,2 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек; E10,3 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз; E10,4 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями; E10,5 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения; E10,6 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями; E10,7 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями; E10,8 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями; E10,9 — Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений. Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (код по МКБ-10: E10,9).
Классификация
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, ДКА вплоть до развития коматозного состояния (Таблица 2). Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей 1-2 лет до нескольких месяцев у подростков. После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД1 типа имеет хроническое течение с периодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций по питанию и режиму инсулинотерапии), прекращению подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы по различным причинам, так и в следствие возникновения интеркуррентных заболеваний. При СД1 высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений. Таблица 2. Клинические проявления сахарного диабета.
Диагностика
A — При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами. B — Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД 1 типа у детей до конца неясна.
2,1 Жалобы и анамнез.
Специального физикального обследования для диагностики СД1 не предусмотрено. Физикальное обследование для диагностики осложнений СД1 представлено в соответствующем разделе.
2,3 Лабораторные диагностические исследования.
Специальных инструментальных диагностических исследований для диагностики СД1 не предусмотрено. Инструментальные диагностические исследования для диагностики осложнений и сопутствующей патологии СД1 представлены в соответствующем разделе.
2,5 Иные диагностические исследования.
Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных компонентов: • инсулинотерапия; • обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях; • питание; • физические нагрузки; • психологическая помощь.
3,1 Цели лечения.
Специфические реабилитационные мероприятия не предусмотрены.
Профилактика
Специфические осложнения СД в детском и подростковом возрасте — микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия. Факторы риска: • большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период; • курение; • АГ; • дислипидемия; • отягощенная наследственность в отношении развития осложнений; • ожирение; • сидячий образ жизни. Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликозилирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.
7,1,1 Диабетическая ретинопатия.
Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций. • Петеркова Валентина Александровна — д.м.н., профессор, академик РАН, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Главный внештатный специалист-детский эндокринолог Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Шестакова Марина Владимировна — д.м.н., профессор, академик РАН, директор Института Диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Безлепкина Ольга Борисовна — д.м.н., профессор, директор Института детской эндокринологии эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Лаптев Дмитрий Никитич — д.м.н., заведующий детским отделением сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Кураева Тамара Леонидовна — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Майоров Александр Юрьевич — д.м.н., профессор, заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Титович Елена Витальевна — м.н., ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Емельянов Андрей Олегович — м.н., ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Светлова Галина Николаевна — м.н., ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Еремина Ирина Александровна — м.н., научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. • Алимова Ирина Леонидовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета ДПО ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России, главный внештатный специалист (Смоленская область).Конфликт интересов отсутствует. • Башнина Елена Борисовна — д.м.н., профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист (г. Санкт-Петербург), главный внештатный специалист Северо-Западного ФО.Конфликт интересов отсутствует. • Болотова Нина Викторовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России.Конфликт интересов отсутствует. • Галкина Галина Александровна — д.м.н., профессор, заведующая детским эндокринным отделением НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, главный внештатный специалист (Ростовская область), главный внештатный специалист Южного ФО.Конфликт интересов отсутствует. • Кострова Ирина Борисовна — м.н., заведующая отделением детской эндокринологии ГБУ Детская республиканская клиническая больница им.Н.М. Кураева , главный внештатный специалист (Республика Дагестан), главный внештатный специалист Северо-Кавказского ФО.Конфликт интересов отсутствует. • Малиевский Олег Артурович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист (Республика Башкортостан), главный внештатный специалист Приволжского ФО.Конфликт интересов отсутствует. • Петряйкина Елена Ефимовна — д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения города Москвы», главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист Центрального ФО.Конфликт интересов отсутствует. • Самсонова Любовь Николаевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России.Конфликт интересов отсутствует. • Храмова Елена Борисовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист (Тюменская область).Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2.
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3.
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата. Не используется.
Приложение В.
Информация для пациента. Таблица хлебных единиц. (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов). Хлеб и хлебобулочные изделия* 1 ХЕ = .
* — такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. Макаронные изделия 1 ХЕ = .
* — имеется в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится. В 2 — 4 ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия. Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ = .
* — имеется в виду 1 ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ложках с горкой (50 г). Картофель 1 ХЕ = .
Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ = .
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ = .
Овощи, бобовые, орехи 1 ХЕ = .
* — в зависимости от вида. Другие продукты 1 ХЕ = .
Приложение Г1-ГN.
Интерпретация полученных результатов: • 15 баллов — сознание ясное. • 10-14 баллов — умеренное и глубокое оглушение. • 8-10 баллов — сопор. • 6-7 баллов — умеренная кома. • 4-5 баллов — терминальная кома. • 3 балла — гибель коры головного мозга.
Год актуализации информации
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1-го типа у детей, 2020»: что нужно знать педиатру
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия
Clinical guidelines «Children with diabetes mellitus type 1, 2020»: what a pediatrician needs to know
Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
Обновленные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей подготовлены группой экспертов, ведущих отечественных специалистов в области детской эндокринологии. В публикации представлены основные положения клинических рекомендаций по диагностике и дифференциальной диагностике, лечению, организации оказания медицинской помощи, осложнениям специфическим и острым у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа. Применение данных клинических рекомендаций в практической работе позволит педиатрам и детским эндокринологам путем согласованных действий улучшить диагностику, лечение и качество оказания медицинской помощи детям с сахарным диабетом 1-го типа.
Ключевые слова: дети, клинические рекомендации, сахарный диабет 1-го типа, диагностика, лечение.
Для цитирования: Алимова И.Л. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1-го типа у детей, 2020»: что нужно знать педиатру. Рос вестн перинатол и педиатр 2021; 66:(5): 109-117. DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-5-109-117
A group of experts, leading Russian specialists in the field of pediatric endocrinology prepared updated clinical guidelines for the diagnosis and treatment of type 1 diabetes mellitus in children. The article presents the main provisions of clinical guidelines for diagnosis and differential diagnosis, treatment, organization of medical care, specific and acute complications in children with type 1 diabetes mellitus. These clinical recommendations and concerted actions in practical work will allow pediatricians and pediatric endocrinologists to improve the diagnosis, treatment and quality of medical care for children with type 1 diabetes.
Key words: children, clinical guidelines, type 1 diabetes mellitus, diagnosis, treatment.
For citation: Alimova I.L. Clinical guidelines «Children with diabetes mellitus type 1, 2020″: what a pediatrician needs to know. Ros Vestn Perinatal iPediatr2021; 66:(5): 109-117(inRuss). DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-5-109-117
по ведению детей с эндокринными заболеваниями, — это достижение консенсуса взглядов и выработка согласованных действий детских эндокринологов, педиатров и врачей других специальностей, оказывающих помощь детям и подросткам с эндокринными заболеваниями на всех этапах ведения пациента, включая первичную медико-санитарную, специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.
Сахарный диабет 1-го типа у детей остается одной из важных медико-социальных проблем современ-
Диагностика сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков. Сахарный диабет 1-го типа — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции р-клеток поджелудочной железы с последующим развитием абсолютной инсу-линовой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза.
Клиническая картина сахарного диабета 1-го типа варьирует от неургентных проявлений (полидипсия, полиурия, энурез, прогрессирующая потеря массы тела, у детей первого года жизни — необъяснимое отсутствие прибавки массы тела, рецидивирующие кожные инфекции, слабость, утомляемость, воспалительные заболевания наружных половых органов) до тяжелой дегидратации (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»), диабетического кетоацидоза (многократная рвота, дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, запах ацетона в выдыхаемом воздухе) вплоть до развития коматозного состояния. Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития диабетического кетоаци-доза составляет от нескольких дней у детей 1—2 лет до нескольких месяцев у подростков.
Для диагностики сахарного диабета 1-го типа у пациентов с клиническими проявлениями рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях. Необходимо подчеркнуть, что не следует проводить исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров, которые не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике.
Согласно современным требованиям в отсутствие клинических симптомов сахарного диабета 1-го типа у пациентов с гипергликемией рекомендуется повторное исследование уровня глюкозы в крови в лабо-
Дифференциальная диагностика. Известные в настоящее время варианты сахарного диабета у детей, не относящиеся к 1-му типу, в большинстве своем не имеют четких патогномоничных проявлений, что затрудняет их диагностику, определяя необходимость анализа данных в совокупности, включая клинико-лабораторные симптомы, особенности дебюта и течения болезни, ответа на терапию, данные молекулярно-генетического исследования.
Для дифференциальной диагностики и подтверждения сахарного диабета 1-го типа в сомнительных случаях рекомендуется определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (аутоантитела к глутаматде-карбоксилазе — GADA, аутоантитела к тирозинфос-фатазе — IA-2, аутоантитела к транспортеру цинка 8-го типа — ZnT8). Наличие одного или более из перечисленных аутоантител подтверждает диагноз сахарного диабета 1-го типа. Отсутствие аутоантител полностью не исключает сахарного диабета 1-го типа (идиопатический), но может служить основанием для дообследования.
Неиммунные формы сахарного диабета («сахарный диабет не 1-го типа») могут составлять до 10 % всех случаев сахарного диабета у детей и подростков. К ним относятся сахарный диабет 2-го типа,
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young — сахарный диабет «зрелого типа» у молодых), неонаталь-ный сахарный диабет и сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера—Вилли и др.). Дифференциально-диагностический поиск наиболее часто заключается в выявлении сахарного диабета 2-го типа и моногенного сахарного диабета.
Диапазон клинических проявлений сахарного диабета 2-го типа в возрасте до 18 лет достаточно широк — от умеренной бессимптомной гипергликемии до тяжелого кетоацидоза (крайне редко). У многих пациентов сахарный диабет 2-го типа диагностируется при обследовании по поводу ожирения (в 90% случаев диабет 2-го типа в детском возрасте развивается на фоне ожирения) или отягощенной наследственности (50— 75% пациентов имеют родителя с сахарным диабетом 2-го типа, до 90% — от 1 до нескольких родственников 1-2-й степени родства с диабетом 2-го типа). Почти у 20% подростков с сахарным диабетом 2-го типа в дебюте заболевания отмечают полиурию, полидипсию, снижение массы тела, а у 25% девочек имеется влагалищная инфекция. Основным признаком сахарного диабета 2-го типа служит инсулинорези-стентность, характеризующаяся наличием ожирения или избытка массы тела, повышенного артериального давления, acanthosis nigricans или выраженной гиперпигментации кожных складок шеи, подмышечных или паховой областей, овариальной гиперандроге-нии, дислипидемии, повышенного уровня инсулина и/или С-пептида натощак и/или в процессе проведения пер-орального глюкозотолерантного теста, положительных индексов инсулинорезистентности.
Следует подчеркнуть, что в педиатрической практике вопросы оценки инсулинорезистентности остаются нерешенными. Наиболее часто инсулинорези-стентность оценивается по индексу HOMA (в норме <3,4), однако наибольшую диагностическую значимость имеет индекс Matsuda, определяемый расчетным методом по данным перорального глюкозо-толерантного теста (индекс ниже 2,6 свидетельствуют об инсулинорезистентности).
Возможность других типов сахарного диабета, кроме сахарного диабета 2-го типа, следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с сахарным диабетом 1-го типа, в следующих случаях: наличие сахарного диабета с аутосомно-доминантным типом наследования в семье; возраст манифестации менее 12 мес, особенно в первые 6 мес жизни; умеренная гипергликемия натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, бессимптомная гипергликемия; длительный «медовый месяц» более 1 года или необычно низкая потребность в инсулине (менее 0,5 ед/кг/сут) при длительности сахарного диабета более года; ассоциированных состояний, таких как глухота, атрофия диска зрительных нер-
Лечение детей и подростков с сахарным диабетом. Современные принципы ведения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа базируются на применении наиболее перспективных технологий с доказанной эффективностью.
Инсулинотерапия. Заместительная инсулинотера-пия в настоящее время — основной и единственный медикаментозный метод лечения детей с сахарным диабетом 1-го типа, основная цель которого — достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль. Всем детям с сахарным диабетом 1-го типа рекомендуется интенсифицированная (базис-болюс-ная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на следующие типы:
• фоновый, или базальный (используются препараты инсулинов средней продолжительности действия и длительного действия, при помповой инсули-нотерапии — препараты ультракороткого действия). В среднем доза базального инсулина составляет 50% от суточной дозы инсулина;
• пищевой, или прандиальный (используются препараты инсулина короткого и ультракороткого действия). В среднем доза прандиального инсулина составляет 50% от суточной дозы инсулина. При расчете дозы прандиального инсулина следует вычислить углеводной коэффициент — количество единиц инсулина на 1 хлебную единицу (ХЕ);
• коррекционный — для снижения повышенного уровня глюкозы в крови (используются препараты инсулина короткого и ультракороткого действия). При расчете дозы коррекционного инсулина следует вычислить фактор чувствительности к инсулину -насколько (в ммоль/л) снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ед. инсулина.
Дозы препаратов инсулина и схема введения подбираются индивидуально для каждого паци-
ента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости, на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НЬА1с). Ориентировочно суточная потребность в инсулине у детей препубертат-ного возраста составляет 0,7—1,0 ед/кг массы тела, а в пубертатном возрасте — 1,2—2,0 ед/кг массы тела. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или непрерывного мониторинга гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемиче-ского контроля, при этом теоретически ограничений в дозе инсулина не существует.
Помповая инсулинотерапия, или непрерывная подкожная инфузия инсулина, — современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме непрерывной подкожной инфузии инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии. Применение непрерывной подкожной инфузии инсулина (особенно дополненная непрерывным мониторингом гликемии) способствует эффективному и безопасному достижению целевого уровня НЬА1с, снижению частоты гипогликемии (особенно помпы с функцией прекращения подачи инсулина в случае гипогликемии), снижению вариабельности гликемии. Использование дополнительных функций и возможностей, таких как автоматический калькулятор болюса, временная базаль-ная скорость и считывание данных с инсулиновой помпы, способствует лучшим показателям гликемии.
Вопрос о необходимости или целесообразности перевода на инсулиновую помпу решается врачом совместно с родителями и пациентами. Все дети с сахарным диабетом 1-го типа являются потенциальными кандидатами для помповой инсулинотера-пии. Но особенно показано применение помповой инсулинотерапии у пациентов в следующих случаях:
Диетотерапия представляет один из элементов лечения сахарного диабета 1-го типа и основывается на принципах здорового питания в соответствии с культурными, этническими и семейными традициями. Рекомендуется оптимальное распределение макронутриентов: за счет углеводсодержа-щих продуктов должно покрываться 45—50% суточной энергетической потребности, жиров — <35% (в том числе насыщенные жиры <10%), белков — 15—20%. Для количественной оценки в питании углеводов используется подсчет хлебных единиц (ХЕ), когда 1 ХЕ соответствует 10 г углеводов. Суточное количество ХЕ индивидуально, зависит от возраста и пола ребенка, с учетом индекса массы тела, образа жизни. В среднем оно составляет в 4—6 лет — 12—13 ХЕ; в 7—10 лет — 15—16 ХЕ; в 11—14 лет — 18—20 ХЕ для мальчиков и 16—17 ХЕ для девочек; в 15—18 лет — 19—21 ХЕ для мальчиков и 17—18 ХЕ для девочек. У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть меньше рекомендуемых по возрасту. Кроме того, целесообразно проводить учет гликемического индекса пищевых продуктов и блюд, а также коррекцию дозы прандиального инсулина при употреблении в питании продуктов с высоким содержанием белков и жиров.
Регулярные физические нагрузки — неотъемлемая часть лечения при сахарном диабете 1-го типа.
Больным сахарным диабетом 1-го типа, проводящим самоконтроль гликемии или непрерывный мониторинг гликемии и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами физической активности, в том числе спортом (пациентам с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией под контролем артериального давления). Всем детям и подросткам в возрасте от 6 до 18 лет рекомендуется регулярная ежедневная физическая активность продолжительностью 60 мин или более, которая должна включать аэробную активность от умеренной до интенсивной, упражнения для укрепления мышечной и костной ткани. Длительность, интенсивность физических нагрузок выбираются индивидуально при регулярном контроле гликемии.
Обучение. Никакие достижения в области инсу-линотерапии не смогут помочь пациенту с сахарным диабетом в отсутствие постоянного грамотного самоконтроля. Всем известно крылатое высказывание одного из крупнейших диабетологов мира Эллиота Джослина: «Инсулинотерапия — потеря времени и средств, если не проводить самоконтроль» (Elliot P. Joslin, 1955). Проведение самоконтроля означает не только умение определять содержание глюкозы в крови, но и правильно корригировать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии, изменений в питании, физических нагрузок и других факторов. Поэтому обучение больных и их родителей должно проводиться от момента диагностики заболевания и на всем его протяжении с обсуждением ошибок, допускаемых больным в процессе управления диабетом, и оказанием помощи в решении медицинских и социальных проблем. Известно, что у молодых людей с впервые диагностированным сахарным диабетом 1-го типа отмечается высокая частота развития депрессии, тревоги, психологических расстройств по сравнению со своими сверстниками без сахарного диабета. В дальнейшем плохой гликемический контроль также связан с рядом других психосоциальных проблем, включая беспокойство, низкую самооценку. Поэтому прием (тестирование, консультация) медицинского психолога, семейное клинико-психологическое консультирование рекомендуется всем пациентам с сахарным диабетом 1-го типа для диагностики психологических проблем, адаптации к заболеванию, достижения и поддержания целей лечения.
Целевые показатели углеводного обмена. Основная цель лечения детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа — достижение максимально близкого к нормальному состоянию показателей углеводного обмена.
До настоящего времени в отечественной практике использовались целевые уровни гликемии по степени компенсации сахарного диабета 1-го типа (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) с учетом возраста пациентов (дошкольники 0—6 лет, школьники
Усилия по оптимизации контроля гликемии по-прежнему остаются сложной задачей в управлении сахарным диабетом 1-го типа у детей и подростков. С целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения у всех детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа исследование уровня НЬА1с следует проводить каждые 3 мес, а измерение концентрации глюкозы в крови при самоконтроле — от 6 до 10 раз в сутки (ранее определение уровня глюкозы в крови при самоконтроле рекомендовалось в среднем 4—6 раз в сутки): перед основными приемами пищи и через 2—3 ч после еды, перед сном и при пробуждении ночью, при физических нагрузках, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования, во время интер-куррентных заболеваний. Измерение концентрации глюкозы в крови глюкометром может быть дополнено, но не полностью заменено, использованием непрерывного мониторирования уровня глюкозы в реальном времени или флеш-мониторинга уровня глюкозы, при этом частота измерения концентрации глюкозы в крови глюкометром может быть меньше.
Системы непрерывного мониторирования концентрации глюкозы в крови измеряют ее в интер-стициальной жидкости непрерывно с частотой 5—15 мин с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Особенность систем непрерывного мониторирования глюкозы в реальном времени состоит в наличии сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Некоторые модели систем непрерывного мониторирования глюкозы в «реальном» времени передают данные об уровне глюкозы непосредственно на смартфон, откуда
Установлено, что формирование специфических осложнений нередко начинается уже в детском возрасте. Недостаточная компенсация сахарного диабета 1-го типа в первые годы заболевания может приводить к развитию тяжелых, малообратимых сосудистых осложнений в будущем. До последнего времени существовала неоднозначность и некоторая противоречивость подходов к диагностике, объему обследования и трактовке его результатов с целью выявления специфических осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей.
В данных клинических рекомендациях четко обозначено начало скрининга всех осложнений сахарного диабета 1-го типа, который должен проводиться
ежегодно, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2—5 лет. С целью своевременного выявления диабетической ретинопатии рекомендуются осмотр и консультации офтальмолога, диабетической нейропатии — осмотр и консультация невролога, которые определяют объем обследования с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и тяжелой непролиферативной ретинопатией и/или диабетическим макулярным отеком рекомендуются лазерокоагуляция и интравитреаль-ное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов — ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов. Патогенетических методов лечения диабетической нейропатии в клинических рекомендациях не предложено. Для диагностики диабетической нефропатии рекомендуется исследование уровня альбумина и креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах мочи в течение периода от 3 до 6 мес и служит показанием к консультации нефролога и применению препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Сахарный диабет также относится к основным факторам, влияющим на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий, при этом атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при сахарном диабете принято называть макроангиопатиями. Показано, что молодые больные с сахарным диабетом 1-го типа относятся к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сахарный диабет приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления таких сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, как ише-мическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания артерий нижних конечностей.
С точки зрения риска развития и коррекции макрососудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа рекомендуется исследование уровня общего холестерина, холестерина липопро-теинов низкой плотности, холестерина липопротеи-нов высокой плотности, триглицеридов при диагностике заболевания, начиная с возраста 10—11 лет и затем один раз в 5 лет для своевременного выявления дислипидемии; измерение артериального давления ежегодно с целью диагностики артериальной гипертензии; проведение электрокардиографии в дебюте заболевания и далее по показаниям для исключения патологии сердца различного генеза. При высоком уровне холестерина липопро-теинов низкой плотности (выше 2,6 ммоль/л) рекомендуются улучшение метаболического контроля, изменения в питании (гипохолестериновая диета) и увеличение физической активности. Пациентам
с сахарным диабетом 1-го типа с диагностированным стабильным повышением артериального давления рекомендуется применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Важным направлением обследования детей с сахарным диабетом 1-го типа, помимо диагностики специфических осложнений, является исключение или подтверждение наличия коморбидных состояний. В данных клинических рекомендациях особое внимание уделено выявлению аутоиммунной патологии щитовидной железы, в связи с чем рекомендуется исследование уровня тиреотроп-ного гормона, свободного Т4, антител к тиреопер-оксидазе и тиреоглобулину при первичной диагностике сахарного диабета и в дальнейшем регулярно каждые 2 года, а также проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовид-ных желез в дебюте заболевания и затем по показаниям. С целью скрининга на целиакию рекомендуется исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе или/и эндомизию (1£А или IgG при дефиците 1£А) при диагностике сахарного диабета 1-го типа, затем через 2—5 лет.
К острым осложнениям с высоким риском развития критического состояния при сахарном диабете 1-го типа относятся диабетический кетоацидоз и гипогликемия.
При расчете количества вводимой жидкости можно ориентироваться на суточную возрастную физиологическую потребность: в возрасте до 1 года -120-140 мл/кг, в возрасте 2 лет — 115-125 мл/кг, в возрасте 5 лет — 90—100 мл/кг, в возрасте 10 лет — 70-85 мл/кг, в возрасте 14 лет — 50-60 мл/кг, в возрасте 18 лет — 40—50 мл/кг. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25—50 мл/кг/сут. В первые 8 ч вводят примерно 50% рассчитанного объема, в течение остальных 16 ч — оставшиеся 50%. В случае выраженных нарушений периферического кровообращения терапию начинают с болюса 0,9% раствора хлорида натрия 10—20 мг/кг в течение 30—60 мин. Рекомендуется у пациентов с диабетическим кето-ацидозом проведение инфузионной терапии растворами кристаллоидов. Когда уровень глюкозы в крови снизится до 14—17 ммоль/л, к вводимым растворам следует добавить 5% (10%) раствора глюкозы. К вводимому раствору в отсутствие гиперкалиемии добавляют раствор КС1 из расчета 40 ммоль на 1 л жидкости (1 мл 7,5% раствора КС1 =1 ммоль).
Инсулинотерапию начинают с 0,05—0,1 ед/кг/ч в виде постоянной инфузии инсулинов короткого действия или их аналогов в течение 1—2 ч после начала терапии возмещения жидкости до разрешения диабетического кетоацидоза с последующей
коррекций. Введение бикарбоната не рекомендуется за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни, или тяжелого кетоацидоза (рН <6,9) с признаками нарушения сократимости сердечной мышцы.
Для контроля эффективности лечения и предупреждения развития осложнений диабетического кетоацидоза необходимо осуществлять постоянный мониторинг клинико-лабораторных показателей, в том числе ежечасно исследовать уровень глюкозы в крови.
Гипогликемия. В детском возрасте у больных сахарным диабетом 1-го типа существует высокий риск развития гипогликемических реакций, в большинстве случаев препятствующих оптимальной компенсации углеводного обмена. В настоящее время гипогликемия у больных сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, классифицируется в зависимости от концентрации глюкозы в крови и клинической картины по уровням: уровень 1 — концентрация глюкозы в плазме от 3,0 до 3,9 ммоль/л (с симптомами или без таковых) указывает на риск развития гипогликемии и обусловливает необходимость начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов; уровень 2 — концентрация глюкозы в плазме < 3.0 ммоль/л (с симптомами или без них) — клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования; уровень 3 — тяжелая гипогликемия, определяется как событие с тяжелыми когнитивными нарушениями (включая кому и судороги), требующее помощи другого человека для активного введения углеводов, глюкагона или других корректирующих действий.
Основная причина гипогликемии — избыток инсулина по отношению к поступлению углеводов с пищей или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (при интенсивной физиче-
ской нагрузке). Клиническая картина гипогликемии складывается из вегетативных (сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность) и нейрогликопенических симптомов (слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы).
Подводя общий итог, следует подчеркнуть, что внедрение новых технологий в диагностику и терапию сахарного диабета 1-го типа у детей требует регулярного обновления знаний и навыков у специалистов, к которым относятся детские эндокринологи и педиатры, непосредственно оказывающие помощь пациентам. С этой точки зрения клинические рекомендации служат важным инструментом согласованных взглядов и действий детских эндокринологов и педиатров, от которых напрямую зависит повышение качества оказания медицинской помощи детям с сахарным диабетом 1-го типа.
6. Государственный реестр лекарственных средств. http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx. Ссылка активна на 11.08.2021
9. Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых
10. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan D.M., Genuth S., Lachin J., Cleary P., Crofford O., Davis M. et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977-986. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
11. Rabbone I., Schiaffini R., Cherubini V., Maffeis C., Scaramuz-za A. Has COVID-19 Delayed the Diagnosis and Worsened the Presentation of Type 1 Diabetes in Children? Diabetes Care 2020; 43(11): 2870-2872. DOI: 10.2337/dc20-1321
12. Tittel S.R., Rosenbauer J., Kamrath C., Ziegler J., Reschke F., Hammersen J. et al. Did the COVID-19 Lockdown Affect the Incidence of Pediatric Type 1 Diabetes in Germany? Diabetes Care 2020; 43: e172-e173 DOI: 10.2337/dc20-1633
13. Unsworth R., Wallace S., Olive N.S., Yeung S., Kshirsagar A., Naidu H. et al. New-Onset Type 1 Diabetes in Children During COVID-19: Multicenter Regional Findings in the U.K. Diabetes Care 2020; 43: e170-e171 DOI: 10.2337/dc20-1551
Received on: 2021.02.08
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest and financial support, which should be reported.