Синтетические противодиабетические средства

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 23 июля 2019 года; проверки требуют 4 правки.

Синтетические противодиабетические средства (синтетические гипогликемические средства, пероральные гипогликемические средства) — лекарственные средства, снижающие уровень глюкозы в крови и применяемые для лечения сахарного диабета. Все синтетические противодиабетические средства выпускаются в таблетированных формах.

Лекарственные средства, преимущественно повышающие секрецию инсулинаПравить

Механизм действия: стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса. В норме при повышении уровня глюкозы стимулируется транспорт глюкозы в β-клетки островков Лангерганса. Путём облегчённой диффузии с помощью специального транспортёра (ГЛЮТ-2) глюкоза проникает внутрь β-клеток и фосфорилируется, что ведёт к увеличению образования молекул АТФ, который блокирует АТФ-зависимые К+-каналы (КАТФ-каналы). При блокаде КАТФ-каналов нарушается выход К+ из клетки и развивается деполяризация клеточной мембраны. При деполяризации клеточной мембраны открываются потенциал-зависимые Са2+-каналы; уровень Са2+ в цитоплазме β-клеток повышается. Ионы Са2+ активируют сократительные микрофиламенты и способствуют движению гранул с инсулином к клеточной мембране, включению гранул в мембрану и экзоцитозу инсулина.

Производные сульфонилмочевины действуют на специфические рецепторы 1 типа (SUR1) КАТФ-каналов и блокируют эти каналы. В связи с этим возникает деполяризация клеточной мембраны, активируются потенциал-зависимые Са2+-каналы, увеличивается вход Са2+ в β-клетки. При повышении уровня Са2+ в β-клетках активируется движение гранул с инсулином к плазматической мембране, включение гранул в мембрану и экзоцитоз инсулина.

Считают также, что производные сульфонилмочевины повышают чувствительность тканей к инсулину и уменьшают продукцию глюкозы в печени.

Гипогликемическое действие производных сульфонилмочевины мало зависит от уровня глюкозы в крови (разобщают связь уровня глюкозы с секрецией инсулина). Поэтому при применении производных сульфонилмочевины возможна гипогликемия.

Применяют производные сульфонилмочевины при сахарном диабете II типа (недостаточная продукция инсулина, снижение чувствительности тканей к инсулину). При сахарном диабете I типа, связанного с разрушением β-клеток, эти препараты неэффективны.

Производные сульфонилмочевины I поколения — хлорпропамид, толбутамид (бутамид) назначаются в относительно больших дозах, действуют коротко.

Производные сульфонилмочевины II поколения — глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид — назначаются в значительно меньших дозах, действуют более продолжительно; их побочные эффекты выражены в меньшей степени. Однако в связи с длительным действием (12-24 ч) эти препараты более опасны в плане возможности гипогликемии. В настоящее время применяют в основном препараты сульфонилмочевины II поколения. Назначают производные сульфонилмочевины внутрь за 30 мин до еды.

Побочные эффекты производных сульфонилмочевины:

Гипогликемия
Тошнота, металлический привкус во рту, боли в области желудка
Увеличение массы тела
Повышенная чувствительность к алкоголю
Гипонатриемия
Аллергические реакции, фотодерматоз
Нарушения функции печени, почек
Лейкопения

Натеглинид — производное фенилаланина. Оказывает быстрое обратимое ингибирующее влияние на КАТФ-каналы β-клеток островкового аппарата. Восстанавливает раннюю секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой (отсутствует при диабете II типа). Вызывает выраженную секрецию инсулина в первые 15 мин приёма пищи. В последующие 3-4 ч уровень инсулина возвращается к исходному. Натеглинид стимулирует секрецию инсулина в зависимости от уровня глюкозы. При низком уровне глюкозы натеглинид мало влияет на секрецию инсулина. Секреция инсулина, вызываемая натеглинидом, снижается при снижении уровня глюкозы, поэтому при применении препарата не развивается гипогликемия.

Лекарственные средства, преимущественно повышающие чувствительность тканей к инсулинуПравить

Механизм действия: стимуляция специфических рецепторов, что изменяет транскрипцию инсулинчувствительных генов, участвующих в контроле метаболизма глюкозы и жиров в жировой ткани, мышцах и печени. В результате усиливается продукция инсулина β-клетками островкового аппарата, повышается чувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину, что связано с сенсибилизацией инсулиновых рецепторов.

Механизм действия: снижает всасывание глюкозы в кишечнике, снижает глюконеогенез в печени, увеличивает захват глюкозы периферическими тканями (скелетные мышцы, жировая ткань).
Кроме того метформин снижает аппетит, стимулирует липолиз и блокирует липогенез. В результате снижается масса тела и вследствие этого увеличивается количество инсулиновых рецепторов и связывание инсулина с рецепторами (увеличивается чувствительность тканей к инсулину).

Назначают метформин внутрь при сахарном диабете II типа.

При отсутствии инсулина эффект бигуанидов не проявляется.
Бигуаниды могут применяться в комбинации с инсулином при наличии резистентности к нему. Сочетание этих препаратов с производными сульфонамидов показано в случаях, когда последние не обеспечивают полной коррекции нарушений метаболизма.

тошнота
рвота
понос
метеоризм
боли в животе
лактоацидоз
слабость
сонливость
мышечные боли
одышка
гипотермия
гипотония
брадиаритмии

Ингибиторы α-глюкозидазыПравить

Механизм действия: ингибирует панкреатическую α-амилазу и кишечную мембранносвязанную α-глюкозидазу. Алиментарные полисахариды не расщепляются до моносахаридов, нарушается образование и всасывание моносахаридов в кишечнике. Снижает постпрандиальную гипергликемию.

Таблетированные сахароснижающие средства

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 1 ноября 2013 года; проверки требуют 9 правок.

Производные сульфонилмочевиныПравить

Таблетированные сахароснижающие сульфаниламидные препараты являются производными сульфонилмочевины, отличаются друг от друга видом дополнительных радикалов, внедрённых в основную структуру.

БигуанидыПравить

Таблетированные сахароснижающие бигуаниды являются производными гуанидина:

диметилбигуаниды (Глюкофаж, Сиофор, метформин, глиформин, диформин);
бутилбигуаниды (адебит, силубин, буформин).

Ингибиторы фермента ДПП-4Править

Inzucchi S. E., Bergenstal R. M., Buse J. B., et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). (англ.) // : journal. — 2012. — June (, ). — . — doi:10.2337/dc12-0413. — PMID 22517736.
Del Prato S., Pulizzi N. The place of sulfonylureas in the therapy for type 2 diabetes mellitus. (англ.) // Metabolism : journal. — 2006. — May (, no. 5 Suppl 1). — . — PMID 16631807.
Boulton D. W., Smith C. H., Li L., Huang J., Tang A., LaCreta F. P. Bioequivalence of saxagliptin/metformin extended-release (XR) fixed-dose combination tablets and single-component saxagliptin and metformin XR tablets in healthy adult subjects. (англ.) // Clin Drug Investig : journal. — 2011. — , . — . — doi:10.2165/11590290-000000000-00000. — PMID 21819160.
Scarpello J. H., Howlett H. C. Metformin therapy and clinical uses. (неопр.) // Diab Vasc Dis Res. — 2008. — September (, ). — . — doi:10.3132/dvdr.2008.027. — PMID 18777488.
Blonde L., Dailey G. E., Jabbour S. A., Reasner C. A., Mills D. J. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. (англ.) // Curr Med Res Opin : journal. — 2004. — April (, ). — . — PMID 15119994.
Davidson J. A. Advances in therapy for type 2 diabetes: GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors. (англ.) // Cleve Clin J Med : journal. — 2009. — December (, no. Suppl 5). — . — doi:10.3949/ccjm.76.s5.05. — PMID 19952301.

Растительные сахароснижающие средства

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 марта 2021 года; проверки требует 1 правка.

ОписаниеПравить

Наиболее употребимые при лечении сахарного диабета растительные средства:

Черника обыкновенная (отвар листьев и ягод), также применяют землянику лесную и бруснику,
жидкий экстракт из стручков фасоли,
настой листьев грецкого ореха,
отвар измельчённого корня лопуха большого,
отвар девясила высокого,
отвар козлятника лекарственного.

Кроме перечисленных растений, сахароснижающим свойством обладают:

стебли и листья хвоща полевого, крапивы двудомной
листья одуванчика, барвинок, сушеница болотная, салат-латук, бузина чёрная, омела белая, цикорий, эвкалипт, барбарис, зверобой обыкновенный, голубика, вика посевная, спорыш,
ягоды рябины, белой и чёрной шелковицы, ежевика,
цветки кукурузы, липы,
корни астрагала, сельдерея, пиона,
лук, чеснок и другие.

АрфазетинПравить

Наиболее известен и распространён официальный растительный сбор, выпускаемый на Украине и используемый в виде отвара — арфазетин, в состав которого входят:

побеги черники — 0,2 грамма,
створки фасоли — 0,2 грамма,
корни заманихи высокой — 0,15 грамм,
стебли хвоща полевого — 0,1 грамм,
цветы ромашки аптечной — 0,1 грамм.

Сочетание с диетотерапиейПравить

Лечение диабета заключается в снижении слишком высокого уровня сахара в крови. Для этого используются немедикаментозные методы – соответствующая диета, повышенная физическая активность, травы и различные лекарственные препараты – метформин, производные сульфонилмочевины, фозины, инсулин.

Чем отличаются лекарства от диабета? Какие из них вызывают гипогликемию, способствующую снижению веса, а какие – увеличивают вес?

Лекарства от диабета

При лечении сахарного диабета эндокринологи назначают лекарственные препараты из различных терапевтических групп. Все они предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, но работают по-разному. Такие препараты, как метформин, повышают чувствительность тканей к воздействию эндогенного инсулина, сульфонилмочевины увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, а флозины, например, позволяют безопасно вывести избыток сахара из организма с мочой.

Врач решает, какие препараты на каком этапе лечения вводить на основе анализов. Общая схема лечения СД 2 типа определена в рекомендациях для врачей. В Европе существуют общие европейские рекомендации.

Очень часто больному сахарным диабетом приходится принимать препараты 2-3 терапевтических групп, в этом случае отдельные препараты следует вводить в правильном порядке и правильно сочетать друг с другом. Когда пероральные препараты перестают быть эффективными для контроля гликемии у пациентов с диабетом 2 типа, в лечение вводят инсулин.

Противодиабетические препараты, рекомендованные в Европе:

Метформин. Позволяет лучше использовать инсулин с точки зрения поджелудочной железы, повышая чувствительность тканей к этому гормону. Препараты: Авамина, Этформ, Форметик, Глюкофаж, Метфогамма, Метформакс, Метформин, Метифор, Сиофор, Симформин.
Производные сульфонилмочевины. Работают стимулируя бета-клетки поджелудочной железы для увеличения секреции инсулина. Сейчас назначаются препараты третьего поколения: Амарил. Аварон, Диарил, Глибетик, Глидиамид, ГлимГексал, Глитопрел, Глимепирид, Глиморион, Пемидал, Симглик.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Замедляют всасывание углеводов из тонкого кишечника, подавляя переваривание сложных углеводов. Препараты: Адекса, Глюкобай.
Агонисты рецептора GLP-1. Повышают чувствительность к инсулину и секрецию собственного инсулина и препятствуют опорожнению желудка, что снижает количество всасываемых углеводов. Лекарства из этой группы: Budureon, Byetta, Luxumia, Ozempic, Saxenda, Trulicity, Victoza.
Ингибиторы ДПП-4. Увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, уменьшают количество всасываемых углеводов и уменьшают количество глюкозы, секретируемой печенью. Препараты: Галвус, , Ристабен, Трахента, Випидия.
Агонисты PPAR. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Препараты: Пиоглитазон.
Ингибиторы SGLT-2. Не повреждая почки, выводят избыток сахара из крови в мочу. Препараты: Forxiga, Invocana, Jardiance, Steglatro.
Инсулин. Вводится при лечении диабета 2 типа, когда, несмотря на использование максимальных доз пероральных препаратов, уровень сахара в крови все еще слишком высок.

Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с добавления базального инсулина (аналога длительного действия или инсулина НПХ с увеличенной продолжительностью действия) к существующим лекарствам. Когда это также не позволяет эффективно снизить уровень глюкозы, инсулин также вводят во время еды.

Когда принимать лекарства от диабета?

Люди с диабетом 2 типа часто задаются вопросом, действительно ли им нужно принимать лекарства для снижения уровня сахара. Нежелание принимать таблетки может быть следствием того, что умеренно повышенный уровень глюкозы в крови не вызывает каких-либо неприятных симптомов, поэтому пациент не чувствует себя плохо.

Более того, некоторые диабетики после того, как им поставили диагноз диабет, фактически не принимают никаких лекарств, а только меняют диету. Это заставляет многих задуматься, действительно ли нужно принимать лекарства от диабета.

Здесь следует помнить, что диабет 2 типа – прогрессирующее заболевание. Если на начальном этапе лечения для контроля гликемии может быть достаточно диеты, то через некоторое время необходимо ввести, например, метформин. Этот препарат тоже перестает быть эффективным, тогда врач вводит в терапию препараты с разными механизмами действия. Таким образом, влияя на гликемию с разных сторон, можно более эффективно поддерживать ее в пределах нормы, тем самым откладывая необходимость приема инсулина.

– это лекарство, используемое не только при диабете 1 типа, но и при диабете 2 типа, хотя чаще всего только после многих лет лечения пероральными препаратами.

Очень важно принимать лекарства в соответствии с указаниями врача, который адаптирует их тип и дозу в зависимости от стадии развития диабета. Как узнать, эффективно ли лечение? Показателем здесь должен быть гликированный гемоглобин. Если он находится в пределах нормы (обычно ниже 8%), значит, лечение проводится правильно. При превышении нормы гемоглобина (несмотря на соблюдение диеты и прием назначенных лекарств) следует рассмотреть возможность интенсификации терапии.

Выводы

СД 2 типа прогрессирует – врач подбирает соответствующие препараты в зависимости от стадии его развития.
Часто при лечении диабета 2 типа необходимо одновременно принимать несколько препаратов с разными механизмами снижения уровня сахара.
Эффективность лечения демонстрирует, среди прочего, гликированный гемоглобин. Если его процент слишком высок, значит, лечение следует изменить (усилить).
На последнем этапе лечения сахарного диабета 2 типа применяется инсулинотерапия.

Препараты инкретина и флозины – это новое поколение гипогликемических (понижающих уровень сахара в крови) лекарств. Их преимущества перед устаревшими лекарствами, содержащими сульфонилмочевины, включают тот факт, что их использование не несет риска гипогликемии.

Как действуют инкретиновые препараты и флозин? В какой форме они выпускаются? Каковы их побочные эффекты? Для кого они предназначены?

Препараты инкретина и флозины – когда их назначают?

Инкретины и флозины представляют собой препараты, снижающие гликемию. Их используют при лечении диабета 2 типа, чаще всего в комбинированной терапии, то есть в сочетании с метформином, сульфонилмочевиной или инсулином.

В то время как при лечении диабета 1 типа необходимо вводить инсулин извне, у пациентов с диабетом 2 типа обычно есть собственный инсулин, и задача принимаемых лекарств состоит в том, чтобы заставить эндогенный инсулин работать эффективно. Инкретины и флозины – это лекарства с новыми, беспрецедентными механизмами снижения уровня сахара в крови.

Что такое инкретин?

Есть две группы инкретиновых препаратов:

Аналоги GLP-1. Выпускаются в виде подкожных инъекций. В Европе доступны препараты: Баета® (Byetta) и Виктоза (Victoza);
Ингибиторы ДПП-4 (так называемый глиптин), принимаемые в виде таблеток – Янувия® (Januvia), Онглиза (Onglyza), Галвус (Galvus).

Аналоги GLP-1 имитируют действие инкретинов, то есть гормонов, стимулирующих выработку инсулина в поджелудочной железе. Естественно инкретины вырабатываются в кишечнике и выделяются после еды. Этот гормон у здоровых людей отвечает за 70% секреции инсулина во время еды и оказывает положительное влияние на баланс сахара в организме в основном за счет:

повышенной секреции собственного инсулина поджелудочной железой;
снижения секреции глюкагона;
повышения чувствительности клеток к инсулину.

С другой стороны, вторая группа препаратов инкретина – ингибиторов DPP-4 ингибирует (подавляет) расщепление инкретинов, секретируемых естественным путем в кишечнике, то есть усиливает их действие.

У пациентов с диабетом 2 типа действие естественных гормонов инкретина нарушается, поэтому препараты, которые либо имитируют действие инкретина (аналоги GLP-1), либо усиливают его (ингибиторы DPP-4), эффективны в снижении гликемии. Препараты инкретина не агрессивны, они снижают гликемию примерно на 20-30 мг/дл.

Как работают гормоны поджелудочной железы

Как действуют инкретиновые препараты?

Препараты инкретина полезны для пациентов с диабетом не только из-за их основного действия – снижения уровня глюкозы в крови, но и потому, что они способствуют снижению веса.

снижают уровень сахара в крови;
препятствуют опорожнению желудка – потребляемая пища дольше остается в желудке, создавая ощущение сытости;
уменьшают чувство голода – они посылают сигнал мозгу, что еда съедена;
уменьшают вес тела.

Побочные эффекты, чаще всего наблюдаемые у пациентов, использующих инкретины, – это тошнота и потеря аппетита, а рвота встречается реже.

Как работают флозины?

Флозины (другие названия – ингибиторы SGLT2, глифлозин) являются гипогликемическими препаратами, механизм действия которых заключается в повышении экскреции глюкозы с мочой. Эффект заключается в снижении гликемии, массы тела и артериального давления.

Флозины влияют на почки, уменьшая так называемый порог для сахара. Физиологически глюкоза в моче образуется, когда уровень сахара в крови поднимается выше 180-200 мг/дл. Прием флозина позволяет сахару уходить в мочу при концентрации 140 мг/дл.

Таким образом препараты с флозином:

понижают уровень сахара в крови, «транспортируя» его избыток в мочу;
способствует потере веса – с мочой в день выделяется около 400 ккал.

Действующее вещество перестает работать, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 140 мг/дл, поэтому такие лекарства не вызывают гипогликемию.

Поскольку эти препараты увеличивают количество глюкозы в моче, их побочными эффектами могут быть инфекции и грибковые поражения мочевыводящих путей.

Флозины можно использовать на любой стадии лечения диабета 2 типа, чаще всего в сочетании с метформином, но их также можно комбинировать с инсулином, что позволяет снизить его дозу. В частности, эти препараты рекомендуются пациентам с недостаточно компенсированным диабетом и избыточной массой тела.

По сравнению с инкретиновыми препаратами фосины оказывают более сильное действие (более низкая гликемия). Однако они не рекомендуются для очень худых пациентов и с хорошо сбалансированным диабетом – в этих случаях они практически не оказывают влияния. Препараты, доступные в Европе: Форсига (Forxiga), Джардинс® (Jardiance) и Инвокана (Invokana).

Инцетины и флозины – «Умные лекарства»

Инцетины и флозины известны как умные лекарства, потому что они работают только тогда, когда уровень сахара в крови действительно повышается. Поэтому их использование не представляет риска гипогликемии. Кроме того, они способствуют снижению веса, что является проблемой для подавляющего большинства пациентов с диабетом 2 типа.

Но не стоит забывать, что как и все противодиабетические препараты, эти лекарства имеют целый ряд противопоказаний и могут давать побочные эффекты. Поэтому назначать лечение должен только опытный эндокринолог.

Каждые три года Американская ассоциация диабета (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) публикуют совместно разработанные рекомендации по гликемическому контролю у пациентов с диабетом типа 2. В издании 2018 года произошли серьезные изменения, включая правило выбора второго перорального средства в зависимости от наличия или отсутствия макро- или микрососудистых осложнений.

У пациентов с этими состояниями помимо основного орального препарата следует предпочитать ингибиторы SGLT-2, тогда как у пациентов без сосудистых осложнений могут быть использованы другие оральные препараты. Также была признана важной детерминантой выбора лечения стоимость терапии.

Что изменилось в направлении лечения диабета 2 типа
Что показали исследования
Канаглифлозин
Можно ли доверять результатам международных исследований?
Ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1 эффективно подавляют прогрессирование хронического заболевания почек
Правила выбора второго препарата при диабете 2 типа
Лечение диабета 2 типа на поздних этапах
Выводы
Источники

В 2018 году была опубликована новая совместная позиция авторитетных обществ. В области фармакотерапии диабета 2 типа можно отметить четыре основных изменения:

, добавляемого к метформину, должен основываться на наличии сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек, а также на том, следует ли в первую очередь избегать гипогликемии или увеличения массы тела у конкретного пациента.
Ингибиторы SGLT-2 становятся наиболее предпочтительными пероральными препаратами, главным образом из-за их кардиозащитного действия.
Стоимость терапии становится одним из основных факторов, определяющих выбор фармакотерапии.

Новое положение ADA и EASD не изменило отношение к метформину в качестве лекарственного средства первого выбора при лечении диабета типа 2. Введение выбора последующих — после метформина — противодиабетических препаратов должно производиться в зависимости от наличия и рисков развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и заболеваний периферических артерий. Эти новшества были вызваны динамичным развитием диабетической фармакотерапии в последние 10 лет, и прежде всего новыми данными о влиянии современных антидиабетических препаратов на риск развития сердечно-сосудистых патологий.

Что показали исследования

В 2005–2007 гг. для лечения диабета были введены первые препараты инкретина, то есть аналоги GLP-1 и ингибиторы DPP-4, а в 2012 г. в Европе появился первый ингибитор SGLT-2 — дапаглифлозин. С 2013 года, в соответствии с рекомендацией Американского агентства по лекарствам и продуктам питания (FDA), проводились исследования сердечно-сосудистых исходов (CVOT).

Первые публикации в этой серии исследований были посвящены ингибиторам DPP-4 (глиптин) и показали нейтральное влияние этой группы препаратов на сердечно-сосудистый риск. Только саксаглиптин дал небольшое увеличение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Ученые не обнаружили никаких тревожных эффектов в следствии приема ситаглиптина и линаглиптина, поэтому эти лекарства в настоящее время считаются полностью безопасными с точки зрения кардиологии.

Их преимуществом также является низкий риск гипогликемии и увеличения веса, что означает, что в последнее десятилетие в большинстве европейских стран они все чаще значатся вторым препаратом, добавляемым к метформину, заменяя в этой роли сульфонилмочевины.

Эмпаглифлозин — ингибитор SGLT-2

Ключевое влияние при составлении новых рекомендаций оказали результаты исследования EMPA-REG OUTCOME, начатого в конце 2015 года, которое показало, что применение эмпаглифлозина, ингибитора SGLT-2, у пациентов после сердечно-сосудистого приступа приводит к статистически значимому (на 14%) снижению комбинированного риска смертей, связанных с сердечно-сосудистой патологией, нефатальных инфарктов и инсультов.

Наиболее впечатляющим результатом было снижение относительного риска смерти от , так как он составлял 38% в течение 3,5 лет наблюдения в среднем и наблюдался уже в первые недели употребления лекарств. В настоящее время считается, что эти препараты являются наиболее ответственными за улучшение работы сердечно-сосудистой системы и снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

С тех пор интерес к этой группе препаратов, которые снижают гликемию за счет ингибирования реабсорбции глюкозы в почках, а также оказывает ряд других метаболических, гемодинамических и гормональных активностей в организме, неизмеримо возрос.

Канаглифлозин

Другим препаратом из этой группы, также снижающим риск смерти, сердечных приступов и нефатальных инсультов (все исследования, проводимые в соответствии с рекомендацией FDA, имеют такую общую конечную точку), был канаглифлозин.

Прием этого препарата пациентами с умеренной почечной недостаточностью, которые участвовали в исследовании CREDENCE (результаты опубликованы в апреле 2019 года), был связан не только с ингибированием хронического заболевания почек, но также с уменьшением смертей по причине сердечно-сосудистого приступа.

Лираглутид — агонист рецептора GLP-1

В середине 2016 года было обнаружено, что лираглутид, агонист рецептора GLP-1, вводимый один раз в день подкожной инъекцией, также оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистый риск. Относительное снижение риска смерти от кардиологических причин было ниже, чем в случае эмпаглифлозина, и было зарегистрировано по крайней мере после одного года лечения, но было статистически значимым.

Последующие исследования подтвердили общее благоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск других препаратов в этой группе – семаглутида, экзенатида LAR и альбиглютида (применяемых один раз в неделю, хотя в настоящее время альбиглутид недоступен), хотя между этими препаратами были некоторые различия.

Можно ли доверять результатам международных исследований?

Для понимания текущей формы рекомендаций ADA и EASD важно состояние здоровья пациентов, участвующих в исследованиях, оценивающих сердечно-сосудистый риск. Согласно рекомендациям FDA, для испытаний препаратов отбирались диабетики с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Например, в исследовании EMPAREG-OUTCOME, половина пациентов на момент начала исследования была в состоянии после сердечного приступа и четверть после инсульта.

По этой причине в настоящее время считается, что результаты исследований CVOT применимы во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (то есть они относятся к людям с развитыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), и еще предстоит определить, имеют ли они сходное значение для первичной профилактики, то есть для пациентов без сердечно-сосудистых приступов, например, с недавно диагностированным диабетом.

Ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1 эффективно подавляют прогрессирование хронического заболевания почек

Стоит также подчеркнуть, что ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1 вошли в группу лекарственных средств, которые эффективно ингибируют прогрессирование хронического заболевания почек. Этот эффект был продемонстрирован как для эмпаглифлозина, канаглифлозина и дапаглифлозина, так и для лираглутида и семаглутида.

Правила выбора второго препарата при диабете 2 типа

Более конкретно, после запуска метформина решение о выборе следующего препарата, связанного с метформином, должно основываться на следующих соображениях (рис. 1).

Рисунок 1. Схема выбора второго препарата, добавляемого к метформину, если одним метформином не достигнуто значение HbA1c

Если больной диабетом имеет сердечно-сосудистое заболевание (понимаемое как клиническое проявление коронарного, церебрального или периферического атеросклероза или сердечной недостаточности) или хроническое заболевание почек, то следует использовать ингибитор SGLT-2 или агонист рецептора GLP-1.
У тех пациентов, у которых уровень клубочковой фильтрации не позволяет проводить антигипергликемическое лечение ингибиторами SGLT-2 (то есть <45 мл / мин / 1,73 м 2 ), показано применение агонистов рецептора GLP-1.

Для диабетиков без сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек доступен более широкий ассортимент лекарств. В этом случае следует учитывать следующие элементы клинических характеристик пациента:

Если наиболее важно минимизировать риск то предпочтительно добавление к метформину ингибитора DPP-4 или агониста GLP-1, или ингибитора SGLT-2, или тиазолидиндиона.
Если наиболее важным, по мнению эндокринолога и пациента, является стремление свести к минимуму риск увеличения веса или есть необходимость снизить вес, то предпочтительно добавлять агонист метформина GLP-1 с хорошей эффективностью снижения веса или ингибитор SGLT-2 – поскольку только препараты из этих групп позволяют уменьшить вес тела.
Если основным критерием выбора лекарства является его доступность для пациента, то есть цена, то можно использовать либо производное сульфонилмочевины, либо тиазолидиндион.

В таблице 1 представлены пероральные противодиабетические препараты, доступные в настоящее время в Европе и США. Схема выбора второго препарата, который будет добавлен к метформину в соответствии с текущими рекомендациями ADA и EASD, показана на рисунке 1.

Другие препараты также добавляются согласно этой схеме, в соответствии с приоритетами лечения в клинической ситуации пациента.

Таблица 1. Пероральные противодиабетические препараты

На более позднем этапе, если применение двух или трех пероральных препаратов перестает быть эффективным, авторы последней позиции ADA и EASD рекомендуют начать применение инъекционной терапии. Сначала назначается агонист рецептора GLP-1, а затем

Следующим шагом должно быть добавление инсулина короткого действия, вводимого перед самым большим приемом пищи, а затем перед другими приемами пищи. Также можно сочетать пероральные препараты с инсулином.

Многие страны взяли за основу в лечении диабета позицию ADA и EASD, которые по прежнему рекомендует использовать метформин как препарат первого выбора при начале фармакологического лечения диабета типа 2, если он не противопоказан и хорошо переносится.

Когда монотерапия в максимальной рекомендуемой или переносимой дозе становится недостаточной для достижения или поддержания целевого уровня HbA 1c , следует добавить второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин, при этом PTD подчеркивает, что это решение не следует откладывать более чем на 3-6 месяцев.

Выбор последующих препаратов должен быть индивидуальным и учитывать их эффективность, побочные эффекты, влияние на массу тела, риск развития гипогликемии, цену и предпочтения пациента. Однако наиболее важным фактором, влияющим на выбор препарата, должен быть факт наличия осложнений макро- и / или микроангиопатической природы.

Таким образом, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно после сердечного приступа, в первую очередь следует рассмотреть применение препаратов, которые доказали положительное влияние на сердечно-сосудистый риск, т.е. ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецептора GLP-1.

Аналогичным образом, у пациентов с хроническим заболеванием почек вследствие продемонстрированного нефропротективного эффекта предпочтение следует отдавать выбору препаратов обеих групп, прежде всего флозинов, если нет противопоказаний к их применению.

Синтетические противодиабетические средства