отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Отдел патологии вегетативной нервной системы научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Диабетическая автономная полинейропатия
Котова О.В., Акарачкова Е.С. Диабетическая автономная полинейропатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2017;117(2):169‑173.
Kotova OV, Akarachkova ES. Diabetic autonomic polyneuropathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(2):169‑173. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201711721169-173
— Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в 1 минуту). Наблюдаемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца. Разница между минимальной и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетельствует о нарушении парасимпатической иннервации сердца (N>15).
— Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается — дыхание в мундштук, соединенный с манометром, с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10—15 с) в норме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. При нарушении парасимпатической регуляции сердечной деятельности этот феномен не выявляется. Отношение величины максимального интервала R—R в первые 20 с после пробы к минимальному интервалу R—R во время пробы менее 1,20 свидетельствует о наличии кардиальной автономной нейропатии.
— Тест Шелонга (ортостатическая проба). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после чего измеряется артериальное давление. Затем пациент встает, и артериальное давление измеряется на 2, 4, 6, 8 и 10-й минутах. Падение систолического давления на 30 мм рт.ст. и более считается патологическим и свидетельствует о наличии КАН с нарушением симпатической иннервации (N<10 мм рт.ст.).
— Тест 30:15. Тест основан на учащении ЧСС при вставании с максимальным значением к 15-му удару с последующим урежением ритма с минимальным значением к 30-му удару. Отношение 15-го интервала R—R к 30-му с момента начала вставания при ортопробе ниже 1,0 является диагностическим критерием КАН (N>1,04).
— Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной силы руки отмечается подъем диастолического артериального давления. Повышение давления менее чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН с недостаточной симпатической иннервацией (N>16 мм рт.ст.).
Использование данных тестов считается достаточным для выявления раннего субклинического вегетативного поражения. Они предложены как стандарт для диагностики ДАН, но в большей степени это относится к патологии сердечно-сосудистой системы.
Витамин В1 представлен в нескольких формах: гидрофильной и липофильной (бенфотиамин). Бенфотиамин имеет ряд преимуществ перед водорастворимой формой: более высокая биодоступность, отсутствие разрушения тиаминазой, что обеспечивает более высокие концентрации витамина В1 в крови и нервной клетке.
Учитывая вышесказанное целесообразно назначение комплексных препаратов, содержащих витамины группы В, пациентам с диабетической нейропатией. К таким лекарственным средствам относится препарат нейробион, который содержит в одной ампуле 3 мл для внутримышечного введения: тиамина гидрохлорид (100 мг), пиридоксина гидрохлорид (100 мг), цианокобаламин (1 мг), в одной таблетке содержится тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг, цианкобаламина 200 мкг. Присутствие во всех формах витамина В12 выгодно отличает нейробион от аналогов.
Содержание других витаминов группы В, кроме тиамина, усиливает положительный эффект препарата, так как данные витамины объединяет высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани.
Витамин B1(тиамин) необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, он участвует в углеводном обмене и связанным с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы.
Витамин В6(пиридоксин) играет важную роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму.
Физиологической функцией витаминов В1 и В6 является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы.
Назначают нейробион внутримышечно глубоко по 3 мл ежедневно в течение 5—10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (по 1 ампуле 2—3 раза в неделю в течение 2—3 нед), либо на таблетки нейробиона по следующей схеме: 3 таблетки в сутки 1—1,5 мес.
Таким образом, ДАН — тяжелое осложнение СД, которое неизбежно в случае плохого контроля гликемии, но при своевременном обнаружении и назначении патогенетического лечения врач продлевает пациентам качественную жизнь.
Конфликт интересов отсутствует.
Поражения нервной системы у пациентов с сахарным диабетом
Маркин С.П. Поражения нервной системы у пациентов с сахарным диабетом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2012;112(5):77‑80.
Markin SP. Disorders of nervous system at patients with diabetes mellitus. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(5):77‑80. (In Russ.)
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с сахарным диабетом как эпидемию неинфекционного заболевания. В Российской Федерации, по данным ряда исследователей, страдают сахарным диабетом около 6—8 млн человек (или примерно 4,2% населения). Сахарный диабет является одной из десяти главных причин смертности. Так, ожидаемая продолжительность жизни при сахарном диабете сокращается почти на 25%, в результате общая смертность больных сахарным диабетом в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (в первую очередь инфарктом миокарда и церебральным инсультом), в то время как от самого сахарного диабета (диабетических ком) умирают не более 1% больных. Инвалидизация вследствие сахарного диабета составляет 2,6% в структуре общей инвалидности.
В большинстве европейских стран сахарный диабет поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения. Например, в Германии ежегодные расходы, связанные с сахарным диабетом, составляют 12,44 млрд евро. По данным Российской академии медицинских наук, в нашей стране расходы на лечение больных сахарным диабетом должны составлять 30—40 млрд долларов (5000 долларов на 1 больного) в год.
Развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. При длительности заболевания более 5—7 лет различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже несмотря на полноценность гипогликемической терапии).
В связи с этим некоторые авторы рассматривают нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление сахарного диабета. В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия (функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию в нервных волокнах) и метаболические нарушения (активация полиолового шунта, снижение уровня миоинозита с последующим уменьшением синтеза фосфоинозита, неферментативное и ферментативное гликозилирование миелина и тубулина, усиление оксидантного стресса и выработка аутоиммунных комплексов).
Неврозоподобные расстройства обнаружены у 33,4% больных сахарным диабетом. Развитие неврозоподобных расстройств в первую очередь связано с этапами нестойкой (нестабильной) адаптации пациентов вследствие заболевания сахарным диабетом. Так, на момент первичного осмотра расстройства адаптации выявляются у 26,1% больных сахарным диабетом.
В настоящее время выделяют 4 этапа психологического кризиса: первый связан с развитием сахарного диабета, второй — с развитием осложнений, третий — с назначением инсулинотерапии и четвертый — со стационарным лечением. Факторами риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются: акцентуация личности; наличие психоэмоционального стресса как провоцирующего фактора в дебюте заболевания; неблагоприятная микросоциальная среда; неудовлетворительная компенсация сахарного диабета; длительность болезни более 10 лет; наличие инвалидизирующих осложнений.
М. Bleuler объединил психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром». Неврозоподобные состояния у больных сахарным диабетом проявляются астеническим, обсессивно-фобическим и истерическим синдромами. Их клиническая картина отличается значительным полиморфизмом, при динамическом наблюдении возможна сменяемость одних синдромов другими.
Наиболее часто при сахарном диабете встречается астенический синдром (41,7%), который проявляется в виде снижения памяти, внимания, аппетита и нарушения сна. При этом расстройства сна проявляются в виде дневной сонливости и нарушения ночного сна. Нарушения сна могут в свою очередь провоцировать гипергликемию, тем самым негативно влияя на течение основного заболевания. Часто астенический синдром сочетается с другими психическими нарушениями, тогда говорят об астено-депрессивном (25,6%) или астено-ипохондрическом (11,9%) синдромах. Обсессивно-фобический синдром (9,5%) характеризуется возникновением у больных навязчивых мыслей и страхов развития осложнений сахарного диабета. Так, у недавно заболевших преобладает навязчивый страх гипогликемической реакции, а у длительно болеющих — боязнь ампутации ног, инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений. При истерическом синдроме (11,3%) обращает внимание выраженная диссоциация между обилием жалоб и скудными объективными данными. Возможны пароксизмальные расстройства сознания, напоминающие гипогликемическое состояние. Выраженность неврозоподобных состояний тесно связана с течением болезни. Однако тяжелые нарушения психической деятельности при сахарном диабете наблюдаются редко.
Для лечения неврозоподобных расстройств у больных сахарным диабетом в последнее время широко используются «атипичные» транквилизаторы, оказывающие анксиолитическое действие без побочных эффектов, присущих бензодиазепиновым транквилизаторам (вялость, сонливость, снижение когнитивных функций, синдром отмены). Кроме того, препараты данного ряда также повышают адаптивные возможности пациентов, сниженные в процессе болезни. Одним из таких небензодиазепиновых транквилизаторов является адаптол. Препарат действует на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на все 4 основные нейромедиаторные системы — ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, но не оказывает периферического адреноблокирующего действия. Снотворным эффектом адаптол не обладает, но усиливает действие снотворных препаратов и нормализует течение сна при его нарушениях.
Уже на начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного органического поражения головного мозга. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие органической неврологической симптоматики, указывающей на наличие очага поражения головного мозга.
По темпам развития диабетические энцефалопатии делят на быстро и медленно прогрессирующие. На течение заболевания наибольшее влияние оказывают гипогликемические эпизоды (в результате неадекватной коррекции гипергликемии). По данным литературы, «в чистом виде» диабетическая энцефалопатия встречается лишь у больных сахарным диабетом 1-го типа (в 80,7% случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7% больных сахарным диабетом 2-го типа в связи с преобладающим патогенетическим влиянием гиперлипидемии и артериальной гипертонии.
Сдвиги липидного обмена при сахарном диабете (особенно 2-го типа) настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии», которая развивается в 69% случаев. Вследствие этого у больных сахарным диабетом отмечается более раннее (на 10—15 лет раньше по сравнению с не страдающими диабетом) развитие атеросклероза, при этом часто наблюдается нестабильность атеросклеротических бляшек.
Сахарный диабет является одним из факторов риска возникновения деменции, которая развивается при данной патологии в 8,9% случаев. Риск развития деменции значительно возрастает, если первые признаки диабета появились в среднем возрасте. При этом доказано, что сахарный диабет особенно усиливает риск развития деменции у носителей аллеля ApoE4 (в 4,6 раза в отношении болезни Альцгеймера).
Среди периферической диабетической нейропатии первое место (70%) занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия (диабетическая полинейропатия). Она встречается в среднем в 40—60% случаев и имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости в зависимости от длительности сахарного диабета. Вероятность развития диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го и 2-го типов примерно равна. Однако у больных с сахарным диабетом 1-го типа проявления полинейропатии быстро нарастают в первые 2—3 года заболевания, после чего скорость прогрессирования замедляется, а при сахарном диабете 2-го типа тенденция к прогрессированию полинейропатии проявляется в течение всего заболевания.
Клиническая картина диабетической полинейропатии зависит от стадии заболевания. Так, на субклинической стадии отсутствуют жалобы больного, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных, полученных при электронейрографии (определяется уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам).
На начальных стадиях заболевания доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон — дизестезии, парестезии, гипестезии, чувство жжения стоп, синдром «беспокойных ног» — «restless legs», боли в конечностях различной степени выраженности, которые нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах — крампи, а также постепенно нарастающие нарушения вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности. Так называемые позитивные симптомы указывают на начальную стадию диабетической полинейропатии и возможность оказания эффективной терапевтической помощи пациентам. При диабетической полинейропатии в 18—20% случаев встречается нейропатическая боль.
Вторая стадия диабетической полинейропатии характеризуется преобладанием симптомов выпадения различных видов чувствительности («негативные симптомы»). При этом количество жалоб, активно предъявляемых пациентом, парадоксально снижается. Больше всего таких больных беспокоит чувство онемения, наиболее сильно выраженного в дистальных отделах конечностей (синдром «ватных ног»). При прогрессирующей потере функций периферических нервных волокон может развиваться слабость мышц стопы, парезы стоп выявляются в 2—4% случаев диабетической полинейропатии.
Для диагностики диабетической полинейропатии используют следующие методики: оценка тактильной чувствительности (при помощи 10 г монофиламента); оценка порога болевой чувствительности с помощью неврологической ручки или зубчатого колеса; оценка температурной чувствительности при помощи специального прибора — термического наконечника; оценка порога вибрационной чувствительности с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.
Таким образом, поражение нервной системы является одной из ведущих причин снижения качества жизни больных сахарным диабетом. При этом только комплексный подход к лечению данной патологии может способствовать уменьшению выраженности патологических проявлений со стороны центральной и периферической нервной системы и снижению риска инвалидизации.