Сахарный диабет у детей

Основные симптомы и методы лечения сахарного диабета у детей

Возникновение сахарного диабета у детей — это далеко не редкость. Наиболее часто в детской возрастной группе диагностируется сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый), характеризующийся недостаточной выработкой инсулина, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. При отсутствии необходимого лечения данное заболевание может приводить к ряду крайне неблагоприятных осложнений, например, к диабетическому кетоацидозу, гиперосмолярной коме и так далее. Ниже мы поговорим о клинических признаках и лечении сахарного диабета у детей.

Как показывает статистика, среди всех случаев сахарного диабета на долю инсулинозависимой формы приходится около 9%. В 2020 году ученые из Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии опубликовали работу, в которой было установлено, что наибольшее количество случаев сахарного диабета 1 типа выявляется в раннем пубертатном периоде и у девочек диагностируется немного раньше, нежели у мальчиков. К окончанию пубертата уровень заболеваемости снижается как для мальчиков, так и для девочек.

Как проявляется сахарный диабет 1 типа у детей?

Данное патологическое состояние сопровождается специфической триадой симптомов.

  • Первый из них — это учащенное мочеиспускание. Дети с таким заболеванием часто ходят в туалет, иногда у них возникает ночное недержание. В некоторых случаях объём выделяемой за сутки мочи может доходить до трех и более литров.
  • Второй важный клинический признак — это сильная жажда. Больной ребёнок постоянно хочет пить, жалуется на сильную сухость во рту. За сутки он может выпивать до восьми и более литров жидкости.
  • Третий обязательный симптом — это снижение массы тела. Несмотря на то, что у таких детей повышается аппетит, они все равно теряют в весе по несколько килограмм за месяц.

Кроме этого, клиническая картина может дополняться эмоциональной лабильностью, повышенной сонливостью днем и бессонницей по ночам, быстрой утомляемостью. Характерны такие признаки, как сухость кожных покровов, длительное заживление ран.

Методы лечения сахарного диабета 1 типа

Первоочередной момент в лечении сахарного диабета 1 типа — это диета. При данном заболевании рекомендуется ограничить количество поступающих в организм углеводов, добавить в рацион большее количество овощей, мясных и рыбных блюд, молочных продуктов. Для удобства подсчета поступивших в организм углеводов используется система «хлебных единиц». Хлебная единица — это количество любого продукта, в котором содержится 10-12 грамм углеводов.

Помимо этого, детям с таким диагнозом показаны дозированные физические нагрузки, подбираемые в зависимости от индивидуальных показателей.

Для купирования гипергликемии проводится инсулинотерапия. Она подразумевает под собой подкожное введение инсулина при помощи специального шприца. Чаще всего инъекции ставятся в переднюю поверхность живота, однако их можно проводить и в передне-наружную поверхность бедра, наружную поверхность плеча.

Существует несколько разновидностей инсулина, например, короткого или пролонгированного действия. Выбор конкретного лекарственного препарата, его дозировки и схемы использования осуществляется индивидуально в зависимости от состояния ребёнка, степени гипергликемии и прочего.

Читайте далее

Удалить нельзя сохранить: выбор для желчного пузыря
Методы лечения холелитиаза: выбор методов лечения желчнокаменной болезни в России и зарубежных странах.

Сахарный диабет 1 типа у детей Петеркова В.А., Шестакова М.В., Безлепкина О.Б. и др. Сахарный диабет 2020 №1

Сахарный диабет — это одна из наиболее актуальных проблем в медицине. Такое заболевание имеет хроническое течение и обусловлено метаболическими расстройствами. Говоря конкретнее, при этой патологии повышается уровень глюкозы в крови в результате недостаточности инсулина или при резистентности тканей к данному гормону. Добиться полного выздоровления при этой болезни невозможно. Однако при правильно подобранной терапии удается достичь значительного ослабления симптоматики, что называется неполной ремиссией.

Общий сведения и причины развития сахарного диабета у детей

Как мы уже сказали, сахарный диабет — это заболевание, обусловленное обменными нарушениями, прежде всего со стороны углеводного обмена, в результате чего нарастает хроническая гипергликемия. По данным Всемирной организации здравоохранения, такая патология диагностируется у каждого пятисотого ребёнка и у каждого двухсотого подростка.

Такой патологический процесс может развиться абсолютно в любом возрасте, однако принято выделять два основных возрастных периода, в которых отмечается значительный подъем уровня заболеваемости. Сюда относятся возраст от пяти до восьми лет и пубертатный период. Клиническая картина при этой патологии достаточно специфична. Она включает в себя жажду, обильное мочеиспускание, повышенный аппетит и похудение.

Опасность сахарного диабета заключается в том, что, при отсутствии медицинского контроля за состоянием пациента, он может приводить к ряду крайне серьезных осложнений. В первую очередь сюда относятся диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Кроме этого, при передозировке инсулина существует вероятность возникновения гипогликемической комы. Как мы уже сказали, при строгом соблюдении всех рекомендаций лечащего врача наступает неполная ремиссия, характеризующаяся значительным ослаблением сопутствующей симптоматики.

Еще один важный момент заключается в том, что данная патология не имеет рецидивирующего течения. Это говорит о том, что обострения, вслед за которыми наступает ремиссия, как таковые отсутствуют. Заболевание протекает относительно равномерно, однако при правильной медикаментозной коррекции клиническая картина приобретает гораздо меньшую степень выраженности.

В первую очередь стоит сказать о том, что в подавляющем большинстве случаев дети сталкиваются с сахарным диабетом первого типа. В основе его развития лежит недостаточный уровень выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Крайне редко в детском возрасте диагностируется второй тип сахарного диабета, обусловленный резистентностью тканей организма к инсулину.

На сегодняшний момент сахарный диабет первого типа рассматривается как аутоиммунное заболевание. Другими словами, в результате нарушений со стороны иммунной системы образуются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, что приводит к их повреждению и снижению уровня выработки инсулина.

Одним из ведущих предрасполагающих факторов является наследственная предрасположенность. Замечено, что такая патология значительно чаще выявляется у тех детей, в семье которых есть родственники с аналогичной болезнью. Наиболее вероятным провоцирующим фактором для запуска аутоиммунных реакций являются перенесенные вирусные инфекции, вызываемые, например, герпесвирусами, энтеровирусами, ротавирусами и так далее.

К другим возможным причинам относятся алиментарные нарушения, токсические воздействия на организм, хирургические вмешательства, стрессы и так далее. Дети, имеющие избыточную массу тела, ведущие малоактивный образ жизни, страдающие от каких-либо других аутоиммунных патологий, также находятся в группе риска.

Снижение массы тела, жажда, сухость кожи

Сахарный диабет первого типа, как правило, имеет острое начало, и в достаточно короткие сроки может привести к таким серьезным осложнениям, как кетоацидоз и кетоацидотическая кома.

В первую очередь заподозрить данное заболевание можно при чрезмерно частом мочеиспускании. Ребёнок начинает чаще вставать в ночное время суток для того, чтобы помочиться, возможно недержание мочи. В обязательном порядке присутствуют жалобы на повышенную жажду и сухость во рту, за счет чего ребёнок чаще, чем обычно, просит пить.

Еще одним характерным симптомом является повышенный аппетит. При этом, несмотря на увеличение объёма потребляемой пищи, отмечается похудение ребёнка. С течением времени клиническая картина дополняется сухостью кожи, часто возникающими пиодермиями.

Постепенно выраженность похудения становится все больше, иногда потеря доходит до двенадцати килограмм за два или три месяца. Ребёнок становится вялым, раздражительным. Нередко присоединяются различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы.

Стоит заметить еще раз, что неполная ремиссия, которую можно достичь с помощью правильной терапии, подразумевает под собой не исчезновение всех вышеописанных симптомов, а значительное их ослабление.

Диагностика сахарного диабета

Диагностировать сахарный диабет можно на основании объективного осмотра в совокупности с биохимическим анализом крови. Важнейшим диагностическим критерием является повышение уровня глюкозы в крови относительно возрастных норм. Кроме этого, необходимо провести определение глюкозы в моче, гормональные тесты.

Можно ли достичь ремиссии?

Первоочередным условием для наступления неполной ремиссии является строгое соблюдение рекомендованной врачом диеты. Она подразумевает под собой дробное питание, ограничение употребления углеводов и жиров. Таким детям назначается заместительная терапия инсулином, дозировка которого подбирается индивидуально в зависимости от возраста ребёнка и степени гипергликемии.

Принципы профилактики

Специфическая профилактика не разработана. К общим рекомендациям относятся борьба с лишним весом ребёнка, правильное и сбалансированное питание, достаточный уровень физической активности и так далее.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Дедов И. И., Кураева Т. Л. , Петеркова В. А. Пособие для врачей. М 2003

Санофи представила результаты международного клинического исследования EDITION JUNIOR на Российской научно-практической конференции детских эндокринологов, которая прошла с 12 по 13 сентября в Санкт-Петербурге. Цель исследования: оценить применение базального инсулина последнего поколения Туджео СолоСтар® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) у детей с 6 лет и старше, которые имеют сахарный диабет и требуют лечения инсулином.1 В исследовании приняли участие 463 пациента в возрасте от 6 до 17 лет, среди которых были пациенты и из России.

В России отмечаются высокие темпы роста заболеваемости и распространённости сахарного диабета. По данным федерального регистра сахарного диабета, в РФ на 01.01.2019 г. на диспансерном учете состояло 4,58 млн человек с этим заболеванием. Среди них более 38 000 составляют пациенты с сахарным диабетом в возрасте до 18 лет.2

Особенностью сахарного диабета 1 типа у детей и подростков является большая вариабельность глюкозы в крови, чем у взрослых. Детский организм более чувствителен к инсулину, потребность в котором может быстро меняться. Важно постоянно поддерживать динамическое равновесие между гипогликемией и гипергликемией. Именно поэтому по мнению специалистов для данной возрастной группы особенно необходима современная инсулинотерапия, обеспечивающая имитацию физиологической секреции инсулина.

«В течение последних лет мы достигли значительного прогресса в лечении сахарного диабета у детей и подростков: появляются новые технологии управления заболеванием, совершенствуются подходы к самоконтролю, все шире применяются системы мониторирования показателей здоровья. Однако основой терапии сахарного диабета остается инсулинотерапия. Одной из целей лечения юных пациентов с сахарным диабетом является достижение максимально близкого к норме уровня углеводного обмена.

Достичь его непросто из-за необходимости соблюдения хрупкого баланса между оптимальным уровнем гликемии и риском гипогликемии. Появление нового поколения базальных аналогов инсулина, в том числе инсулина Туджео СолоСтар®, позволяет расширить наши возможности  управления сахарным диабетом у детей и подростков», – отметила Петеркова В.А., академик РАН, профессор, д.м.н., научный руководитель Института Детской эндокринологии, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России.

Туджео СолоСтар® был одобрен к применению у пациентов 6 лет и старше в России в декабре 2019 года3 на основании данных открытого рандомизированного, контролируемого клинического исследования по сравнению инсулинов гларгин 300 ЕД/мл и гларгин 100 ЕД/мл у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа EDITION JUNIOR.4 Исследование проходило в течение 26 недель, и в нем приняли участие 463 пациента, в том числе пациенты из России. В группу пациентов, получавших инсулин гларгин 300 ЕД/мл, входили 73 пациента в возрасте <12 лет и 160 пациентов в возрасте ≥12 лет.

  • В группе препарата инсулина гларгин 300 ЕД/мл с режимом дозирования один раз в сутки к 26-й неделе было продемонстрировано сходное снижение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак от исходного уровня по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл.
  • Частота возникновения гипогликемии (за сутки и в ночное время) у пациентов была сходна в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина гларгин 100 ЕД/мл.

Процент пациентов, сообщивших о тяжелой гипогликемии, был численно ниже в группе терапии препаратом инсулин гларгин 300 ЕД/мл по сравнению с группой терапии инсулином гларгин 100 ЕД/мл (6% и 8,8% соответственно).

Туджео СолоСтар® – базальный инсулин последнего поколения. Препарат был зарегистрирован в США и ЕС в 2015 году. На данный момент препарат зарегистрирован в 60 странах. В России Туджео СолоСтар® был зарегистрирован в мае 2016 года. В ноябре 2019 применение препарата для детей 6 лет и старше рекомендовал Комитет по лекарственным препаратам для медицинского применения (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА). В декабре 2019 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение препарата Туджео СолоСтар® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) для лечения сахарного диабета первого и второго типа у детей с 6 лет.

«Инсулин Туджео СолоСтар® (инсулин гларгин 300 ЕД/мл) – представитель второго поколения базальных аналогов инсулина, который уже в течение нескольких лет применяется для лечения сахарного диабета у взрослых в России и многих других странах. Накоплено большое количество научных данных по применению препарата как в клинических исследованиях, так и в реальной практике. Изучение использования новых инсулинов в детской популяции особенно важно для оценки их безопасности и возможностей применения с учетом клинических особенностей течения сахарного диабета у детей и подростков. Результаты исследования EDITION Junior, первого сравнительного исследования инсулина гларгин 300 ЕД/мл с инсулином гларгин 100 ЕД/мл в детской популяции, позволяют расширить арсенал средств по лечению сахарного диабета у детей и возможности врача по индивидуальному подбору терапии», – отметила Елена Лунина, медицинский руководитель бизнес-подразделения «Общая Медицина» Санофи в Евразии.

Все стадии производства (за исключением производства фармацевтической субстанции) препарата Туджео СолоСтар® осуществляются в Российской Федерации на заводе ЗАО «Санофи-Авентис Восток» в Орловской области. Фармацевтическая субстанция производится на заводе Санофи во Франкфурте, Германия.

Бонита Франклин, детский эндокринолог медицинского центра Нью-Йорка, утверждает: «Чтобы научиться контролировать болезнь, понадобится много информации. Вы будете учиться каждый день вместе со своим ребёнком. Но не считайте это невозможным: вы обязательно справитесь».

MedAboutMe рассказывает об основных аспектах жизни с диабетом.

Диабет – это не приговор

Сахарный диабет первого типа – это хроническое эндокринное заболевание аутоиммунной природы, при котором в организме не вырабатывается инсулин. Из-за недостатка этого гормона в крови повышается уровень глюкозы, что вызывает ряд симптомов: постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, похудание, хроническую усталость.

По данным статистики сообщества эндокринологов, количество детей с диагнозом «сахарный диабет первого типа» за последние десять лет увеличилось на 15%.

До 70 тысяч малышей и подростков ежегодно сталкиваются с этим заболеванием.

Услышав такой диагноз, многие родители начинают винить себя в том, что передали малышу «плохие гены». Эксперты же утверждают, что такое отношение к проблеме ее только усугубляет. Даже ученые до конца не разобрались в сложных аспектах этиологии и патогенеза диабета: совершенно несправедливо обвинять в этом себя.

Диагноз не означает, что ребёнок не сможет достигнуть в жизни каких-то высот, заниматься наукой или спортом, общаться с друзьями или путешествовать. Все возможно, нужно только выучить правила и их соблюдать.

О чем должен знать ребёнок

Сахарный диабет – это не приговор, это всего лишь определенный образ жизни. Четкий распорядок дня и неукоснительное следование правилам – именно об этом ребёнку и взрослым нужно помнить. Родителям необходимо рассказать о нескольких пунктах:

  • Важность соблюдения диеты. Любая конфета, печенье или другое лакомство могут непредсказуемо отразиться на уровне глюкозы крови. Именно потому нужно отложить угощение в сторону, чтобы съесть его позже после измерения глюкозы и под контролем родителей.
  • Необходимость носить с собой дозу углеводов. Дети школьного возраста способны почувствовать приближение гипогликемии. На этот случай в рюкзаке всегда должна быть шоколадка, кусочек сахара или сладкий напиток.
  • Обязанность регулярно измерять глюкозу. Этот ритуал должен стать неотъемлемой частью повседневной жизни.

Еще один деликатный, но важный момент: нужно объяснить ребёнку, что не стоит стесняться своей болезни. Многие дети до последнего не хотят, чтобы одноклассники узнали об этой проблеме. Особенно стеснительные малыши могут даже пропустить инъекцию инсулина, чего делать категорически нельзя.

Одна семья из Великобритании придумала простой, но эффективный способ решения этой проблемы.

Мама и папа распечатали для одноклассников своего сына к началу учебы простые листовки с забавными рисунками и информацией: «Привет, меня зовут Бен, и у меня диабет. Это не заразно и не страшно, но мне нужно делать уколы и следить за своим здоровьем. Не бойся: я думаю, что мы сможем подружиться!»

Возможные трудности

Пубертатный период – сложное время в становлении каждого ребёнка. Что уж говорить о тех ребятах, которые с самого раннего возраста вынуждены придерживаться определенных ограничений? Они не хотят привлекать к себе лишнее внимание, отличаясь от сверстников образом жизни или особенностями поведения.

По данным статистики, именно на подростковый возраст приходится самый высокий уровень гликированного гемоглобина (этот показатель отражает уровень сахара крови за предыдущие несколько месяцев). Подростки часто игнорируют введение инсулина или нарушают диету, что неблагоприятно сказывается на здоровье.

Для тех, кто стесняется или по каким-то причинам не может делать инъекции, разработано специальное устройство – инсулиновая помпа.

В 2016 г. специалисты Варшавского медицинского университета опубликовали исследование, посвященное оценке эффективности использования инсулиновой помпы у детей. Результаты показали, что юным пациентам удалось достичь действительно хорошего уровня контроля над диабетом.

Как подготовить окружение?

Если в кругу семьи ребёнок может чувствовать себя спокойно, то в стенах детского садика или школы ситуация складывается совсем по-другому. Сахарный диабет – серьезный диагноз, о котором обязательно должны знать воспитатели, учителя и другие сотрудники детских учреждений.

Многие родители отмечают, что им приходилось сталкиваться с ситуацией, когда ребёнку отказывали в поступлении в школу из-за диагноза. Руководство не хотело брать на себя такую ответственность.

Однако юристы утверждают, что это совершенно неправомерно: мама и папа могут обратиться в вышестоящие органы или подать судебный иск.

Задача родителей – предоставить необходимую информацию о заболевании. Это поможет педагогу сориентироваться в трудной ситуации и правильно оказать первую помощь.

Хороший вариант: договориться, чтобы в каждом кабинете, где бывает ребёнок, находился запас сахара кусочками или конфет, а у педагога была простая памятка: симптомы проблемы, что делать, и номера телефонов родителей.

Заключение

Диабет – это заболевание, которое будет с ребёнком на протяжении всей его жизни. К сожалению, пока что науке неизвестны способы его полного излечения, однако каждый год специалисты разрабатывают новые методики контроля и терапии.

Самое важное в этой ситуации – научиться жить с болезнью.

Не пугать малыша опасными последствиями, не опекать и не «душить» его чрезмерной заботой, предоставляя самостоятельность и возможность выбора. Также важно объяснить окружающим, что диабет – это не повод делать ребёнка изгоем, подчеркивать его исключительность или выделять из числа других. Ребята с такой болезнью все еще остаются обычными малышами, которые нуждаются в хороших учителях, верных друзьях и детских радостях, доступных каждому.

Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом Носкова В.А. Медицинский альманах 2011 №4

Роль учителя начальной школы в организации обучения школьника, страдающего сахарным диабетом Рудина Т.В. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки 2019 №65

Лечение с применением инсулиновой помпы у детей с сахарным диабетом типа 1: анализ данных реестра sweet Сзыповска А., Швандт А., Свенссон Ж. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение 2016 №4

На начало 2022 года в Беларуси на диспансерном учете состояло более 2 800 детей с сахарным диабетом (СД) 1-го типа. Ежегодно эта цифра увеличивается примерно на 200 вновь выявленных юных пациентов. Такая тенденция характерна для большинства развитых стран мира, где ежегодно впервые выявляется 3–4 % детей с СД.

Сегодня отмечается омоложение случаев детского СД 1-го типа, и если раньше мы выделяли пик заболеваемости в подростковом возрасте, то в прошлом году в республике количество впервые выявленных 5–9-летних детей с СД 1-го типа практически совпадало с подростками (от 36 % до 42 % в зависимости от пола). В других странах такая же тенденция. Предполагается, что к 2025 году число дошкольников с СД 1-го типа в мире удвоится.

Начало и стадии заболевания

Важно понимать причины развития СД 1-го типа, чтобы своевременно применять профилактические меры. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что большинство случаев детского СД имеет аутоиммунный генез.

Аутоиммунный сахарный диабет — хроническое многофакторное заболевание, при котором факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность взаимодействуют, способствуя запуску иммунного ответа в β-клетках поджелудочной железы.

Несмотря на то что конкретные события, инициирующие этот процесс, до сих пор полностью не изучены, некоторые генетические и средовые факторы описаны как пусковые для развития СД 1-го типа. Заболевание начинается с периода «инкубации» (0 стадия), когда воздействие определенных триггеров создает условия для возникновения островкового аутоиммунитета.

Развитие СД 1-го типа можно разделить на три основные стадии

СД 1-го типа имеет наследственный компонент, подтверждаемый коэффициентом конкордантности у близнецов до 70 % и 8–10 % риском для братьев и сестер пациента. Большая часть риска объясняется различием в нескольких тесно связанных локусах, включающих область комплекса гистосовместимости (HLA): HLA класса II, локусы DQ и DR и область HLA класса I, на долю которых приходится до 50 % семейных случаев СД 1-го типа.

Использование метода полногеномного секвенирования и ассоциаций генов-кандидатов предоставило доказательства в отношении других генов и локусов не-HLA, которые защищают или обеспечивают риск развития СД 1-го типа. Так, полиморфизмы гена инсулина представляют около 10 % генетической предрасположенности к СД 1-го типа у детей. Такая значительная генетическая наследуемость создает возможности для эффективного диагностического поиска аутоиммунного СД у детей.

Риски развития этого аутоиммунного заболевания повышает наличие диабет-ассоциированных антител и генетических маркеров, положительные результаты внутривенного и/или перорального глюкозотолерантного теста. Разработаны шкалы генетического риска, которые можно использовать в сочетании с другими предикторами, такими как возраст пациента, аутоантитела или клинические признаки (индекс массы тела), для оценки вероятности развития СД 1-го типа у конкретного ребенка. Чувствительность и специфичность этих шкал превышает 80 %.

Возможные пусковые факторы

Генетическая предрасположенность реализовывается под влиянием провоцирующих факторов внешней среды, пренатальных (материнское ожирение и высокая прибавка массы тела во время беременности, возраст матери, кесарево сечение) и постнатальных (большая масса тела при рождении, искусственное вскармливание, изменение кишечной микрофлоры, раннее введение прикорма, который содержит злаковые (глютен), недостаток витамина Д, респираторные инфекции). Парадоксально, но в группе риска и те дети, которые не сталкивались с энтеровирусной инфекцией.

Совсем недавно появились данные о том, что детское ожирение –– фактор риска развития диабета уже не только 2-го типа, но и ускоряющий фактор развития СД 1-го типа у детей, т. е. более ранняя манифестация.

Тесная связь иммунной и эндокринной систем очевидна. Тимус обеспечивает формирование нейроэндокринных структур на самых ранних этапах эмбриогенеза, а пептидные нейроэндокринные гормоны, в свою очередь, оказывают модулирующее воздействие на иммунную систему, синтез и реализацию функций биологических продуктов тимуса.

Многие медиаторы, синтезируемые иммунокомпетентными клетками (лимфокины, интерфероны, интерлейкины), обладают свойствами гормонов, а гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система контролирует продукцию антител и выход зрелых лимфоцитов из костного мозга. Кроме того, обнаружено влияние отдельных нейропептидов на развитие иммунного ответа, рецепторы к ним выявлены на мембране клеток иммунной системы. Нет сомнений и в том, что всякие нарушения иммунной системы неизбежно влекут за собой изменения функций эндокринной системы и наоборот. Большинство аутоиммунных болезней, как и болезней эндокринной системы, — полигенны.

Теории аутоиммунного генеза детского диабета

Существует достаточно много теорий, которые могли бы лечь в основу понимания механизмов формирования иммунного ответа при детском СД. Например, теория фетального микрохимеризма, которая обсуждается в качестве основы для аутоиммунного поражения поджелудочной железы. Выявлена способность фетальных клеток приобретать характеристики определенных клеточных линий организма-хозяина с экспрессией специфических тканевых маркеров.

Ряд исследований патогенеза аутоиммунных заболеваний касается и возможной роли микроРНК, которые могут «нацеливаться» на некоторые гены, участвующие в иммунном ответе или функции иммунных клеток.

Измененная экспрессия miRNAs может нарушить нормальную функцию иммунных клеток, иммунный гомеостаз и привести к иммунным атакам на поджелудочную железу, вплоть до возникновения и прогрессирования островкового аутоиммунитета. Реакция при СД 1-го типа напоминает эффективный противоопухолевый иммунитет, в дополнение к которому могут быть запущены другие иммунные и аутоиммунные реакции, в том числе против островков поджелудочной железы.

На аутоиммунный процесс

На сегодняшний день необходимы дополнительные клинические и молекулярные исследования, чтобы лучше понять аутоиммунный процесс, который происходит в островках Лангерганса на разных стадиях развития СД 1-го типа, и улучшить терапевтические подходы, направленные на предотвращение и обращение вспять разрушения β-клеточной массы.

Наиболее практичный подход — это остановить развитие дисфункции β-клеток, вмешавшись в процесс в самом начале заболевания. Выделяют «оптимальное окно» для целенаправленного иммунного вмешательства на основе выявления индивидуализированных иммунных характеристик, связанных с быстрым снижением, как до постановки диагноза (профилактическая терапия), так и после постановки диагноза (терапевтическое вмешательство). Оно может стать хорошей контрольной точкой для назначения будущих иммунотерапевтических препаратов. Понимание этого периода и определение периферических биомаркеров, которые являются признаками иммунорегуляции или регенерации островков, может способствовать выявлению пациентов с лучшим гликемическим прогнозом и более низким риском хронических осложнений.

Перспективна в этом отношении фаза «медового месяца». Полный иммунный фенотип этой стадии не идентифицирован, но новые данные указывают на интересные изменения: начало СД 1-го типа вызвано преобладанием Т-эффекторных лимфоцитов над Т-регуляторными. Эти данные предполагают, что стадия «медового месяца» является следствием генетической предрасположенности и иммунологических изменений субпопуляций Т-клеток и цитокинов.

Обсуждается возможность стадийно-специфического терапевтического вмешательства при СД 1-го типа. Пациенты со стадией 0 без аутоантител, но с риском развития СД 1-го типа из-за генетических и/или экологических триггеров являются кандидатами на иммунотерапию, направленную на профилактику заболевания и сохранение интактной массы β-клеток.

У пациентов с 1-й и 2-й стадиями заболевания, характеризующимися наличием одного или нескольких антител и прогрессирующей дисгликемией, терапия направлена на подавление деструкции β-клеток и аутоиммунного процесса. Терапевтическое вмешательство, направленное на замену эндогенных β-клеток путем трансплантации островков поджелудочной железы или дифференцированных in vitro β-клеток, вместе с препаратами, повышающими толерантность, должно быть зарезервировано для пациентов с 3-й стадией с клинически явным СД 1-го типа и выраженным снижением количества и функции β-клеток.

Новые подходы к лечению СД 1-го типа

Сахарный диабет (СД) 1-го типа у детей — хроническое мультифакторное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, связанной с разрушением островковых клеток поджелудочной железы.

Маркерами аутоиммунного процесса СД 1-го типа являются диабет-ассоциированные антитела (АТ к глутаматдекарбоксилазе (GAD), АТ к островковым клеткам (ICA), АТ к тирозинфосфатазе (IA-2A), АТ к инсулину, АТ к 8 транспортеру цинка (ZnT8)), которые можно выявить за несколько лет до начала (клинической манифестации) заболевания.

В трети случаев отмечается сочетание СД 1-го типа с другими эндокринными и неэндокринными аутоиммунными заболеваниями: диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса), аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, хронической надпочечниковой недостаточностью (ХНН), витилиго, пернициозной анемией и др. (см. табл. 1). Комбинация нескольких аутоиммунных поражений носит название аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС).

О роли генетических факторов в развитии АПС

Сочетание различных поражений аутоиммунной природы у членов одной семьи свидетельствует о наличии общих генов предрасположенности к этой группе заболеваний. Установлена ассоциация АПС с экспрессией генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса II и не HLA-генами (см. табл. 2).

Так, генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы при сочетании с СД 1-го типа характерна для гаплотипа DR3-DQB1*0201. Гены, предрасполагающие к АПС, участвуют в регуляции иммунного ответа, в частности — в представлении антигенов Т-лимфоцитам. Гены взаимодействуют друг с другом, эпигенетическими и средовыми факторами.

Среди внешнесредовых триггеров аутоиммунных заболеваний у детей доказана роль раннего прекращения грудного вскармливания, преждевременного введения глютенсодержащих прикормов, вирусных инфекций, дисбаланса кишечной микрофлоры.

Таблица 1. Распространенность аутоиммунных заболеваний у пациентов с СД 1-го типа и в общей популяции.

Таблица 2. Генетические факторы в развитии АПС.

Аутоиммунная патология щитовидной железы и СД 1-го типа

В детской популяции наиболее распространено сочетание СД 1-го типа и аутоиммунного поражения щитовидной железы (ЩЖ). Факторами риска являются женский пол, наличие антител к GAD, генетическая предрасположенность.

Вероятность выявления антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) у детей с СД 1-го типа увеличивается с возрастом и стажем заболевания. Так, в группе детей от 0 до 5 лет частота повышенного уровня антител к ТПО составляет 3 %, у 15–20-летних пациентов этот показатель достигает 17 %. Риск развития аутоиммунной патологии ЩЖ возрастает с 4,5 % при манифестации СД 1-го типа до 21 % через 10 лет после диагностирования заболевания.

Распространенность субклинического гипотиреоза у детей с СД 1-го типа варьирует в пределах 7–20 %, манифестного гипотиреоза — 1–5 %. Сочетание СД 1-го типа с тиреотоксикозом встречается значительно реже (0,5–0,7 %).

Гормоны ЩЖ играют важную роль в регуляции углеводного и жирового обмена. Их органами-мишенями являются печень, белая жировая ткань, скелетные мышцы и островковые клетки поджелудочной железы. Тиреоидные гормоны одновременно обладают свойствами агонистов и антагонистов инсулина.

Контринсулярные эффекты гормонов ЩЖ:

Проинсулярные эффекты гормонов ЩЖ:

На фоне тиреотоксикоза у детей с СД 1-го типа отмечены рост инсулинорезистентности и потребности в инсулине, нестабильность гликемии, склонность к кетоацидозу.

У пациентов с СД 1-го типа и гипотиреозом увеличен риск гипогликемических состояний, характерно снижение чувствительности к инсулину, что приводит к повышению потребности во вводимом инсулине.

При впервые выявленном СД 1-го типа или длительной декомпенсации заболевания совокупность метаболических нарушений может привести к депрессии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. При лабораторном обследовании регистрируется снижение концентрации свободных Т3 и Т4 на фоне нормального уровня ТТГ.

Такие состояния получили название «синдром нетиреоидных заболеваний» или «синдром эутиреоидной патологии».

Дефицит гормонов ЩЖ в свою очередь усиливает инсулинорезистентность, замыкая порочный круг и усугубляя обменные нарушения. После достижения компенсации СД 1-го типа тиреоидная функция нормализуется.

Целиакия и СД 1-го типа

Целиакия является вторым по частоте встречаемости аутоиммунным заболеванием у детей с СД 1-го типа. Распространенность целиакии у пациентов с СД 1-го типа варьирует от 4 до 11 %, что в 5–20 раз выше по сравнению с показателем в общей популяции (0,6–1 %). Риск развития целиакии выше, если манифестация СД 1-го типа произошла в возрасте младше 4 лет.

классическая (явная), потенциальная, скрытая и латентная. Потенциальная целиакия характеризуется наличием специфических антител (к тканевой трансглутаминазе, эндомизию) и генотипа главного комплекса гистосовместимости HLA (DQ2 и/или DQ8) при нормальной гистологической структуре слизистой тонкого кишечника по данным биопсии.

Наиболее выраженные симптомы целиакии связаны с синдромом мальабсорбции. Они включают потерю массы тела, диарею, анорексию, запор, рвоту, вздутие и боль в животе и обычно встречаются у детей в возрасте до 3 лет. Внекишечные симптомы этой энтеропатии (низкорослость, задержка полового развития, усталость, гиповитаминоз, железодефицитная анемия) чаще отмечаются в более старшем возрасте.

У детей с СД 1-го типа гастроинтестинальные проявления целиакии регистрируются редко (<10 % случаев). Многие пациенты не имеют типичных признаков заболевания.

Могут отмечаться железодефицитная анемия, задержка роста и полового развития, диспепсия, герпетиформный дерматит и рецидивирующий афтозный стоматит.

Диарея у пациентов с СД 1-го типа как симптом целиакии нередко ошибочно принимается за осложнение основного заболевания. Однако определенные клинические и лабораторные признаки (анамнез гастроинтестинальных проявлений, повторные эпизоды гипогликемии, отсутствие нейропатии, анемия, низкие сывороточные уровни фолата и альбумина, признаки мальабсорбции) помогают заподозрить недиабетическое происхождение диареи.

Повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника у детей с СД 1-го типа на фоне недиагностированной целиакии нарушает всасывание питательных веществ. Это ухудшает показатели долговременного метаболического контроля: увеличивается частота тяжелых эпизодов гипогликемии при адекватных уровнях гликированного гемоглобина и сниженной потребности в эндогенном инсулине. При манифестации СД 1-го типа у пациентов с явной целиакией отмечена более высокая частота кетоацидоза.

Наличие целиакии в 2,25 раза увеличивает частоту эпизодов симптоматической гипогликемии при адекватных уровнях НbА1с и сниженной потребности в инсулине.

После диагностирования целиакии и исключения глютена из рациона у детей с СД 1-го типа частота тяжелых гипогликемий уменьшается.

В детском возрасте СД 1-го типа обычно диагностируется первым. Выявление целиакии предшествует манифестации диабета в 15–20 % случаев. У детей с диабетом преобладают потенциальные и скрытые формы энтеропатии.

Сочетание СД 1-го типа с целиакией связано с более высокой смертностью и ранним развитием микроваскулярных осложнений.

У пациентов со стажем диабета более 20 лет при диагностировании ранее нелеченой целиакии распространенность ретинопатии выше в 2,3 раза, нефропатии — в 10 раз, периферической нейропатии — в 2,5 раза, чем при изолированном СД 1-го типа.

Развитие одного аутоиммунного поражения у лиц с СД 1-го типа повышает риск следующих заболеваний.

У детей с СД 1-го типа и аутоиммунной патологией ЩЖ вероятность выявления целиакии на 82 % больше, чем при изолированном диабете. У пациентов с сочетанием СД 1-го типа и целиакии риск аутоиммунных заболеваний щитовидной железы увеличивался на 67 %.

Существует гипотеза, что употребление глютена при недиагностированной целиакии является своеобразным иммунологическим триггером, который индуцирует развитие других аутоиммунных заболеваний (аутоиммунного тиреоидита, СД 1-го типа, болезни Шегрена и др.).

Наличие нескольких аутоиммунных поражений значительно ухудшает показатели углеводного контроля, влияет на темпы физического развития ребенка с СД 1-го типа.

Согласно рекомендациям международных экспертов, у детей с СД 1-го типа обязательно проведение скрининга на аутоиммунную патологию ЩЖ и целиакию.

Скрининг на функцию ЩЖ с помощью определения уровня ТТГ и АТ к ТПО в крови рекомендован при постановке диагноза СД и далее не реже 1 раза в 2 года у детей без клинической симптоматики. В противном случае может потребоваться более частая оценка тиреоидной функции.

Скрининг на наличие целиакии должен проводиться при постановке диагноза и далее раз в 1–2 года. Более частое тестирование показано при вероятности целиакии или наличии родственника первой линии родства с целиакией.

Ранняя диагностика нарушения тиреоидной функции и энтеропатии позволяет выявить возможную причину нестабильного уровня глюкозы крови, своевременно назначить соответствующее лечение и диету, предотвратить развитие острых и хронических осложнений сахарного диабета.

Клиническое наблюдение сочетанного течения целиакии и аутоиммунного тиреоидита у ребенка с СД 1-го типа

Девочка А., 6 лет, госпитализирована в Республиканский детский эндокринологический центр в связи с лабильным течением СД 1-го типа на фоне целиакии.

Из анамнеза жизни: ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Роды естественные в 38 недель. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. При рождении масса тела 2 950 г, рост 49 см. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. Затем смешанное вскармливание, из которого грудное молоко составляло 10–15 %. Первый прикорм (гречневая каша) был введен в 4,5 месяца.

Справочно: искусственное вскармливание является фактором риска развития СД 1-го типа и других аутоиммунных заболеваний. Гречневая крупа не содержит глютена, поэтому в отношении прикормов у пациентки не отмечено факторов риска аутоиммунной патологии.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа. Семейный эндокринологический анамнез не отягощен.

Из анамнеза заболевания: у ребенка в возрасте 10 месяцев был диагностирован СД 1-го типа. Физическое развитие среднее, гармоничное, показатели роста соответствовали ростовому генетическому коридору. В ОАК выявлено снижение уровня гемоглобина до 99 г/л, микроцитоз.

Рисунок. Показатели физического развития пациентки А. Генетический рост

В БАК отмечено снижение концентрации сывороточного железа до 5,1 мкмоль/л; уровни калия, натрия, кальция, ионизированного кальция соответствовали референтным нормам. При гормональном обследовании установлена нормальная функция ЩЖ с незначительным повышением уровня антител к ТПО 55,3 Ед/л (норма менее 50 Ед/л); концентрация С-пептида соответствовала нижним границам нормы.

Ребенок получал аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия. На этом фоне отмечена высокая вариабельность гликемии в течение суток (от гипогликемии 1,9 до гипергликемии 20 ммоль/л). Показатели гликированного гемоглобина НbА1с (8,2–8,9 %) соответствовали субкомпенсации углеводного обмена. Суточная доза инсулина у пациентки не превышала 0,25–0,33 Ед/кг, что ниже обычных возрастных значений.

Справочно: согласно рекомендациям Международного общества диабета, после завершения периода ремиссии СД 1-го типа средняя доза суточного инсулина для детей раннего возраста составляет 0,4–0,8 Ед/кг.

При оценке физического развития за период наблюдения отмечено снижение темпов роста (см. рисунок). В общих анализах крови выявлены признаки легкой железодефицитной анемии (гемоглобин 106–118 г/л), несмотря на периодическую терапию препаратами железа.

Учитывая высокую вариабельность уровня глюкозы крови с частыми гипогликемическими состояниями, уменьшенную потребность в инсулине, низкие показатели физического развития, девочке проведено скрининговое исследование на целиакию.

Выявлено увеличение уровня антител к глиадину класса IgG — 69,3 ME/мл (норма до 8 ME/мл). Концентрации остальных антител (к глиадину класса IgА, тканевой трансглютаминазе класса IgG и класса IgА) находились в пределах нормы. Учитывая отсутствие повышения показателя наиболее специфичных для целиакии антител (класса IgА к тканевой трансглутаминазе), безглютеновая диета не назначалась. Было рекомендовано наблюдение в динамике с проведением повторного скринингового исследования.

При обследовании через 6 месяцев отмечено значительное повышение всех групп антител (к глиадину класса IgG — 134 ME/мл, класса IgА — 125,6  ME/мл, к тканевой трансглутаминазе класса IgG — 97,5 ME/л, класса IgА — 240,2 ME/мл).

При копрологическом исследовании выявлена кашицеобразная консистенция стула, наличие мыл (2+), мышечных волокон (1+) и крахмала (1+); жирные кислоты и нейтральный жир не обнаружены. Эти изменения (креаторея, амилорея, энтеральный тип стеатореи с преобладанием мыл или жирных кислот при отсутствии нейтрального жира) характерны для целиакии. От проведения биопсии слизистой кишечника мама девочки отказалась.

Ребенку выставлен клинический диагноз целиакии и назначена безглютеновая диета.

В течение 2-х последующих лет пациентка соблюдала безглютеновую диету. Несмотря на высокую приверженность лечению, использование флеш-мониторирования для контроля гликемии, целевые показатели углеводного обмена не были достигнуты: глюкоза крови в течение дня в пределах 4–15 ммоль/л, уровни НbА1с соответствовали декомпенсации заболевания (9,2–9,4 %). Отмечены низкие темпы физического развития. Девочка была госпитализирована в Республиканский эндокринологический центр для коррекции инсулинотерапии.

При лабораторном обследовании ОАК и БАК — без патологии.

По данным суточного мониторирования глюкозы: 6,2–12,8 ммоль/л. НbА1с — 8,3 %.

Гормонально: первичный гипотиреоз. Высокий титр антител к ТПО (766 Ед/л) свидетельствовал в пользу аутоиммунного поражения ЩЖ. ИФР-1 был ниже возрастной нормы — 47,43 нг/мл. При УЗИ ЩЖ отмечено увеличение объема по сравнению с возрастной нормой, изменения в паренхиме по типу тиреоидита. Рентгенограмма левой кисти: отставание костного возраста от паспортного, соответствует показателям 3 года 6 месяцев — 4 года.

При исследовании титров антител, ассоциированных с целиакией, отмечена положительная динамика показателей на фоне безглютеновой диеты.

Выставлен клинический диагноз: аутоиммунный полигландулярный синдром 3А типа; СД 1-го типа, стадия субкомпенсации; аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант, манифестный гипотиреоз; целиакия; задержка физического развития смешанного генеза.

Пациентке назначено заместительное лечение левотироксином в дозе 25 мкг (1,4 мкг/кг). Проведена коррекция схемы инсулинотерапии. Суммарная доза инсулина достигла 1,1 Ед/кг, что выше средних возрастных величин.

Справочно: согласно рекомендациям Международного общества диабета, доза инсулина у детей с СД 1-го типа допубертатного возраста составляет 0,7–1,0 Ед/кг. Высокая потребность в инсулине была обусловлена ростом инсулинорезистентности на фоне манифестного гипотиреоза и длительной декомпенсации углеводного обмена.

По данным мониторирования суточного профиля гликемии отмечена положительная динамика: снижение вариабельности и отсутствие гипогликемий. Девочка была выписана на амбулаторный этап в субкомпенсированном состоянии с рекомендациями продолжить прием левотироксина под контролем уровней ТТГ и Т4св, темпов физического развития, соблюдения безглютеновой диеты.

Сахарный диабет 1 типа у ребенка — это не приговор. Несмотря на все трудности, такие дети могут жить нормальной жизнью, но зависит это от родителей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *