Динамика распространенности СД 1 типа за 2007–2012 гг. (на100 тыс. нас
Ко-тримоксазол 240 мг ежедневно
Ко-тримоксазол 240мг 3 раза в нед.
Триметоприм 100 мг ежедневно
Фурамаг 50 мг ежедневно
Фурамаг 100 мг ежедневно
Цефаклор 250 мг ежедневно
Цефалексин 125 мг ежедневно
Цефалексин 250 мг ежедневно
Норфлоксацин 200 мг ежедневно
Ципрофлоксацин 125 мг ежедневно
Сочетать с фолиевой кислотой (20-30 мг/нед.) для профилактики нейтропении
Клинико-лабораторная характеристика ДН II ст
Клинико-лабораторное обследование
Специальные методы обследования
Структура почечной ткани
АД в норме
СКФ увеличена
Гипертрофия клубочков и канальцев
Ретинопатия у 5% больных
Почечный кровоток увеличен
Утолщение ГБМ (за счет гликирования)
Общий анализ мочи в норме
Гипертрофия почек
Увеличение объема мезангиального матрикса-
PAS- положительный материал
Коллаген IV типв
Ламинин, фибринектин
Умеренная пролиферация мезангиальных клеток
Гипергликемия, активность РАС и развитие внутриклубочковой гипертензии
Ангиотензин II
Катехоламины
Тромбоксан А2
Эндотелин 1
Внутриклубочковая
гипертензия
Релаксация
Констрикция
Глюкоза
Глюкагон
Гормон роста
Простациклин
Оксид азота ( NO )
Выносящая
артериола
Приносящая
артериола
Гиперактивация
РААС
Циркулирующие РААС
К ратко ср о чн ые эффекты
Тканевые РААС
Долгосрочные эффекты
Задержка воды и натрия
Вазоконстрикция
↑ А Д
Внутриклубочковая гипертензия
Гломерулосклероз
Ремоделирование, гипертрофия сосудистой стенки
Ремоделирование, гипертрофия миокарда
Хроническая активация тканевой РААС приводит к поражению
органов — мишеней
Laragh J.H. et al. AJH 2003; 16: 407–415
Циркулирующие и тканевые РААС
РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АД = артериальное давление
Препарат
Т, час
Почечная экскреция, %
Стандартная доза, мг/сут/кратность приема
Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м 2, мг/сут/кратность приема
Содержащие сульфгидрильную (SH) группу
Каптоприл
2
95
25-100/3
6,25-12,5/3
Беназеприл
11
85
2,5-20/2
2,5-10/2
Зофеноприл
4,5
60
7,5-30/2
7,5-30/2
Содержащие карбоксильную группу
Эналаприл
11
88
2,5-20/2
2,5-20/2
Периндоприл
27-60
75
4-8/1
2-4/1
Рамиприл
8-14
85
2,5-10/1
1,25-5/1
Цилазаприл
8-24
80
2,5-5/1
0,5-2,5/1
Квинаприл
2-4
75
10-40/1
2,5-5/1
Лизиноприл
12
70
2,5-10/1
2,5-5/1
Трандолаприл
16-24
15
1-4/1
0,5-1/1
Спираприл
40
50
3-6/1
3-6/1
Моэксиприл
10
7
3,75-30/1
3,75-30/1
Содержащие фосфорильную группу
Фозиноприл
12
50
10-40/1
10-40/1
Диабетическая нефропатия V ст
Фиброаластоз артерий, атрофия канальцев, выраженная лимфоидная пролиферация.
ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ СД НА ДИАЛИЗЕ
В период «созревания» фистулы, в начале проведения ГД, при наличии выраженных сердечно-сосудистых осложнений, у одиноких пожилых пациентов следует придерживаться уровня гликемии 8—12 ммоль/л. В дальнейшем, в случае хорошей обучаемости и комплаентности пациента и при стабилизации других сосудистых осложнений диабета, уровень целевых значений гликемии может быть приближен к оптимальным (6 — 9 ммоль/л).
Целевой уровень НвА1с на гемодиализе составляет:
7.0% — для молодых больных без выраженных ССО
7.5 — 8.0 % — для больных с тяжелой патологией сосудов сердца и сетчатки
Динамику НвА1с у больных СД на диализе необходимо оценивать 1 раз в 4 — 6 недель (т.е. чаще, чем в популяции)
Протокол подбора дозы инсулина (по A. Tzamaloukas, 1994)
Целевой уровень АД у большинства больных СД с ДН не удается достичь без антигипертензивных препаратов других групп. Как правило, это многокомпонентная терапия с обязательным участием диуретиков.
Глюкоза — первый стимулятор секреции инсулина
Три источника поступления
глюкозы в кровь :
Экзогенный — поступающая в
организм пища;
Эндогенные :
— Способность печени разрушать
гликоген (гликогенолиз)
— Способность образовывать новые
молекулы глюкозы (глюконеогенез).
По мере того как человек переходит
из состояния сытости в голодное,
источник глюкозы меняется
Основными источником глюкозы
крови после еды служат :
В течение 2-3 ч после еды — поступившие
с пищей углеводы
Между приемами пищи — большая часть
за счет гликогенолиза
При голодании и истощении запасов
гликогена — глюкопеогенез
Лабораторная диагностика
- Всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа и пациентам с сахарным диабетом 1 типа при длительности заболевания более 5 лет как минимум один раз в год рекомендовано проводить исследование на наличие белка в моче (общий анализ мочи, анализ утренней порции мочи на соотношение альбумин/креатинин) (см. Алгоритм ведения пациентов) (приложение Б))
- Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Таблица 3. Группы риска развития ДН, нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга альбуминурии и СКФ
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
В период с 1995 по 2025 г. число больных СД возрастет на 122%
США
2000: 15 млн.
2025: 21.9 млн.
ЯПОНИЯ
2000: 6.9 млн.
2025: 8.5 млн.
ЕВРОПА
2000: 30.8 млн
2025: 38.5 млн.
СЕВЕРНАЯ И ЮЖНАЯ АМЕРИКА
(КРОМЕ США)
2000: 20 млн.
2025: 42 млн.
АФРИКА
2000: 9.2 млн.
2025: 21.5 млн.
АЗИЯ
2000: 71.8 млн.
2025: 165.7 млн.
ОКЕАНИЯ
2000: 0.8 млн.
2025: 1.5 млн.
По данным King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
В период с 1995 по 2025 г. число больных СД возрастет на 122%
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Клинико-лабораторная характеристика ДН V ст
дигидропиридины
верапамил
ИАПФ
Внутриклубочковое давление
↑
↓
↓ ↓
альбуминурия
↑
↓
↓ ↓
Мезангиальный матрикс
↑
↓
↓ ↓
Перитонеальный диализ
Преимущества
Недостатки
Хорошая сердечнососудистая толерантность.
Нет необходимости в артерио-венозном доступе.
Хороший контроль калия в плазме. Хороший контроль глюкозы, особенно, при интраперитонеаль-ном введение инсулина, менее выраженная гипогликемия
Отсутсвие необходимости введения гепарина
Перитониты, инфекция выходного отверстия, тоннельная инфекция — несколько чаще чем у больных без диабета.
Потеря белка с диализатом
Осложнения, связанные с повышением внутрибрюшного давления (усугубление гастропареза, грыжи, подтекание диализата и т.д.)
Неудобная программа для помощника, если в нем есть необходимость (например, при слепоте).
5 Иная диагностика
гометрия), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином), МСКТ, Коронарография
Таблица 4. Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
Примечание: #низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.
##Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Достижения антигипертензивной терапии последних двух десятилетий связаны с широким применением ИАПФ и БРА, имеющих особое значение для больных со стенозом почечных артерий. При монолатеральном стенозе прием этих препаратов необходим, прежде всего, для максимальной нефропротекции контралатеральной почки, благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции молекулярных медиаторов фиброгенеза, а также для известных положительных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы. Даже в случае поражения контралатеральной почки без стеноза почечных артерий (гипертонический нефросклероз) начальное снижение СКФ может стабилизироваться. В случае же тотальной ишемии они могут вызвать резкое снижение СКФ за счет критического снижения клубочкового давления. В первых двух случаях терапию целесообразно продолжить с учетом положительных антипролиферативных, противовоспалительных клеточных эффектов блокады РААС, наблюдая за функциональным состоянием почек. После успешной реваскуляризации почек блокаторы РААС необходимы для длительной нефропротекции вне зависимости от АД.
Диагностические критери сахарного диабета и других нарушений гликеми (ВОЗ, 1999–2013)
Комбинация ИАПФ+БРА наиболее дискутабельна. В проведенных клинических исследованиях не удалось подтвердить безопасность и эффективность сочетанного применения ИАПФ и БРА у больных СД.
Сахарный диабет 2-го типа часто не имеет клинических проявлений
Подозрение на этот тип диабета может возникнуть при наличии у пациента следующих факторов риска:
случаи заболевания сахарным диабетом 2-го типа в семейном анамнезе;
азиатское или афро-карибское происхождение;
гестационный сахарный диабет во время беременности в анамнезе или рождение ребенка с большим весом;
подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание;
признаки метаболического синдрома, такие как подагра, поликистозные яичники, артериальная гипертензия, центральное ожирение или дислипидемия.
В 2011 году ВОЗ опубликовала отчет с обновленными рекомендациями по использованию гликированного гемоглобина (HbA 1c ) для диагностики СД2-го типа.
«Показатель уровня HbA 1c может применяться для диагностики сахарного диабета при условии строгого контроля качества тестов и их стандартизации с использованием критериев соответствия международным эталонным показателям, а также при отсутствии любых условий, препятствующих точным измерениям.
Уровень HbA 1c, равный 6,5%, рекомендуется считать пороговым уровнем для того, чтобы поставить диагноз «сахарный диабет». Уровень ниже 6,5% не исключает возможности диагностики диабета с помощью определения содержания глюкозы в крови.
Уровень доказательности: средний
Стадии развития ДН по С. Mogensen (1983)- доклинические
Стадия
Клинико-лабораторная
характеристика
Сроки
развития
1. Стадия гиперфильтрации
— гиперфильтрация
-гиперфункция
-Гипертрофия почек
— нормоальбуминурия
дебют
2. Стадия начальных структурных изменений почек
-Утолщение ГБМ
-Экспансия мезангия
— гиперфильтрация
— нормоальбуминурия
2 лет
5 лет
Диабетическая нефропатия III ст
препарат
Селекти-вность
ВСМА
Липофиль-ность
Периф.вазодилятация
Пропранолол ( анаприлин,обзидан )
β 1 β 2
0
высокая
Надолол ( коргард )
β 1 β 2
0
низкая
Пиндолол ( вискен )
β 1 β 2
++ β 2
высокая
+
Тимолол ( тимоптик )
β 1 β 2
0
высокая
Атенолол ( танорик )
β 1
0
низкая
Бетаксолол ( локрен )
β 1
0
умеренная
Бисопролол ( конкор )
β 1
0
умеренная
Метопролол ( беталок )
β 1
0
высокая
Небиволол ( небилет )
β 1
0
умеренная
+
Ацебуталол ( ацекор )
β 1
+ β 1
умеренная
Целипролол ( селектол )
β 1 α 2
+ β 2
умеренная
+
Карведилол ( дилатренд )
β 1 β 2 α 1
0
умеренная
+
Лабеталол
β 1 β 2 α 1
+ β 2
низкая
+
Дилевалол
β 2 α 1
+ β 2
умеренная
+
Бета-адреноблокаторы (механизмы действия)
Уменьшение ЧСС и СВ
Снижение сократимости миокарда
Блокада секреции ренина
Центральное угнетение симпатического тонуса
Блокада постсинаптических периферических β -рецепторов
Конкурентный антагонизм с КА за рецепторное связывание
Повышение уровня простагландинов
Повышение барорецепторной чувствительности
Роль гипергликемии как пускового фактора развития микрососудистых осложнений СД
Снижение гликемии приводит к значительному снижению риска развития диабетических микрососудистых осложнений — СД 1 ( DCCT-1993 г.) и СД 2( UKPDS-1998; STENO-2-1999;ADVANCE-2008)
Глюкоза в высоких концентрациях оказывает патологичес-кое воздействие на внутриклеточную среду органов- мишеней. Чувствительны к высокой концентрации глю-козы только клетки не имеющие механизма регуляции транспорта глюкозы внутрь клетки –эндотелий сосудов (прежде всего сетчатки), мезангиальные клетки почечных клубочков, швановские клетки.
Приложение А3. Связанные документы
Виды
осложнений
СД 1 типа
СД 2 типа
2007 г.
2012 г.
2007 г.
2012 г.
Диабетическая катаракта
18,30
14,78
18,35
12,76
Диабетическая ретинопатия
42,62
37,76
24.71
17,51
Диабетическая нефропатия
32,45
27,22
18,03
15,51
Стенокардия
14,94
12,87
20,10
14,45
Инфаркт миокарда
5,66
2,84
7,64
3,84
Инсульт
4,93
2,49
7,59
3,81
Гипертония
28,73
25,64
47,71
46,51
Частота анемии при СД
Исследования NHANES-III, PAERI, выявили, что анемия у больных с диабетической нефропатией развивается в 2 раза чаще по сравнению с больными с другими поражениями почек и снижение Hb более выражено.
Чувствительность E. coli (%) Россия (ДАРМИС)
Очаговые отложения ШИК-позитивного вещества в мезангиальном матриксе. Утолщение стенок капилляров, сращение капиллярных петель с капсулой.
1 Определение
Обратная связь
AT 1 рецептор
Ренин
Ангиотензин I
Ангиотензиноген
Ангиотензин II
Эффекты
АПФ
БРА
иАПФ
АРП
Adapted from: D.N.Müller, F.C. Luft. Clin J Am Soc Nephr 1: 221-228,2006. doi:10.2215/CJN.0121005
Вазоконстрикция в клубочке
Воспаление
Фиброз
Почки
Гипертрофия
Фиброз
Вазоконстрикция
Сердце
Вазоконстрикция
Мозг
Гиперплазия гипертрофия
Воспаление
Окисление липидов
Фиброз
Сосуды
РААС = ренин–ангиотензин–альдостероновая система
БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
иАПФ = ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
АТ 1 = рецептор ангиотензина II 1 -ого типа
АРП = активность ренина плазмы
Распространенность ДН в С. -Петербурге и Ленинградской обл. при СД II типа (476 чел
высокая соль-чувствительность, характеризующаяся выраженной задержкой жидкости и повышением уровня АД даже при незначительном увеличении солевого рациона;
гипертония положения с ортостатической гипотонией, что связано с характерным для СД осложнением — автономной нейропатией, при которой нарушается иннервация сосудов и поддержание их тонуса при перемене положения;
изменение нормального суточного ритма колебаний АД.
При выборе антигипертензивной терапии у больных на гемодиализе следует в большей степени ориентироваться на уровень АД до диализа. Именно предиализный уровень АД коррелирует с риском сердечно-сосудистой смертности. Постдиализные значения АД в большей степе-ни отражают динамику АД во время диализа.
При проведении перитонеального диализа достаточно информативным является уровень АД в утренние часы.
Наиболее эффективным методом коррекции АД является достижение «сухого веса» при проведении адекватной ультрафильтрации.
В междиализные дни является строгий контроль потребления соли и воды. При анурии потребление натрия не должно превышать 1—2 г/сутки, при наличии остаточной функции почек — 3—4 г/сутки.
Препаратами первого ряда выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Именно эти препараты способны нейтрализовать активность тканевой РАС, уменьшить гипертрофию левого желудочка, оказывая тем самым кардиопротективное действие.
У больных с сердечной недостаточностью, ИБС или при повышении АД во время процедуры диализа (интрадиализная гипертония) эффективны комбинации АПФ ингибиторов с кардиоселективными ß -блокаторами, антагонистами Са. При трудно корригируемой гипертонии прибегают к комбинации 2—4 антигипертензивных препаратов.
Гемодиализ
Преимущества
Недостатки
Очень эффективен
Частое медицинское наблюдение
в диализном центре
Нет потери белка с диализатом
Меньше необходимость в ампу —
тации конечностей
Риск для больных с прогрессиру –
ющим заболеванием сердца
Часто возникает необходимость
во множественных сосудистых
доступах.
Риск ишемии руки
Высокая частота гипотензии во
время сеанса гемодиализа
Преддиализная гиперкалиемия
Склонность к гипогликемии.
Клинико-лабораторная характеристика ДН III ст
Викулова О.К. – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова, член РАЭ, нет конфликта интересов.
Глазунова А.М. – к.м.н., член РАЭ, член Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), член Европейского эндокринологического общества (ESE), член Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), нет конфликта интересов.
Зайцева Н.В., к.м.н., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Клефортова И.И., к.м.н., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Мартынов С.А., к.м.н., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Северина А.С., к.м.н., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Сухарева О.Ю., к.м.н., член РАЭ, член Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), нет конфликта интересов.
Тарасов Е. В., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Трубицына Н.П., к.м.н., член РАЭ, нет конфликта интересов.
Шамхалова М.Ш., д.м.н., член РАЭ, секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе, Американской диабетической ассоциации (ADA), нет конфликта интересов.
Шестакова М.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, лауреат Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за выполнение работы «Создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета» в 2012 г., заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, ученый секретарь РАЭ, член Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA), Международной Диабетической Федерации (IDF), сопредседатель секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе, нет конфликта интересов.
Ярек-Мартынова И.Я., к.м.н., член РАЭ, член Европейской Ассоциации кардиоваскулярной профилактики и реабилитации (EACPR), нет конфликта интересов.
Частота НПВС-индуцированного повреждения почек
Серьезные НПР 1-5%
У пациентов с ф-ми риска до 20%
Количество пациентов с ТПН, имеющих аналгетическую нефропатию %
Изменение частоты регистраци НПВС-индуцированного повреждения почек после введения ограничений на безрецептурные НПВС
Gault et al, 1998
Этиологическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Различные режимы секреции инсулина
McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.
Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
Различные режимы секреции инсулина.
Завтрак
Ужин
Обед
Уровень в плазме
Пиковая секреция
Базальная секреция
Эндогенный инсулин
Время дня
Циклооксигеназный путь распада арахидоновой к-ты
арахидоновая
кислота
ЦОГ 1
конституцио-нальная
ЦОГ 2
экспрессируемая
в большинстве органов и тканей (PG: D2,E2,I2,F2;TXA2)
основной компонент защиты желудка
активация тромбоцитов
синтез NO в эндотелии сосудов
регуляция тонуса сосудов в почках
секреция электролитов почками
стимуляция синтеза ренина
преобладает при стрессе, воспалении
воспаление
лихорадка
боль
регуляция почечного кровотока
НПВС
НПВС
Клинико-лабораторная характеристика ДН IV ст
Сахарный диабет
Кафедра эндокринологии им. В.Г. Баранова
Доктор медицинских наук, профессор В. Л. Баранов
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ
Инсулин и глюкагон продуцируются скоплениями клеток в поджелудочной железе.
Экзокринная часть (97-98%) – пищеварительные ферменты
Эндокринная часть – (2-3 %) более миллиона групп эндокринных
клеток (островков Лангерганса)
Пять типов клеток, вырабатывающих специфические гормоны :
А ( альфа ) клетки — глюкагон ;
В (вета) клетки — место синтеза и секреции инсулина ;
D (дельта) клетки — источник панкреатического соматостатина
G клетки – вырабатывающие гастрин
F – клетки, преобладающие в задней доле железы, вырабатывают панкреатический полипептид.
Выделяются в венозную кровь в воротную вену в печень,
где проявляют многие из своих метаболических эффектов.
Объем крови, доставляемый к В-клеткам в 5-10 раз превышает
кровоснабжение экзокринной ткани железы.