Сахарный диабет 1 типа руководство для пациентов майоров суркова мельникова

С 1979 г. в Европе функционирует Исследовательская группа по проблемам обучения больных диабетом – Diabetes Education Study Group (DESG), созданная в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD). С 1997 г. сотрудники Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) являются постоянными членами DESG, в том числе ее Координационного комитета, принимая активное участие во всех инициативах этой организации.

Направление терапевтического обучения в ЭНЦ прошло в своем развитии несколько этапов.

Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. / / М. Реафарм, 2004.

Коледова Е. Экономические аспекты лечения сахарного диабета. / / Сахарный диабет. — 1 999. — № 3 (4). — С. 57-60.

Clement S. Diabetes self-management education. / / Diabetes Care. — 1995.-Vol. 18.-N.8.-P. 1204-1214.

Miller L., Goldstein J. More efficient care of diabetic patiens in a country hos pital setting / / New Engl. J. Med. — 1972. — Vol. 286. — P. 1388-1391.

Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ, 1 998.

Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Обучение больных сахарным диабетом. — М., 1 999.

Новые методы в обучении

В последние годы особую значимость приобретают обучающие программы, направленные на вовлечение людей с СД в активное и конструктивное обсуждение их состояния и опыта жизни с заболеванием. К числу подобных образовательных проектов относятся интерактивные карты «Поговорим о диабете», разработанные компанией Healthy Interactions Inc. в сотрудничестве с Международной диабетической федерацией (IDF). Этот метод представлен в 2005 г., в 2008 г. проведена его адаптация сотрудниками ЭНЦ и начата оценка эффективности.

При разработке интерактивных карт были учтены принципы педагогики и психологии, они допускают большую степень свободы, чем стандартная структурированная программа. Метод акцентируется на изменении образа жизни, принятии ответственности и постановке конкретных целей, как средствах достижения лучших результатов.

Интерактивные карты – наглядные пособия размером 1,0×1,5 м, которые представляют собой «интеллектуальную модель» для рассмотрения следующих тем: «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здоровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсулином» (рис. 2).

Симптомы сахарного диабета 1 типа

При сахарном диабете 1 типа симптомы выражены резко. Пациента могут беспокоить неутолимая жажда, сухость во рту, частая рвота, учащённое мочевыделение, потеря массы тела за счёт воды, жировой и мышечной ткани несмотря на повышенный аппетит, общая слабость, головная боль, сухость кожных покровов, нарушение сна, судорожный синдром, расстройство зрения, раздражительность, ночное недержание мочи (характерно для детей). Также пациенты могут отметить появление зуда в интимной зоне, что связано с высоким уровнем глюкозы в крови.

Стоит отметить и тот факт, что, когда заболевание начинает активно себя проявлять, значительная часть бета-клеток поджелудочной железы уже не работает. То есть к моменту появления вышеуказанных жалоб в организме человека уже произошли серьёзные и необратимые процессы, организм исчерпал свои компенсаторные резервы, заболевание с этого времени приобретает хроническое течение, и человек нуждается в инсулинотерапии пожизненно.

При быстром прогрессировании заболевания в выдыхаемом воздухе слышен запах ацетона, на щеках у ребёнка появляется диабетический рубеоз (румянец), дыхание становится глубоким и частым (дыхание Кусмауля).

Психологические аспекты СД и обучение

Обучение пациентов, безусловно, та область медицины, в которой обязательно должен быть учтен психосоциальный контекст.

Однако для того, чтобы эффективно интегрировать такие компоненты в процесс обучения пациентов, необходимо предварительно изучить психосоциальные характеристики каждой конкретной популяции.

Для исследования психологического статуса (эмоционального состояния, отношения с окружающими, отношения к заболеванию) применялись: методика для исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина; шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Centre for Epidemiological Studies – Depression Scale); методика «Диагностика социально-психологической адаптации» К. Роджерса и Р. Даймонда; методики для исследования слабо осознаваемого компонента отношения человека к миру и самому себе: метод цветовых выборов и цветовой тест отношений А.М. Эткинда; методика для исследования отношения к заболеванию «Тип отношения к болезни» Санкт-Петербургского психоневрологического НИИ им.  В.М. Бехтерева.

В исследовании приняли участие 115 больных СД1 (из них 40 мужчин) из разных регионов России, с продолжительностью заболевания не менее 1 года, в возрасте от 13 до 27 лет. Все больные были разделены на группы по перцентилям (33,3%) показателя HbA1c: группа 1 (n=39; HbA1c=7,4±4,4%), группа 2 (n=38; HbA1c=9,5±4,2%) и группа 3 (n=39; HbA1c=13,1±4,0%).

Лучшая метаболическая компенсация в выборке (группа 1) сопряжена с низким уровнем социальной адаптации и эмоционального благополучия, что, по-видимому, связано с чрезмерным «погружением» в контроль заболевания и формированием психологической зависимости от него. Пациенты стремятся добиться хороших показателей гликемии, тратя на это слишком много сил, не имея достаточного ресурса в виде умений, которые должны формироваться в ходе квалифицированного обучения. Отсутствие психологической поддержки усугубляет эмоциональное истощение, и им приходится платить большую «психологическую цену» за свою метаболическую компенсацию, к сожалению, даже не оптимальную.

Выраженная декомпенсация (группа 3) связана с наличием у больных повышенного уровня тревоги, хотя их социальная адаптация несколько лучше, чем у пациентов 1-й группы. Главной психологической проблемой декомпенсированных пациентов является, вероятно, сильная коммуникативная зависимость и связанная с ней жизненная пассивность. У этих больных также формируется зависимость от болезни, проявляющаяся в невозможности самостоятельно управлять диабетом.

Наиболее благоприятный психологический статус обнаруживается у пациентов со средним уровнем компенсации углеводного обмена – их эмоциональное состояние и социальная адаптация существенно превышают показатели двух других групп. Они воспринимают болезнь как данность, благодаря чему, с одной стороны, сохраняют благоприятное психологическое состояние, а с другой, оказываются способными к активной деятельности, позволяющей им не попасть в зависимость от заболевания, но целенаправленно преодолевать связанные с ним трудности. К сожалению, уровень гликированного гемоглобина в этой группе, обозначенный в исследовании как «средний», все же очень далек от целевого.

Таким образом, две составляющих компенсации СД — метаболическая и психологическая — не совпадают между собой, но между ними существуют тесные связи, причем не линейные. Важнейшим медиатором между двумя компонентами компенсации является отношение пациента к своему заболеванию.

Проведенное исследование позволяет выявить проблемные места в системе оказания помощи больным СД, в частности, касающиеся обучения. Можно предположить, что наилучших показателей как метаболической, так и психологической компенсации могли бы добиться представители 2-й группы: самостоятельные и увлеченные своей деятельностью пациенты, принимающие диабет как некоторое жизненное условие, как одну из множества трудностей на пути достижения значимых целей. Однако если психологический статус этих пациентов и так является достаточно благоприятным, то их управление диабетом могло бы быть лучше при условии высококвалифицированного обучения практической направленности, в процессе которого учитывались бы их конкретные повседневные нужды. Кроме того, таким пациентам была бы полезна регулярная поддержка медицинских специалистов, осуществляемая, наряду с традиционным консультированием, при помощи компьютерной и мобильной телефонной связи, что в настоящее время становится все более доступным.

В отношении двух других групп также могут быть предложены рекомендации, касающиеся обучения. В частности, больные с ипохондрическим отношением к болезни (1-я группа) нуждаются в расширении спектра мотивации, определении новых жизненных целей, перспектив. Для этого необходимо облегчить им управление заболеванием, вооружить для этого необходимыми ресурсами — научить принимать обоснованные решения в любой ситуации, связанной с диабетом. Им требуется последовательное, поэтапное обучение, далеко выходящее за рамки «диабетической грамотности».

Пациенты 3-й группы нуждаются в уменьшении коммуникативной зависимости, повышении автономности, чувства уверенности в своей способности самостоятельно управлять диабетом. Именно обучение позволяет понять, что собственные усилия могут дать результат, и именно в процессе обучения можно такой результат продемонстрировать, давая пациенту возможность двигаться вперед постепенно, тщательно детализируя каждый шаг.

Таким образом, для повышения эффективности обучения нужно выявлять и учитывать психологические особенности пациентов. Кроме этого, очень полезной могла бы быть психотерапия; в рамках одной только эндокринологической помощи полностью решить вышеуказанные проблемы больных затруднительно.

Структурированные программы обучения и оценка их эффективности

Оценка клинических исходов СД проводилась через 7 и 15 лет. В группе интенсивного наблюдения показатели НbА1с были 7,7±1,1% и 7,9±1,1%, соответственно (p<0,001 при сравнении с исходным значением 9,5±0,9%). Аналогичные показатели в группе традиционного наблюдения составляли 8,8±1,8% через 7 лет (р=0,016) и 9,3±1,9% через 15 лет (р=0,357 по сравнению с исходным значением). При этом отмечалось достоверное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения как через 7, так и через 15 лет (p=0,009).

Преимущества интенсивного наблюдения можно проследить и по такому показателю, как частота тяжелых гипогликемий. Через 15 лет в группе интенсивного наблюдения он составил 0,05 случая на 1 больного в год, а в группе традиционного наблюдения — 0,45 (p=0,001) (для сравнения, исходный уровень — 0,08 случаев). Следует заметить, что в ходе программы длительного наблюдения особое внимание уделялось вопросам профилактики и лечения гипогликемии, контролировалось наличие у пациентов легкоусваиваемых углеводов.

Длительный период наблюдения позволил впервые в отечественной практике оценить и влияние обучения на частоту развития и прогрессирования поздних осложнений диабета. Так, было выявлено различие распространенности диабетической ретинопатии в группах больных: пролиферативная стадия зарегистрирована у 8,3% больных в группе интенсивного наблюдения и у 26,8% — в группе традиционного наблюдения (p<0,05).

Результаты этого пролонгированного исследования демонстрируют высокую эффективность обучения по клиническим, метаболическим параметрам, показателям поведения, связанного с заболеванием и др. Они также убедительно подтверждают необходимость интенсивного наблюдения больных СД, в рамках которого предусмотрена обучающая поддержка.

Осложнения сахарного диабета 1 типа

Отсутствие своевременного лечения и несоблюдение диетотерапии (ограничения употребления простых углеводов и жиров, полуфабрикатов, фруктовых соков и напитков с высоким содержанием сахара и т. д.) приводит к ряду осложнений.

Осложнения при сахарном диабете любого типа можно разделить на острые и хронические.

К острым относятся диабетический кетоацидоз, гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома. Данные осложнения требуют срочного оказания медицинской помощи. Рассмотрим их более подробно.

Диабетический кетоацидоз возникает вследствие дефицита инсулина. Если своевременно не устранить нарушения углеводного обмена, то развивается диабетическая кетоацидотическая кома. При кетоацидотической коме уровень глюкозы в крови превышает 15 ммоль/л (норма для взрослых 3,5-5,5 ммоль/л), в моче появляется ацетон, пациента беспокоят слабость, сильная жажда частое мочеиспускание, вялость, сонливость, ухудшение аппетита, тошнота (иногда рвота), нерезкая боль в животе, в выдыхаемом воздухе чувствуется запах ацетона.

Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток. Больной чувствует выраженную сухость во рту, пьёт много жидкости, ощущает недомогание, снижение аппетита, головную боль, бывают запоры или поносы, тошнота, иногда беспокоят боли в животе, изредка рвота. Если не начать лечение на начальном этапе диабетической комы, человек переходит в состояние прострации (безразличия, забывчивости, сонливости), сознание больного становится замутнённым.

Этот тип комы отличается от других диабетических ком тем, что кроме полной утраты сознания, изо рта будет слышен запах яблок или ацетона, кожные покровы на ощупь будут сухими и тёплыми, а также будет отмечаться слабый пульс и пониженное артериальное давление. Температура тела останется в пределах нормы или будет прослеживаться лёгкий субфебрилитет (37,2-37,3 °С). Глазные яблоки также будут мягкими на ощупь.

Гипогликемическая кома характеризуется резким снижением уровня глюкозы в крови. Причинами могут стать передозировка инсулином короткого действия, несвоевременное принятие пищи после введённого инсулина или усиленная физическая нагрузка.

Гиперосмолярная кома протекает без кетоацидоза на фоне выраженного повышения уровня глюкозы в крови, достигающего 33,0 ммоль/л и выше. Сопровождается резким обезвоживанием, гипернатриемией (повышенным содержании натрия в плазме), гиперхлоремией (повышенным содержанием хлоридов в сыворотке крови), азотемией (повышенным содержанием в крови азотистых продуктов обмена) на фоне отсутствия кетоновых тел в крови и моче.

Хронические осложнения делятся на макроангиопатии (повреждение сосудов крупного и среднего калибра, морфологическую основу которых составляет атеросклероз) и микроангиопатии (повреждение мелких кровеносных сосудов). Атеросклероз усугубляется при сахарном диабете и может привести к нарушению кровообращения в ногах (диабетическая стопа), развитию инсультов и инфарктов. При диабетической макроангиопатии чаще всего поражаются сердце и нижние конечности. По сути макроангиопатия представляет собой ускоренное прогрессирование атеросклеротических процессов в сосудах сердца и нижних конечностей.

Выделяют три стадии:

Диабетическая нефропатия объединяет весь комплекс поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, которые развиваются в результате сбоев метаболизма углеводов и липидов в тканях почки. Самым ранним признаком развивающейся диабетической нефропатии является микроальбуминурия — выделение альбумина (простого растворимого в воде белка) с мочой в небольших количествах, что не позволяет выявить его при обычных методах исследования белка в моче. В связи с этим всем больным с сахарным диабетом рекомендуется проведение ежегодного скрининга с целью раннего выявления диабетической нефропатии (анализ крови на креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации и анализ мочи).

Классификация и стадии развития сахарного диабета 1 типа

Стадии развития сахарного диабета 1 типа:

Подготовка кадров для обучения больных

Следует отметить, что максимальный терапевтический эффект от обучения может быть получен лишь в том случае, если оно осуществляется специалистами, получившими подготовку, включающую умения в области педагогики и психологии.

Первоначально врачи из разных регионов проходили подготовку по применению структурированных обучающих программ, непосредственно присутствуя на циклах обучения для пациентов. В дальнейшем, при участии DESG были подготовлены интерактивные семинары, которые проводились как в ЭНЦ, так и в регионах России. С 1997 г. сотрудниками ЭНЦ организовано и проведено 105 семинаров, в которых приняли участие более 3000 специалистов разных профилей: эндокринологов, терапевтов, медицинских сестер, организаторов здравоохранения, представителей диабетических ассоциаций из всех регионов России и некоторых стран ближнего зарубежья. В программе таких семинаров традиционные лекции занимают минимальное время (2–3 сообщения в течение дня по 30–40 минут); большая же его часть отводится работе в небольших группах (по 10–12 человек). Формы проведения практических занятий включают решение проблемных ситуаций методом метаплана, ролевые игры, клинические задачи и т.д. Объединяет все перечисленные формы активная роль участников, приоритет конкретных практических вопросов. Подготовка и проведение семинаров в последние годы осуществляются совместно с психологами.

Необходимо отметить, что область применения полученных на таких семинарах знаний намного шире, чем деятельность в Школах больных диабетом. Умение видеть конкретные проблемы больных, владение адекватным языком, обратная связь в общении – все это делает высокоэффективной повседневную практику ведения пациентов с СД, облегчая в то же время труд врача и экономя его время.

Лечение сахарного диабета 1 типа

В 1921 году в городе Торонто (Канада) врачи Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили вещество из поджелудочной железы телят, которое снижало уровень глюкозы у собак с диабетом. Впоследствии они получили нобелевскую премию за открытие инсулина.

Первые препараты инсулина были животного происхождения: из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. В последние годы используют препараты человеческого происхождения. Их получают генно-инженерным путём, заставляя бактерии синтезировать инсулин такого же химического состава, как и естественный человеческий. Он не является чужеродным. Также появились аналоги человеческого инсулина, при этом в человеческом инсулине модифицируют структуру для придания определённых свойств. В России используют только генно-инженерные человеческие инсулины или их аналоги.

Для лечения сахарного диабета 1 типа применяется схема инсулинотерапии в режиме многократных инъекций. Все инсулины различаются по длительности действия: продлённого (пролонгированного), среднего, короткого и ультракороткого.

Инсулины короткой продолжительности действия всегда прозрачного цвета. К ним относятся «Актрапид НМ», «Хумулин Р», «Ринсулин Р», «Инсуман Рапид», «Биосулин Р». Инсулин короткого действия начинает работать уже через 20-30 минут после инъекции, пик действия его в крови возникает через 2-4 часа и заканчивается через 6 часов. Данные параметры также зависят от дозы инсулина. Чем меньше доза, тем короче действие. Зная эти параметры, можно сказать, что инсулин короткого действия необходимо вводить за 30 минут до еды, чтобы его действие совпадало с подъёмом глюкозы в крови. Во время пика его действия, пациенту необходимо сделать перекус для предотвращения гипогликемии (патологического снижения уровня глюкозы в крови).

Инсулины ультракороткого действия: «Новорапид», «Апидра», «Хумалог». Они отличаются от инсулинов короткого действия тем, что действуют сразу после введения, через 5-15 минут, такие инсулины можно вводить перед едой, во время или сразу после еды. Пик действия возникает через 1-2 часа, причём концентрация в пик выше, чем у простого инсулина короткого действия. Длительность действия до 4-5 часов.

К инсулинам средней продолжительности действия относятся «Протафан», «Биосулин Н», «Инсуман Базал», «Хумулин НПХ». Эти инсулины существуют в виде суспензии, они мутные, перед каждым использованием флакон необходимо встряхнуть. Начинают действовать через 2 часа от начала введения и пика действия достигают через 6-10 часов. Время работы данных инсулинов от 12 до 16 часов. Время действия инсулина также зависит от дозы.

К инсулинам длительной продолжительности действия (пролонгированные) относятся «Лантус», «Левемир», «Тресиба». Содержимое флакона имеет прозрачный цвет. Действуют до 24 часов, поэтому вводятся они 1-2 раза в сутки. Не имеют выраженного пика, следовательно, не дают гипогликемии.

Человеку с сахарным диабетом 1 типа нужно вводить инсулин в режиме многократных инъекций. Введения инсулина длительного действия 1-2 раза в сутки недостаточно, так как повышение глюкозы в крови в течение дня (после еды, например) и пики максимального сахароснижающего действия инсулина не всегда могут совпадать по времени и выраженности эффекта. Поэтому целесообразна схема инсулинотерапии в режиме многократных инъекций. Данный вид дозирования инсулина напоминает естественную работу поджелудочной железы.

Чаще на практике в лечении сахарного диабета 1 типа используется следующая схема инсулинотерапии: перед завтраком и ужином вводится инсулин средней и длительной продолжительности действия, на приём пищи — инсулин короткой или ультракороткой продолжительности действия.

Показателем правильности вечерних доз для инсулина длительной продолжительности действия будет нормогликемия утром натощак и отсутствие гипогликемии ночью. Но обязательным условием будет нормальный уровень гликемии перед сном. Показателем правильности доз для инсулина короткой продолжительности действия будет нормальный уровень гликемии через 2 часа после еды или перед следующем приёмом пищи (через 5-6 часов). Уровень глюкозы крови перед сном будет отражать правильность дозы инсулина короткого действия, введённого перед ужином.

Оценив количество углеводов в приёмах пищи, вы сможете оценить свою потребность в инсулине короткого действия в расчёте на 1 ХЕ. Точно так же можно узнать, сколько требуется вводить дополнительно инсулина короткого действия при высоком уровне глюкозы в крови.

У разных людей 1 Ед инсулина снижает глюкозу в крови от 1 до 3 ммоль/л. Таким образом доза инсулина перед едой будет складываться из ХЕ на приём пищи и на снижение исходного уровня гликемии, если это необходимо.

Существуют правила снижения доз инсулинотерапии. Поводом для снижения дозы будет развитие гипогликемии (патологического снижения уровня глюкозы в крови), только если она не связана с ошибкой самого пациентка (пропуск приёма пищи или ошибка в расчёте ХЕ, передозировка инсулином, большая физическая нагрузка, употребление алкоголя).

Действия по снижению доз инсулина будут следующими:

Также существуют правила по увеличению доз инсулинотерапии. Поводом для увеличения плановой дозы инсулина служит появление гипергликемии в том случае, если она не была связана ни с одной из ошибок больного диабетом: мало инсулина, большее употребление ХЕ за один приём пищи, малая физическая нагрузка, сопутствующие заболевания (воспаление, температура, высокое артериальное давление, головная боль, зубная боль). Действия по увеличению доз инсулина будут следующими:

Через установленную в теле иглу в течение суток с небольшой скоростью больному вводится инсулин короткого или ультракороткого действия. Скорость устанавливается индивидуально самим пациентом исходя из потребности и физической активности на каждый час. Таким образом имитируется базальная секреция инсулина. Перед каждым поступлением пищи пациент измеряет глюкозу в крови с помощью глюкометра, после чего планирует количество съеденных ХЕ, самостоятельно рассчитывает дозу инсулина и вводит его нажатием кнопки на помпе.

У помповой инсулинотерапии есть как преимущества, так и недостатки. К преимуществам можно отнести:

Помповая инсулинотерапия больше подходит детям и взрослым людям с активным образом жизни.

Недостатки помповой инсулинотерапии:

Российская программа обучения больных СД2 на инсулинотерапии

Многолетняя работа по адаптации и исследованию эффективности обучающих программ, обмен опытом с коллегами из многих регионов России, изучение реальной ситуации позволили сотрудникам ЭНЦ к 2006 г. создать собственную структурированную обучающую программу для больных СД2 на инсулинотерапии, которая полностью отвечает как сложившейся в стране практике лечебно-профилактической помощи больным СД, так и рекомендациям ВОЗ, Международной диабетической федерации, Европейской группы по обучению больных СД (рис. 1).

В проспективном сравнительном неконтролируемом исследовании приняли участие 216 пациентов с CД2, получавших терапию препаратами инсулина не менее 3 мес. Из них, согласно персональным пожеланиям, 90 прошли обучение в составе группы, 126 – индивидуально. Пациенты обеих групп не различались по возрасту, полу, длительности СД, продолжительности инсулинотерапии, исходному ИМТ, уровню HbA1c, частоте легких гипогликемий.

При этом ИМТ в сравниваемых группах не претерпел существенных изменений, так же как и количество легких гипогликемий; тяжелых гипогликемий в течение всего периода наблюдения ни в одной из групп отмечено не было (табл. 1). Эти данные демонстрируют, что обучение позволяет избежать обычной тенденции к нарастанию массы тела и учащению гипогликемий на фоне увеличения дозы инсулина.

Объяснением положительной динамики в обеих группах является значительное изменение в показателях, характеризующих поведение, связанное с заболеванием. Так, возросло число пациентов, осуществляющих самоконтроль гликемии с достаточной частотой, регулярно ведущих дневники самоконтроля. В несколько раз увеличилось число больных, самостоятельно меняющих дозы инсулина. Кроме этого, возросла доля пациентов, постоянно имеющих при себе легко усваиваемые углеводы для купирования гипогликемии (табл. 2).

Полученные в ходе исследования данные позволяют заключить, что данная программа продемонстрировала эффективность по основным клинико-метаболическим параметрам и показателям поведения, связанного с заболеванием.

Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть больных (126 против 90), имея возможность выбирать приемлемую для себя форму обучения, предпочли индивидуальную работу обучению в группе. Это может объясняться тем,  что в группу индивидуального обучения вошли в основном работающие пациенты: 74 (58,7%) против 32 (35,6%), обучавшихся в группе (р=0,01), — для которых посещение занятий в фиксированное время представляло значительные неудобства. Кроме того, известно, что многие пациенты испытывают затруднения в публичном обсуждении собственных мнений, переживаний, обстоятельств жизни. Индивидуальная работа с больным в полной мере дает возможность приблизить обучение к специфическим нуждам каждого больного, позволяет проводить полноценный учет его психологических особенностей и персонального опыта.

Патогенез сахарного диабета 1 типа

В основе патогенеза сахарного диабета лежит нарушение функции внутренней секреции поджелудочной железы. Поджелудочная железа отвечает за выработку гормонов, в частности инсулина. Без инсулина процесс доставки глюкозы в клетки невозможен.

Сахарный диабет 1 типа начинает проявляться на фоне разрушения аутоиммунным процессом бета-клеток поджелудочной железы. Поджелудочная железа перестаёт вырабатывать инсулин, возникает его абсолютный дефицит. В результате ускоряется процесс расщепления углеводов на простые сахара, а возможность транспортировать их в клетки инсулинзависимых тканей (жировую и мышечную) отсутствует, как следствие, развивается гипергликемия (стойкое повышение глюкозы в крови).

Гипергликемия вызывает гиперосмолярность (выведение жидкости из тканей, это сопровождается осмотическим диурезом (т. е. выводится большой объём мочи с высокой концентрацией осмотически активных веществ, например ионов натрия и калия) и выраженным обезвоживанием.

В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности уменьшается выработка контринсулярных гормонов, а именно глюкагона, кортизола, гормона роста. Главная функция этих гормонов — не дать уровню глюкозы в крови упасть ниже минимально допустимого уровня, а достигается это путём блокировки действия инсулина. Снижение выработки контринсулярных гормонов стимулирует глюконеогенез (синтез глюкозы из неуглеводных компонентов) несмотря на нарастающий уровень глюкозы в крови.

Усиление липолиза (расщепления жиров) в жировой ткани приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени подавляется и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез (образование кетоновых тел).

Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза и в дальнейшем кетоацидоза. Кетоз — это состояние, развивающееся в результате углеводного голодания клеток, когда организм для получения энергии начинает расщеплять жир с образованием большого количества кетоновых тел, а кетоацидоз начинается из-за недостатка инсулина и эффектов его воздействия. При нарастании обезвоживания и ацидоза (увеличения кислотности, т. е. рН крови меньше 7,0) развивается коматозное состояние. Коматозное состояние характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемией), кетоновых тел как в крови так и в моче (кетонемия и кетонурия), рвотой, болями в животе, частым и шумным дыханием, обезвоживанием, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, спутанным сознанием. В случае несвоевременного назначения инсулинотерапии и регидратации (восполнения потерянной жидкости) наступает летальный исход.

Качество жизни

Выборку составили 89 пациентов с СД1 из разных регионов России, находившихся в стационаре ЭНЦ (мужчин 25), средний возраст 22,3±3,0 лет, средняя продолжительность заболевания 9,5±5,8 лет, средний уровень HbA1c 9,7±2,4%. Качество жизни оценивалось с помощью опросника «Аудит диабет-зависимого качества жизни» («Audit of Diabetes Dependent Quality of Life», ADDQoL), оценка общего благополучия – при помощи «Опросника по общему самочувствию и эмоциональному благополучию» («Well-Being Questionnaire 12», W-BQ12).

В нашем исследовании было выявлено, что СД1 оказывает негативное влияние на все аспекты КЖ (значение влияния СД по всем шкалам в среднем равно -1,8). При этом в наибольшей степени страдают такие стороны КЖ, как «возможность свободно есть то, что я хочу» (-2,91), «трудовая жизнь и возможности в отношении работы» (-2,87), а также «физическая возможность делать что-то» (-2,80). В наименьшей степени подвержены негативному влиянию диабета «реакция общества и других людей на меня» (-0,48), «удовольствие от еды» (-0,48), «условия, в которых я живу» (-0,98).

Такое распределение влияний на КЖ позволяет сделать, прежде всего, предположение о все еще недостаточном понимании аспектов питания при СД1. По современным представлениям, пациент с этим заболеванием может питаться почти без ограничений, если для них нет других оснований (например, избыточный вес, диабетическая нефропатия, дислипидемия, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта), и если он обучен принципам соотнесения питания с инсулинотерапией. Здесь можно усмотреть определенные недостатки в системе обучения, но также и сохраняющуюся до нынешнего времени склонность врачей-эндокринологов к запретительным рекомендациям, что подтверждает опыт проведения упомянутых выше интерактивных семинаров. В целом, подготовка эндокринологов в области питания остается недостаточной, на обсуждение этих вопросов, как правило, не хватает времени.

Хотя проблема требует комплексного решения, важно в рамках обучения направлять усилия на выявленные «тонкие места», а также осваивать новые методы, позволяющие больным лучше усвоить знания и активно применить их в практике управления заболеванием.

Прогноз. Профилактика

Профилактика сахарного диабета 1 типа включает в себя целый комплекс мероприятий, предотвращающих возникновение негативных факторов, которые могут спровоцировать развитие данного заболевания.

Если диагноз сахарного диабета уже установлен, необходимо:

Диагностика сахарного диабета 1 типа

При диагностике сахарного диабета определяют:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *