Развитие и виды, симптомы, помощь и терапия

Как не допустить развития патологии?

Жизнь диабетика полностью меняется после проявления первых симптомов заболевания и подтверждения диагноза. Теперь все его действия должны быть направлены на поддержание допустимого уровня сахара в крови.

Чтобы не допустить развития диабетической комы нужно соблюдать некоторые правила:

регулярно наблюдаться у врача и выполнять все назначенные рекомендации;
придерживаться диетического питания с ограничением употребления углеводов и отказом от сахара;
поддерживать разумную физическую активность — не переутомляться, но и не вести малоподвижный образ жизни;
отказаться от вредных привычек;
пить не менее 1,5 л воды ежедневно, не считая чая, соков и супов;
контролировать свой вес;
не допускать длительных перерывов между едой — питаться нужно часто, но маленькими порциями;
несколько раз в день контролировать уровень глюкозы в крови;
не пропускать инъекции инсулина и не изменять самовольно дозировку;
не заниматься самолечением в домашних условиях без одобрения доктора;
пролечивать сопутствующие заболевания.

Видео-сюжет о причинах развития и признаках диабетической комы:

Диабет – это серьезное неизлечимое заболевание и при несоблюдении всех правил и ограничений может представлять угрозу для жизни больного. Только ответственное отношение к собственному здоровью поможет поддерживать работоспособность и хорошее самочувствие, сократит риск возникновения опасных осложнений.

Кетоацидотическая гипергликемическая кома

Причина кетоацидотической комы — абсолютное отсутствие инсулина на протяжении нескольких часов или дней, которое возникает при:

Впервые выявленном диабете из-за гибели специальных клеток в островках поджелудочной железы, которые образуют инсулин;
Тяжелой сопутствующей патологии у диабетика — острый холецистит, энтероколит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, менингиты и др.;
Серьезных погрешностях в диете;
Неправильной терапии, когда подобрана недостаточная доза инсулина или нарушен режим его введения, введен просроченный или неправильно хранящийся препарат;
Тяжелых сопутствующих эндокринных болезнях — гиперфункция щитовидной железы или надпочечников, феохромоцитома;
Острой сосудистой патологии — инфаркт миокарда, инсульты;
Травмах, хирургических операциях;
Лечении глюкокортикостероидами, препаратами половых гормонов, включая контрацептивы, без коррекции дозы инсулина;
Беременности;
Сильных психоэмоциональных нагрузках, особенно, у детей и подростков.

Таким образом, перечень возможных причин гипергликемии у диабетиков довольно широк, с чем связана и большая распространенность кетоацидоза.

Недостаток инсулина — главный фактор, запускающий многообразие обменных нарушений при кетоацидозе и активирующий аномальные пути обмена глюкозы, жира, белков, что сказывается на работе жизненно важных органов. В условиях отсутствия инсулина глюкоза не может проникнуть в клетки, стремительно нарастает ее концентрация в крови, а затем она появляется в моче.

Глюкоза — осмотически активное вещество, которое «тянет» за собой воду, а жидкости для растворения сахара нужно много. По этой причине вслед за глюкозурией увеличивается объем мочи, выводимой из организма вместе с сахаром. Обезвоживаясь, пациент теряет не только воду, но и электролиты.

Излишки сахара крови выводятся почками с мочой, при этом ткани организма продолжают голодать, «требуя» питание, поэтому усиливается распад гликогена и жиров, как источников энергии для клеток. Уровень глюкозы в крови становится еще выше, а после распада жира образуются окисленные продукты — кетоновые тела (бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты), глицерин. Возможности организма утилизировать и выводить продукты распада жиров ограничены, и кетоновых тел становится слишком много — развивается тяжелый кетоацидоз и кома.

Особенно страдает при кетоацидозе печень, клетки которой повреждаются кетоновыми телами. На фоне закисления внутренней среды организма, активного распада печеночного гликогена и жира, происходит проникновение липидов в клетки печени — жировой гепатоз. Крайняя степень токсического повреждения печени — острая печеночная недостаточность с нарастанием азотистых шлаков в крови.

Параллельно не менее трагические события разворачиваются и в почках, вынужденных выводить большой объем сахара, воды, кетоновых тел, электролитов в дебюте кетоацидоза. На фоне нарастающей дегидратации страдает почечный кровоток, уменьшается фильтрационная способность, избыточный диурез сменяется полным его отсутствием — наступает острая почечная недостаточность из-за некротических изменений, расстройств гемодинамики, присоединения вторичной инфекции.

Таким образом, тяжелые необратимые изменения при гипергликемической кетоацидотической коме связаны с циркуляцией в крови большого количества кетоновых тел, сдвигом рН в кислую сторону, расстройствами водно-электролитного обмена, усиленным распадом жиров, острой печеночной и почечной недостаточностью.

Действия по оказанию первой помощи

Если больной потерял сознание, уложите его так, чтобы не стеснять его дыхание, и срочно вызывайте скорую помощь.

Викифицировать статью.
Найти и оформить в виде сносок ссылки на авторитетные источники, подтверждающие написанное.

Гиперкальциемический криз (Гиперпаратиреоидный криз, острый гиперпаратиреоз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация)

Смотреть что такое «Диабетическая кома» в других словарях

Анализ на микроальбуминурию: правила сбора и расшифровка мочи

Неотложная помощь и лечение

Оказывая первую помощь человеку, находящемуся в предкоматозном состоянии, следует знать какие действия можно предпринимать.

Вызвать скорую медицинскую помощь.
Больного уложить на бок и обеспечить ему покой и приток свежего воздуха.
При возможности замерить концентрацию в крови сахара.
Если известна дозировка инсулина и уровень глюкозы повышен, сделать больному инъекцию.
Если сахар понижен, дать пострадавшему выпить сладкого сока или принять препарат глюкозы.
Если причина состояния больного неизвестна, то подобные действия применять нельзя. Это может привести к ухудшению ситуации.
Не пытаться напоить или дать таблетку больному, находящемуся в бессознательном состоянии.
Если человек просит пить, дать ему воды.
Если вызвать скорую помощь не удалось, требуется как можно быстрее доставить. пострадавшего в больницу.

Чем быстрее человеку будет оказана квалифицированная помощь, тем больше появится шансов избежать тяжелых осложнений и сохранить больному жизнь.

После поступления в больницу пострадавшего помещают в реанимационное отделение, где проводятся все необходимые действия для стабилизации состояния диабетика и вывода его из коматозного состояния. Для поддержания жизнедеятельности к больному подключают аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы предотвратить кислородное голодание внутренних органов.

Основное лечение заключается в частом введении небольших доз инсулина с многократным контролем уровня сахара и содержания ацетона. Одновременно, с часовым перерывом вводится глюкоза, чтобы избежать переизбытка инсулина.

Ставятся капельницы с физраствором и инъекции с хлористым натрием, камфарой и кофеином. Таким способом поддерживается работа сердца и восполняется водный и электролитный баланс.

После выхода из комы пациенту назначается диетическое питание и пересматривается дозировка инсулина для полной стабилизации состояния.

Виды диабетической комы

Различают 4 вида диабетической комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая и гипогликемическая.

При диабете 1 типа чаще всего развивается кетоацидотическая кома. Она возникает на фоне нехватки инсулина и резкого подъема уровня сахара в крови. В результате снижается усвоение глюкозы, нарушается обмен веществ, происходит функциональный сбой работы всех систем и некоторых органов. Кетоацидотическая кома развивается в течение 1–2 дней (иногда быстрее). Уровень сахара, при котором наступает коматозное состояние, может достигать 19–33 ммоль/л и выше. При отсутствии своевременных мер диабетик может впасть в глубокий обморок.

Диабет 2 типа нередко становится причиной гиперосмолярной комы. Эта разновидность также развивается из-за нехватки инсулина. Сопровождается резким обезвоживанием организма и повышенным скоплением в крови ионов натрия, глюкозы и мочевины. Под действием гиперосмолярности происходят серьезные нарушения в организме человека, что нередко сопровождается потерей сознания.

Оставшиеся два вида диабетической комы встречаются одинаково часто при обоих типах заболевания. Гиперлактацидемическая кома развивается при накоплении молочной кислоты в крови. Причиной становится нехватка инсулина. В результате развития комы меняется химический состав крови, резко ухудшается самочувствие, возможна потеря сознания.

Перечисленные виды комы являются гипергликемическими. Они возникают на фоне резкого подъема уровня сахара в крови. Обратный процесс приводит к развитию гипогликемической комы. Осложнение начинается на фоне понижения количества глюкозы в крови до критической отметки. Это приводит к энергетическому голоданию головного мозга. При гипогликемической коме сахар в крови снижается до 3,33–2,77 ммоль/литр. Если игнорировать возникшие симптомы, уровень глюкозы может опуститься до 2,77–1,66 ммоль/литр. При этом появляются все признаки, характерные для гипогликемии. Больному с подобными показателями необходимо лечь в стационар для лечения. Критические показатели сахара – 1,66–1,38 ммоль/литр – приводят к потере сознания. Спасти человека может только экстренная помощь специалистов.

Каждому виду диабетической комы предшествуют свои причины.

Гипергликемические вызваны острой нехваткой инсулина, что приводит к стремительному росту уровня глюкозы в крови. Чаще всего к недостатку инсулина могут привести следующие факторы:

беременность;
инфекции;
травмы и хирургические вмешательства;
длительное применение глюкокортикоидов или мочегонных препаратов;
чрезмерные физические нагрузки и стрессовые ситуации;
несоблюдение диеты, длительное голодание, прием алкоголя.

Причина кетоацидотической комы заключается в отравлении кетоновыми телами и ацетоном. Нехватка инсулина приводит к тому, что организм начинает восполнять энергию из белков и жиров, а не из глюкозы. В ходе некорректной добычи энергии в большом количестве образуются кетоны и ацетонуксусная кислота. Их избыток поглощает щелочные резервы и становится причиной возникновения кетоацидоза (тяжелой метаболической патологии) и нарушений водно-электролитного обмена.

Прогрессирование гиперосмолярной комы может быть вызвано излишним употрeблением мочегонных средств, поносом и рвотой любой этимологии, жарким климатом и высокой температурой воздуха, перитонеальным диализом или гемодиализом, длительными кровотечениями.

Лактацидемическую кому может спровоцировать сердечная или дыхательная недостаточность. Коматозное состояние иногда развивается при бронхиальной астме, бронхите, недостаточности кровообращения, сердечных патологиях. Нередко причиной комы становятся воспаления и инфекции, хронические заболевания печени или почек. В группу риска попадают и больные, страдающие от хронического алкоголизма.

Причина гипогликемической комы кроется в недостаточности сахара в крови. Такое состояние может вызвать передозировка инсулином или сахаропонижающими перopaльными препаратами. Часто гипогликемия возникает из-за того, что диабетик после приема инсулина пропустил время приема пищи или съел недостаточно углеводов. Иногда низкий уровень сахара появляется на фоне снижения функции надпочечников или инсулинактивирующей способности печени. Еще одна причина гипогликемической комы – интенсивная физическая работа.

Чем провоцируется состояние?

Сахарный диабет сопровождается нарушением обменных процессов, в результате чего вырабатывается или недостаточное количество инсулина, или клетки организма становятся нечувствительны к гормону.

Вследствие этого, поступающая с пищей глюкоза не перерабатывается в энергию, а накапливается в избытке в крови. Без регулярного внутривенного введения инсулина происходит отравление организма и развивается гипергликемическая кома.

В случае если дозировка была нарушена и введена превышенная норма гормона или больной длительное время не принимал пищу, количество глюкозы сокращается ниже допустимого уровня, и наступает гипогликемическое коматозное состояние.

Привести к изменению уровня глюкозы может:

алкогольное опьянение;
нервное напряжение;
переутомление;
период беременности;
пища богатая углеводами и сахаром.

Патогенез диабетической комы

Основа развития гипогликемической комы — снижение уровня глюкозы, поступающей к клеткам центральной нервной системы. Это приводит к развитию дефицита энергии, кислородному «голоду».

Первые реакции головного мозга на гипогликемию возникают при снижении глюкозы до 3,8 ммоль/л. По мере падения уровня сахара поражаются различные отделы головного мозга: сначала страдает кора, затем нарушается работа подкорковых структур и мозжечка, что обуславливает симптомы гипогликемии (нарушение координации, головную боль, спутанность речи и др.). В последнюю очередь поражается продолговатый мозг, что и является причиной летального исхода.

Развитие диабетического кетоацидоза, который предшествует кетоацидотической коме, начинается с дефицита инсулина, из-за которого происходят следующие изменения:

повышается концентрация глюкозы в крови за счёт уменьшения её поступления в клетки печени и мышцы;
идёт дополнительный синтез глюкозы благодаря повышению уровня контринсулярных гормонов;
клетки начинают «голодать», так как в них не попадает глюкоза;
происходит распад белков, которые стараются обеспечить голодные клетки глюкозой;
расщепляются резервы жиров и образуются свободные жирные кислоты;
окисление жирных кислот приводит к кетозу — образованию кетоновых тел в печени, которые приводят к нарушению кислотно-щелочного баланса крови (причём жиры, которые поступают с пищей, не участвую в образовании кетоновых тел).

Патогенез гиперосмолярной гипергликемической комы до конца неясен. Известно, что для него характерно повышение гликемии и осмолярности крови (концентрации её активных элементов, в частности электролитов) натощак. При этом проявления кетоза и ацидоза не возникают. В случае относительной недостаточности инсулина (т. е. сахарного диабета 2-го типа) повышения гликемии и осмолярности не достаточно для расщепления жировой ткани и образования кетоновых тел, но при этом организм не может подавить образование глюкозы печенью.

Профилактика

Профилактика диабетической комы направлена на максимальную компенсацию сахарного диабета:

соблюдение режима питания с ограничением углеводов;
регулярная умеренная физическая нагрузка;
недопущение самопроизвольного изменения схемы введения инсулина или приема гипогликемических лекарственных средств, назначенной эндокринологом;
своевременное лечение инфекционных заболеваний;
коррекция инсулинотерапии в предоперационном периоде, у беременных женщин, родильниц.

Видео с YouTube по теме статьи:

Лактацидемическая

Лактацидемическая кома по-другому называется молочно-кислой и развивается раже остальных видов неотложных состояний при диабете. Лактацидемическая кома наиболее опасное острое состояние, летальность, при которой достигает 75%. Данное состояние может развиться на фоне провоцирующих состояний:

Массивное кровотечение;
Инфаркт миокарда;
Генерализованный инфекционный процесс;
Тяжёлая физическая нагрузка;
Почечная или печёночная недостаточность.

В результате лактацидемии в крови происходит расщепление кетоновых тел и пировиноградной кислоты с образованием повышения концентрации лактата и снижения пирувата – химических веществ, сдвигающих кислотно-основной баланс крови в кислую сторону. У 30% пострадавших предварительно отмечается гиперосмолярная кома.

Клиническая картина

Состояние больных быстро ухудшается, наблюдается отрицательная динамика. Начало обычно внезапное, с выраженным развитием симптомов. Диабетики отмечают:

Выраженную мышечную боль и слабость;
Сонливость или, наоборот, бессонницу;
Сильную одышку;
Боли в животе со рвотой.

При дальнейшем ухудшении состояния могут возникнуть судороги либо арефлексия, связанная с мышечным парезом. Данные симптомы возникают в результате поражения головного мозга из-за энергетического дефицита и нарушения ионного состава плазмы. Даже при правильном и своевременном лечении прогноз у пострадавшего от лактацидемической комы неблагоприятный.

Неотложная помощь при гипергликемической коме
Комы при сахарном диабете и неотложная помощь при них

Гипергликемия

Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается сухостью во рту, больной много пьёт, если в этот момент уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3—5,5 ммоль/л) в 2—3 раза.

Её появлению предшествуют недомогание, ухудшение аппетита, головная боль, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, изредка рвота.

Если в начальный период развития диабетической комы своевременно не начать лечение, больной переходит в состояние прострации (безразличия, забывчивости, сонливости); сознание его затемнено.

Отличительной особенностью комы является то, что кроме полной утраты сознания, кожа сухая, тёплая на ощупь, изо рта запах яблок или ацетона, слабый пульс, пониженное артериальное давление. Температура тела нормальная или немного повышена. Глазные яблоки мягкие на ощупь.

Возможные последствия для мозга и других органов

Диабетическая кома – тяжелейшая патология, которая является серьезным стрессовым фактором для всего организма.

При коматозном состоянии и завышенном уровне сахара в крови нарушается липидный обмен, усиливается перекисное окисление жиров, что пагубно и разрушительно действует на нейроны, провоцируя инсульт головного мозга, а также развитие слабоумия (у женщин в пожилом возрасте может начаться болезнь Альцгeймера).

Глюкозурия в моче ведет к повреждению почек и развитию острой почечной недостаточности. При этом нарушается электролитный баланс крови (в сторону закисления), что провоцирует различного вида аритмии. Накопление в организме токсичных обменных метаболитов ведет к серьезным повреждениям печени (цирроз, печеночная кома).

При гипогликемической коме основной угрозой является необратимое поражение головного мозга, так как нейроны не получают достаточного количества энергии в виде глюкозы и начинают быстро отмирать, что приводит к изменению личности, слабоумию, у ребенка возможно отсутствие интеллекта.

Кратко о болезни

Сахарный диабет развивается в следующих случаях:

дефицит инсулина в организме (диабет 1 типа, его еще называют инсулинозависимым);
снижение чувствительности клеток к инсулину (диабет 2 типа).

Инсулин – это гормон, который занимается расщеплением и усвоением глюкозы. Именно благодаря ему организм получает энергию, необходимую для его нормального функционирования. За продуцирование инсулина отвечает поджелудочная железа. В случае повреждения ее клеток данный процесс нарушается и начинается развитие диабета.

СД2, как правило, носит приобретенный характер и развивается на фоне неправильного питания, пассивного образа жизни, злоупотребления алкоголем и т.д. Развитие СД1 чаще всего обуславливается наследственной предрасположенностью и в основном выявляется еще в детском возрасте.

Очень важно контролировать СД1 у детей, так как его появление приводит к нарушению углеводного обмена в организме, в результате которого происходит стремительный набор веса. Это может негативным образом отразиться на общем состоянии здоровья ребенка и спровоцировать развитие других не менее опасных заболеваний, среди которых находится холестериновая болезнь, варикозное расширение вен (чаще всего первые признаки возникают в возрасте 12-16 лет), тромбофлебит, патологии сердечно-сосудистой системы и т.д.

Основными симптомами сахарного диабета являются:

сухость во рту и постоянная жажда;
снижение веса (при СД1) или его увеличение (при СД2);
долго заживляющиеся раны и порезы на коже;
повышенное потоотделение;
слабость в мышцах;
сухость и зуд кожи.

Так как при сахарном диабете глюкоза перестает усваиваться клетками и накапливается в крови, ее выведение из организма происходит через почки вместе с мочой. Это дает сильную нагрузку на органы мочевыделительной системы, что может провоцировать появление других симптомов, например:

учащенное мочеиспускание;
болезненные ощущения в животе;
тошнота;
обезвоживание организма.

Неправильное питание является самой распространенной причиной развития сахарного диабета у молодежи

В силу того что процесс усвоения глюкозы клетками нарушается, организм начинает черпать энергию со своих запасов, а именно с жировых отложений. Получение из них энергии отнимает намного больше сил у организма и провоцирует появление в крови кетоновых тел. Они, в свою очередь, приводят к появлению различных осложнений, среди которых находится гипергликемическая кома и кетоацидоз.

Кетоацитоз представляет собой очень тяжелое состояние, которое может привести к летальному исходу. Поэтому при его возникновении необходимо в срочном порядке оказать помощь диабетику.

Проявляется кетоацитоз такими симптомами:

нарушение сердечного ритма;
сильная жажда;
уменьшение выделяемой мочи;
появление запаха ацетона изо рта;
диарея;
тошнота и рвота;
бледность кожи;
снижение мозговой деятельности и т.д.

Снижение и повышение уровня сахара в крови за пределы нормы тоже является опасным для больного. Если при наступлении гипогликемии или гипергликемии пациенту не будет вовремя оказана доврачебная помощь, риски развития гипогликемической или гипергликемической комы повышаются в несколько раз. А они могут за считанные часы привести к летальному исходу, отеку головного мозга, потере зрения и т.д.

Нормы сахара в крови

И чтобы предупредить развитие этих состояний, диабетикам нужно постоянно измерять уровень сахара в крови глюкометром и проводить мероприятия по его контролю. В случае, если при самоконтроле будет выявлено стойкое повышение глюкозы в крови и кетоновых тел (некоторые модели глюкометров измеряют и их), то следует незамедлительно посетить врача и оповестить его о возникших проблемах.

Лечение диабетической комы

Лечение кетоацидотической комы состоит из пяти компонентов:

Инсулинотерапия. С помощью дозатора под контролем гликемии внутривенно вводят инсулин короткого действия из расчёта 0,1 ЕД на кг массы тела со скоростью 6-10 ЕД/ч.
Регидратация. Для восполнения жидкости в организме необходимо ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. В первый час вводят 1-1,5 литра физраствора до нормализации давления и восстановления объёма циркулирующей жидкости, во второй час — один литр. В третий-четвёртый час также вливают один литр жидкости: это может быть 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы. В дальнейшем в течение 8 часов вводится около 2 литров жидкости.
Коррекция электролитных нарушений. Её начинают с введения 0,9 % раствора натрия хлорида. Так как в процессе регидратации и уменьшения глюкозы в крови снижается уровень калия, необходимо внутривенно вводить растворы калия.
Ликвидация ацидоза. Проводится с помощью введения физрастворов. При низком рН (меньше 6,9) вводят 2 % раствор натрия гидрокарбоната. При этом также нужно следить за уровнем калия, при необходимости вливать его растворы.
Лечение сопутствующих заболеваний, которые вызвали ацидоз (почечной недостаточности, ОРВИ и др.).

Диабетическая кома – это опасное и тяжелое состояние, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и характеризующееся серьезными метаболическими нарушениями. В отличие от гипогликемической, диабетическая кома развивается постепенно и может длиться очень долго. В медицинской литературе описан случай, когда пациент находился в коматозном состоянии свыше 40 лет.

Алгоритм подкожного введения лекарственных средств

Лечение гипергликемической комы

Если при гипергликемической коме не будет оказана квалифицированная неотложная помощь, больной погибнет. Лечение должно быть комплексным, включающим не только приведение в норму концентрации сахара, но и ликвидацию ацидоза, дисметаболических расстройств, органной дисфункции.

Инфузионную регидратационную терапию;
Введение инсулина;
Коррекцию электролитного дисбаланса;
Антибактериальную терапию;
Борьбу с проявлениями шока и полиорганной недостаточности.

Первая помощь больному с гипергликемической комой заключается в промывании желудка содовым раствором, введении катетера в мочевой пузырь для контроля за работой почек, обеспечении вдыхания кислородной смеси. По причине снижения температуры тела пациента укрывают и вводят теплые растворы.

Обязательный и едва ли не самый важный этап неотложной помощи — инфузионная терапия, при этом количество, состав, скорость введения жидкости зависят от характера расстройств водно-электролитного обмена. При низкой концентрации натрия в крови восстановление объема жидкости проводится путем введения физиологического раствора натрия хлорида, при дефиците калия вводятся растворы, содержащие калий.

Больному с кетоацидотической комой может недоставать до 10 литров жидкости, поэтому так важно проводить регидратацию. Важно помнить, что быстрое введение жидкости недопустимо из-за риска левожелудочковой сердечной недостаточности с отеком легких.

Отек головного мозга — еще одно опасное последствие некорректной инфузионной терапии, летальность при котором достигает 70%. Особенно высок риск отека мозга у пациентов детского и пожилого возраста, у которых он может наступить даже при правильно рассчитанном объеме инфузии спустя несколько часов от ее начала. Появление головных болей, рвоты, гипертермия, судорожный синдром, аритмия — признаки возможного отека, требующие коррекции лечения (осмотические диуретики, противосудорожные средства и др.).

Дисфункция печени и почек требует обязательного устранения, поэтому назначаются обменные гемотрансфузии в объеме до 6 литров ежесуточно. В случае почечной недостаточности объем вводимых растворов должен соответствовать количеству выводимой мочи: он может превышать диурез предыдущего дня самое большее на 400 мл, иначе почки не справятся со своей задачей. Оптимальным при кетоацидозе считается введение около 3-5 литров жидкости ежесуточно.

Когда на фоне инфузионной терапии сахар крови снизится до 14 ммоль в литре и менее, изотонический раствор хлорида натрия заменяют на 5%-ную глюкозу, а когда к больному вернется сознание, прекратятся рвота и тошнота, жидкость назначается для приема внутрь.

Специфическая неотложная помощь при гипергликемической коме состоит в применении инсулина короткого действия маленькими дозами при непрерывном введении его в вену. Такая методика исключает скачки уровня сахара, резкое падение глюкозы и калия крови и обеспечивает равномерное и постепенное снижение глюкозы.

Инсулин в вену вводят до тех пор, пока не восстановится рН крови (до суток), а затем переходят на подкожные инъекции, причем, первое введение гормона под кожу должно быть проведено за полчаса до прекращения капельного внутривенного.

В целях коррекции электролитного дисбаланса и ликвидации гипокалиемии назначаются препараты, содержащие хлорид калия. Инфузии препаратов калия проводят под контролем лабораторных данных и ЭКГ.

В схему лечения гипергликемии обязательно включаются антибактериальные средства ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Проводится оксигенотерапия (вдыхание кислорода), назначаются кардиотоники, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды и др.

При лактацидемической коме схема лечения сходна при таковой в случае кетоацидоза:

Проводится коррекция кислотно-основного равновесия путем введения содового раствора под контролем показателей кардиограммы, центрального венозного давления, рН крови и концентрации калия в сыворотке;
При тяжелой патологии сердца гидрокарбонат натрия заменяют на трисамин;
Назначается увлажненный кислород;
В вену вводится кокарбоксилаза;
Инсулин назначается маленькими дозами, причем гормон вводится вместе в глюкозой;
При шоке — инфузии электролитных и коллоидных растворов, введение кардиотоников.

Особенностью лактатацидоза является быстрое развитие необратимых изменений в почках, влекущих острую недостаточность органа, поэтому специалисты советуют как можно раньше обеспечить проведение гемодиализа, который обязателен при снижении рН ниже 7 и повышении молочной кислоты более 90 ммоль в литре крови.

Гиперосмолярная кома лечится в условиях отделения интенсивной терапии и включает те же мероприятия, что и при кетоацидозе. Помимо описанного выше, проводится коррекция гемокоагуляционных нарушений введением гепарина для нормализации микроциркуляции и профилактики тромбообразования.

Такой вид комы, несмотря на всю тяжесть состояния, развивается довольно медленно и связан с декомпенсацией обменных процессов в организме диабетика. Кетоацидотическое состояние может возникнуть при относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности. Что же такое кетоацидоз?

Под термином диабетический кетоацидоз понимают нарушение метаболизма, в результате которого происходит излишнее накопление в плазме крови глюкозы и кетоновых тел. Это происходит из-за недостаточного количества инсулина в крови, который является своеобразным ключом для проникновения глюкозы в клетки организма.

Механизм развития кетоацидотической комы

В результате нарушения углеводного обмена у клеток начинается дефицит энергии (сахар весь в крови), за счёт чего активируется процесс липолиза – расщепления жиров. Происходит ускорение обмена жирных кислот, что приводит к образованию повышенного числа продуктов метаболизма обмена липидов – кетоновых тел. В норме кетоновые тела выводятся из организма через мочевыделительную систему с мочой, однако быстрый рост концентрации кетоновых тел в крови не может быть компенсирован работой почек, что и приводит к развитию кетоацидотической комы.

Выделяют 3 последовательные стадии развития кетоацидотической комы:

Умеренный кетоацидоз, может длиться несколько недель. Симптомы слабо выражены.
Декомпенсация кетоацидоза, начинают нарастать симптомы кетоацидоза.
Собственно кома.

Симптомы и последствия

Кетоацидотическое состояние – следствие длительной декомпенсации сахарного диабета. Клиника при развитии такой комы носит своеобразный характер и заключается в развитии таких симптомов, как:

Выраженная слабость и обессиливание.
Сильная жажда и большой объём выделяемой мочи.
Сонливость, потеря аппетита, тошнота.
Запах ацетона при дыхании.
Румянец на щеках.

В крови у пациентов наблюдается высокий уровень гликемии – более 16 ммоль/л; кетонемия более 0,7 ммоль/л; обнаруживается до 50 г сахара в моче.

Кетоацидотическая кома требует немедленной терапии, в противном случае она может привести к стойкой утрате всех видов рефлекторной дейтельности и глубокому поражению центральной нервной системы.

Кетоацидотическая кома

На фоне дефицита инсулина в организме происходят основательные изменения. Процессы метаболизма глюкозы в печени и мышцах блокируются, в результате чего уровень сахара в крови резко повышается. Тем не менее клетки страдают от дефицита энергии. Для того чтобы хоть как-то нормализовать энергетический обмен, организм начинает активно расщеплять жиры, что приводит к образованию свободных жирных кислот с дальнейшим их окислением. Побочными продуктами данных реакций являются кетоновые тела — это ацетон, бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты.

Кетоацидоз — опасное состояние, которое сопровождается появлением головных болей, постоянной жажды, нарастающей вялости. Весьма характерным симптомом данной патологии является резкий ацетоновый запах изо рта. К числу прочих симптомов относят гипотонию мышц, снижение кровяного давления, сухость кожи и слизистых оболочек.

Развитие кетоацидотической комы, как правило, сопряжено с отсутствием инъекции инсулина или же использованием недоброкачественного/просроченного лекарства. Более того, иногда потребность организма в инсулине повышается — подобное наблюдается во время беременности, в случае травм, операций, инфекционных заболеваний, а также при сильных стрессах, физических нагрузках, длительном приеме мочегонных препаратов и глюкокортикостероидов.

Тактика лечения при подобном состоянии

После госпитализации пациента врач замеряет уровень сахара в крови — в первую очередь нужно нормализовать этот показатель. В зависимости от состояния пациенту вводят инсулин (гипергликемия) либо раствор глюкозы (гипогликемия).

В процессе развития коматозного состояния организм человека теряет массу витаминов, минералов и прочих полезных веществ. Именно поэтому лечение ком при сахарном диабете включает в себя применение препаратов, помогающих восстановить электролитный состав, ликвидировать дефицит жидкости, очистить кровь от токсинов.

Крайне важно определить наличие осложнений и причины развития коматозного состояния, после чего ликвидировать их.

Существует несколько разновидностей ком при диабете, это связано с тем, что гормональный дисбаланс, возникающий в результате данного заболевания, влияет на многие процессы в организме и в зависимости от перевеса факторов компенсаторных механизмов в ту или иную сторону у диабетика может возникнуть кома:

Кетоацидотическая;
Гиперосмолярная;
Лактацидемическая;
Гипогликемическая.

Такое разнообразие видов ком характеризует всю тяжесть сахарного диабета, при отсутствии или неполноценном его лечении. Все вышеперечисленные комы являются острыми осложнениями сахарного диабета, однако для развития некоторых из них требуется довольно продолжительный временной интервал. Давайте более подробно разберём каждое состояние и его последствия для организма больного.

Заподозрить ранние симптомы диабетической комы можно при помощи определения сахара крови

Диагностические мероприятия

Для диабетической комы характерны симптомы, которые не останутся без внимания врача. Осмотрев пациента, специалист может определить его состояние и предоставить необходимую помощь. Тем не менее важна правильная диагностика. В первую очередь проводится лабораторный и биохимический анализ крови, мочи.

При гипогликемии можно отметить снижение уровня сахара, во всех остальных случаях — его повышение до 33 ммоль/л и больше. Во внимание берут наличие кетоновых тел, повышение осмолярности плазмы, рост уровня молочной кислоты в крови. При коматозном состоянии оценивается работа нервной системы и других органов. При появлении осложнений необходима симптоматическая терапия.

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома — это наиболее тяжелый и очень опасный вариант гипергликемии, развивающийся на фоне высочайших цифр сахара в крови и характеризующийся обезвоживанием, увеличением уровня калия в крови и гиперосмолярностью (повышение концентрации активных ионов натрия, калия, хлора, азота в крови) наряду с отсутствием кетоацидоза.

Гиперосмолярная кома протекает с глубокими необратимыми расстройствами работы внутренних органов, утратой сознания. Она больше характерная для пациентов-диабетиков пожилого возраста, у которых диагностирован диабет 2 типа. Гиперосмолярная кома провоцируется чрезмерным употреблением сахара, обезвоживанием при кишечных инфекциях, кровотечениями и ожогами.

Гиперосмолярная кома запускается из-за потери жидкости при выведении глюкозы почками, а также из-за резкого увеличения сахара крови (до 30 и более ммоль), повышения концентрации натрия и усиления свертываемости крови. Обезвоживание провоцирует задержку в организме ионов натрия, из-за которых в мозге возникают мелкоточечные кровоизлияния. Повышение свертываемости крови за счет ее сгущения ведет к нарушению микроциркуляции и органной дисфункции.

Каковы проявления диабетической комы?

Гипергликемическая кома и кетоацидоз в отличие от гипогликемии нарастают постепенно, чаще — на протяжении нескольких дней, однако при обострении сопутствующих заболеваний, травмах, резком прекращении введения инсулина для развития комы достаточно считанных часов.

В зависимости от степени метаболических нарушений выделяют несколько стадий гипергликемической кетоацидотической комы:

Кетоацидоз умеренной степени;
Кетоацидотическая прекома (стадия декомпенсации кетоацидоза);
Собственно кома.

В стадии прекомы глюкоза крови становится выше 23 ммоль в литре, она определяется в моче вместе с кетоновыми телами, рН крови в эту стадию не менее 7,3.

Симптомами умеренно выраженного кетоацидоза считаются:

жажда, сухость во рту;
увеличение объема выделяемой мочи;
сильная слабость, вялость, снижение работоспособности;
диспепсические нарушения — тошнота, рвота, болезненность в абдоминальной области, снижение аппетита.

Ввиду образования избытка кетоновых тел в воздухе, который выдыхает больной, присутствует запах ацетона. При осмотре отмечаются снижение мышечного тонуса, сухость кожи и слизистых, причем, кожа остается теплой на ощупь, тоны сердца приглушенные, пульс учащен, возможно нарушение сердечного ритма.

Усугубление обменных нарушений ведет к ухудшению состояния пациента и переходу его в стадию прекомы, признаками которой станут:

усиление запаха ацетона;
исчезновение аппетита;
более выраженная диспепсия — тошнота, рвота, диарея, боли;
снижение тонуса мышц;
глухость сердечных тонов, нарушение ритма, ускорение пульса;
увеличение частоты дыхания, которое становится еще и шумным;
увеличение размеров печени.

Нарастание гипергликемии и кетоацидоза приводит к нарушению сознания: сначала больной впадает в ступор, затем на смену ему приходит сопор и кома. В крови при коме обнаруживают более 25 ммоль глюкозы, в моче много сахара и кетоновых тел, рН крови смещается в кислую сторону, становясь менее 7,3.

Собственно стадия комы сопровождается крайне тяжелым состоянием:

пациент лежит, сознания и какой-либо реакции на внешние стимулы нет;
рефлексы отсутствуют;
кожные покровы и слизистые оболочки сухие, теплые, бледные или слегка синюшные;
появляется частое и шумное патологическое дыхание Куссмауля;
живот увеличен, уплотненная печень прощупывается ниже реберной дуги;
развивается артериальная гипотензия, влекущая нарушение фильтрации мочи вплоть до полного прекращения работы почек.

Исходы при гипергликемической коме неблагоприятные, если не проведено соответствующее лечение. Больной может погибнуть от печеночно-почечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций с развитием сепсиса, сердечной недостаточности, отека головного мозга.

Лактацидемическая гипергликемическая кома развивается быстрее кетоацидоза, но у многих пациентов удается зафиксировать стадию предвестников, когда появляются симптомы расстройства пищеварения, мышечные боли, кардиалгии по типу стенокардии. Прогрессирование ацидоза ведет к нарушению работы мозга и внутренних органов.

При наступлении комы сознание утрачивается, кожные покровы бледнеют, возможна синюшность, дыхание частое и шумное, но без специфического запаха ацетона, пульс учащается, возможна аритмия. Из-за снижения рН нарушается работа сердечной мышцы, периферические сосуды теряют способность сокращаться и поддерживать артериальное давление, поэтому часто наступает гипотония и даже коллапс. Стоит отметить, что лактатацидоз может протекать параллельно с кетоацидозом и гиперосмолярным нарушением,что требует коррекции лечения.

Клиника гиперосмолярной комы развивается постепенно, на протяжении одной-полутора недель, когда пациент находится в состоянии прекомы, сонлив, апатичен, жалуется на выраженную жажду, слабость, выделение большого объема мочи. Наступление комы сопровождается:

отсутствием сознания;
сухостью слизистых и кожи, которая становится еще и морщинистой, лицо приобретает заостренные черты;
судорогами;
повышением температуры тела;
одышкой, но не дыханием Куссмауля;
снижением объема образуемой мочи;
тахикардией, аритмией, глухостью сердечных тонов, гипотонией;
тромбозами сосудов;
неврологической симптоматикой (судороги, параличи и парезы и др.).

Первая помощь

Диабетическая кома может иметь различные причины и симптомы. Обычному человеку сложно в этом разобраться, а в экстренной ситуации непрофессиональные действия могут очень серьезно навредить.

Поэтому при коматозном состоянии лучшей первой помощью для больного будет экстренный вызов врача.

При всех видах диабетической комы прогноз всегда остается очень осторожным, так как все зависит от квалифицированной врачебной помощи. При лактацидемической же форме он почти всегда нeблагоприятный.

Гипергликемическое состояние

Первая помощь при сахарном диабете просто необходима при наступлении гипергликемического состояния. Характеризуется оно резким скачком сахара в крови за пределы верхних границ нормы. Возникает оно в результате недостаточного синтеза инсулина поджелудочной железой или при повышенной потребности организма в этом гормоне при:

наступлении беременности;
получении травм;
проведении хирургических вмешательств;
развитии инфекционных заболеваний.

При диагностировании сахарного диабета гипергликемическое состояние возникает в нескольких случаях:

употребление пищи без постановки инсулиновых инъекций;
при нарушении правил постановки инъекций инсулина (ставят их подкожно, а некоторые люди вводят внутримышечно, чего делать нельзя).

В результате этого организм начинает испытывать дефицит инсулина, глюкоза оседает в крови, а клетки начинают испытывать энергетическое голодание. При этом жировые клетки начинают окисляться и выбрасывать в кровь вредные вещества – ацетон и кетоновые тела. Их высокое содержание в крови негативным образом воздействует на ЦНС, сосуды и работу сердечной мышцы.

Ацидоз имеет несколько этапов своего развития:

умеренная стадия воздействия кетоновых тел на организм (человек ощущает небольшую слабость и дрожь в теле);
стадия прекомы (появляется рвота, бледнеют кожные покровы, учащается сердцебиение и т.д.);
кома.

Симптомы гипергликемического состояния

Ацидоз на начальных этапах своего развития проявляется по-разному. Чаще всего от больных поступают жалобы на повышенную сонливость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, появление шума в ушах, учащенное мочеиспускание, неутолимую жажду и боли в нижней части живота.

Основные признаки гипергликемического состояния

При этом, если разговаривать с больным на близком расстоянии, можно отметить появление у него изо рта резкого запаха ацетона, что при нормальном состоянии является неестественным.

Как правило, если при наличии таких симптомов провести исследование крови при помощи глюкометра, то можно отметить резкое повышение уровня сахара в крови. Варьироваться он может в пределах 19-20 ммоль/л. Существует определенный стандарт специализированной медицинской помощи при сахарном диабете, в котором говорится о том, что при таких показателях глюкозы в крови нужно незамедлительно предпринимать попытки по ее снижению. Для этого используются специальные сахапонижающие препараты. Как только уровень сахара снизится до нормальных значений, концентрация кетоновых тел также понизится и состояние больного улучшится.

Диабетическая прекома проявляется более выраженной клинической картиной. При ее развитии у пациентов часто отмечаются такие симптомы:

сильная тошнота;
рвота;
мышечная слабость;
безразличие ко всему, что происходит вокруг;
нарушение сердечного ритма;
болезненные ощущения в области сердца и нижней части живота;
частые позывы к мочеиспусканию.

При наступлении гипергликемической комы больному необходима срочная госпитализация

Плохое самочувствие у пациентов при таких острых состояниях может наблюдаться на протяжении долгого времени (до 2 суток). Как правило, на стадии прекомы они находятся в сознании, но при этом у них отмечаются расстройства ЦНС, которые могут проявляться в виде заторможенности, апатии и т.д.

Изменяется и внешний вид больного. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится сухой и шершавой. Поверхность губ может трескаться и покрываться болезненными корочками. Отличительной чертой данного состояния является появление коричневого налета на языке.

В том случае, если при наступлении диабетической прекомы больному не будет оказана сестринская помощь, симптоматика нарастает и развивается гипергликемическая кома. Для нее характера следующая клиническая картина:

нарушение дыхания;
тахикардия;
резкий запах ацетона изо рта;
заложенность ушей;
снижение артериального давления;
повышенный мышечный тонус;
обезвоживание организма;
снижение температуры тела.

Развитие гипергликемической комы всегда сопровождается признаками поражения каких-либо внутренних органов и систем. И чаще всего это желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система или ЦНС.

При отсутствии адекватного лечения гипергликемическая кома может привести к смерти!

Для постановки точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения обязательным является проведение анализа крови и мочи. Основным признаком наступления гипергликемической комы является повышение уровня сахара в крови за пределы 30 ммоль/л.

Но иногда симптомы выраженного ацидоза наблюдаются и при повышении концентрации глюкозы до 11-12 ммоль/л. Как правило, происходит это при наличии беременности или злоупотреблении алкогольными напитками. Нередко наступление ацидоза наблюдается у подростков, что связано с неправильным питанием и постоянными стрессами.

При этом во время лабораторного исследования мочи выявляется гликозурия, то есть повышенное содержание глюкозы и ацетона в исследуемом биологическом материале, чего в норме вообще не должно быть. Ацетон также выявляется при биохимическом исследовании крови.

Помощь при гипергликемическом состоянии

Неотложная помощь при сахарном диабете требуется уже в тот момент, когда появляются первые признаки ацидоза. Для начала необходимо провести исследование крови. Если результаты превышают 13 ммоль/л, уже возникает необходимость срочного введения инсулина. Дополнительно требуется обильное питье, так как на данном этапе гипергликемического состояния отмечается учащенное мочеиспускание и имеются высокие риски обезвоживания организма.

При этом нужно каждые 2 часа проверять уровень сахара в крови и ставить инъекции инсулина до тех пор, пока его показатели не станут нормальными. Как правило, в этих случаях используют обычную дозу инсулина, которую до этого назначал врач. Если инъекции в сочетании с обильным питьем не дают положительных результатов в течение 6-8 часов, необходимо в срочном порядке вызывать бригаду врачей. Пока скорая помощь будет ехать, не стоит более предпринимать попытки снизить сахар в крови при помощи инъекций, так как это может привести к передозировке инсулина в организме.

Состояния, которые могут возникнуть при резком повышении сахара в крови

Тяжелые формы гипергликемического состояния чаще всего выявляются у тех людей, у которых еще не был выявлен сахарный диабет. Соответственно, под рукой у них нет средств, которые могут помочь им нормализовать уровень сахара в крови и стабилизировать свое состояние, поэтому они нуждаются в мед помощи.

Чаще всего таких больных сразу же госпитализируют. И в этом случае в основном используется следующий алгоритм действий:

внутривенное введение раствора натрия хлорида;
инсулинотерапия;
пероральный прием раствора Регидрона (предупреждает обезвоживание организма);
подача кислорода через маску (в экстренных случаях).

Кроме этого, проводятся мероприятия, которые позволяют устранить ацидоз. Для этого осуществляется промывание желудка натрием гидрокарбоната и катетеризация мочевого пузыря. Обязательным является подключение больного к мониторинговому аппарату, который позволяет отслеживать его состояние. Если у больного отмечается снижение АД, назначается внутривенное введение преднизолона и гидрокортизона. Все дополнительные мероприятия назначаются в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пациента.

Неотложная помощь при диабетической коме
Лечение гипергликемической комы