Цель нашего исследования — выявление наиболее значимых и менее вариабельных ультразвуковых маркеров ДФ у плодов пациенток с ГСД и создание математической модели ее прогнозирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в период с 2017 г. по I полугодие 2019 г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России — в КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР» (главный врач — к. м. н. Молчанова И.В.). В отделении патологии беременных данного родовспомогательного учреждения III уровня концентрируются беременные Алтайского края с ГСД, специализированную помощь которым оказывают врачи акушеры-гинекологи и эндокринологи.
Критерии включения в исследование: ГСД при самопроизвольно наступившей одноплодной беременности, доношенный срок.
Критерии исключения: прегестационный СД, многоплодная беременность, наличие тяжелых акушерских осложнений (тяжелой преэклампсии), декомпенсированная плацентарная недостаточность, врожденные пороки развития плода.
Пациентки с диагностированным ГСД (n = 118) были разделены на две группы: группа I — 39 беременных, у плодов которых обнаружены ультразвуковые критерии ДФ; группа II — 79 беременных, у плодов которых указанные критерии не выявлены. Все женщины подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России.
УЗИ фетоплацентарного комплекса у пациенток с диагностированным ГСД проведено за 3–7 дней до срочных родов на приборах Voluson E6 (Австрия) и Philips iU22 (Нидерланды), снабженных блоком цветового допплеровского картирования, объемным и конвексным датчиком с частотой 3,5–5 МГц. Диагностические исследования производили в В-режиме и М-режиме.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 20,0. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (5-й и 95-й перцентили), средней величины ОШ и 95%-ного ДИ. Группы сравнивались с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу — Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна — Уитни. Критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05.
Рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости (определение значимости факторов риска ДФ). Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая. В качестве регрессионной модели была выбрана регрессия с оптимальным шкалированием (Regression with Optimal Scaling, CATREG). Для каждого из включенных в регрессионную модель предикторов подсчитан его балл по следующему правилу: абсолютное значение соответствующего коэффициента важности умножено на 100 и округлено до целых.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Таблица 1
Информативность ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии у плодов пациенток с гестационным сахарным диабетом, %
При сравнении частоты развития ДФ в зависимости от проведенной во время беременности терапии выявлены значимые различия ().
Таблица 2
Частота диабетической фетопатии (ДФ) у новорожденных в зависимости от проведенной терапии матери, n (%)
При своевременном назначении диетотерапии риск формирования ДФ у плода, а также рождения ребенка с массой тела более 90-го перцентиля снижается (ОШ = 0,14; 95%-ный ДИ: 0,04–0,5 и ОШ = 0,2; 95%-ный ДИ: 0,01–0,57 соответственно). При отсутствии лечения частота развития ДФ увеличивается в 7 раз (р = 0,013), а частота рождения детей с макросомией — в 3,86 раза (р = 0,045).
При изучении влияния проведенного лечения инсулином на формирование ДФ и макросомии статистически значимые различия между сравниваемыми группами не выявлены (р = 0,21 и р = 0,08 соответственно). Это объясняется тем фактом, что показанием к назначению инсулина служила не только гипергликемия, не поддающаяся коррекции диетой, но и наличие ультразвуковых маркеров ДФ.
Таким образом, назначение инсулина не приводило к изменению сформировавшегося на фоне гипергликемии фенотипа плода, однако позволяло пролонгировать беременность до оптимального срока.
С помощью категориальной регрессии CATREG в программе IBM SPSS получены так называемые «коэффициенты важности» отдельных ультразвуковых маркеров. Для каждого из шести включенных в регрессионную модель предикторов ДФ подсчитан его балл по следующему правилу: абсолютное значение соответствующего коэффициента важности было умножено на 100 и округлено до целых, и разработана шкала диагностики ДФ (). Пациент в зависимости от выявляемого предиктора и балла, соответствующего предиктору, набирал суммарную оценку, которая являлась числовым показателем вероятности того, что зависимая переменная (ДФ) примет значение «да» или «нет».
Таблица 3
Шкала диагностики диабетической фетопатии
С помощью ROC-анализа нами оценено качество модели прогнозирования ДФ ().
Рис. ROC-кривая математической модели прогнозирования диабетической фетопатии
Площадь под ROC-кривой (AUC) = 0,978, что указывает на высокое качество данного классификатора; 95%-ный ДИ: 0,930–0,996 (р < 0,0001). Как видно из , чувствительность ROC-модели (доля истинно положительных результатов классификации — наличие ДФ) составляет 100%, специфичность (доля истинно отрицательных результатов — отсутствие ДФ) — 93,7%, что является высоким результатом. Порог отсечения (cut-off value), позволяющий разделить больных на две группы, соответствует значению 65. Результаты анализа показали, что набранные суммарные баллы оказывают статистически значимое влияние (χ2 = 51,2133; p < 0,0001) на итоги классификации.
Уравнение прогноза имело следующий вид:
где Р — теоретическая вероятность развития фетопатии; балл — количество баллов, набранных плодом; 0,0112 — β-коэффициент регрессии; –9,09 — свободный член уравнения.
Основным ультразвуковым маркером, обладающим высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической ценностью положительного и отрицательного результата является асимметричная макросомия плода. Гепатомегалия, двойной контур головки, утолщение подкожно-жировой клетчатки плода обладают высокой чувствительностью и специфичностью, однако прогностическая ценность положительного результата у данных маркеров невысока.
Анализ адекватности полученной регрессионной модели, включающей шесть ультразвуковых предикторов диабетической фетопатии, из которых наиболее значимым признана макросомия (45 баллов), показал, что она достаточно эффективна как для предсказания ДФ (прогностическая ценность положительного результата — 83,3%), так и для прогноза ее отсутствия (прогностическая ценность отрицательного результата) (верно 96,9% случаев). Величина общего процента верных классификаций (95,4%) является высоким показателем, что говорит о хорошей прогностической способности данной регрессионной модели.
Поступила: 07.11.2019
Принята к публикации: 09.12.2019
Существует ли связь между материнским диабетом, диагностированным до или во время беременности, и ранним дебютом сердечно-сосудистых заболеваний у потомков (на протяжении первых 40 лет их жизни)?
Дизайн исследования
В популяционное когортное исследование, проводимое в Дании, были включены 2 432 000 детей, рожденных без врожденных пороков развития сердца с 1977 по 2016 год.
Период наблюдения продолжался до установления первого сердечно-сосудистого диагноза, смерти, эмиграции или до 31 декабря 2016 года (в зависимости от того, какое событие произошло первым).
У 22 055 матерей детей имел место до беременности сахарный диабет 1 типа, у 6537 – сахарный диабет 2 типа и у 26 272 – гестационный диабет.
Первичной конечной точкой исследования являлся ранний дебют сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты
- На протяжении 40 лет наблюдения у 1153 детей, матери которых имели диабет, и 91 311 детей, матери которых не имели данного заболевания, были диагностированы кардиоваскулярные заболевания.
- У детей, матери которых имели диабет, общий риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний повышался на 29% (коэффициент рисков (КР), 1,29 (95% ДИ 1,21-1,37)).
- Наличие как прегестационного диабета (КР, 1,34 (95% ДИ 1,25-1,43)), так и гестационного диабета (КР, 1.19 (95% ДИ 1,07-1,32)) было ассоциировано с повышением сердечно-сосудистого риска.
- Обращало на себя внимание более выраженное повышение риска сердечной недостаточности (КР, 1,45 (95% ДИ 0,89-2,35)), гипертонии (КР, 1,78 (95% ДИ 1,50-2,11)), тромбоза глубоких вен (КР, 1,82 (95% ДИ 1,38-2,41)) и легочной эмболии (КР, 1,91 (95% ДИ 1,31-2,80)).
- Отмечено, что повышение сердечно-сосудистого риска было наиболее значимым у детей, чьи матери имели осложнения диабета (КР, 1,60 (95% ДИ 1,25-2,05)) и сердечно-сосудистые заболевания
Заключение
Дети, матери которых имеют указание в анамнезе на диабет и сердечно-сосудистые заболевания, имеют более высокий риск раннего дебюта (до 40 лет) кардиоваскулярных заболеваний.