Нарушение обмена углеводов при беременности чревато серьезными расстройствами. Они отразятся как на состоянии самой будущей мамы, так и на развитии малыша. Углеводы являются основным источником энергии для тела матери и построения клеток плода. Как дефицит углеводов, так и их избыточное поступление грозит нарушениями, особенно серьезной ситуация будет при наличии гестационного диабета. Но как его заподозрить, чем грозит диабет в период рождения крохи и после него? Поговорим подробнее.
Диабет при беременности: тревожные симптомы
Часто бывает, что беременная может даже не ощущать наличие диабета, при легкой степени гипергликемии он никак может не проявиться. Поэтому важнейшим из способов его выявления на начальных этапах становится анализ крови (определение уровня глюкозы) и проверка наличия ее же в моче. Важно, чтобы анализ был проведен натощак, так как углеводы пищи существенно влияют на уровень глюкозы крови. Если при исследовании выявляется повышение глюкозы натощак, это еще не диабет, но врач будет назначать дополнительные обследования. Они нужны, чтобы определить — было это случайное (на фоне стресса, нагрузки) или закономерное повышение глюкозы из-за проблем с обменом углеводов.
Если диабет имеет среднюю тяжесть или тяжелое течение, при беременности он может вызывать достаточно типичные симптомы. Обычно это усиление жажды, когда будущая мама выпивает вдвое, а то и втрое больше жидкости, чем положено по норме. При этом за счет потребления избытка жидкости и большого количества глюкозы в крови, наблюдается учащение мочеиспускания, каждый поход в туалет сопровождается выделением большого количества светлой мочи. Кроме того, женщина может постоянно ощущать сильнейший голод, ее зрение может резко ухудшиться.
Однако, беременность нередко и в физиологических условиях дает повышение аппетита, жажду, учащает походы в туалет, а объём мочи «на глазок» оценить могут не все. Поэтому, наличие данных проявлений — повод для консультации с врачом и обследования, а не выставления сразу же диагноза диабета.
Выявление нарушений обмена углеводов у беременных
Как мы уже упомянули ранее, если в беременность выявляется изменение уровня глюкозы натощак, будет показано проведение более прицельного исследования. Это анализ крови на уровень глюкозы с нагрузкой (женщине вводят легкие углеводы). При таком обследовании определяют уровень толерантности организма к глюкозе (ранее исследование называли сахарной кривой). По динамике изменений уровня глюкозы через определенное время определяют два состояния:
- Пред-диабетическое состояние (или нарушенная толерантность к глюкозе). При ней уровень натощак будет колебаться от 5.5 до 7.1 ммоль/л.
- Гестационный диабет, при котором тощаковый уровень глюкозы превышает 7.1 ммоль\л, а с нагрузкой «зашкаливает» более 11.1 ммоль\л.
Однако, уровень глюкозы крови может колебаться за счет воздействия различных факторов (стресс, время суток, нагрузка). Иногда при беременности даже с диабетом повышения глюкозы может не обнаруживаться. Помочь в уточнении диагноза может еще одно исследование — определение гликированного (связанного с молекулами глюкозы) гемоглобина. Это своего рода «засахаренные» молекулы гемоглобина, которые формируются, если глюкоза крови превышала нормы на протяжении последних примерно трех месяцев. Если за этот период была гипергликемия (повышение сахара), даже на фоне нормального сейчас уровня глюкозы данный тест это отразит. Из-за подобных свойств это исследование помогает в осуществлении контроля за эффективностью терапии диабета беременных.
Инсулин при беременности
Самым основным вопросом будущих мамочек с гестационным диабетом становится вопрос о необходимости инъекций инсулина. Многие знают о негативном влиянии различных медикаментов на плод и опасаются такого лечения. Но, врачи спешат успокоить женщин. Во-первых, инсулин показан далеко не всем будущим мамам с наличием нарушений углеводного обмена. Если же его применение необходимо, сразу стоит уточнить — инсулин, если он назначен врачом и в правильной дозировке, абсолютно не вредит самой матери и плоду. К этому веществу не может возникнуть привыкания, а после того, как малыш родится и надобность в нем исчезнет, его абсолютно безболезненно и без каких либо осложнений отменяют.
Применение инсулина будет необходимо в случаях, когда только режимными и диетическими мероприятиями не удается стабилизировать уровень глюкозы в плазме. Иногда, при высоких показателях сахара крови, врач предлагает введение инсулина сразу, так как этого требует клиническая ситуация. Беременность на фоне инсулинотерапии будет протекать вполне нормально, главное, что будет требоваться от будущей мамочки — строго следовать рекомендациям врача, не пропуская дозы и четко следя за временем введения очередной дозы. Также важно регулярно сдавать анализы и соблюдать диету.
Особая диета при гестационном диабете
Основная цель при диабете беременных — поддержание нормального значения глюкозы крови натощак и после приема пищи. Важность соблюдения диеты очевидна, так как углеводы поступают в организм именно с пищей. Нельзя допускать резких подъемов и снижений уровня сахара в крови, и это достигается за счет частого приема пищи небольшими порциями.
Особенности диеты — это исключение в питании будущих мам продуктов, богатых простыми углеводами (блюда и продукты, богатые кристаллическим сахаром). Также стоит снизить в питании и количество сложных углеводов, а долю белка и жира — увеличить. Соотношение углеводов и белков (плюс жиры) составит примерно 50 на 50%. Точную калорийность питания и особенности диеты в каждом случае стоит уточнять у врача, исходя из течения беременности и веса, наличия сопутствующих патологий.
Роды и послеродовый период
При контролируемом диабете роды у большинства женщин походят естественно, показанием к операции кесарева сечения будет размер плода и общее состояние женщины. В процессе схваток важно проведение постоянного контроля за уровнем глюкозы. На фоне родового стресса возможны резкие ее снижения, а гипогликемия для этого момента крайне опасна. Это объясняется стрессом, на фоне которого клетки потребляют глюкозу в усиленном количестве, и физической нагрузкой.
Эндокринология. Национальное пуководство Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко 2012
Гестационный сахарный диабет является распространенной патологией, которая встречается исключительно во время беременности. К счастью, при грамотном ведении пациенток и соблюдении ими врачебных рекомендаций в большинстве случаев все заканчивается благополучно. Однако бывает и такое, что проблемы с обменом углеводов никуда не исчезают после рождения ребёнка, и сахарный диабет остается. Кто входит в группу риска? Как избежать проблемы?
Суть заболевания и статистика
Самой частой патологией обмена веществ у беременных женщин является гестационный сахарный диабет. При этом повышается риск различных осложнений при беременности как со стороны матери, так и со стороны малыша.
В последнее время такой диагноз врачи стали выставлять гораздо чаще. Почему так произошло?
- Во-первых, действительно увеличилось число пациенток с гестационным диабетом.
- Во-вторых, его стали лучше выявлять. Кроме того, несколько изменились критерии постановки диагноза.
Как часто встречается патология? Распространенность гестационного диабета отличается в разных странах (колеблется от 1% до 20%). В среднем гестационным диабетом страдают около 7% будущих мам.
Исследования показали, что риск развития диабета 2 типа оказывается в 7 раз выше у тех женщин, которые перенесли гестационный сахарный диабет.
В чем суть заболевания? Гормональные перестройки в женском организме неизбежны при вынашивании ребёнка. Серьезные изменения касаются обмена веществ, в том, числе обмена углеводов. Организму требуется вырабатывать больше инсулина для утилизации глюкозы, так как к нему снижается чувствительность тканей.
У некоторых женщин поджелудочная железа «не успевает» справиться с такой нагрузкой, в результате уровень сахара (глюкозы) в крови неизбежно повышается. Повышенный уровень сахара в крови на фоне беременности оказывает негативное влияние на организм матери и ребёнка.
Не всегда удается сразу разобраться с тем, какая патология возникла у беременной женщины. Развился у нее гестационный диабет, или же так дал о себе знать диабет другого типа, который просто впервые проявился на фоне вынашивания ребёнка.
Чем гестационный диабет опасен для ребёнка?
Излишки глюкозы из крови матери легко проникают в кровоток плода, а вот с инсулином этого не происходит. Но после 20 недель поджелудочная железа крохи начинает вырабатывать свой собственный инсулин. Чем больше глюкозы будет в его кровотоке, тем больше инсулина будет вырабатываться.
На фоне подъема инсулина в крови плода у него начинается выработка гормонов коры надпочечников в большом количестве. Это приводит к избыточному образованию белков и жиров, что сказывается ускоренным ростом малыша. При этом задерживается созревание его органов.
То есть, ребёнок может родиться относительно крупным (даже раньше срока), но при этом незрелым, что затрудняет его адаптацию к внеутробной жизни.
Особенности диагностики и факторы риска
Исследование уровня натощакового (на голодный желудок) сахара проводится у всех беременных женщин. Очень важно впервые сдать анализ на сроке до 24 недель беременности.
Кровь на сахар сдается из вены. Обычно такой анализ женщины сдают утром. Промежуток голодания до анализа должен быть не менее 8 часов, но и не более 14.
Несмотря на то, что нормальный уровень сахара у взрослого человека составляет 3,5-5,5 ммоль/л, при гестации уровень натощаковой глюкозы 5,1 ммоль/л уже является тревожным. Исследование проб капиллярной крови (например, с помощью портативных глюкометров) для диагностики гестационного диабета не целесообразно. Иногда исследуется уровень венозной глюкозы в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.
Далее врач по показаниям дает направления на исследование уровня гликированного гемоглобина и на тест толерантности к глюкозе. Глюкозотолерантный тест (при отсутствии противопоказаний) проводится всем беременным женщинам. На консультацию к эндокринологу направляются далеко не все будущие мамы. Чаще беременных с гестационным диабетом ведут акушер-гинеколог и терапевт.
Особое внимание уделяется тем будущим мамам, которые входят в группу риска по развитию гестационного диабета. Кто к ней относится?
- Пациентки с изначально избыточным весом, если индекс массы тела превышает или равен 30,0 кг/м2.
- Беременные женщины, имеющие близких родственников с диабетом 2 типа.
- Женщины, имеющие в анамнезе гестационный диабет.
- Пациентки с глюкозурией (сахар в моче).
Какие рекомендации даст врач?
Не у всех женщин диабет проходит вместе с беременностью. В будущем заболевание может дать о себе знать диабетом 2 типа. Кроме того, возрастает риск ожирения и развития сердечно-сосудистой патологии. По данным некоторых исследований эти риски распространяются даже на детей заболевшей женщины.
Тревожный диагноз гестационного сахарного диабета выставлен. Как быть дальше? Каких рекомендаций необходимо придерживаться, чтобы все прошло благоприятно?
- Диетотерапия и поддержание нормального веса
Максимально сокращаются (в идеале исключаются) легкоусвояемые углеводы, ограничиваются жиры. О сладостях, белом хлебе, сдобе и продуктах с высоким гликемическим индексом нужно забыть. А вот большое количество овощей, фруктов, продукты из цельного зерна, блюда из рыбы, напротив, входят в полезный рацион. Требуется регулярное питание небольшими порциями. Частота приемов пищи – 4-6 раз в сутки.
Доказано, что риск развития диабета 2 типа после гестационного на 40-75% ниже у тех женщин, которые придерживаются при беременности правильного питания.
Кроме того, результаты некоторых исследований говорят о том, что избыточный вес при беременности и чрезмерные весовые прибавки являются факторами риска развития диабета 2 типа (риск возрастает примерно на 27%).
- Регулярные посильные физические нагрузки
Сидячий и малоподвижный образ жизни при беременности является фактором риска гестационного диабета. Для беременных женщин физической нагрузкой может быть обычная ходьба. Пешие прогулки на свежем воздухе (не менее 2-3 часов в неделю) будут полезны и для мамы, и для ее малыша. При отсутствии противопоказаний можно посещать специальные тренировки для будущих мам (фитнес, йога, гимнастика). Полезно плавать в бассейне.
Доказано, что чуть больше 2 часов легких физических нагрузок или примерно 75 минут интенсивных упражнений в неделю снижают риск перехода гестационного диабета в сахарный после родов на 45%.
Если женщина будет выполнять регулярные силовые упражнения, то риск развития диабета 2 типа снизится примерно на 30%.
- Инсулинотерапия
Любые препараты, снижающие уровень глюкозы, при беременности запрещены. Исключение составляет инсулин. К счастью, в большинстве случаев удается обойтись без инсулина. Его назначают в тех случаях, когда сахар в крови не удается нормализовать другими способами (нагрузки, диета), а также при появлении признаков диабетической фетопатии (со стороны ребёнка): крупный плод, отечность тканей, увеличение внутренних органов в размерах. При необходимости назначения препаратов инсулина будущая мама направляется на консультацию к эндокринологу.
- Грудное вскармливание
Важно настроиться на грудное вскармливание еще на этапе вынашивания крохи, изучить соответствующую литературу, по возможности посетить школу матери. Грудное вскармливание полезно не только для крохи, оно еще и благотворно воздействует на обмен веществ в организме матери.
Риск заболевания сахарным диабетом 2 типа ниже на 46% у тех женщин, которые кормили своих малышей грудью.
- Самоконтроль и врачебный контроль
Скибина Арина Константиновна, врач акушер-гинеколог
Без самоконтроля за диабетом очень сложно прогнозировать имеющиеся риски заболевания. Для домашнего использования рекомендуется приобрести портативный глюкометр с тест-полосками. Важно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи (в идеале и через час после них). Много ценной информации дает ведение пищевого дневника, особенно у женщин с избыточным весом.
Очень важно соблюдать рекомендации гинеколога и терапевта, своевременно проходить плановые осмотры, следить за уровнем артериального давления, веса, регулярно сдавать общий анализ мочи, наблюдать за шевелениями малыша. В некоторых случаях врачи предлагают стационарное обследование и наблюдение за будущей мамой, от которого не стоит отказываться.
Даже после родов не стоит забывать об уже минувшей проблеме: через 6-12 недель врач дает направление на глюкозотолерантный тест, что поможет оценить состояние здоровья матери. Кроме того, врач даст рекомендации по дальнейшему питанию женщины и о возможном расширении физических нагрузок, лекарственной терапии (при необходимости).
Планирование последующих беременностей стоит начинать с полноценного обследования у гинеколога и узких специалистов (эндокринолог, офтальмолог, по показаниям кардиолог и др.)
Diet and exercise interventions for preventing gestational diabetes mellitus M. Crane, J. Tieu, Shanshan Han, C. A Crowther Cochrane Database Syst Rev 2017 Nov 13 11
Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета О.Н. Новикова, О.В. Веселкова Фундаментальная и клиническая медицина 2017 №2
Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» Дедов Иван Иванович, Краснопольский Владислав Иванович, Сухих Геннадий Тихонович Сахарный диабет 2012 №4
Диабет во время беременности, или гестационный диабет — отклонение работы эндокринной системы у будущих мам. Этот диагноз ставят чаще всего внезапно, и его наличие обескураживает и тревожит женщину. Однако не все так плохо. Мы расскажем о некоторых важных фактах о гестационном диабете и о том, что он будет означать для вас и малыша. В это трудно поверить, но в некотором смысле гестационный диабет может даже принести относительную пользу для здоровья.
Гестационный диабет — что это означает?
Гестационный диабет диагностируют, когда у беременной женщины находят высокий уровень глюкозы в крови. Хотя ученые точно не знают, в чем причина, существуют разные теории.
Одна из теорий состоит в том, что гормоны, которые активизируются во время беременности, блокируют работу инсулина в организме. Эта резистентность к инсулину делает организм беременной женщины неспособным правильно использовать инсулин для регулирования уровня сахара в крови. И получается, что инсулина в организме недостаточно для потребностей во время беременности.
Дефицит вызывает повышение уровня глюкозы (или сахара в крови). Если не остановить это состояние, оно может быть опасно для мамы и будущего ребёнка. Количество инсулина, которое может потребоваться для регуляции процессов, в три раза превышает обычный уровень.
Как гестационный диабет влияет на ребёнка до рождения?
Эта болезнь вызывает у плода ребёнку высокий уровень глюкозы. Дело в том, что гестационный диабет возникает на поздних сроках беременности, поэтому врожденные пороки развития с ним не связаны. К тому времени, когда у ребёнка, как и у мамы, появляется гестационный диабет, он уже довольно хорошо сформирован.
Высокий уровень глюкозы у плода заставляет его поджелудочную железу работать усерднее, чтобы вырабатывать инсулин. Дополнительная энергия от этого процесса не используется и поэтому откладывается в виде жира.
Это опасно для родов, если ребёнок слишком большой: крупный плод способен провоцировать более тяжелые роды. Хотя это звучит как проблема мамы, а не ребёнка, но на самом деле пострадать могут оба: и мамины родовые пути, и малыш — потому что ему приходится протискиваться с трудом.
Кто чаще страдает от гестационного диабета?
Есть ряд факторов, которые помещают будущую маму в группу риска.
- Возраст: 25 лет и старше.
- Близкий родственник с гестационным диабетом, или сахарным диабетом: мать, отец, братья, сестра, даже дедушки и бабушки.
- Избыточный вес также является фактором риска. ИМТ, индекс массы тела 30 и выше — однозначный провокатор гестационного диабета.
- Синдром поликистозных яичников означает повышенную вероятность гестационного диабета.
- Непереносимость глюкозы в анамнезе добавляет еще один пункт в список опасностей.
- Предыдущие беременности с гестационным диабетом повысят вероятность его развития.
- Если в прошлый раз у мамы был крупный ребёнок, это тоже увеличивает риск.
- Некоторые лекарства: нейролептики, бета-блокаторы и глюкокортикоиды.
- По данным исследований ученых США, избыток железа может стать предиктором или же провокатором гестационного диабета.
Симптомы гестационного диабета
Это, пожалуй, самое неприятное: симптомов обычно нет. Диагноз определяют по анализам крови на глюкозу и глюкозотолерантному тесту — когда мама считает себя абсолютно здоровой, как минимум, в этом плане.
Если есть много предупреждающих факторов из списка выше, врач может провести анализ раньше обычного срока.
Что такое тест на толерантность к глюкозе во время беременности?
Его проводят «с нагрузкой». Нагрузка — это сладкий напиток, который надо выпить в лаборатории, а затем пождать час. По истечении часа лаборант измеряет уровень глюкозы в крови.
Если показатели будут нормальными, значит, у женщины нет гестационного диабета. Если же этот тест покажет повышенное количество сахара в крови, скорее всего, придется пройти трехчасовой тест — снова выпить сладкую воду и пройти три измерения глюкозы в крови в течение трех часов.
Как лечат гестационный диабет?
Основное лечение — это корректировка диеты и увеличение физических нагрузок. Диета будет состоять из большего количества нежирных белков, цельного зерна и овощей с медленным высвобождением сахара.
Есть небольшой процент женщин, которые не могут контролировать свой диабет с помощью одних лишь изменений в питании и физических упражнениях. Следующим шагом будет прием лекарств, помогающих контролировать уровень сахара в крови.
Инъекции инсулина являются наиболее распространенным этапом. Может потребоваться до 3 инъекций в день, чтобы выровнять уровень сахара в крови.
После постановки диагноза надо будет использовать глюкометр — это означает прокалывать палец после каждого приема пищи и проверять цифры. Это подскажет, следует ли скорректировать то, что вы едите, и если вы используете инсулин, это поможет вам определить его количество.
Следует помнить, что только 15 процентов женщин с гестационным диабетом не могут контролировать его с помощью диеты и физических упражнений.
Как диабет влияет на беременность?
В целом его основное последствие — изменение образа жизни, то есть ограничение продуктов, которые вы едите. Иногда мамы думают о беременности как о возможности есть все, что попадется на глаза. Так не стоит делать в любом случае, а уж при гестационном диабете особенно.
Но если вы следите за уровнем сахара в крови и активно выполняете шаги, рекомендованные врачом, то все, скорее всего, закончится успешной беременностью и счастливым здоровым ребёнком.
Есть некоторые осложнения, которые чаще встречаются у женщин с гестационным диабетом:
- выше вероятность преждевременных родов и, соответственно, недоношенности у ребёнка;
- высокое кровяное давление или преэклампсия — еще одна проблема, связанная с гестационным диабетом во время беременности.
Означает ли диета полное отсутствие углеводов?
Нет, совсем не нужно отказываться от всех углеводов. Однако надо стремиться к здоровым углеводам с низким значением гликемического индекса. Это приводит к меньшим колебаниям сахара в крови после употребления этих продуктов. Это хорошо для всех, даже если человек не диабетик.
Глюкометр и наши подсказки о продуктах с низким гликемическим индексом помогут вам выбрать то, что полезно. И еще совет: смотрите на это неприятное состояние как на шанс улучшить свой подход к питанию и научиться поддерживать его в здоровом диапазоне — это действительно полезно!
Можно ли предотвратить гестационный диабет?
Есть несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы снизить вероятность развития гестационного диабета — особенно если он у вас был при прошлой беременности или вы входите в группу риска.
Генетические факторы, очевидно, выходят за рамки нашего влияния. Тем не менее, стоит предварительно проконсультироваться с врачом, чтобы обсудить любые опасения по поводу развития этого заболевания. Что еще можно сделать?
- Пройти обследование до зачатия.
- Здоровое питание — отличное начало профилактики.
- Занятия спортом — их тоже стоит начать до того, как забеременеть.
- Также надо сбросить лишние килограммы, прежде чем забеременеть. Гораздо легче сказать, чем сделать, но стоит постараться. Даже небольшая потеря веса может принести пользу в будущем: ученые говорят, что при ожирении каждый килограмм приносит пользу, а хорошая цель — это снижение массы тела на 10%.
Что произойдет с ребёнком после рождения?
После рождения ребёнка ему могут быть проведены дополнительные анализы уровня сахара в крови, чтобы убедиться, все ли хорошо. Есть и более отдаленные последствия.
- Дети, рожденные от мамы с гестационным диабетом, с большей вероятностью будут иметь ожирение в более старшем возрасте.
- Они также более склонны к развитию диабета 2 типа по мере взросления.
- Если гестационный диабет плохо контролируется, существует риск, что у ребёнка могут возникнуть трудности с обучением. Это результат того, что организм расщепляет жир и мышечную ткань, а не глюкозу, что вызывает появление кетонов в моче.
Хотя результаты исследований по этому вопросу до сих пор противоречивы и не однозначны, надо знать о такой возможности.
Что будет после родов с маминым здоровьем?
Гестационный диабет развивается во время гестации (беременности) и заканчивается с родами. Однако вероятность заболеть сахарным диабетом 2 типа в будущем повышается. Это означает, что использование некоторых способов питания и физических упражнений, которым мама научилась во время беременности, поможет сохранить здоровье впоследствии.
Ученые клиники Майо сообщают: если после рождения ребёнка вам удастся вернуться к своему «добеременному» весу в течение 1-1,5 лет, то вероятность развития сахарного диабета 2 типа составит один к четырем.
Кроме того, гестационный диабет по данным исследований American College of Obstetricians and Gynecologists повышает риски сосудистых патологий — гипертонии, болезней сердца, кровоснабжения головного мозга. Что может быть и как это предупредить, мы рассказали в статье «Гестационный диабет: родить и забыть о нем?».
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology – Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015 Handelsman Y, et al. Endocrine Practice 2015
Clinical practice guidelines for healthy eating for the prevention and treatment of metabolic and endocrine diseases in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists/the American College of Endocrinology and the Obesity Society Gonzalez-Campoy JM, et al. Endocrine Practice 2013
Diabetes and pregnancy: An Endocrine Society clinical practice guideline Blumer I, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2013
Гестационный сахарный диабет: определение болезни
Гестационный сахарный диабет (гестационный диабет, ГСД) — распространённое осложнение беременности, при котором у женщины, вынашивающей ребёнка, значительно повышается уровень глюкозы (сахара) в крови, развивается гипергликемия.
Как правило, гипергликемию впервые выявляют во втором триместре беременности, при этом у женщины нет сахарного диабета в анамнезе.
Избыток глюкозы в крови при гестационном сахарном диабете обладает токсическим действием и разрушает стенки кровеносных сосудов, нервные волокна и внутренние органы.
Беременность — один из факторов риска развития гестационного диабета и других форм диабета.
Во время беременности нарастает инсулинорезистентность — основная причина развития ГСД. Такое состояние усугубляется при увеличении калорийности рациона, снижении физической активности и избыточной прибавке веса.
После родов такой диабет может пройти самостоятельно. Однако нередко через несколько лет у женщины развивается хронический сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Кроме того, у ребёнка также повышается риск заболеть диабетом в будущем.
Регулярные обследования во время беременности, строгое соблюдение врачебных рекомендаций и грамотное планирование рациона помогают справиться с болезнью и избежать осложнений.
МКБ-10
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гестационный сахарный диабет обозначается кодами O24.4 («Сахарный диабет, развившийся во время беременности») и O24.9 («Сахарный диабет при беременности неуточнённый»).
Распространённость
Сахарный диабет — одно из самых распространённых хронических заболеваний в мире.
Большая часть всех случаев гестационного сахарного диабета развивается у женщин с ожирением — индекс массы тела (ИМТ) которых более 30. Например, в Финляндии в 2018 году средний показатель ИМТ среди беременных женщин превышал 25, это значит, что у них была избыточная масса тела. Более 16% беременных страдали от ожирения, их ИМТ был более 30. По оценкам Американской диабетической ассоциации, гестационный диабет встречается у 10% беременных в США.
С 2010 по 2020 год число беременных с ожирением в России увеличилось вдвое
По данным Атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году
распространённость гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД.
Считается, что гестационный диабет сопровождает по крайней мере 5% всех беременностей в мире, но частота его в некоторых этнических группах гораздо выше. Так, чаще от гестационного диабета страдают жительницы Мексики, Америки, Индии и некоторых островов Тихого океана.
Причины гестационного сахарного диабета
Гестационный сахарный диабет возникает, когда уровень глюкозы в крови беременной женщины натощак превышает 5,1 ммоль/л. Среди основных причин патологии — гормональный дисбаланс, генетические нарушения, лишний вес.
Гормональный дисбаланс
Во время беременности формируется особый орган — плацента. Он обеспечивает плод питательными веществами, необходимыми для его роста и развития. Кроме того, плацента вырабатывает необходимые для сохранения беременности гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, а также эстрогены и прогестерон.
Некоторые из этих гормонов могут провоцировать устойчивость (резистентность) клеток к гормону инсулину, без которого глюкоза не может проникнуть внутрь. В результате она накапливается в крови, повреждает сосуды и органы.
При этом поджелудочная железа беременной женщины работает интенсивнее, чем обычно, стараясь компенсировать дефицит инсулина, спровоцированный гормонами. Однако организм некоторых женщин всё равно не может справиться с резистентностью.
Инсулинорезистентность обычно возникает примерно на 24–28-й неделе беременности. Поэтому именно на этом сроке проводятся скрининги на гестационный диабет.
Наследственность
Риск заболеть гестационным диабетом выше, если болел любой формой диабета кто-то из родных, но это не обязательно: диабет может проявиться, даже если в семье все здоровы.
У многих женщин с гестационным диабетом есть родственник с другой формой диабета
В 2022 году вышло исследование, авторы которого обнаружили 117 генов, мутации в которых влияют на риск развития сахарного диабета.
При этом подтверждённая генетическими исследованиями наследственная предрасположенность к сахарному диабету не означает, что заболевание обязательно разовьётся. Большую роль играют другие факторы: возраст, лишний вес, уровень физической активности, пищевые привычки, число беременностей, курение.
Так, даже если женщина имеет наследственную склонность к ожирению, но сбалансированно и разнообразно питается, физически активна, то, вероятнее всего, она не столкнётся с этим заболеванием.
Лишний вес
Чрезмерная прибавка в весе во время беременности также связана с высоким риском развития гестационного сахарного диабета, особенно у женщин, которые уже имели лишний вес, когда забеременели.
Рекомендации акушеров-гинекологов по поводу допустимой прибавки в весе во время беременности регулярно меняются. Так, в 1966 году была установлена норма прибавки в течение беременности от 6,8 до 9 кг. В 1970-х годах её пересмотрели и увеличили до 9–11,4 кг. В 1990-е годы норму снова увеличили: допустимой считалась прибавка в весе от 11,4 до 15,9 кг во время вынашивания ребёнка, чрезмерной считалась прибавка в весе беременной женщины более 16 кг.
Сегодня акушеры-гинекологи придерживаются рекомендаций Американского института здоровья, согласно которым значения прибавки в весе зависят от изначального индекса массы тела женщины.
Нормы прибавки в весе во время беременности
Отдельно учитывается и то, что у беременных набор веса происходит за счёт увеличения матки, молочных желёз, плаценты, околоплодных вод. Кроме того, у них в целом увеличивается объём циркулирующей крови.
Факторы риска гестационного СД
Возраст, вес и этническая принадлежность могут выступать факторами риска развития гестационного сахарного диабета. Однако в редких случаях заболеть могут женщины, у которых нет факторов риска.
Факторы риска гестационного диабета:
- гестационный диабет при предыдущих беременностях;
- семейная история диабета;
- этническое происхождение (африканцы, латиноамериканцы, выходцы с островов Тихого океана);
- лишний вес или ожирение;
- малоподвижный образ жизни;
- рождение ребёнка весом более 4 кг во время предыдущих родов;
- возраст старше 35 лет;
- артериальная гипертензия;
- инфаркт или инсульт в анамнезе;
- синдром поликистозных яичников.
Гестационный сахарный диабет и микробиота кишечника
Учёные выяснили, что состав микробиоты кишечника — сообщества бактерий, которые населяют желудочно-кишечный тракт, — влияет на риск развития некоторых заболеваний, в том числе и сахарного диабета.
Так, роды бактерий Bifidobacterium и Lactobacillus подавляют рост патогенных микроорганизмов, помогают укреплять стенки кишечника и препятствуют воспалению. Бактерии типа Firmicutes отвечают за производство масляной кислоты, которая помогает сдерживать воспалительные процессы в кишечнике. Бактерия Akkermansia muciniphila заставляет клетки кишечника производить больше муцина — основного компонента слизи, которая обволакивает кишечник изнутри и защищает его стенки от повреждений.
Низкое разнообразие таких бактерий в микробиоте — характерный признак людей с сахарным диабетом и ожирением.
Классификация гестационного сахарного диабета
В Российской Федерации используют классификацию сахарного диабета, утверждённую Всемирной организацией здравоохранения в 1999 году, согласно которой выделяют три основных типа диабета: 1-й, 2-й и гестационный сахарный диабет.
Собственной классификации у гестационного сахарного диабета не существует. Он относится к разновидностям сахарного диабета.
Развитие гестационного сахарного диабета
Во время беременности организм женщины меняется, он как бы перенастраивается на обеспечение жизнедеятельности двух организмов — матери и будущего ребёнка.
Изменения в организме женщины при беременности:
- сердечно-сосудистая система работает более напряжённо, так как появляется дополнительный круг кровообращения — плацентарный. Благодаря этому объём крови увеличивается, достигая максимума к 7-му месяцу беременности;
- увеличивается ёмкость лёгких, это происходит за счёт расширения грудной клетки и бронхов;
- в яичниках прекращается овуляция;
- почки работают эффективнее, потому что выводят из организма продукты обмена самой беременной и растущего плода. При этом под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается;
- кишечник и желудок отодвигаются растущей маткой вверх;
- размягчаются и немного расходятся тазовые кости;
- молочные железы увеличиваются за счёт разрастания жировой ткани и долей грудной железы.
Кроме того, появляется плацента — особый орган, который отвечает за сохранение беременности. Она питает плод и вырабатывает необходимые гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, эстрогены, прогестерон.
Плацента — это орган, который появляется во время беременности. Он прикрепляется к матке и с помощью пуповины соединяется с плодом
Изменяется и чувствительность к инсулину: она увеличивается, способствуя усвоению глюкозы и её отложению в виде жировых запасов. Однако в дальнейшем вырабатываемые плацентой гормоны подавляют действие инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности — устойчивости к инсулину.
В итоге уровень глюкозы в крови слегка повышается. Эта глюкоза легко транспортируется через плаценту к плоду, ведь она необходима для его роста.
Такие изменения при беременности в норме компенсируются за счёт усиления работы поджелудочной железы, а также постепенного увеличения концентрации вырабатываемого β-клетками инсулина. Однако организм некоторых женщин всё равно не может справиться с резистентностью.
Инсулинорезистентность обычно возникает примерно на 20–24-й неделе беременности.
Симптомы гестационного сахарного диабета
У большинства беременных женщин гестационный диабет протекает бессимптомно. Заболевание обнаруживают случайно на плановом обследовании, как правило во втором триместре беременности. Если симптомы всё же появляются, они похожи на симптомы классического сахарного диабета.
Симптомы гестационного сахарного диабета:
- сильная жажда,
- слабость,
- частое мочеиспускание,
- постоянное сильное чувство голода,
- частые инфекции мочевыводящих путей или грибковые инфекции.
Симптомы гестационного диабета легко спутать с обычным течением беременности: чувство голода, тошнота, учащённое мочеиспускание
Отдельно выделяют так называемые вторичные симптомы гестационного сахарного диабета, которые появляются на поздних стадиях болезни и сигнализируют об осложнениях.
Вторичные симптомы гестационного сахарного диабета:
- зуд кожи,
- тошнота,
- рвота,
- боль в животе,
- сухость во рту,
- мышечная слабость,
- затуманенное зрение,
- плохо заживающие раны,
- онемение пальцев на руках или ногах,
- головная боль.
Осложнения гестационного сахарного диабета
Диабет во время беременности опасен осложнениями как у матери, так и у ребёнка.
Осложнения гестационного диабета у матери
Если патологию не удаётся выявить и скорректировать на раннем сроке беременности, заболевание может привести к тяжёлым акушерским осложнениям. Например, спровоцировать или преждевременные роды.
Однако наиболее серьёзное осложнение гестационного диабета — это развитие сахарного диабета 2-го типа в будущем. Такое заболевание уже не поддаётся лечению и сохраняется на всю жизнь.
Примерно у половины женщин с гестационным диабетом в течение 20 лет после беременности развивается хронический сахарный диабет. У 10% пациенток он развивается сразу после родов.
Осложнения гестационного диабета у ребёнка
Гипергликемия у матери постепенно приводит к гипергликемии у плода, потому что избыток глюкозы легко переносится через плаценту. На это реагирует его поджелудочная железа и начинает вырабатывать больше собственного инсулина. Именно с гиперинсулинемией плода связано большинство осложнений.
Новорождённые с гиперинсулинемией подвержены высокому риску развития дыхательной недостаточности, нарушениям в системе свёртывания крови и др.
Осложнения гестационного диабета у ребёнка:
- диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, который включает избыточную массу тела, дыхательные расстройства, врождённые аномалии развития и стойкое снижение сахара в крови;
- врождённые пороки развития;
- макросомия плода (вес более 4 кг) — приводит к увеличению плеч ребёнка: они не соответствуют размерам таза матери, из-за этого во время родов возникают серьёзные травмы;
- мертворождение.
Также у детей, рождённых от матерей с гестационным сахарным диабетом, повышен риск развития ожирения и хронического сахарного диабета во взрослом возрасте.
Диагностика гестационного сахарного диабета
Обычно гестационный сахарный диабет развивается бессимптомно, поэтому всем беременным женщинам рекомендуется проходить скрининговое обследование, чтобы выявить заболевание на ранних стадиях и не допустить развития осложнений.
К какому врачу обращаться при подозрении на гестационный сахарный диабет
Первичной диагностикой гестационного диабета занимается акушер-гинеколог. При подозрении на заболевание и для подбора терапии он может направить женщину к профильному специалисту, который лечит патологии обмена веществ, — врачу-эндокринологу.
Осмотр
При подозрении на гестационный сахарный диабет гинеколог или эндокринолог уточнит данные истории болезни: случаи заболевания у кровных родственников, хронические патологии поджелудочной железы, образ жизни.
Специфических признаков гестационного диабета, которые можно было бы выявить при осмотре, не существует.
Во время осмотра врач также оценит состояние кожи: при гестационном сахарном диабете на ней могут появиться тёмные участки — чёрный акантоз. Кроме того, специалист может провести экспресс-тест на глюкозу. Превышение нормальных значений — повод для углублённого обследования.
13 бонусов на счёт
Лабораторные методы исследования
Всем беременным женщинам рекомендуют проходить скрининг на гестационный диабет, так называемый ПТТГ (пероральный глюкозотолерантный тест).
Скрининг гестационного диабета обычно проводится на сроке от 24 до 28 недель беременности.
Пероральный глюкозотолерантный тест — это анализ крови, который определяет, как глюкоза усваивается клетками. Для проведения исследования женщине необходимо сдать кровь из вены натощак и спустя 2 часа после того, как она выпьет порцию сахарного сиропа.
Если результаты превышают пороговые значения, ей ставят диагноз «гестационный сахарный диабет» и направляют к врачу-эндокринологу.
Вен. кровь (+230 ₽)
Вен. кровь (+230 ₽)
213 бонусов на счёт
Кроме того, беременной могут назначить и другие анализы крови, например на глюкозу.
Вен. кровь (+230 ₽)
Вен. кровь (+230 ₽)
35 бонусов на счёт
Нормальным считается уровень HbA1c не более 6,0% (42 ммоль/л), глюкозы — не более 5,5 ммоль/л. Чтобы поставить точный диагноз, исследование выполняют минимум дважды в разные дни.
Чтобы оценить чувствительность клеток к инсулину, врач может назначить анализ для расчёта индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), который учитывает уровень глюкозы и инсулина в крови.
Вен. кровь (+230 ₽)
Вен. кровь (+230 ₽)
118 бонусов на счёт
Дифференциальная диагностика
Помимо гестационного сахарного диабета, у беременных женщин может возникнуть сахарный диабет 1-го или 2-го типа, латентный аутоиммунный сахарный диабет (LADA) и MODY-диабет, обусловленный наследственной предрасположенностью. Обычно эти патологии начинаются ещё до беременности, но из-за того, что они не проявляют себя, женщина может не подозревать, что больна.
Для дифференциальной диагностики типов диабета врач может назначить дополнительные анализы: тест на аутоантитела и анализ мочи на уровень кетоновых тел.
Вен. кровь (+230 ₽)
Вен. кровь (+230 ₽)
155 бонусов на счёт
Антитела обычно присутствуют у людей с диабетом 1-го типа, а кетоновые тела — у людей с диабетом 2-го типа.
При подозрении на наследственные формы диабета специалисты могут рекомендовать сдать генетическое исследование для выявления мутаций, связанных с наследственными формами сахарного диабета и непереносимостью глюкозы.
Вен. кровь (+230 ₽)
Вен. кровь (+230 ₽)
2 590 бонусов на счёт
Инструментальные методы исследования
Инструментальные обследования помогают выявить осложнения гестационного диабета: поражения сердца, сосудов, почек, нарушение нервной проводимости, акушерские осложнения.
Пациенткам с гестационным сахарным диабетом назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике для поиска признаков диабетической патологии у плода.
Пристальное внимание при проведении УЗИ обращают на общий размер плода и окружность его головы
Ультразвуковое исследование внутренних органов назначают, чтобы оценить состояние почек и поджелудочной железы. Кроме того, врач может направить пациентку на ЭКГ, чтобы выявить нарушения в работе сердца.
Для диагностики зрительных нарушений потребуется консультация врача-офтальмолога. Во время офтальмологического осмотра врач оценивает состояние сетчатки глаза, проводит осмотр роговицы через щелевую лампу или с помощью офтальмоскопа.
Лечение гестационного СД
Вылечиться от гестационного диабета невозможно, он проходит самостоятельно, когда завершается беременность.
Женщинам с гестационным сахарным диабетом, как правило, назначают мониторинг уровня глюкозы в крови и динамическое наблюдение. Реже требуются инъекции или таблетированные препараты инсулина, которые помогают контролировать концентрацию сахара в крови.
Контроль уровня глюкозы в крови
Для контроля уровня глюкозы в крови используются классические глюкометры.
Прибор оснащён тонкой иглой. Женщина прокалывает ею палец и капает кровь на специальную тест-полоску. Глюкометр сразу же показывает результат.
Кроме того, врач может регулярно направлять женщину на лабораторный анализ крови на глюкозу.
Терапия инсулином при гестационном СД
Некоторым женщинам с гестационным диабетом требуется принимать инсулин, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. Для введения инсулина существуют шприцы с тонкими иглами и шприц-ручки.
Необходимость принимать инсулин во время беременности не говорит о неудаче в борьбе с сахарным диабетом. Однако это означает, что организму нужна дополнительная помощь.
Кроме того, врач может назначить пероральные гипогликемические средства.
Диета при гестационном сахарном диабете
Диетотерапия — основной способ профилактики сахарного диабета у беременных пациенток.
Женщинам важно ежедневно считать количество съеденных углеводов и вести пищевой дневник.
Углеводы — источник энергии, поэтому полностью исключать их из рациона не следует, к тому же это достаточно сложно, ведь они есть практически во всех продуктах.
Кроме того, такие источники углеводов, как фрукты и овощи, а также бобовые, содержат много питательных веществ и минералов, дефицит которых негативно сказывается на здоровье беременной женщины и может ухудшить течение гестационного сахарного диабета.
Подсчёт углеводов — основа лечения женщин с гестационным сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии. Для подсчёта используют универсальный параметр — хлебную единицу (ХЕ).
1 ХЕ соответствует примерно 15 г чистых углеводов или 20–25 г хлеба и повышает уровень глюкозы в крови в среднем на 2,77 ммоль/л. Для усвоения такого количества глюкозы необходима доза инсулина в 1,4 ед.
Рассчитать необходимое количество углеводов в день можно с диетологом или лечащим врачом. После перевода съеденных углеводов в хлебные единицы врач поможет определить объём инсулина, который потребуется для усвоения глюкозы.
Кроме того, женщинам с гестационным сахарным диабетом требуется придерживаться сбалансированной по углеводам диете. Для этого врач может рекомендовать женщине питание по принципу здоровой тарелки. Акцент в рационе делается на увеличение доли некрахмалистых овощей и нежирного белка.
Кроме того, такое питание богато клетчаткой, употребление которой помогает избежать скачков сахара в крови.
Питание по принципу здоровой тарелки включает все необходимые группы продуктов
Питаясь по методу здоровой тарелки, при каждом приёме пищи следует мысленно делить тарелку на три части. Половину нужно заполнить некрахмалистыми овощами — свежими или приготовленными. Это может быть листовой салат, цветная капуста, стручковая фасоль, помидоры.
Четверть тарелки должны занимать нежирные источники белка: запечённая рыба, отварное мясо, бобовые, тофу. Порция белка в тарелке должна помещаться в ладонь.
Оставшаяся четверть — сложные углеводы вроде хлеба из цельнозерновой муки, крупы. Их порция должна быть размером с кулак.
Дополнительно можно добавить порцию полезного жира (например, несколько ломтиков авокадо) или заправить листовой салат ложкой нерафинированного оливкового масла.
Важные пищевые привычки для женщин с гестационным диабетом:
- сочетать углеводы с белками и полезными жирами, чтобы избежать скачков сахара в крови (например, съедать йогурт с яблоком и измельчёнными орехами или цельнозерновой хлеб с жареными овощами и сыром);
- выбирать источники углеводов, богатые клетчаткой (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты);
- сократить употребление калорийных десертов, которые быстро повышают уровень сахара в крови;
- ограничить продукты с высоким содержанием трансжиров (колбасы, чипсы, пирожные, печенье, другая выпечка).
Физическая активность при гестационном СД
Во время физической активности глюкоза активно расщепляется для получения энергии, в качестве субстрата при этом используются поступающие с пищей вещества, а также собственные жировые запасы организма. Поэтому физические упражнения помогают преодолеть резистентность клеток к инсулину и контролировать уровень сахара в крови.
Специально разработанных тренировок для беременных не существует. Чаще всего врач рекомендует прогулки на свежем воздухе или плавание. Уделять такой активности следует как минимум 30 минут в день.
Прогноз и профилактика гестационного диабета
Лекарства и изменение образа жизни в сторону более здорового помогают женщинам избежать гестационного сахарного диабета и замедляют прогрессирование болезни. Без лечения прогноз гестационного диабета неблагоприятный.
С 38-й недели беременности женщинам с ГСД может быть показана индукция родов — искусственно вызванная родовая деятельность. Родоразрешение на сроке до 38 недель может быть показано женщинам с гестационным диабетом, который протекает с осложнениями и представляет угрозу для здоровья матери или ребёнка.
Тактику родоразрешения определяет акушер-гинеколог, потому что гестационный диабет не считается основным показанием для досрочного родоразрешения и кесарева сечения.
Плановое кесарево сечение назначают женщинам с гестационным диабетом, если вес плода превышает 4,5 кг.
Учитывая, что женщины с гестационным сахарным диабетом попадают в группу риска по развитию других форм диабета в будущем, им рекомендуют регулярно сдавать кровь на глюкозу, чтобы выявить нарушения углеводного обмена на ранней стадии. Кроме того, им назначают дополнительный глюкозотолерантный тест через 4–12 недель после родов.
Способы профилактики гестационного сахарного диабета:
- регулярная физическая активность;
- разнообразное питание с достаточным содержанием клетчатки, белков, жиров и углеводов;
- контроль здорового веса;
- отказ от спиртного и курения на этапе планирования беременности.
Источники
- Гестационный сахарный диабет : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2012.
- Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 10-й выпуск (дополненный) / Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
- Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2020.
- Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом : клинические рекомендации / Некоммерческое партнёрство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». 2016.