Основные клинические проявления при сахарном диабете

Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и потерю веса. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровней глюкозы в плазме. Лечение зависит от типа, но включает препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, диету,= и физические упражнения.

Типы сахарного диабета (СД) у детей сходны с таковыми у взрослых, но психологические проблемы отличаются и могут усложнить лечение.

СД 1 типа является наиболее распространенным типом у детей, и составляет две трети новых случаев у детей всех этнических групп. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, с частотой случаев 1 на 350 детей до 18 лет; в последнее время заболеваемость увеличивается, особенно среди детей < 5 лет. Хотя диабет 1 типа может возникнуть в любом возрасте, как правило, проявляется это заболевание между 4 и 6 годами, или между 10 и 14 годами.

Моногенные формы диабета, ранее называемые юношеским инсулинонезависимым сахарным диабетом (MODY), не относят к 1 или 2 типу (хотя иногда ошибочно принимают за них). Они встречаются редко (от 1 до 4% случаев).

Большинство пациентов классифицируются как имеющие диабет 1 или 2 типа и это различие используется для определения направления лечения. Классификация основана на клиническом анамнезе (возраст, семейный анамнез, конституционные особенности телосложения), презентации заболевания и лабораторных исследованиях, включая антитела. Однако эта система классификации не полностью отражает клиническую гетерогенность пациентов, и некоторые пациенты во время устаноления диагноза не могут быть четко отнесены к страдающим диабетом 1 или 2 типа. При диабете 1 и 2 типа генетические факторы и факторы окружающей среды могут привести к прогрессирующей потере функции бета-клеток, результатом чего является гипергликемия.

При СД 2 типа, поджелудочная железа производит инсулин, но возникает резистентность к инсулину, выраженная в различной степени, и секреция инсулина не соответствует растущей потребности, вызванной резистентностью к инсулину (то есть существует относительный дефицит инсулина). Начало часто совпадает с пиком физиологической пубертатной резистентности к инсулину, которая может привести к появлению симптомов гипергликемии у ранее компенсированных подростков. Причиной является не аутоиммунное разрушение бета-клеток, а сложное взаимодействие множества генов и факторов окружающей среды, которые отличаются в разных популяциях и у разных пациентов.

Хотя диабет 2 типа отличается от диабета 1 типа, диабет 2 типа у детей также отличается от диабета 2 типа у взрослых. У детей снижение функции бета-клеток и развитие осложнений, связанных с диабетом, происходит более быстро.

Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают

Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семьях пациентов, как правило, встречается более одного случая этой патологии. В отличие от диабета 1 и 2 типа, здесь отсутствует аутоиммунное разрушение бета-клеток или инсулинорезистентность. Начало обычно в возрасте до 25 лет.

Атеросклероз начинается в детстве и подростковом возрасте и заметно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптомы манифестации диабета 2 типа, варьируют в широких пределах. Дети часто бессимптомны или имеют минимальную симптоматику, поэтому их состояние может быть выявлено только при рутинном обследовании. Тем не менее у некоторых детей наблюдаются тяжелые проявления симптоматической гипергликемии, ГГС или, несмотря на распространенное заблуждение, ДКА.

Диагностика СД и предиабета проводится так же как у взрослых, и, как правило, включает определение глюкозы в плазме натощак или случайного уровня глюкозы и/или уровня HbA1c, и зависит от наличия или отсутствия симптомов ( Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы ). Диагноз диабета можно поставить при наличии классических симптомов диабета и измерении уровня глюкозы крови. В качестве показателей используют уровень глюкозы в плазме ≥ 200 мг/дл (≥ 11,1 ммоль/л) или уровень глюкозы натощак ≥ 126 мг дл (≥ 7,0 ммоль/л); натощак означает, что пациент воздерживался от приема пищи в течении 8 часов.

Пероральный тест толерантности к глюкозе не является необходимым, и не должен проводится, если диабет можно диагностировать по другим критериям. При необходимости, тест проводится с использованием 1,75 г/кг (максимально 75 г) глюкозы, растворенной в воде. Этот тест может быть полезен у детей без симптомов диабета или с мягкой или атипичной симптоматикой, а также в случаях подозрения на СД 2 типа или моногенные формы СД.

НВA1c критерий, как правило, применяют для диагностики СД 2 типа и гипергликемии, которую нужно подтвердить. Хотя скрининг-тест на HbA1c обычно используется для диагностики сахарного диабета 2 типа у детей, относиться к результатам такого теста следует с осторожностью. Данные, пропагандирующие HbA1c в качестве скринингового теста, получены при обследовании взрослых, но некоторые исследования поставили под сомнение обоснованность его применения для выявления детей с дисгликемией (преддиабетом или сахарным диабетом) из-за низкой чувствительности теста. У детей с гемоглобинопатиями (например, серповидно-клеточная анемия) следует рассмотреть вопрос о применении альтернативных тестов (например, измерение уровня фруктозамина).

У пациентов с подозрением на сахарный диабет, которые не выглядят больными, первоначальное тестирование должно включать основную метаболическую панель, в том числе определение электролитов и глюкозы, а также анализ мочи. Обследование больных пациентов также включает анализ газового состава артериальной или венозной крови, пробы печени, определение уровней кальция, магния, фосфора и гематокрита.

Дополнительные тесты должны быть проведены, чтобы подтвердить тип диабета, включая:

Аутоантитела включают декарбоксилазу глутаминовой кислоты, инсулин, протеин, ассоциированный с инсулиномой, и переносчик цинка ZnT8. Более 90% пациентов с впервые выявленным СД 1 типа имеют ≥ 1 из этих аутоантител, в то время как отсутствие антител является признаком СД 2 типа. Тем не менее, около 10 — 20% детей с фенотипом СД 2 типа имеют аутоантитела и классифицированы как СД 1 типа, потому что такие дети с большей вероятностью будут нуждаться в терапии инсулином и подвержены большему риску развития других аутоиммунных заболеваний.

Пациентам с СД 2 типа проводят печеночные тесты, определение липидного профиля натощак и соотношения уровней альбумина/креатинина в моче во время постановки диагноза, поскольку такие дети (в отличие пациентов с СД 1, у которых осложнения развиваются в течение многих лет), часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как жировая дистрофия печени, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Дети с клиническими признаками осложнений также должны быть обследованы на:

Дети без клинических проявлений (≤ 18 лет), находящиеся в группе риска, должны пройти скрининг на диабет 2 типа или преддиабет путем измерения HbA1c. Впервые этот тест необходимо сделать в возрасте 10 лет или при наступлении половой зрелости, если половое созревание происходит в более раннем возрасте, и следует повторять каждые 3 года.

Интенсивное обучение и лечение детей и подростковом может помочь достичь терапевтических целей, а именно нормализации уровня глюкозы в крови, сведения к минимуму количества эпизодов гипогликемии и предотвращения или отдаления осложнений (их начала и прогрессирования).

Плохой контроль уровня глюкозы в крови и увеличение частоты госпитализаций связаны с определенными социально-экономическими факторами. Несмотря на достижения в области технологий лечения диабета, которые улучшили качество обслуживания и гликемический контроль, не все пациенты выиграли от этого, а дети из семей с низким уровнем доходов и неиспаноязычные дети афроамериканского происхождения по-прежнему подвержены повышенному риску осложнений и неблагоприятных исходов из-за плохого гликемического контроля. Социальные детерминанты здоровья (например, социально-экономический статус, окружение и материальные условия, пищевая среда, здравоохранение, социальная принадлежность) могут влиять на способность поддерживать гликемический контроль на оптимальном уровне у детей с диабетом 1 типа.

К изменениям в образе жизни, которые приносят пользу всем пациентам относятся:

В целом, следует избегать термина диета, используя вместо него план приема пищи или здоровое питание. Основной акцент делается на поощрение питания полезного для сердечно-сосудистой системы, с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров.

При СД 1 типа, популярность базально-болюсного режима и использование подсчета углеводов (родители подсчитывают количество углеводов в приготовленной пище и используют эту цифру для расчета вводимой перед едой дозы инсулина) изменили стратегию питания. При этом гибком подходе, потребление пищи не так строго определено. Вместо этого, меню основывается на обычных пищевых предпочтениях ребенка, а не на теоретически оптимальном рационе, которого ребенок вряд ли будет придерживаться, и доза инсулина подбирается соответственно фактическому приему углеводов. Соотношение инсулина к углеводам индивидуализированно, но зависит от возраста, уровня активности, пубертатного статуса и продолжительности времени от первоначального диагноза. Технологические достижения позволили повысить точность и индивидуальность дозировки инсулина. Хорошее практическое правило ращета инсулина для разного возраста:

При СД 2 типа, пациентам рекомендуется сбросить вес и тем самым увеличить чувствительность к инсулину. Хорошее практическое правило для определения количества калорий, необходимых ребенку в возрасте от 3 до 13 лет – 1000 калорий + (100 × возраст ребенка в годах). Простые шаги для улучшения рациона и контроля потребления калорий включают:

Целевые уровни HbA1c при диабете 1 типа у детей и подростков с течением времени снижаются в попытке уменьшить осложнения — более низкие уровни HbA1c в подростковом и юношеском возрасте связаны с более низким риском сосудистых осложнений. Целевой уровень HbA1c < 7% (< 53 ммоль/моль) подходит для большинства детей, но многие дети и подростки не достигают этой цели.

Увеличение частоты самоконтроля уровня глюкозы в крови (до 6-10 раз в день) или использование системы непрерывного мониторинга глюкозы помогает нормализовать уровень HbA1c, потому что пациенты способны лучше подбирать дозы инсулина под приемы пищи, эффективнее корректируют гипергликемические значения, и потенциально могут обнаружить гипогликемию раньше, что позволяет избежать последующих скачков (т.к. чрезмерное потребление углеводов для лечения гипогликемии приводит к гипергликемии). Периодическое сканирование при непрерывном мониторинге глюкозы (НМГ) в сочетании с инсулинотерапией может применяться для замены самоконтроля уровня глюкозы в крови, если его применять правильно.

Инсулин является основой лечения СД 1 типа. Доступные формы препаратов инсулина аналогичны тем, которые используются у взрослых ( Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). Инсулин следует вводить перед едой, за исключением маленьких детей, у которых количество съеденной пищи трудно предсказать. Режимы дозирования зависят от возраста, уровня активности, полового созревания, и времени от постановки диагноза. В течение нескольких недель после постановки диагноза, у многих пациентов наступает временное снижение потребности в инсулине из-за остаточного функционирования бетта-клеток (фаза медового месяца). Эта фаза медового месяца может длиться от нескольких месяцев до 2 лет, после чего потребность в инсулине, как правило, составляет 0,7 — 1 единицу/кг/день. В период полового созревания, пациенты нуждаются в более высоких дозах (до 1,5 единиц/кг/день), чтобы компенсировать резистентность к инсулину, обусловленную увеличением уровня гормонов в пубертате.

Виды режимов инсулинотерапии включают:

Большинству людей с диабетом 1 типа следует назначать схемы лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (от 3 до 4 впрыскиваний базального и прандиального инсулина в день) или инсулиновую помпу как часть интенсивных инсулиновых схем лечения с целью улучшения метаболического контроля.

Базально-болюсный режим обычно является предпочтительной схемой лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (MDI) При этом режиме, дети ежедневно получают базовую дозу инсулина, которая затем (перед каждым приемом пищи) дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводится 1 раз в день (иногда, у младших детей, каждые 12 часов) в виде инъекции инсулина длительного действия (гларгин, детемир или деглудек) с дополнительными болюсами в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро). Инъекции гларгина, деглудека или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном, их нельзя смешивать с инсулином короткого действия.

При лечении с использованием инсулиновой помпы базальный инсулин доставляется с фиксированной или переменной скоростью непрерывной подкожной инфузией быстродействующего инсулина (CSII) через размещенный подкожно катетер. Пищевой и корректирующий болюсы также доставляются с помощью инсулиновой помпы. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи.

Помповая терапия инсулином все чаще используется у детей из-за потенциальных преимуществ гликемического контроля, безопасности и удовлетворенности пациентов по сравнению со схемами МДИ. Эта терапия обычно предпочтительна для детей младшего возраста (детей в возрасте до 1 года, дошкольников) и в целом предлагает дополнительную степень контроля для многих детей. Другие считают, что ношение насоса неудобно или в месте катетеризации развиваются язвы или инфекции. Дети должны менять места инъекции и расположение помпы, для того чтобы избежать развития липогипертрофии. Липогипертрофия представляет собой скопление комков жировой ткани под кожей. В местах инъекций инсулина, которые используются слишком часто, образовываются уплотнения, которые могут вызывать колебания уровня глюкозы в крови, поскольку они в состоянии препятствовать постоянному всасыванию инсулина.

Более фиксированные формы схем МДИ используются реже. Они могут быть рассмотрены, если нет возможности применить базально-болюсную терапию (например, потому что семья нуждается в более простой схеме, у ребенка или родителей есть игольная фобия, инъекции в обеденный перерыв не могут быть сделаны в школе или детском саду). При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна (инсулин НПХ) перед завтраком, ужином и перед сном а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулин короткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим. Однако этот рацион питания предусматривает меньшую гибкость, требует установленного ежедневного графика приема пищи и перекусов и в значительной степени заменен аналогами инсулина, гларгином и детемиром, в связи с причиной более низкого риска развития гипогликемии.

Режим с применением комбинированного инсулина включает использование препаратов 70/30 (70% инсулин аспарт протамин/30% обычного инсулина) или 75/25 (75% инсулина лиспро протамина/25% инсулина лиспро). Режим с применением комбинированного инсулина не является лучшим выбором, но он проще и, возможно, будет более тщательно соблюдаться, так как требует меньше инъекций. Детям вводят установленные дозы два раза в день, при этом две трети общей суточной дозы дают перед завтраком, а одну треть перед ужином. Однако, этот режим обеспечивает гораздо меньшую гибкость во времени и количестве приемов пищи, а также является менее точным чем другие, из-за фиксированного соотношения.

Врачи должны подбирать наиболее подходящие схемы лечения, которых дети и их семьи смогут придерживаться для того, чтобы максимизировать контроль гликемии и, таким образом, уменьшить риск долгосрочных сосудистых осложнений.

Когда обнаруживают кетоны, детям дополнительно вводят инсулин короткого действия, обычно 10-20% от общей суточной дозы, каждые 2-3 часа до тех пор, пока не исчезнут кетоны. Кроме того, чтобы предотвратить обезвоживание, необходимо давать дополнительную жидкость. Эта программа измерения кетонов и введения дополнительной жидкости и инсулина во время болезни и/или гипергликемии называется «лечение на больничном». Родители должны быть проинструктированы сообщить медперсоналу или обратится в отделение неотложной помощи, если кетоны увеличиваются или не исчезают через 4 — 6 часов, или если ухудшается клиническое состояние (например, развивается дыхательная недостаточность, продолжительная рвота, изменение психического статуса).

Как и при СД 1 типа, является важным изменение образа жизни, а именно улучшение питания и повышение физической активности.

Терапия моногенных форм диабета индивидуализированна и зависит от подтипа. Подтип глюкокиназы обычно не требует лечения, потому что дети не подвержены риску долгосрочных осложнений. Большинство пациентов с ядерным фактором гепатоцитов 4-альфа и ядерным фактором гепатоцитов 1-альфа типа являются чувствительными к сульфонилмочевине, однако некоторым из них в конечном счете требуется инсулин. Другие пероральные сахароснижающие препараты, такие как метформин, как правило, не эффективны.

Регулярное обследование включает:

При диабете 1 типа, уровень глюкозы в крови следует контролировать 6–10 раз в день с помощью глюкометра или системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) для оптимизации контроля. Традиционно уровень глюкозы измеряют перед каждым приемом пищи и до перекуса перед сном, используя образцы капиллярной крови из пальца. Также следует проверять уровни ночью (около 2 – 3 ночи), при подозрении на ночную гипогликемию (например, из-за гипогликемии или энергичных упражнений в течение дня, или когда повышают дозу инсулина). Поскольку физические упражнения могут снижать уровни глюкозы в течение 24 часов, уровни следует проверять чаще в те дни, когда дети делают упражнения или более активны. Чтобы предотвратить гипогликемию, дети могут увеличить потребление углеводов или понизить дозу инсулина, перед повышенной активностью. «Лечение на больничном» следует проводить при гипергликемии или болезни.

Родители должны ежедневно подробно записывать все факторы, которые могут повлиять на контроль гликемии, в том числе уровни глюкозы крови, время введения и дозы инсулина, потребление углеводов и уровень физической активности; а также любые другие релевантные факторы (например, болезнь, поздние перекусы, пропуски доз инсулина).

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа обычно реже самостоятельно контролируют уровень глюкозы в крови, чем пациенты с сахарным диабетом 1 типа, однако эта частота варьируется в зависимости от типа используемой лекарственной терапии. Дети и подростки, которые ежедневно получают несколько инъекций инсулина, и больные с субоптимально контролированным СД должны контролировать уровень глюкозы по крайней мере 3 раза в день. Те, кто достигают индивидуальных целей лечения без гипогликемии на стабильном режиме, который состоит только из метформина и инсулина длительного действия, могут проводить мониторинг реже, как правило, два раза в день (натощак и через 2 часа после приема пищи). У детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа, которые находятся на режиме инсулинотерапии с многократными ежедневными инъекциями, иногда используются системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы.

При СД 2 типа, уровень глюкозы в крови следует измерять регулярно, но, как правило, реже, чем при СД 1 типа. Частота самоконтроля уровня глюкозы крови должна быть индивидуализирован с учетом уровней глюкозы пациента натощак и после приема пищи, степени контроля гликемии, которая считается достижимой, и имеющихся ресурсов. Частота мониторинга должна увеличиваться, если не удается добиться контроля гликемии, во время болезни, или когда ощущаются симптомы гипогликемии или гипергликемии. Как только достигаются цели лечения, домашнее измерение, сводится к нескольким измерениям глюкозы крови натощак и после еды в неделю.

Уровни HbA1c следует измерять каждые 3 месяца при СД 1 типа и СД 2 типа, если используется инсулин или при недостаточном метаболическом контроле. В противном случае, при СД 2 типа, измерения можно проводить 2 раза в год, хотя оптимальная частота – каждые 3 месяца.

В настоящее время доступны два типа систем НМГ: НМГ в режиме реального времени и НМГ с периодическим сканированием. Системы CGM в режиме реального времени можно использовать у детей ≥ 2 лет. Система автоматически передает пользователю в режиме реального времени непрерывный поток данных об уровне глюкозе, обеспечивает оповещения и активные сигналы тревоги, а также передает данные об уровне глюкозы на приемный датчик, смарт-часы или смартфон. Для достижения максимального эффекта НМГ в режиме реального времени следует использовать устройство как можно чаще. НМГ с периодическим сканированием можно использовать у детей ≥ 4 лет. Он предоставляет тот же тип данных глюкозе, что и НМГ в реальном времени, но требует от пользователя целенаправленного сканирования датчика для получения информации и не имеет сигналов предупреждений и тревоги. НМГ с периодическим сканированием следует использовать часто, не реже одного раза в 8 часов. Дети, использующие устройства НМГ, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра, чтобы откалибровать свой монитор и/или проверить показания, если они расходятся с симптомами.

По сравнению с прерывистым мониторингом, системы CGM могут помочь снизить уровни HbA1c, увеличить процент времени в пределах диапазона и снизить риск гипогликемии.

Несмотря на то, что НМГ устройства могут использоваться при любом режиме, их, как правило используют пациенты с инсулиновой помпой. При использовании в сочетании с инсулиновой помпой такая комбинация известна как помповая терапия с сенсорным усилением. Эта терапия требует ручной корректировки доз инсулина на основе результатов НМГ. Другие системы НМГ интегрированы с помпой и также могут приостанавливать базальную скорость на срок до 2 часов, когда уровень глюкозы падает ниже установленного порога. Эта интеграция может уменьшить количество эпизодов гипогликемии даже по сравнению с помповой терапией, дополненной датчиками.

Инсулиновые помпы замкнутого цикла можно использовать у детей в возрасте ≥ 2 лет. Эти гибридные системы с обратной связью автоматизируют контроль уровня глюкозы в крови с помощью сложных компьютерных алгоритмов, которые находятся на смартфоне или аналогичном устройстве и соединяют датчик CGM с инсулиновой помпой для определения уровня глюкозы в крови и контроля доставки инсулина. Подачу контролируют путем приостановки, увеличения или уменьшения подачи базального инсулина в зависимости от значений полученных при НМГ. Существующие гибридные системы замкнутого цикла не являются по-настоящему автоматизированными, поскольку они требуют, чтобы пользователи вводили болюс при приеме пищи и закусок. Такие системы помогают более жестко контролировать дозировку инсулина и ограничить эпизоды гипергликемии и гипогликемии. Полностью автоматизированная система замкнутого цикла, иногда известная как бигормональная (инсулиновая и глюкагоновая) искусственная поджелудочная железа, все еще находится на стадии испытаний и коммерчески недоступна.

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *