Диабет, ожирение и беременность
По данным Международной диабетической федерации (IDF), каждые шестые роды происходят у женщин с сахарным диабетом (СД). При этом до сих пор не выработаны принципы медикаментозной терапии, позволяющей контролировать уровень гликемии у женщин с ожирением или СД2 с учетом профилактики гестационного диабета и снижения риска для будущего ребенка. В этих условиях представляется очень важным оценить результаты применения у беременных метформина – одного из основных препаратов, используемых при СД2 для контроля заболевания. Этому было посвящено исследование ученых из Ирландского национального университета Кристин Ньюман и Фидельмы Данн. Авторы попытались оценить все плюсы и минусы метформина, заметив, что ведение беременных с СД2 и ожирением требует решения многих вопросов. Часть из них подняла в своей статье профессор Оксфордского университета Гер Айман (Göher Ayman) с коллегами, выяснив, какие проблемы волнуют женщин с диабетом, планирующих свою беременность.
Метформин. Соотносим риск и пользу
Если сравнивать исследования по СД2 и гестационному диабету у беременных, то последнему уделяется гораздо большее внимание как в США, так и в Европе. Частично исправить эту ситуацию поможет анализ, сделанный врачами Ирландского национального университета в Голуэе Кристин Ньюман (Christine Newman) и Фидельмой Данн (Fidelma Dunne). Они проанализировали огромную базу данных и изучили мнения экспертов о применении метформина во время беременности и в послеродовом периоде. Несмотря на все более широкое использование метформина, споры о его преимуществах и рисках продолжаются. Этот препарат эффективно снижает гипергликемию у матери во время беременности, частоту макросомии и неонатальной гипогликемии.
Тем не менее существуют опасения в связи с применением метформина, основанные на увеличении числа рождений детей с малым для гестационного возраста весом и ожирением в детстве.
Метформин используется во время беременности по разным причинам. Его принимают женщины с ожирением без подтвержденного СД2, женщины с синдромом поликистозных яичников для предотвращения гестационного диабета и для снижения глюкозы в крови при любом типе диабета.
В другом РКИ – MOP, в котором также приняли участие беременные с ожирением, но без СД2, метформин также ассоциировался со снижением веса младенцев (4,3 кг по сравнению с 6,1 кг в группе плацебо). При этом наблюдалось уменьшение частоты случаев преэклампсии у тех, кто получал метформин.
Отметим, что в исследовании EMPOWaR женщины принимали метформин в дозе 2500 мг, тогда как в исследовании MOP участники получали метформин в гораздо большей, максимальной дозе – 3000 мг. Кроме того, женщины в исследовании GROW имели меньший индекс массы тела.
Представляют интерес данные о применении метформина у беременных с синдромом поликистозных яичников. Это заболевание коррелирует с увеличением случаев гестационного диабета, выкидышей, гипертензивных расстройств, преждевременных родов и рождением детей с недостаточным для гестационного возраста весом. Ожидалось, что метформин, снижая резистентность к инсулину, будет способствовать сокращению числа некоторых из этих осложнений, в частности рождения детей с низким весом и преждевременных родов.
Небольшой положительный эффект метформина выявлен и в случае гестационного диабета. Исследования свидетельствовали о менее тяжелой неонатальной гипогликемии (<1,6 ммоль/л) и снижении случаев рождения детей с весом меньше гестационного возраста. Авторы исследования показали, что 46% женщин, получавших метформин, нуждались в меньших дозах инсулина, чем те, кто получал только инсулин.
Еще одно недавнее исследование показало, что метформин связан с более низкими постпрандиальными показателями гликемии после приема пищи. Кроме того, он также снижал частоту родоразрешения путем кесарева сечения – 27% по сравнению с 52% у женщин, получавших только инсулин.
При беременности, осложненной СД2, вероятность врожденных аномалий, преждевременных родов и макросомии заметно увеличивается, что требует от женщин хорошего гликемического контроля. Хотя инсулинотерапия в этом плане чрезвычайно эффективна, она чаще приводит к рождению детей с недостаточным для гестационного возраста весом, а также неонатальной гипогликемии. Поэтому использование метформина в этой группе представляется более оптимальным.
Этот тезис был подтвержден крупным многоцентровым, международным, рандомизированным, плацебо‑контролируемым исследованием NCT01855763, где беременные с СД2 принимали метформин в дозе 2000 мг в день. В числе основных выводов этого РКИ отмечалось более низкое среднее значение гликированного гемоглобина перед родами, меньшая суточная доза инсулина на 34‑й или 36‑й неделе беременности, меньшая частота родов при помощи кесарева сечения и меньшее число детей с весом, не соответствующим гестационному периоду. Были выявлены и преимущества для новорожденных. У них отмечался более низкий средний вес при рождении, меньшая частота экстремально высокого веса и макросомии. При этом, однако, выявлено больше случаев рождения детей с низкой массой тела.
Таким образом, необходимо тщательно взвешивать риски и преимущества лечения метформином с учетом данных о возможном недоборе массы тела ребенка и последующем риске развития у него СД2, сердечно‑сосудистых и почечных заболеваний во взрослом возрасте.
Преимущества бигуанидов в послеродовом периоде
Доказано, что гестационный диабет существенно повышает дальнейший риск развития СД2. При этом использование метформина во время беременности позволяет избегать прогрессирования заболевания у женщин. Об этом свидетельствуют результаты реализации Программы профилактики диабета (DPP), которая проводилась в течение 3 лет. В нее включали женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе и предшествующим гестационным диабетом. В рамках DPP сопоставили 350 женщин с гестационным диабетом в анамнезе с 1416 женщинами без нарушения углеводного обмена во время беременности. Использование метформина в первой группе на 50% снижало риск развития СД2 по сравнению с плацебо.
В последующем 10‑летнем исследовании DPP метформин на 40% снижал риск развития СД2 у женщин с гестационным диабетом в анамнезе, в то время как терапия, предполагающая лишь изменение образа жизни, – только на 35%.
Влияние на потомство
Метформин проникает через плаценту матери, что может приводить к гипогликемии плода, но и гипергликемия отрицательно влияет на его развитие. Поэтому необходимо оценить, какой фактор оказывается более значимым. В большом метаанализе оценивалось состояние более 50 тыс. детей с врожденными аномалиями. Матери 168 из них принимали метформин в первом триместре беременности. Результаты исследования показали отсутствие повышенного риска аномалий у родившихся детей из‑за приема метформина, поскольку все они были обусловлены наличием СД у матерей. У младенцев, родившихся от женщин с прегестационным и гестационным диабетом, принимавших метформин, риск пороков развития также выявлен не был (ОШ 0,84).
Прием метформина во втором и третьем триместрах может вести к ограничению доставки питательных веществ к плаценте. У женщин с гестационным и сахарным диабетом 2‑го типа, получавших метформин, дети рождаются с более низкой массой тела. Эта закономерность, ранее трактовавшаяся как преимущество улучшения гликемического контроля, может быть истолкована и иначе – изменение эпигенетического профиля под влиянием метформина. Последующие исследования показали, что через 2 года младенцы, подвергшиеся в утробе матери воздействию метформина, имели большую окружность плеч, толщину кожной складки под лопаткой и бицепсом по сравнению с теми, чьи матери во время беременности находились на инсулинотерапии. Это говорит о том, что метформин может изменять распределение жира. Изменения веса, индекса массы тела и систолического артериального давления были обнаружены и в других небольших исследованиях детей в возрасте 18 месяцев, матери которых принимали метформин во время беременности. Все эти тенденции позже были подтверждены и для детей более старшего возраста.
У женщин с синдромом поликистозных яичников в анамнезе, принимающих метформин во время беременности, дети также с большей вероятностью имели избыточный вес или ожирение в возрасте 4 лет.
Индивидуальный подход
Авторы исследования отмечают, что метформин действительно может принести пользу при нарушении углеводного баланса во время беременности, способствуя снижению риска преждевременных родов, лучшему гликемическому контролю и меньшей зависимости от инсулина. Следует учитывать и сокращение случаев оперативного родоразрешения, возможное снижение гипертензивных расстройств и СД2 в будущем. Младенец также выигрывает от снижения показателей чрезмерного веса, макросомии, гипогликемии и потребности в оказании неонатальной помощи. Но все эти преимущества должны быть соотнесены с потенциальным риском снижения массы тела ребенка при рождении и последствиями для здоровья в долгосрочной перспективе – детским ожирением и кардиометаболическими расстройствами.
Несмотря на приведенные рекомендации, авторы отмечают, что пока остается много невыясненных вопросов, связанных с использованием метформина во время беременности. Во всех случаях следует применять индивидуальный, ориентированный на пациента подход, чтобы обеспечить наилучший результат как для матери, так и для ребенка.
Дефицит информации
Достигнуть контроля заболевания и избежать осложнений у будущего ребенка можно лишь при объединении усилий врачей и беременных. Однако многие женщины с диабетом, планирующие беременность, сообщают о недостаточной или неверной информации, предоставляемой по поводу СД и его влияния на состояние здоровья матери и ребенка. По их мнению, имеющаяся литература содержит противоречивые и ненадежные сведения, которые часто вводят в заблуждение и не позволяют обеспечить безопасность будущей маме и ребенку. Так же считают и медицинские работники, полагая, что научные издания не затрагивают многих вопросов, представляющих важность для людей с СД и тех, кто за ними ухаживает.
Устранить это несоответствие пытается Альянс Джеймса Линда (JLA). Это некоммерческая инициатива, основанная в 2004 г. в Великобритании, запустившая исследование по вопросам СД у беременных. В нем приняли участие не только женщины, имевшие опыт беременности, но и те, кто планирует завести ребенка, их близкие, а также медицинские работники, участвующие в оказании помощи.
Самое важное в 10 вопросах
После анкетирования участников исследования его авторы, возглавляемые Гер Айман (Göher Ayman), выделили 10 основных вопросов, которые имеют первоочередную важность.
Наиболее актуальными оказались методы лечения СД на любом сроке беременности. Причем основной упор делался на гестационном диабете, его скрининге, факторах риска, а также профилактике и клиническом лечении СД у женщин.
Вторым по популярности стал вопрос о самом надежном тесте на гестационный диабет. Является ли пероральный тест на толерантность к глюкозе самым лучшим и какие сроки беременности будут оптимальными для выявления диабета? Участников, кроме того, волновали и дополнительные моменты, касающиеся прогнозирования развития гестационного диабета, стратификации тестирования по риску и тестирования в особых группах населения, например, у тех, кто перенес операцию обходного желудочного анастомоза.
Третий вопрос касался диеты и образа жизни беременных с СД. Авторы исследования признают, что сведения, касающиеся питания беременных с диабетом, действительно отличаются скудностью и ограничиваются общими понятиями. В число главных вопросов вошли также эмоциональные потребности женщин, безопасность родов в срок и послеродовый уход.
Несколько меньшее внимание уделялось диагностике и лечению СД на поздних сроках беременности, профилактике СД после гестационного диабета, улучшению планирования беременности.
Неожиданно для исследователей из десятки лидеров выпал вопрос, больше всего волновавший женщин на начальном этапе анкетирования. Их интересовал риск СД для будущего здоровья ребенка. По мнению участников анкетирования, исследований, посвященных этой проблеме, явно недостаточно.
Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА
Page load link
Go to Top
Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.
Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.
Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.
Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.
Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.
Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.
Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».
Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.
Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.
Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.
Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.
ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.
Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!
Лечение беременных с эндокринной патологией преследует несколько целей.
Первая — рождение здорового ребенка, вторая — избежать осложнений СД (макросомия, неправильное предлежание). Сахарный диабет — серьезная проблема акушерской практики.
По причине метаболических расстройств и высокого процента неблагоприятного исхода родов, беременная обязана следить за своим состоянием.
Ведение беременности при сахарном диабете
С наступлением беременности каждая будущая мама нуждается в особом внимании и мониторинге состояния, поскольку имеется риск развития осложнений для матери и ребенка.
СД 1 типа (инсулинозависимый) считается противопоказанием к вынашиванию детей. Поэтому после получения положительного результата важно скорее стать на учет. При первом посещении доктора будущую маму сразу отправляют сдать кровь для определения уровня глюкозы.
При СД 2 типа больные могут иметь детей. Беременеть не запрещено. Маме с таким диагнозом тоже потребуется индивидуальная программа ведения беременности.
Женщин с СД кладут в больницу 2-3 раза за 9 месяцев. Это поможет врачу выявить вероятные осложнения и степень их тяжести. Госпитализация необходима для решения того, может ли женщина выносить ребенка, или лучше прекратить беременность.
Она должна наблюдаться у акушера-гинеколога (явка обязательна 1 раз в месяц, возможно чаще — каждые три недели), эндокринолога посещать 1 раз в 2 недели и терапевта 1 раз в триместр.
СД 2 типа контролируется правильным питанием и физическими нагрузками во избежание ожирения и ухудшения состояния.
СД 1 типа требует применения инсулина. Поскольку гормональный фон в ожидании крохи меняется, необходимо чаще измерять уровень глюкозы и корректировать дозировку гормона. Поэтому посещать эндокринолога следует чаще.
С ростом плода в утробе, будущей маме придется повышать дозу инсулина. Бояться этого не стоит, ведь именно таким образом получится сохранить здоровье малыша.
При инсулинотерапии женщину дополнительно госпитализируют. За 6 недель до предполагаемой даты родов беременная обязана начать амбулаторное наблюдение. Ей проведут необходимое обследование и выберут оптимальный способ родоразрешения.
Ведение беременности при гестационном диабете
ГСД развивается у 5% беременных, на 16–20 неделе. На более раннем сроке заболевание не проявляется, поскольку плацента сформирована не до конца.
ГСД после беременности проходит не у всех. У некоторых он переходит в сахарный диабет в 2 типа. Но в большинстве случае гестационная форма заболевания проходит с рождением ребенка.
Ведение беременности с гестационным диабетом:
- Назначается дополнительное наблюдение у эндокринолога. Врача посещают каждые две недели до конца беременности.
- Необходимо 2 раза в месяц сдавать мочу и кровь на выявление уровня глюкозы.
- Важно придерживаться правильного питания, чтобы сахар в крови не скакал. Это поможет избежать ожирения и развития осложнений у ребенка.
- Инсулинотерапия не требуется. Инъекции делают только в случае повышения глюкозы до критических значений.
Чтобы роды с ГСД прошли нормально, следует делать все, что говорит эндокринолог и гинеколог. При правильном ведении беременности вероятность рождения крохи с СД низкая.
На определение риска сахарного диабета 2 типа
Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram
Влияние диабета матери на здоровье плода
СД может негативно отразиться на здоровье будущего ребенка. ГСД не является причиной врожденных пороков развития. Ребенок при гестационной форме заболевания может родиться слишком крупным, с расстройствами дыхания. Новорожденного помещают в специальные кувезы, где в течение недели или более длительного срока за ним наблюдают педиатры, эндокринологи и медсестры.
При наличии показаний младенца переводят на искусственную вентиляцию легких, пока он сам не сможет дышать.
Если у матери диагностировали ГСД, на ребенке это отражается:
- развитием диабетической фетопатии,
- желтухой,
- гипогликемией или гипергликемией,
- преждевременным родоразрешением,
- низким уровнем калия и магния в крови.
Сахарный диабет, диагностированный до беременности, в 20–30% случаев оканчивается мертворождением. У родившегося ребенка возможна фетоплацентарная недостаточность, митральный порок или аортальный, ревматический порок сердца, недоразвитость поджелудочной железы, аномалии головного мозга (анэнцефалия, макрофефалия, гипоплазия).
Вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом очень высока, если эндокринная патология есть не только у матери, но и у отца.
Как проходят роды при сахарном диабете
Естественное рождение возможно. Проводится в роддоме. Нельзя рожать дома, в ванной или в других условиях, если у матери имеется СД. Разрешено, если:
- плод менее 4 кг,
- нет гипоксии,
- отсутствует гестоз и эклампсия,
- уровень сахара нормальный.
При ГСД родоразрешение назначают на две недели раньше срока. Женщине вводят обезболивающее, затем прокалывают околоплодный пузырь. В процессе родоразрешения возле нее находится акушер-гинеколог, детский врач, анестезиолог (на случай если понадобится кесарево), несколько медсестер, хирург.
При хорошей компенсации эндокринной патологии проводится естественное родоразрешение в положенные сроки. Также при СД 1 и 2 типов часто назначают кесарево сечение.
Досрочное родоразрешение предпринимают при нефропатии, ишемической болезни сердца, прогрессирующей ретинопатии и резком ухудшении состояния плода.
Послеродовое восстановление
Лечение матери после родов зависит от типа сахарного диабета. Если СД 1 типа, делают инъекцию инсулина. Дозировка гормона снижается более чем на 50% с момента рождения плаценты. Сразу уменьшать инсулин наполовину нельзя, делается это постепенно.
При ГСД потребность в инсулинотерапии отпадает сразу. Здесь главное придерживаться правильного питания и несколько месяцев подряд сдавать анализ на уровень глюкозы. Ведь иногда ГСД переходит в СД 2 типа.
Если беременность протекала на фоне инсулинозависимого СД, то пока есть лактация, делают уколы гормона. После прекращения кормления грудью женщину переводят на сахаропонижающие препараты.
Важно проконсультироваться с эндокринологом, который назначит определенную дозу гормона и даст рекомендации по диете на момент кормления ребенка грудью.
Противопоказания
Рожать разрешается не всем женщинам. Иногда это противопоказано, поскольку родоразрешение может быть опасно для ее жизни, а беременность может привести к серьезным порокам развития плода.
Прерывание рекомендуется, если у обоих родителей имеется СД. Также нельзя рожать при инсулинрезистентном диабете с тенденцией к кетоацидозу. Беременность прерывается у женщин с активной формой туберкулеза, острыми патологиями почек, при гастроэнтеропатии.
Вероятность рождения нежизнеспособного ребенка с диабетической нефропатией у матери составляет 97%, поражение сосудов таза — 87%, длительностью СД более 20 лет — 68%. Поэтому противопоказано рожать при данных патологиях.
По данным Всемирной организации здоровья благополучный исход беременности при СД возможен при правильном ее ведении. Добиться этого непросто, но возможно, следуя рекомендациям докторов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Осложнения беременности и перинатальные исходы у женщин с сахарным диабетом 2-го тип
Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Коваленко Т.С., Морохотова Л.С., Башакин Н.Ф.
Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Коваленко Т.С., Морохотова Л.С., Башакин Н.Ф. Осложнения беременности и перинатальные исходы у женщин с сахарным диабетом 2-го тип. Российский вестник акушера-гинеколога.
2013;13(1):37‑41.Gur’eva VM, Burumkulova FF, Petrukhin VA, Kovalenko TS, Morokhotova LS, Bashakin NF. Pregnancy complications and perinatal outcomes in women with type 2 diabetes mellitus. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(1):37‑41. (In Russ.)
В последние годы отмечается рост числа беременных, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, по данным областного центра «Сахарный диабет и беременность», число беременных с этой формой СД за период с 1999 по 2012 г. увеличилось в 10 раз. Это обусловлено как значительным ростом числа больных СД 2-го типа в популяции, омоложением этого заболевания, расширением показаний к сохранению беременности у таких пациенток, так и характерным для современных женщин планированием беременности в позднем репродуктивном возрасте и использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
В отечественной литературе практически нет работ, освещающих проблему беременности при СД 2-го типа. Поэтому данная статья призвана представить и обобщить наши наблюдения за течением беременности и ее исходом у этого контингента пациенток.
Материал и методы
Ретроспективно было проанализировано течение беременности и перинатальные исходы у 54 женщин с СД 2-го типа, которые наблюдались и родоразрешались в центре «Сахарный диабет и беременность» при Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2008 по 2012 г. У 53 женщин была одноплодная беременность и у 1 — многоплодная, спонтанно наступившая (дихориальная диамниотическая двойня).
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование. Степень компенсации СД оценивалась эндокринологом МОНИИАГ (гликированный гемоглобин, показатели гликемии при лабораторном исследовании и по данным дневников самоконтроля). Диагностика фетоплацентарной недостаточности проводилась по данным радиоиммунологического анализа уровня плацентарных и плодовых гормонов в крови беременной и ультразвуковой фетометрии. Ультразвуковое исследование плода с допплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса проводилось при помощи аппарата MEDISON V 20. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале С. Goecke в модификации Г.М. Савельевой. Для оценки степени ожирения использовали индекс массы тела, рассчитанный по формуле Кетле.
Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода (экспертная оценка неонатолога). Удовлетворительный перинатальный исход квалифицировался как родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течении раннего неонатального периода, которому не требовалось перевода в другие лечебные учреждения, неудовлетворительный — досрочное родоразрешение, рождение ребенка в тяжелом состоянии, необходимость реанимационного лечения и длительной госпитализации.
Результаты
Большинство беременных с СД 2-го типа имели отягощенный акушерский анамнез. У 8 (14,8%) ранее были роды крупными и гигантскими плодами (от 4000 до 5020 г), при этом родовая травма имела место в 2 (3,7%) случаях (дистоция плечиков, перелом плечевой кости в одном случае и акушерский плексит в другом). У 3 (5,5%) беременных в анамнезе были перинатальные потери (у 1 — антенатальная гибель в связи с врожденным пороком сердца у плода, у 2 — постнатальные, на 2-е сутки жизни в связи с перенесенным гипоксическим поражением ЦНС и нарастанием синдрома дыхательных расстройств и на 7-е сутки жизни (внутриутробная пневмония) и у 2 (3,7%) — преждевременные роды (у 1 — самопроизвольные роды в тазовом предлежании на 31-32-й неделе, у ребенка гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени, реактивный менингит, синдром угнетения, перелом правой ключицы, в настоящее время наблюдается по месту жительства у невролога по поводу гидроцефалии, у другой — досрочное родоразрешение на 30-й неделе путем кесарева сечения по поводу сочетанного гестоза тяжелой степени на фоне АГ, ребенок массой 900 г при рождении в настоящее время является инвалидом детства), у 1 — прерывание беременности по медицинским показаниям на 14-й неделе в связи с множественными ВПР плода (давность СД на момент наступления беременности составила 2 года, течение заболевания субкомпенсированное, до 7 нед принимала сиофор, после выявления беременности назначена инсулинотерапия, данные об уровне гликемии и гликированного гемоглобина отсутствуют). Таким образом, у 8 (14,8%) пациенток в анамнезе имелись тяжелые перинатальные осложнения — либо перинатальные потери, либо инвалидизация детей.
Распределение беременных по возрасту представлено на рисунке,
Рисунок 1. Число беременных в различных возрастных группах.
из которого видно, что большинство беременных находились в возрасте от 30 до 40 лет.
У 81,1% беременных имелось ожирение, у 50% обследованных — морбидное. Более 1/3 пациенток имели АГ. При АГ 3 пациентки до наступления беременности получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 6 — β-адреноблокаторы, остальные систематической гипотензивной терапии не получали.
До наступления беременности течение СД у всех пациенток было суб- или декомпенсированным, о чем свидетельствует уровень гликированного гемоглобина в I триместре (от 6,5 до 8,8%). Большинство беременностей являлись незапланированными. Сроки взятия на учет в центре «Сахарный диабет и беременность» составили от 8 до 34 нед. Самое раннее обращение в сроки 8-12 нед имело место в основном у пациенток с большей длительностью СД 2-го типа и отягощенным акушерским анамнезом.
Сенситайзеры к инсулину: метформин, ингибитор фермента дипептидилпептидазы (галвус) и производные сульфонилмочевины (гликлазид) получала 41 (76%) женщина в ранние сроки беременности (примерно до 10 нед). У 6 (11,1%) женщин СД до наступления беременности был компенсирован диетой. В дальнейшем все они были переведены на инсулинотерапию; 5 (9,2%) женщин находились на инсулинотерапии до беременности. У 2 (3,7%) пациенток на протяжении всей беременности течение СД было компенсированным с помощью диеты, и в назначении инсулина они не нуждались. Суммарная суточная доза инсулина была достаточно вариабельна и колебалась от 10 до 130 ЕД/сут.
В I триместре беременности течение СД было компенсированным у 32 (59,3%) пациенток, субкомпенсированным — у 22 (40,7%). Во II триместре компенсация была у 30 (55,6%) женщин, субкомпенсация — у 18 (33,3%), декомпенсация — у 6 (11,1%). В III триместре в большинстве наблюдений — у 41 (75,9%) беременной удалось достичь компенсации СД, субкомпенсированное течение наблюдалось — у 11 (20,3%), декомпенсированное — у 2 (3,7%).
У 45 (83,3%) женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания, у 16 (29,6%) — угрозой преждевременных родов. Многоводие отмечалось в 10 (18,5%) наблюдениях, маловодие — в 4 (7,4%). Фетоплацентарная недостаточность имела место в 14 (25,4%) случаях, в 8 из них она была компенсированной, в 6 — декомпенсированной, что требовало проведения соответствующего лечения в акушерском стационаре.
Весьма частым осложнением при СД 2-го типа явился гестоз, который имел место у 20 (37%) женщин. Гестоз легкой степени развился у 12 женщин, средней степени — у 7, тяжелой степени — у 1. Присоединение гестоза при хронической АГ имело место у 12 (63,2% среди всех пациенток с АГ), в отсутствие АГ — у 8 (18,2%; p=0,01).
Динамика массы тела в течение беременности была различна. У 43 (79,6%) женщин имела место прибавка массы тела, которая составила от 2 до 22 кг. Масса тела без изменений оставалась у 3 (5,6%), потеря массы тела от 0,5 до 6 кг наблюдалась у 8 (14,8%).
Досрочное родоразрешение имело место у 6 (11,1%) пациенток, у остальных 48 роды были срочными. Во всех случаях досрочного родоразрешения было произведено кесарево сечение. Гестационный срок и показания к родоразрешению представлены в табл. 2,
из которой видно, что у 4 женщин из 6, родивших досрочно, родоразрешение произведено в интересах плода в связи с высоким риском его антенатальной гибели. Необходимо отметить, что у 3 беременных с критическим состоянием плода был сочетанный гестоз средней степени на фоне АГ.
Роды через естественные родовые пути произошли у 25 (46,3%) женщин. С целью подготовки организма к родам использовались спазмолитические и седативные препараты у 18 (60%), мифепристон — у 8 (29,6%), препидил-гель — у 4 (14,8%) по стандартным схемам. В 7,4% случаев подготовки лишь одним способом было не достаточно, и тогда приходилось сочетать различные препараты.
Дородовое излитие околоплодных вод имело место у 7 (12,9%) женщин, раннее — у 5 (9,2%), высокий боковой разрыв околоплодного пузыря — у 3 (5,5%). Амниотомия с целью родовозбуждения была выполнена в 14 случаях. Первичная слабость родовой деятельности наблюдалась в 5 (20%) случаях, вторичная — в 1 (4%), что потребовало проведения родостимуляции путем внутривенного капельного введения окситоцина. Эпизиотомия была осуществлена в 12 (48%) случаях, в основном в связи с угрозой разрыва ригидной промежности или разрыва по рубцу. Реже (25%) показанием к ее выполнению являлось укорочение второго периода родов с целью ограничения потуг. Материнский травматизм ограничился незначительными разрывами тканей родовых путей. В 6 (24%) случаях произошел разрыв промежности I степени или задней стенки влагалища, в 5 (20%) случаях — разрыв шейки матки I-II степени. В 1 случае во втором периоде родов была применена управляемая нормотония у роженицы с АГ.
У 5 женщин попытка самопроизвольных родов закончилась абдоминальным родоразрешением в экстренном порядке. В 1 случае роды пришлось завершить путем кесарева сечения в связи с выпадением петель пуповины; в 1 — в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, в 3 — в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции.
Кесарево сечение при доношенном сроке произведено у 23 (42,6%), из них в плановом порядке — у 18. Показаниями явились наличие несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, крупный плод, патология органов зрения.
Всего родились 55 детей. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила от 5 до 8 баллов, на 5-й минуте — от 7 до 9. Роды крупным плодом произошли у 9 (16,3%) женщин, диапазон массы тела плода от 4050 до 4570 г, с признаками диабетической фетопатии (ДФ) в 18 (32,7%) случаях. Чаще всего проявления ДФ были внешними, но у 2 новорожденных диагностированы диабетическая кардиопатия и гепатоспленомегалия. Рождение детей с задержкой внутриутробного роста и гипотрофией было в 8 случаях у матерей, страдающих сопутствующей хронической экстрагенитальной патологией, а также гестозом. Детей, родившихся в асфиксии, было 7,3%, с синдромом дыхательных расстройств — 10,9%, с признаками внутриутробной пневмонии — 9,1%, конъюгационной желтухи — 10,9%, морфофункциональной незрелости — 3,6%, геморрагического синдрома — 12,7%, отечного синдрома — 1,8%. Самой частой патологией новорожденных явились перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза и гипоксический синдром — по 20%. Отмечен 1 случай родового травматизма: перелом ключицы у ребенка при самопроизвольных родах, масса при рождении — 3360 г.
ВПР были выявлены у ребенка, родившегося у матери с длительностью течения СД 2 года и субкомпенсированным его течением во время беременности. До 7 нед беременная получала метформин. У ребенка выявлены дефект межжелудочковой перегородки размером 4×3 см и тазовая дистопия левой почки.
Неудовлетворительный перинатальный исход беременности имел место у 16 (30,9%) детей. При этом у беременных с хронической АГ он имел место в 4 (23,5%) случаях, с сочетанным гестозом на фоне хронической АГ — у 6 (35,3%), с гестозом — у 2 (11,8%), без гипертензивных осложнений — у 4 (29,4%; p=0,1).
Обсуждение
Прежде всего обращает на себя внимание высокий процент неудовлетворительных перинатальных исходов как в анамнезе, так и данной беременности. Для оптимизации тактики ведения таких беременных с перинатальных позиций представляется целесообразным поиск факторов, позволяющих своевременно прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход, формировать группу высокого перинатального риска и осуществлять проведение лечебно-профилактических мероприятий. В частности, высокая частота неудовлетворительных перинатальных исходов при сочетанном гестозе на фоне АГ требует тщательного контроля за состоянием плода в III триместре.
Необходимо отметить, что в нашем материале имел место высокий процент экстренных оперативных родоразрешений при попытке самопроизвольных родов — около 20%. Возможно, у таких пациенток следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению или более взвешенно относиться к отбору для проведения самопроизвольных родов. Наши наблюдения не позволяют исключить тератогенное действие пероральных сахаропонижающих препаратов, поэтому пациентки с СД 2-го типа репродуктивного возраста, получающие такую терапию, должны быть поставлены в известность о возможном тератогенном эффекте этих препаратов и необходимости планирования беременности.
Выводы
1. У женщин с СД 2-го типа течение беременности осложнилось гестозом в 37% случаев, многоводием — в 18,5%, фетоплацентарной недостаточностью — в 25,4%. Досрочное родоразрешение имело место у 11% пациенток в основном по показаниям у плода, абдоминальное родоразрешение составило 53,7%.
2. Неудовлетворительный перинатальный исход при СД 2-го типа отмечался в 30,9% наблюдений, диабетическая фетопатия — в 32,7% пациенток, роды крупным плодом — в 16,3%.
3. Таким образом, высокая частота осложнений беременности и неудовлетворительных перинатальных исходов при СД 2-го типа настоятельно диктует необходимость дальнейших исследований для оптимизации ведения таких беременных.