Операция на желудок при язве при сахарном диабете

Бариатрические операции (от греч. baros – тяжелый, весомый, грузный) представляют собой хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела (МТ).

В последние десятилетия во всем мире для лечения тяжелых форм ожирения стали широко применяться хирургические методы, причем очевидна тенденция как к увеличению количества выполняемых операций, так и к расширению числа стран, где бариатрическая хирургия получает все более широкое распространение.

Цели хирургического лечения ожирения:

за счет значительного снижения МТ воздействовать на течение заболеваний, развивающихся по мере нарастания МТ (сахарного диабета 2 типа (СД2), артериальной гипертонии, синдрома ночного апноэ, дисфункции яичников и др.);
улучшить качество жизни больных с ожирением.

Показания к бариатрическим операциям

Хирургическое лечение ожирения может выполняться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ у лиц в возрасте от 18 до 60 лет при:

морбидном ожирении (индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2);
ожирении с ИМТ ≥35 кг/м2 в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые неудовлетворительно контролируются изменением образа жизни и медикаментозной терапией.

алкогольной, наркотической или какой-либо другой зависимости;
психических заболеваний;
обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
беременности;
онкологических заболеваний;
необратимых изменений со стороны жизненно важных органов (хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов, печеночной или почечной недостаточности);
недопонимания рисков, связанных с бариатрическими операциями;
недостаточной комплаентности для строгого выполнения графика послеоперационного наблюдения.

Специфическими противопоказаниями при планировании бариатрических операций у пациентов с ожирением и СД являются:

симптоматический СД;
положительные антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты или к клеткам островков Лангерганса;
C-пептид <1 нг/мл или отсутствие его повышения в ответ на углеводную нагрузку.

Типы бариатрических операций и механизм их воздействия

Все бариатрические операции, в зависимости от их влияния на анатомию желудочно-кишечного тракта, можно разделить на 3 группы: рестриктивные, шунтирующие (мальабсорбтивные) и смешанные. Выбор хирургической тактики зависит от степени ожирения, специфики сопутствующих метаболических нарушений и заболеваний, психологических особенностей пациента, типа пищевого поведения и готовности пациента к лечению и изменению образа жизни. Нередко выбор методики операции определяется личным опытом хирурга.

Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка. При рестриктивных операциях осуществляется разделение желудка на две части с оставлением объема верхней части, не превышающего 15 мл. Это может достигаться либо путем вертикального скрепочного прошивания желудка с оставлением узкого выхода из его малой части (вертикальная гастропластика (ВГП), рис. 1а), либо посредством наложения специальной силиконовой манжеты (регулируемое бандажирование желудка (БЖ), рис. 1б). Более современная методика – продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка (ПРЖ, рис. 1в) предусматривает удаление большей части желудка с оставлением узкой трубки в зоне его малой кривизны объемом 60–100 мл.

Механизм метаболического воздействия рестриктивных бариатрических операций

В основе эффекта рестриктивных операций в отношении улучшения метаболических показателей при СД2 лежит:

форсированный перевод больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион;
и лишь в последующем – уменьшение жировой массы, в т.ч. висцеральной, как источника поступления свободных жирных кислот в систему воротной вены в процессе липолиза, что способствует снижению инсулинорезистентности;
в случае ПРЖ – удаление грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка, что может способствовать подавлению чувства голода и уменьшению аппетита.

В основе действия мальабсорбтивных (шунтирующих) и комбинированных операций лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее абсорбцию пищи. При гастрошунтировании (ГШ, рис. 2а) из пассажа пищи выключается большая часть желудка, двенадцатиперстная и начальный отдел тонкой кишки, а при билиопанкреатическом шунтировании (БПШ, рис. 2б и 2в) – практически вся тощая кишка.

Комбинированные операции, сочетающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, характеризуются большей сложностью и риском развития нежелательных последствий, тем не менее, они обеспечивают более выраженный и стабильный долгосрочный результат, а также эффективно воздействуют на течение сопутствующих ожирению метаболических нарушений и заболеваний, что определяет их основные преимущества.

Механизмы воздействия ГШ на углеводный обмен при ожирении и СД2:

форсированный переход в раннем послеоперационном периоде на сверхнизкокалорийную диету;
исключение двенадцатиперстной кишки из контакта с пищевой массой, что приводит к ингибированию диабетогенных субстанций, так называемых антиинкретинов (возможные кандидаты – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагон), высвобождающихся в проксимальной части тонкой кишки в ответ на поступление в нее пищи и противодействующих продукции или действию инсулина;
ускоренное поступление пищи в дистальную часть тонкой кишки, что способствует быстрому высвобождению глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), обладающего глюкозозависимым инсулинотропным действием, что способствует так называемому «инкретиновому эффекту», возникающему при раннем достижении химусом уровня L-клеток подвздошной кишки (вероятность развития демпинг-синдрома – наиболее яркой клинической манифестации инкретинового эффекта – ограничивает возможность потребления пациентами легкоусвояемых углеводов);
ускорение насыщения за счет воздействия ГПП-1 на соответствующие центры мозга;
постепенное уменьшение висцеральной жировой массы.

БПШ в модификации Scopinaro подразумевает субтотальную резекцию желудка с оставлением объема культи желудка от 200 до 500 мл, пересечение тонкой кишки на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, формирование энтероэнтероанастомоза – в 50 см. При этом длина общей петли составляет 50 см, а алиментарной – 200 см (рис. 2б).

Классическая операция БПШ в модификации Scopinaro у определенного контингента больных сопровождается развитием пептических язв, кровотечений, демпинг-синдрома. Поэтому используется в настоящее время сравнительно редко.

При БПШ в модификации Hess–Marceau («Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch», т.е. БПШ (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки) производится пилоросохраняющая ПРЖ, а подвздошная кишка анастомозируется не с культей желудка, а с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Длина кишки, участвующей в пассаже пищи, составляет около 310–350 см, из них 80–100 см отводится на общую петлю, 230–250 см – на алиментарную (рис. 2в). К преимуществам данной операции относится сохранение привратника и снижение за счет этого вероятности развития демпинг-синдрома и пептических язв в зоне дуоденоилеоанастомоза, чему также способствует значительное уменьшение числа париетальных клеток при выполнении ПРЖ.

В дополнение к описанным механизмам воздействия на метаболические параметры при ожирении и СД2 при БПШ имеют место:

селективная мальабсорбция жиров и сложных углеводов за счет позднего включения в пищеварение желчи и панкреатических ферментов, что способствует снижению концентрации свободных жирных кислот в системе воротной вены и, соответственно, уменьшению инсулинорезистентности, является важнейшим фактором, определяющим улучшение течения СД2;
селективное уменьшение эктопического отложения липидов в скелетных мышцах и печени, что обеспечивает улучшение чувствительности к инсулину (поскольку перегрузка печени липидами при ожирении связана с ограниченной способностью жировой ткани к накоплению липидов и увеличению своего объема, что в свою очередь ведет к эктопическому отложению жиров и липотоксичности, создающей основу дислипидемии и инсулинорезистентностипри СД2).

Опыт применения бариатрических операций у больных ожирением в сочетании с метаболическими нарушениями и заболеваниями позволил Buchwald H. и Varco R. еще в 1978 г. сформулировать концепцию «метаболической» хирургии в качестве раздела бариатрической хирургии «как хирургическое управление нормальным органом или системой с целью достижения биологического результата улучшения здоровья». В дальнейшем многолетняя практика применения бариатрических операций у больных ожирением и ассоциированным с ним СД2, целью которых изначально являлось снижение МТ, показала серьезные возможности хирургии в достижении компенсации СД2, развившегося на фоне ожирения.

В последнее время пересмотрены устоявшиеся представления и стереотипы относительно СД2 у больных ожирением. В частности, утверждение о том, что определяющим фактором в улучшении гликемического контроля при СД2, развившемся на фоне ожирения, после бариатрических операций является значительная потеря МТ, опровергалось тем, что снижение гликемии наблюдается с первых недель после операций, т.е. задолго до клинически значимого снижения МТ. С широким внедрением в практику сложных видов бариатрических операций (ГШ, БПШ) стало очевидным, что снижение МТ является лишь одним, но не единственным фактором, определяющим предсказуемое улучшение углеводного обмена у лиц с ожирением, страдающих СД2.

Эффективность бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа

Поскольку лечение СД2 подразумевает управление не только гликемическим контролем, но и сердечно-сосудистыми факторами риска, бариатрические операции могут быть рекомендованы пациентам с ожирением и СД2, не достигшим целей лечения на медикаментозной терапии, т.к. они существенно улучшают течение артериальной гипертонии, дислипидемии, синдрома обструктивного апноэ сна и т.д., кроме того влияют на снижение общей смертности.

Рестриктивные операции способствуют компенсации СД2: улучшение показателей углеводного обмена в первые недели после операции обусловлено переводом пациентов на сверхнизкокалорийную диету, а в дальнейшем, по мере уменьшения жировых депо, возможно наступление компенсации СД2, однако ее степень пропорциональна величине потери МТ, в отличие от шунтирующих операций, после которых нормализация гликемии проявляется еще до значимого снижения МТ в силу так называемого «инкретинового эффекта».

В своем метаанализе Buchwald H. с соавт. представили результаты всех опубликованных исследований по бариатрическим операциям с 1990 по 2006 гг. Эффективность их воздействия на углеводный обмен у больных ожирением и СД2 оценивали по доле пациентов с нормализацией или улучшением клинических и лабораторных проявлений СД2 (в метаанализ включено 621 исследование с участием 135 246 пациентов (табл. 1, 2)).

Под нормализацией клинических и лабораторных показателей при СД2 подразумевалось отсутствие клинических симптомов СД2 и необходимости в приеме сахароснижающих препаратов, достижение уровня гликемии натощак <5,6 ммоль/л, HbA1c<6%; под улучшением течения СД2 у таких больных подразумевалось уменьшение потребности в сахароснижающих препаратах и/или гликемия натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л.

Позднее, на съезде The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) в 2012 г. также были продемонстрированы результаты рестриктивных и шунтирующих бариатрических операций у пациентов с ожирением и СД2.

Требованиями к бариатрическим операциям, обеспечивающим безопасность и эффективность их проведения, являются:

тщательный предоперационный отбор кандидатов мультидисциплинарной командой специалистов (включая эндокринолога, бариатрического хирурга, терапевта, кардиолога, психиатра и др.) в строгом соответствии с принятыми показаниями и противопоказаниями;
выполнение операций в центрах высокого качества – СОЕ (Centers of Excellence);
пожизненное наблюдение за оперированными пациентами: в соответствии с Европейской программой СОЕ – не менее 75% больных должны быть прослежены в сроки наблюдения не менее 5 лет;
сроки контрольного обследования: не реже 1 раза в 3 месяца на протяжении 1-го года после операции, не реже 1 раза в 6 месяцев на протяжении 2-го года после операции, далее – ежегодно;
у больных с СД2, чтобы минимизировать риск гипогликемии, использование пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина должно быть откорректировано в раннем послеоперационном периоде.

Оценка эффективности бариатрических операций у больных ожирением и СД2

Международная диабетологическая федерация (IDF) предложила достижение следующих целей:

потеря МТ более 15% от исходной;
достижение уровня HbA1c≤6%;
отсутствие гипогликемий;
уменьшение дозы или количества принимаемых сахароснижающих препаратов;
достижение уровня общего холестерина <4 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) <2 ммоль/л, триглицеридов <2,2 ммоль/л;
поддержание уровня артериального давления (АД) <135/85 мм рт.ст.;
улучшение качества жизни и течения сопутствующих ожирению заболеваний.

При этом существенным улучшением рекомендовано считать:

снижение уровня HbA1c более чем на 20% от исходного уровня;
уменьшение дозы или количества принимаемых сахароснижающих препаратов;
достижение уровня ХС-ЛПНП <2,3 ммоль/л;
поддержание уровня АД <135/85 мм рт.ст.

Согласно Европейским междисциплинарным рекомендациям по метаболической и бариатрической хирургии от 2014 г., при наличии СД2 хирургическое лечение можно считать эффективным, если:

уровень HbA1c уменьшился более чем на 0,5% в течение 3 месяцев или достиг уровня <7,0%;
доза инсулина после операции уменьшилась на 25% и более от предоперационной;
доза пероральных сахароснижающих препаратов уменьшилась на 50% и более от предоперационной.

Критерии ремиссии СД2 после бариатрических операций

В соответствии с Европейскими междисциплинарными рекомендациями по метаболической и бариатрической хирургии от 2014 г., предложено считать критериями

частичной ремиссии:поддержание уровня HbA1c<6,5%;поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
поддержание уровня HbA1c<6,5%;
поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
полной ремиссии:поддержание уровня HbA1c<6%;поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <5,6 ммоль/л (<100 мг/дл) на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
поддержание уровня HbA1c<6%;
поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <5,6 ммоль/л (<100 мг/дл) на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
пролонгированной ремиссии:наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения.
наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения.

Постбариатрические гипогликемии

Описанные в литературе случаи развития гипогликемических состояний после бариатрических операций порождают определенную настороженность при курации больных в послеоперационном периоде.

Возможных механизмов, которые приводят к развитию гипогликемических состояний после бариатрических шунтирующих операций, может быть несколько:

1) наличие гипертрофии и гиперплазии β-клеток, которые имели место до операции и носили компенсаторный характер для преодоления инсулинорезистентности, а после бариатрической операции по мере постепенного уменьшения инсулинорезистентности способствовали гипогликемическим состояниям;

2) влияние ГПП-1 (уровень которого значимо увеличивается после шунтирующих бариатрических операций) на пролиферацию β-клеток и уменьшение их апоптоза;

3) влияние ГИП (механизм воздействия пока не ясен);

4) влияние грелина (уровень которого значительно снижается после удаления фундального отдела желудка), висфатина, лептина, пептида YY (усиливает инкретиновый эффект) и других гормонов.

Наибольшая частота гипогликемий наблюдается после операции ГШ (у 0,2% прооперированных больных), что связано с более быстрым достижением пищевой массой дистальной части тонкой кишки, где преимущественно расположены L-клетки, вырабатывающие ГПП-1, в отличие от БПШ, при котором практически вся тонкая кишка подлежит выключению из пищеварения. Однако данные, касающиеся генеза возникающих постбариатрических гипогликемий, в настоящее время достаточно противоречивы, и требуются дальнейшие исследования для изучения вышеперечисленных и других возможных механизмов их развития.

Показатели послеоперационных осложнений и смертности

Вероятность ранних осложнений (в течение 30 дней после операции) после различных видов бариатрических процедур не превышает 5–10%.

Процент смертности на фоне бариатрических хирургических процедур относительно низок, находится в пределах 0,1–1,1% и сравним с аналогичным показателем для малоинвазивных операций, таких, например, как лапароскопическая холецистэктомия. Почти 75% смертельных случаев в раннем послеоперационном периоде связано с развитием перитонита вследствие подтекания содержимого из анастомоза в брюшную полость и 25% приходится на летальные исходы, связанные с тромбоэмболией легочной артерии.

Согласно статистическому анализу, средняя летальность в раннем послеоперационном периоде составляет 0,28%, в частности, после лапароскопического бандажирования желудка не превышает 0,1%, после ГШ – 0,3–0,5%, после БПШ – 0,1–0,3%. Средние показатели смертности увеличиваются с 30-го дня по второй год после операции до 0,35%. У пациентов в возрасте старше 60 лет смертность выше, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. В целом, по сравнению с консервативным лечением ожирения, бариатрические операции снижают летальность у прооперированных пациентов в долгосрочной перспективе.

Важно помнить, что невысокий уровень смертности после хирургического лечения ожирения, в т.ч. у пациентов с СД2, может иметь место лишь при строгом выполнении всех требований, предъявляемых к бариатрическим операциям с учетом показаний и противопоказаний, а также тщательной предоперационной подготовке.

Предикторы послеоперационного прогноза улучшения компенсации углеводного и липидного обмена у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа

Предполагается, что нижеописанные факторы могут ухудшать прогноз в отношении возможной ремиссии СД2 после бариатрических операций:

пожилой возраст;
большая продолжительность СД2;
высокий дооперационный уровень HbA1c;
отсутствие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности;
проведение инсулинотерапии СД.

Это, в первую очередь, связано с тем, что у больных СД2 с течением времени уменьшается популяция β-клеток в результате нарушения баланса между апоптозом и неогенезом, снижаются возможности β-клеток компенсировать инсулинорезистентность, лежащую в основе развития СД2, а также развивается относительная или абсолютная инсулинопения. Поэтому вполне обоснованно можно предположить, что у вышеперечисленных категорий пациентов прогноз в отношении достижения компенсации углеводного обмена определяется степенью апоптоза β-клеток, а также показателями, характеризующими секреторные возможности функционирующих β-клеток (уровнем исходного и стимулированного С-пептида).

В целом же обобщенные данные литературы позволяют считать, что при тщательном предоперационном отборе кандидатов на бариатрическую операцию в строгом соответствии с принятыми показаниями и противопоказаниямидлительность заболевания до 10–15 лет, исходно неудовлетворительный гликемический контроль, возраст старше 50 лет, исходный ИМТ не влияют на прогноз относительно улучшения метаболического контроля у пациентов с ожирением и СД2 после бариатрических операций при условии сохранной инсулинпродуцирующей функции β-клетки, определенной по исходному и стимулированному уровню С-пептида.

Перспективы дальнейшего изучения эффективности и безопасности бариатрических операций, обозначенные IDF

В рамках дальнейшего изучения влияния бариатрических операций на различные аспекты течения и лечения СД2 у пациентов с разной степенью ожирения необходимы:

определение надежных критериев прогнозирования эффективности бариатрических операций в отношении углеводного, липидного, пуринового и других видов обмена;
проведение исследований для оценки эффективности бариатрических операций у пациентов с СД2 и ожирением с ИМТ менее 35 кг/м2;
определение влияния бариатрических операций на предотвращение или замедление прогрессирующей потери инсулинпродуцирующей функции β-клеток, характерной для СД2;
оценка влияния бариатрических операций на микрососудистые осложнения СД2;
проведение рандомизированных исследований для сравнения влияния различных видов бариатрических операций на течение СД2.

Standards of Medical Care in Diabetes—2014. Diabetes Care. 2013;37(Supplement_1):S14-S80. doi:10.2337/dc14-S014

Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine. 2009;122(3):248-56.e5. doi:10.1016/j.amjmed.2008.09.041

Buchwald H., Varco R. Metabolic Surgery. New York: Grune& Stratton; 1978:chap 11.

Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al.How Do We Define Cure of Diabetes? Diabetes Care. 2009;32(11):2133-5. doi:10.2337/dc09-9036

Drucker DJ. The role of gut hormones in glucose homeostasis. Journal of Clinical Investigation. 2007;117(1):24-32. doi:10.1172/jci30076

Flancbaum L. Mechanisms of Weight Loss After Surgery for Clinically Severe Obesity. Obesity Surgery. 1999;9(6):516-23. doi:10.1381/096089299765552585

Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(11):4823-43. doi:10.1210/jc.2009-2128

Holst J, Vilsboll T, Deacon C. The incretin system and its role in type 2 diabetes mellitus. Molecular and Cellular Endocrinology. 2009;297(1-2):127-36. doi:10.1016/j.mce.2008.08.012

Fried M, Yumuk V, Oppert J, et al. I Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity surgery. 2014;24(1):42-55.

Mason EE. The Mechanisms of Surgical Treatment of Type 2 Diabetes. Obesity Surgery. 2005;15(4):459-61. doi:10.1381/0960892053723330

Nauck MA. Unraveling the Science of Incretin Biology. The American Journal of Medicine. 2009;122(6):S3-S10. doi:10.1016/j.amjmed.2009.03.012

Pories WJ, Dohm GL. Full and durable remission of type 2 diabetes? Through surgery? Surgery for Obesity and Related Diseases. 2009;5(2):285-8. doi:10.1016/j.soard.2008.12.006

Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al.Hyperinsulinemic Hypoglycemia After Roux-en-Y Gastric Bypass: Unraveling the Role of Gut Hormonal and Pancreatic Endocrine Dysfunction. Journal of Surgical Research. 2011;167(2):199-205. doi:10.1016/j.jss.2010.09.047

Rubino F, Gagner M. Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus. Annals of Surgery. 2002;236(5):554-9. doi:10.1097/00000658-200211000-00003

Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference. Annals of Surgery. 2010;251(3):399-405. doi:10.1097/SLA.0b013e3181be34e7

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Сравнительный анализ эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического желудочного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н.

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н. Сравнительный анализ эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического желудочного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе. Эндоскопическая хирургия.
2016;22(2):21‑31.Fedenko VV, Evdoshenko VV, Kurganov IA, Emel’ianov SI, Matveev NL, Bogdanov DIu, Mazikina LN. Comparative analysis of laparoscopic sleeve gatrectomy and laparoscopic gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):21‑31. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop201622221-31

Время на чтение:
4 минуты

В России более 8% мужчин и почти 11% женщин поставлен диагноз Диабетическая болезнь. Из них только 7% – диабетики с инсулинозависимой формой 1 типа. У остальных патология – сахарный диабет 2 типа, обусловлена излишней массой тела (60%), ожирением (23%) и малоподвижным образом жизни (10%).

Более половины диабетиков с СД2 не достигают должного лекарственного контроля уровня сахара в крови, отказываются от инъекций инсулина, нарушают диету, не могут похудеть и не занимаются ЛФК. Таким пациентам врачи предлагают другие методы помощи. Среди них – бариатрическая хирургия.

Метаболическая пластика желудка показана для терапии неконтролируемого диабета 2 типа

Закончившееся в 2017 году американское 5-летнее исследование показало, что метаболическое хирургическое вмешательство в ЖКТ позволяет взять под контроль глюкозу в крови и снизить уровень гликемии до нормы (HbA1c <6,0%) у 90% прооперированных диабетиков с неконтролируемым СД2 и Индексом Массы Тела (ИМТ) – 27-43 кг/м2. А вот английское 7-летние наблюдение за людьми с ИМТ выше 40 кг/м2, которым была сделана бариатрическая коррекция, показало 95,7% эффективность профилактики СД2.

Виды бариатрических операций при СД2

Бариатрия – это раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения.

В отечественной практике, по инструкции для хирургов и эндокринологов, показанием к выполнению операции диабетикам с СД2 является:

ИМТ больше 35 кг/м2;
манифестация диабетических осложнений;
отсутствие должного эффекта или невосприимчивость стандартных методов терапии.

В настоящее время и у нас, и за рубежом при диабетической болезни 2 типа выполняют следующие оперативные коррекции желудка и тонкого кишечника.

К сведению. В России ушивание желудка ежегодно делают около 4000 диабетиков, при этом доля москвичей составляет 70%. Останавливает высокая цена. Но можно надеяться на то, что по примеру Израиля, Грузии, некоторых штатов США и стран ЕС эти расходы возьмет на себя государство. Дешевле позволить компенсировать стоимость разовой операции через ОМС, чем пожизненно обеспечивать лекарствами и выплатами по группе инвалидности.

Эффекты после хирургического вмешательство

После БПШ-бариатрии дозировку вспомогательных инъекций инсулина снижают в 4 раза

Перечислим основные положительные моменты, которые получают диабетики после метаболической бариатрии:

выраженное и устойчивое снижение массы тела, облегчающее начало занятий бегом (плаваньем) и силовой гимнастикой;
повышение чувствительности клеток скелетных мышц и жировой ткани к инсулиновому гормону;
падение уровня гликированного гемоглобина в крови HbA1c <6%;
полный отказ или существенное снижение дозировки лекарств, снижающих сахар, и/или кардиологических препаратов;
повышение качества жизни.

На заметку. Основной нежелательное последствие после операции – это временное снижение гемоглобина до 12 г/дл. Оно наблюдается почти у половины пациентов. При возникновении достаточно быстро устраняется с помощью медикаментозной терапии.

Противопоказания

Метаболическое бандажирование или ушивание желудка можно делать только после 18 лет

Любой из видов бариатрической операции запрещено делать при следующих заболевания и состояниях:

портальная гипотония;
острая форма ИБС;
панкреатит;
цирроз и другие тяжелые патологии печени;
язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;
хронические инфекции в области выполнения пластики;
системные аутоиммунные патологии соединительной ткани;
заболевания, требующие постоянного приема стероидных гормонов;
алкоголизм;
отказ или невозможность соблюдать схему пищевого поведения, рекомендуемую после операции;
ограничение по возрасту (на фото вверху);
беременность, лактация.

Больше информации о бариатрии при СД можно почерпнуть из заключительного видео в этой статье.

С развитием фарминдустрии такая методика применяется достаточно редко, а предпочтение отдается медикаментозным способам лечения. Однако при их неэффективности, обширном кровотечении или при прободении язвы показана операция.

Основные показания к хирургическому вмешательству

неэффективность лекарственного лечения, то есть незаживление язвы, два раза в год и более – рецидивы изъязвлений, ранние рецидивы после приема препаратов;
сильная язвенная боль, ограничивающая трудоспособность и не проходящая, несмотря на медикаментозную терапию;
осложненная язва – кровотечение, перфорация, сужение привратника.

Показания к резекции желудка

множественные язвы, из которых одна перфорирована, а другая дает кровотечение;
обширные каллезные язвы желудка;
одновременно язва желудка и 12-перстной кишки.

Противопоказания к операции

геморрагический шок;
сердечные заболевания с выраженной недостаточностью кровообращения;
гнойный перитонит;
многочисленные перенесенные операции на органах брюшной полости;
заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
нарушение свертываемости крови.

Относительные противопоказания

местный диффузный перитонит;
грыжи диафрагмы;
тяжелая степень ожирения;
запущенный рак органов ЖКТ;
противопоказания к общему наркозу.

Подготовка к операции

Пациент должен пройти эндоскопическую диагностику по назначению врача, а также стандартную предоперационную подготовку, в которую входят:

клинический и биохимический анализы крови;
анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
флюорография;
ЭКГ.

С результатами обследования надо посетить терапевта, который при отсутствии противопоказаний подписывает разрешение на операцию. После этого необходимо проконсультироваться с анестезиологом и хирургом.

Акция! Бесплатная консультация хирурга по поводу операции

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции.

Особенности методики

Хирургическое лечение данного заболевания проводится несколькими методами:

Ваготомия. Это пересечение ветвей нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. После такой операции кислотность в желудке снижается, ткани заживают самостоятельно.
Удаление части желудка по методикам Бльрот I и II, а также их модификациям. В ходе операции удаляется часть слизистой оболочки, которая интенсивно вырабатывает ферменты и соляную кислоту. Может проводиться при прободении язвы и других осложнениях при условии, что это позволяет состояние пациента.
Пилоропластика. Это методика лечения язвенной болезни как желудка, так и 12-перстной кишки при сужении луковицы 12-перстной кишки и привратника.

В некоторых случаях проводится лапароскопическое иссечение желудка без больших наружных разрезов. Такая операция проводится при осложнениях. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то просто ушивают прободную язву и дренируют брюшную полость.

Операции могут проводиться планово и срочно. Экстренное вмешательство показано при кровотечениях, которые не купируются лекарствами, и прободении язвы. В этих случаях язва ушивается, расширяется суженная пищеварительная трубка, останавливается кровотечение.

Оперативное лечение также проводится при озлокачествлении (малигнизации) язвы. Его успешность зависит от того, как рано обнаружена опухоль, поразила ли она только слизистый и подслизистый слои или проросла во все слои желудка, затронуты ли близлежащие органу, лимфоузлы, есть ли отдаленные метастазы.

Возможные осложнения после операции

Приведем статистические данные относительно вероятных осложнений:

16 % – расхождение швов;
11 % случаев – непроходимость кишечника;
8 % – нарушение эвакуации;
6 % – перитонит;
5 % – трудности при глотании;
4 % – кровотечение в просвет желудка или в брюшную полость;
3 % – инфильтраты;
3 % – нагноения и абсцессы.

Предупредить эти последствия сложно, потому что многое зависит от профессионализма хирурга и общего состояния организма пациента. Самые опасные осложнения – это внутренние кровотечения и перитониты, потому что вероятен даже летальный исход. Если разошлись швы, появились нагноения или инфильтраты, операцию проводят повторно. Трудности при глотании и нарушение эвакуации можно устранить приемом определенных лекарств.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Реабилитация должна включать в себя три основных аспекта:

ранняя активация пациента;
лечебная и дыхательная гимнастика;
специальная диета.

Все это предупреждает осложнения и ускоряет процессы восстановления тканей.

В первый день после операции разрешены пассивные и активные движения ногами. С первого же дня нужно делать дыхательную гимнастику. При отсутствии противопоказаний уже на 2-3-й день можно вставать с постели.

Если восстановление идет хорошо, то уже на 8-й день будут сняты швы. Обычно через 2 недели пациента уже выписывают из стационара, если отсутствуют осложнения и хорошо проходит реабилитация.

Диета после операции по поводу язвенной болезни

В послеоперационном периоде нужно соблюдать очень строгую диету.

Если операция была нетяжелая и без осложнений, то со второго дня можно пить воду – по 0,5 стакана в день чайными ложками. С третьего дня можно выпивать уже 0,5 л, кроме воды, добавляется крепкий чай и бульон. С четвертого дня можно выпивать по 4 стакана в день, которые обязательно разделяют на 8-12 приемов. В качестве пищи можно употреблять кисель, сырые яйца, простоквашу, слизистые супы, сметану.

С пятого дня, в зависимости от состояния пациента, можно в неограниченном количестве употреблять жидкую пищу. Разрешены перетертые супы, творог, манная каша. С седьмого дня в рацион можно включать хорошо перетертое вареное мясо. Приблизительно с 9-го дня пациент переходит на диету №1а, то есть противоязвенный стол, с исключением блюд, которые готовятся на цельном молоке. Питание должно быть дробным – 7 раз в день очень маленькими порциями.

Профилактика повторного возникновения заболевания

употребление алкоголя;
стрессы;
табакокурение;
тяжелые физические нагрузки;
неправильный рацион, употребление жареной, острой пищи, копченостей, фастфуда;
несоблюдение режима питания.

Для профилактики язвы нужно

спать не меньше 6-8 часов в сутки;
минимизировать употребление пищи, которая раздражает слизистую оболочку желудка – жирное, копченое, жареное;
хорошо пережевывать пищу;
питаться до 6 раз в день;
употреблять измельченную пищу, каши, кисели, омлеты, овощи, мясо на пару;
сразу обращаться к врачу при болях в желудке;
исключить алкоголь и курение;
оберегать себя от стрессов;
до минимума сократить употребление кофе;
употреблять отварную, запеченную, паровую пищу с минимумом специй.

Посещать врача для профилактических осмотров нужно 1 раз в год. Также для профилактики всем пациентам назначаются курсы противоязвенных лекарств летом и весной.

Специалисты данного направления 29 врачей

Стаж работы: 23 года

Маршала Захарова, 20

м. Ленинский пр-т

Стаж работы: 8 лет

Стаж работы: 13 лет

Стаж работы: 22 года

Малая Балканская, 23

Стаж работы: 10 лет

Выборгское шоссе, 17

м. Проспект Просвещения

Стаж работы: 27 лет

Стаж работы: 5 лет

Стаж работы: 15 лет

Стаж работы: 16 лет

Стаж работы: 17 лет

Стаж работы: 19 лет

Стаж работы: 12 лет

Стаж работы: 42 года

Стаж работы: 9 лет

Стаж работы: 28 лет

Стаж работы: 14 лет

Стаж работы: 21 год

Стаж работы: 11 лет

Плановая холецистэктомия: комплексное предложение

Холецистэктомия — это хирургическая операция, направленная на лечение желчнокаменной болезни

Гистероскопия: комплексное предложение

Пакет услуг включает обследование, консультации врачей, саму операцию и восстановление в стационаре

Вазотомия: комплексное предложение

Комплексное предложение включает консультацию оперирующего врача, операцию и восстановление

Наши отделения в Санкт-Петербурге

При воздействии неблагоприятных факторов нарушается естественная защита слизистой от переваривающего действия желудочного сока и возникает локальный дефект оболочек. От размера и глубины поражения оболочек зависит тяжесть заболевания.

О заболевании

Язвенной болезнью страдает до 17 % населения. Это заболевание чаще встречается у людей в возрасте от 25 до 50 лет. Молодые мужчины болеют чаще, но с повышением возраста соотношение заболевших мужчин и женщин выравнивается.

В мире ежегодно проводятся сотни тысяч операций по поводу язвенной болезни желудка, поскольку эта патология нередко имеет тяжелое течение и сопровождается осложнениями.

Классификация язвенной болезни желудка

В зависимости от характера течения выделяют два вида язвы желудка:

острая (отличается выраженными симптомами и быстрым прогрессированием);
хроническая (отличается рецидивирующим течением, когда у пациента чередуются периоды обострения и ремиссии)

Язвы могут располагаться на большой и малой кривизне, задней и передней стенках желудка. Могут быть сочетанные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы язвы желудка

Главным признаком язвы желудка является боль. Чаще всего она располагается в подложечной области и, как правило, связана с приемом пищи. Ее локализация и время появления зависят от того, какой отдел органа поражен. Часто встречаются голодные боли, которые проходят после приема пищи, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в области желудка, запоры, рвота, чувство вздутия живота, изжога. Может развиться чувство насыщения после приема малых количеств пищи, т.к., попадая в желудок, она раздражает воспаленную слизистую. Усиливает боли жирная, острая, жареная пища.

Встречается атипичное течение болезни при котором боль возникает в необычных местах, например в области сердца, позвоночника или не возникает совсем (так называемые, немые язвы).

При хроническом течении обострения заболевания обычно случаются весной и осенью. Нередко они провоцируются погрешностью в диете.

Причины язвы желудка

Развитию язвенной болезни желудка способствуют:

наличие на слизистой желудка микроорганизма Helicobacter pylori;
длительный прием НПВС, гормональных препаратов
стрессы;
хроническое переутомление;
наследственная предрасположенность т.е., наличие язвы желудка у ближайших родственников;
регулярное нарушение режима питания;
курение, особенно натощак;
употребление острой, грубой, кислой, жареной, жирной пищи.

Диагностика язвы желудка

Диагноз ставится врачом терапевтом или гастроэнтерологом на основании жалоб, анамнеза, осмотра пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Основным методом диагностики язвенной болезни желудка в настоящее время является эндоскопическое обследование: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Кроме визуального осмотра при гастроскопии возможно выявление H. pylori, определение кислотности желудочного сока, взятие биологического материала на исследование (биопсия). Также достаточно информативной является компьютерная томография органов брюшной полости, иногда ее меняют на МРТ.

Лабораторная диагностика носит вспомогательный характер. Она используется для оценки интенсивности воспаления, выявления скрытого кровотечения, анемии и других осложнений.

Мнение эксперта

Одна из главных проблем язвы желудка – это высокая вероятность ее перехода в хроническую форму, а также риск осложнений и инвалидизации человека. Это особенно актуально для пациентов, которые игнорируют рекомендации врача по лечению и профилактике заболевания, не соблюдают диету. При хроническом течении характерны обострения в осенне-зимний период. Заболевание может длиться несколько лет. Чем дольше не заживает дефект слизистой оболочки, тем выше вероятность развития осложнений: желудочно-кишечного кровотечения, прободения (прорыва) с выходом содержимого желудка в брюшную полость, стеноза (сужения) органа, а также развития рака. Лечение пациента с осложненным течением всегда сложно, достаточно травматично и связано с рисками. Проще предупредить заболевание, чем регулярно страдать от болей и других проблем.

Лечение язвы желудка

Язвы желудка, выявленные на ранних стадиях заболевания, хорошо поддаются консервативному лечению. Неосложненные формы лечатся амбулаторно. В случаях длительно незаживающих дефектов, осложнений, сопутствующей тяжелой патологии пациент госпитализируется.

Вне зависимости от метода терапии пациенту необходимо отказаться от вредных привычек, соблюдать режим дня и питания, уделить достаточное время сну. Обязательно назначаются антибактериальные препараты, средства, снижающие секреторную активность желудка и уменьшающие агрессивность желудочного сока, при выраженном болевом синдроме – спазмолитики, седативные.

Обязательно соблюдение щадящей диеты № 1, частое питание небольшими порциями с употреблением пюреобразных, тушеных, приготовленных на пару блюд, киселей, каш. По мере стабилизации состояния рацион немного расширяется, жирная, жареная, копченая пища, а также алкоголь остаются под запретом. Длительность лечения и необходимый срок строгой диеты может определить только врач.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или возникновении осложнений прибегают к хирургическому вмешательству. Операции при язве желудка проводятся как в плановом, так и в экстренном порядке. В зависимости от ситуации врач выбирает ушивание или иссечение дефекта, резекцию желудка, реконструктивно-восстановительные и другие методы оперативного лечения. В настоящее время часто проводятся операции с использованием видеоэндоскопических технологий. При этом вместо большого разреза врач делает в брюшной стенке несколько проколов, через которые выполняет все манипуляции.

Профилактика язвы желудка

Чтобы предотвратить появление язвы или не допустить ее рецидива, необходимо уделить внимание профилактическим мерам. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная направлена на предупреждение заболевания. Поскольку в 80% случаев возникновение язвы желудка связано с наличием на слизистой бактерии Helicobacter pylori, которая передается фекально-оральным путем, очень важно мыть руки перед едой. Необходимо следить за здоровьем зубов, т. к. кариес также является источником инфекции. Очень важно соблюдать режим питания: питаться часто, небольшими порциями, исключая острую, грубую, жареную, кислую пищу, фастфуд. Сон должен быть достаточным — 6-8 часов в день. Врача необходимо посещать ежегодно.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений, если заболевание уже есть. Необходимо соблюдать диету, проводить курсы лечения в весенне-осенний период для предупреждения рецидивов, санировать очаги хронической инфекции, избегать стрессов, уделять достаточное время сну, ежегодно проходить ЭГДС. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Третичная профилактика направлена на снижение развития осложнений. Включает в себя все вышеуказанные меры.

Реабилитация после удаления язвы желудка

Комплекс мер, направленных на восстановление функции желудка после перенесенного обострения язвенной болезни или оперативного лечения включает в себя диетотерапию, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение.

Очень важно соблюдение диеты с исключением продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка. Еда должна быть пюреобразной, теплой, но не горячей или холодной. Есть надо 6-7 раз в день небольшими порциями, употребляя преимущественно вареные, тушеные или приготовленные на пару блюда.

Занятия лечебной гимнастикой можно начинать ещё на этапе постельного режима, но ограничено и строго под наблюдением медицинского работника. Постепенно физическая нагрузка увеличивается по рекомендации лечащего врача. Рекомендованы пешие прогулки.

Широко используется физиотерапевтическое лечение: электрофорез, амплипульс, диадинамотерапия, тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ терапия.

Важной составляющей реабилитации после перенесенной язвенной болезни желудка является санаторно-курортное лечение. Желательно посещать профилакторий в весенне-осенний период, когда вероятность обострения выше. В санатории проводится лечение минеральными водами, лечебный массаж для улучшения кровообращения и лучшего заживления язвы, фитотерапия, электросон. Для снятия эмоционального напряжения хорошо подходят прогулки по лесу, купание в реке или море. Хороший эффект оказывают жемчужные, кислородно-натриевые и хвойные ванны, которые благоприятно влияют на состояние нервной системы.

В восстановительном периоде хороший эффект оказывает гипербарическая оксигенация при которой происходит воздействие газовой среды под высоким давлением, в результате чего улучшается кровообращение и обменные процессы в слизистой, что ведет к длительной ремиссии заболевания.

Мужехоев Азамат Ахмедович, Шадиева Ясмина Магометовна, Дзармотова Залина Исаевна ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА // Достижения науки и образования. 2022. №5 (85).
Шилова М. В. Язвенная болезнь желудка // БМИК. 2014. №5.
Лях Г. П., Реут А. А. Язвенная болезнь желудка и Helicobacter pylori // Acta Biomedica Scientifica. 2005. №3.
Осипова Анастасия Станиславовна, Саитова Юлия Кадимовна, Стяжкина Светлана Николаевна Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения // Вопросы науки и образования. 2017. №9 (10).
Полунина Т. Е. Современная терапия язвенной болезни желудка И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ // МС. 2011. №3-4.

Глубиной поражения, характером воспаления, отсутствием рубцов, длительностью течения.

При своевременно начатом лечении заживление может произойти в течение 2 недель.

Да. Они легко усваиваются и являются источником белка. Употреблять яйца рекомендовано в виде омлета.

: 08.12.2022 г.
: 28.03.2023 г.