Аннотация
В статье представлен литературный обзор течения острого коронарного синдрома (ОКС) у больных сахарным диабетом2 типа (СД2), в том числе эпидемиология данных заболеваний, клинико-морфологические особенности и прогноз у боль- ных данной группы. Высокая летальность при остром инфаркте миокарда (ОИМ) у больных СД2 и течение летального ОИМ, носящего при СД2 фульминантный характер, объясняется хроническими метаболическими нарушениями в миокарде при СД2 (так называемая ?метаболическая ишемия?), а также микро- и макроангиопатией. У больных СД2 чаще раз- виваются такие осложнения ОИМ, как кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, аритмические осложнения, и как следствие ? более высокая летальность в первые часы госпитализации, когда в миокарде выявляются еще только ишемические изменения, а не некроз. Единственным эффективным методом оказания помощи больным ОКС с СД2 является реперфузионная терапия с помощью эндоваскулярного чрескожного вмешательства, а при ее отсутствии ? выполнения тромболитической терапии.
Ключевые слова
Какорин С.В., Круглый Л.Б., Мкртумян А.М. Клинико-морфологические особенности, прогноз и тактика лечения острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2013;16(2):36-42. https://doi.org/10.14341/2072-0351-3754
For citation
Kakorin S.V., Kruglyi L.B., Mkrtumyan A.M. Clinical and morphological characteristics, management and prognosis for acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2013;16(2):36-42.
(In Russ.)
https://doi.org/10.14341/2072-0351-3754
Проведение чрескожной интервенционной пластики (ЧИП) рекомендуется больным СД2 с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных СД2 при ЧИП используется постановка стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия с помощью первичной ЧИП рассматривается как метод выбора при реваскуляризации больных СД2 в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. В настоящее время показано, что у больных СД с инфарктом миокарда первичная ЧИП дает лучшие результаты выживаемости, чем тромболитическая терапия.
Таким образом, у пациентов с СД2 ОИМ чаще осложняется кардиогенным шоком, отеком легких. Течение летального ОИМ у больных СД2 носит фульминантный характер; они чаще умирают в первые часы госпитализации, когда в миокарде выявляются еще только ишемические изменения, а не некроз. Это объясняется метаболическими изменениями не только в зоне окклюзированной артерии, а всего миокарда, и меньшим коронарным резервом за счет сочетания микроангиопатии и мультисосудистого поражения дистального коронарного русла, уменьшающих коллатеральный кровоток при СД2. Влиять на метаболические изменения в миокарде уже поздно. Единственным эффективным методом оказания помощи больным ОКС с СД2 является реперфузионная терапия с помощью ЧИП, а при ее отсутствии – выполнение тромболитической терапии.
Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов при написании данной статьи.
Список литературы
Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. – М, 2011. 326 с.
Майоров АЮ. Конгресс IDF–2011: представлен новый алгоритм лечения больных с СД 2 типа. Эффективная фармакотерапия. 2012;(1): 2–4.
Сыркин АЛ, Новикова НА, Терехин СА. Острый коронарный синдром. М: МИА; 2010. 458 стр.
Шахнович РМ. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. М: «ГЭОТАР-Медиа»; 2010. С. 17–18.
Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Eldery: the Framingham Offspring Study. Am J Med. 1986 May 16;80(5A):3–9.
Maier B, Thimme W, Kallischnigg G, Graf-Bothe C, Röhnisch JU, Hegenbarth C, Theres H; Berlin Myocardial Infarction Registry. Does Diabetes Mellitus Explain the Higher Hospital Mortality of Women with Acute Myocardial Infarction? Results from the Berlin Myocardial Infarction Registry. J Investig Med. 2006 Apr;54(3):143–151.
Silva JA, Ramee SR, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Nunez E, Zhang S, Jain SP. Primary stenting in acute myocardial infarction: influence of diabetes mellitus in angiographic results and clinical outcome. Am Heart J. 1999 Sep;138(3 Pt 1):446–455.
Какорин СВ. Осложнения и летальность при остром инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11(спецвыпуск 1): 48.
Какорин СВ, Шашкова ЛС, Мкртумян АМ. Острый коронарный синдром у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Сердце. 2012;11(1): 8–12.
Митьковская НП, Статкевич ТВ, Жук АB, Смирнова ЕС, Галицкая СС, Балыш ЕМ. Сахарный диабет и метаболический синдром как фактор риска развития осложнений инфаркта миокарда. Медицинский журнал. 2012; (2): 83–86.
Аблина КН, Какорин СВ, Аверкова ИА. Отек легких у больных с ишемической болезнью сердца с нарушением углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23– 27.04.2012. С. 11.
Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Сравнительный анализ осложнений у пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда, с сахарным диабетом 2 типа и нормальным углеводным обменом. Сборник материалов IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011». М; 24–25.11.2011. С. 62.
Mallinson T. Myocardial Infarction. Focus on First Aid. 2010; (15): 16.
Дедов ИИ, Александров АнА. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена. Сахарный диабет. 2008; (1): 4–10.
Valensi P, Pariès J, Brulport-Cerisier V, Torremocha F, Sachs RN, Vanzetto G, Cosson E, Lormeau B, Attali JR, Maréchaud R, Estour B, Halimi S. Predictive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients: influence of age in a French multicenter study. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2722–2727.
Sima AA, Thomas PK, Ishii D, Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia. 1997 Oct;40 Suppl 3:B74–77.
Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FA et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart: New Jork; 2003. P. 64–82.
Подачина СВ. От классической терапии диабетической нейропатии к решению проблемы гипергликемической памяти. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2012;(1): 48–52.
Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005 Jun;54(6):1615–1625.
Nguchu HK, Joshi MD, Otieno CF. Acute coronary syndromes amongst type 2 diabetics with ischaemic electrocardiograms presenting to accident and emergency department of a Kenyan tertiary institution. East Afr Med J. 2009 Oct;86(10):463–468.
McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, Magnus Ohman E, Moliterno DJ, White HD, Ardissino D, Box JW, Califf RM, Topol EJ. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study. GUSTO IIb Investigators. Eur Heart J. 2000 Nov;21(21):1750–1758.
Эрлих АД, Грацианский НА, участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология. 2011; (11):16–21.
Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Досуточная летальность от острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011». М; 24–25.11.2011. С. 37.
Круглый ЛБ, Какорин СВ, Бочков ПА. Распределение по половому признаку больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, имеющих нарушение углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 126.
Аверкова ИА, Какорин СВ, Аблина КН. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 и острым коронарным синдромом. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 46.
Аверкова ИА, Какорин СВ, Аблина КН. Выраженность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2 с постинфарктным кардиосклерозом и повторным инфарктом миокарда. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 12.
Бочков ПА, Какорин СВ, Круглый ЛБ. Хроническая аневризма сердца у больных с нарушением углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 44.
Бочков ПА, Какорин СВ, Круглый ЛБ. Встречаемость хронической аневризмы сердца у больных с нарушением углеводного обмена в зависимости от возраста и пола. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 44.
Сабитова ОВ, Какорин СВ. Нарушения ритма и проводимости у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии – 2012». М; 28–29.11.2012. С. 17.
Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Нарушения ритма и проводимости при фатальном инфаркте миокарда у больных с нормальным углеводным обменом и сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии – 2012». М; 28–29.11.2012. С. 16–17.
Недосугова ЛВ. Глибенкламид – профиль эффективности и безопасности. Сахарный диабет. 2011; (3): 85–90.
Lüscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation. 2003 Sep 30;108(13):1655–1661.
Дедов ИИ, Шестакова МВ, Александров АА, Галстян ГР, Григорян ОР, Есаян РМ, Калашников ВЮ, Кураева ТЛ, Липатов ДВ, Майоров АЮ, Петеркова ВА, Смирнова ОМ, Старостина ЕГ, Суркова ЕВ, Сухарева ОЮ, Токмакова АЮ, Шамхалова МШ, Ярек-Мартынова ИР. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск. Сахарный диабет. 2011; (3 приложение 1):4–72.
Brogan GX Jr, Peterson ED, Mulgund J, Bhatt DL, Ohman EM, Gibler WB, Pollack CV Jr, Farkouh ME, Roe MT. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Diabetes Care. 2006 Jan;29(1):9–14.
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229–234.
Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mähönen M, Niemelä M, Haffner SM, Pyörälä K, Tuomilehto J. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care. 1998 Jan;21(1):69–75.
Cubbon RM, Abbas A, Wheatcroft SB, Kilcullen N, Das R, Morrell C, Barth JH, Kearney MT, Hall AS; EMMACE-2 investigators. Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event PLoS One. 2008;3(10):e3483. doi: 10.1371/journal.pone.0003483.
Malmberg K, Rydén L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenström A, Wedel H. Effects of insulin treatment on cause-specific oneyear mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. DIGAMI Study Group. Diabetes Insulin- Glucose in Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J. 1996 Sep;17(9):1337–1344.
Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenström A; DIGAMI 2 Investigators. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650–661.
Gustafsson I, Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt PR, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen CT, Waldenström A; DIGAMI-2 investigatorerne. Metabolic control by means of insulin in patients with type 2 diabetes and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity-secondary publication. Ugeskr Laeger. 2006 Feb 6;168(6):581–584.
McCallum RW, Fisher M. DIGAMI 2 – disappointment but not despair. Pract. Diab. Int. 2004;21 (9):321–322.
Tu JV. A Cluster Randomized Trial of Public Report Cards for Improving the Quality of Cardiac Care: Results from the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team’s (CCORT) Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). AHA Scientific Sessions. 14–18.11.2009. P. 81–89.
Lachman AS, Spray TL, Kerwin DM, Shugoll GI, Roberts WC. A review of the problem and a description of a patient with involvement of peripheral, visceral and coronary arteries. Am J Med. 1977 Oct;63(4):615–622.
Reinhardt K. Renal artery calcification in a diabetic with Mönckeberg sclerosis. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1973 Sep;119(3):363–366.
Анциферов МБ, Староверова ДН. Методы диагностики и лечения диабетической макроангиопатии. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (27):1–7.
Ferreira FM, Santos E, Carvalbo A, Pires J. Clinical correlations of Mönckeberg’s medial calcinosis in diabetes mellitus. Acta Med Port. 1981 Jul–Aug;3(4):267–279.
Rentrop KP. Thrombi in acute coronary syndromes: revisited and revised. Circulation. 2000 Apr 4;101(13):1619–1626.
O’Connor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, O’Neil BJ, Travers AH, Yannopoulos D. Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S787–817. doi: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028.
Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: алго- ритм диагностики, профилактики и лечения. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Фе- дерации, Федеральное агентство по здравоохранению и со- циальному развитию ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий. 2007. С. 21–23.
Бузиашвили ЮИ, Асымбекова ЭУ, Мацкеплишвили СТ Тугеева ЭФ, Нерсесъянц ЛГ, Баркалая ЛР, Шуваев ИП. Кар- диоинтервенционное лечение больных сахарным диабетом типа с ИБС. Сахарный диабет. 2008;(1): 35–39.
Азаров АА. Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Кемерово; 2011. С.12–19.
Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет: острые и хро- нические осложнения. М: Медицинское информационное агентство; 2011. С. 294–300.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zah- ger D; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guide- lines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eleva- tion: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999–3054. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr236.
Об авторах
Сергей Валентинович Какорин
ГБУЗ Городская клиническая больница № 4, Москва
к.м.н., зав. отделением неотложной кардиологии
Лев Борисович Круглый
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
интерн кафедры госпитальной терапии №2
Ашот Мусаелович Мкртумян
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии
Непрерывный рост распространенности сахарного диабета (СД) 2 типа представляет колоссальную проблему не только для здравоохранения, но и для общества в целом. Об этом свидетельствуют цифры: в 2006 г. около 194 миллионов человек в мире страдали данной патологией, а прогнозируемая распространенность в 2025 г. составит более 300 миллионов человек. К этому следует добавить, что риск развития инфаркта миокарда и инсульта в 2–4 раза выше у пациентов с диабетом, чем при его отсутствии. Кроме того, само течение диабета связано с повышенной смертностью. В известном и масштабном HUNT исследовании A.C. Dale, T.I. Nilsen, L. Vatten с соавт. приведены результаты практически 20-летнего (!!!) наблюдения, с 1984–86 гг., за течением сахарного диабета при скрининге более 75 000 человек. Из выявленных 2100 случаев СД 2 за 18 лет умерло 77% больных, причем у женщин летальность была достоверно выше, чем у мужчин. Лица, страдающие диабетом подвержены большему риску развития ИБС, чем не имеющие его. Данные, которые приведены авторами M. Dellborg, A. Svensson, D.K. Mcguirе, получены в результате длительного наблюдения с 1987 по 1999 г. Так, у больных с развившейся нестабильной стенокардией (НС) при сопутствующем сахарном диабете за последующие пять лет в полтора раза увеличивается частота случаев инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и внезапной смерти, чем у больных с НС и без сопутствующего СД. Это убедительно подтверждает высокий риск развития сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом.
В этой связи изучение результатов коронарного стентирования у больных ИБС и сахарным диабетом представляет чрезвычайно важный вопрос кардиологии и здравоохранения в целом. В ряде исследований подтверждается преимущество хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование) у больных с сочетанием ИБС и СД перед консервативным и эндоваскулярным лечением (М. Какителашвили, 2004; Е. Чеботарева, 2005). Тем не менее процедурные преимущества стентирования способствуют тому, что все большее число пациентов подвергается данному методу реваскуляризации (S.D. Culler et al., 2000; L. Cho et al., 2000). Особенно это касается больных ИБС с сахарным диабетом, имеющих высокий риск проведения АКШ.
Настоящее исследование направлено на оценку эффективности стентирования коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом.
Материалы и методы исследований
В исследование включен 101 больной с ИБС, перенесший коронарное стентирование. Средний возраст больных составил 58,48±1,01 лет. Среди обследованных больных мужчин было 92%, женщин – 8%. Среди них у 52 больных был сахарный диабет 2 типа. Уровень глюкозы в крови натощак у больных ИБС и сахарным диабетом был 9,1±0,5 ммоль/л в среднем по группе. На момент включения в исследование число больных с компенсированным СД составляло 7%, с субкомпенсированным СД – 76% и декомпенсированный СД отмечен у 17%.
Наиболее частым клиническим проявлением ИБС у больных, включенных в исследование, была стенокардия напряжения и/или покоя. При этом стенокардию высокого функционального класса (3–4 ФК) имели 47,5% пациентов, 2 ФК стенокардии – 7,9% больных, нестабильная стенокардия отмечалась у 7%, острый инфаркт миокарда у 21,9%, у 15,7% отмечалась безболевая ишемия миокарда.
Поражение других сосудистых бассейнов было выявлено у 56,4% пациентов: брахиоцефальных артерий – у 67,2%, артерий нижних конечностей – у 9,9% больных.
Все обследованные пациенты имели многососудистое поражение коронарных артерий, в среднем на одного больного приходилось 3,5±0,3 пораженных артерий.
Таким образом, обследованная группа больных представляла собой достаточно тяжелый контингент с выраженной клиникой коронарной недостаточности, многососудистым поражением, у половины больных отмечался мультифокальный атеросклероз. Все больные перенесли коронарную ангиопластику со стентированием и были разделены на 2 группы: 1-я группа – больные ИБС и сахарным диабетом (n-52), 2-я группа – ИБС без диабета (n-49). Характеристика больных представлена в табл. 1.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, стресс-эхокардиография с тредмилом, стресс-эхокардиография с добутамином, коронарография. Перечисленные исследования проводились до и после реваскуляризации миокарда. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistika-6». Сравнение средних производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Всем пациентам было выполнено коронарное стентирование. Группы обследованных больных были сопоставимы по возрасту и полу, по длительности заболевания, по распространенности атеросклероза, перенесенным инфарктам миокарда (табл. 1). В ряде исследований показано, что сочетание ИБС и сахарного диабета характеризуется более продолжительным анамнезом заболевания, более старшим возрастом больных, большим числом перенесенных инфарктов миокарда (Del Canizo-Gomez F.J., Moreira-Andres M.N. 2004, Klein L., Gheorghiade M., 2004, Leu H.B. et al., 2003). Таким образом, при сравнении эффективности коронарного стентирования у больных ИБС в зависимости от наличия сахарного диабета исключались такие важные факторы, которые могут повлиять на результаты, как возраст, пол, распространенность атеросклероза, множественность поражения коронарных артерий.
Дислипидемия у больных 2-й группы встречалась гораздо чаще, чем у больных с сахарным диабетом (р=0,05). У больных сахарным диабетом имелись типичные изменения липидного профиля, так называемая триада дислипидемии – гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (рис. 1).
Стабильное течение ИБС встречалось в 45,8% в 1-й группе и в 63% во 2-й группе. В связи с тем, что при сахарном диабете происходит поражение вегетативной нервной системы – (диабетическая нейропатия), особенностью течения ИБС при этом является более частая встречаемость безболевой формы ишемии миокарда (Gokcel A. et al., 2003, Flather M.D. et al., 2003, Falcone C, et al., 2003). У обследованных нами больных с ИБС и СД безболевая ишемия миокарда встречалась намного чаще, чем у больных без СД (26% против 2%, р=0,001) (табл. 2).
Аритмических осложнений ИБС у больных с сахарным диабетом было больше, чем у больных без него. Это было обусловлено, по-видимому, не только ишемией миокарда, но и развитием диабетической кардиомиопатии.
Дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) выявлена нами у 58% больных с СД, у 42% размеры ЛЖ были в пределах нормы. У больных без сахарного диабета соотношение было обратным: у 41% больных определялась дилатация ЛЖ, а у 59% больных ее не было. У пациентов с сахарным диабетом при таком же множественном поражении коронарных артерий отмечено большее поражение миокарда левого желудочка, проявляющееся в меньшей фракции выброса (ФВ) (р=0,007), большем значении индекса нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) (р=0,002) за счет преобладания количества сегментов с асинергией (68% в 1-й группе против 56% во 2-й группе).
Диастолическая дисфункция ЛЖ была распространена больше у больных с сахарным диабетом. Не исключается, что диастолическая дисфункция является результатом первичного поражения миокарда сердца при хронической гипергликемии (Александров А.А., 2001; Deng Y.B. et al., 2005). Более того, Poirier P. и соавторы (2003) показали, что у больных с сахарным диабетом диастолическая дисфункция может иметь место даже при отсутствии явных клинических признаков ИБС и других осложнений диабета наряду с кардиальной автономной нейропатией. Эти два состояния, по мнению авторов, могут рассматриваться как проявление диабетической кардиомиопатии (табл. 3).
В обеих обследованных группах порог толерантности к физической нагрузке был низким, среднее значение варьировало между 50 и 100 ваттами, причем у больных с СД он был достоверно ниже (р=0,0001). Максимальная ЧСС достигнутая при нагрузке, при которой развивается ишемия миокарда у всех больных ИБС с множественным поражением, была невысокая, степень коронарной недостаточности у больных с СД была больше (р=0,0001). Общее время нагрузки было меньше у больных 1-й группы. То есть коронарный резерв у больных с сахарным диабетом был существенно ниже, чем у больных без СД. После нагрузки у больных без СД при одинаково множественном поражении коронарных артерий определяется меньше сегментов с асинергией, что, по-видимому, можно объяснить лучшим функциональным состоянием артерий, в частности состояния эндотелия, которое позволяет лучше обеспечивать перераспределение перфузии миокарда при развитии ишемии (табл. 4).
Результаты добутаминовой пробы также показали, что при сочетании сахарного диабета и ИБС степень проявления ишемии миокарда намного утяжеляется – ниже порог ишемии и короче время наступления ишемии. Снижение ФВ, увеличение ИНСС, развитие новых зон асинергии миокарда ЛЖ были идентичными тем данным, которые были получены при нагрузочной стресс-ЭхоКГ. Представляют интерес такие результаты, как определение миокардиального резерва ЛЖ у больных ИБС с СД и без него, так как в первом случае, несомненно, поражение самой мышцы сердца добавляется к диабетической макро- и микроангиопатиям (Чугунова Л.В. и соавт., 2003; Yamagishi H, et al., 2003; Otel I., et al., 2003).
У больных с сахарным диабетом миокардиальный резерв оказался намного ниже, чем у больных без диабета (рис. 2). Наши результаты согласуются с результатами ряда работ (Quintana M., Saha S., Govind S., Brodin L.A., 2005).
Гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий у больных с СД составляло 3,3±0,2 и 3,7±0,2 у больных без СД (р=0,163). При многососудистом поражении у больных ИБС многоуровневое поражение коронарных артерий не всегда зависит от наличия или отсутствия сахарного диабета. Другой вопрос заключается в наличии диффузного поражения коронарных артерий (без образования локальных гемодинамически значимых стенозов при характерной неровности контуров и малого диаметра коронарных артерий). У больных с СД частота встречаемости такого диффузного характера поражения превалировала, по сравнению с лицами без диабета (36% в 1-й группе против 14% во 2-й группе, р=0,01). При ИБС наличие сахарного диабета сопровождалось преобладанием поражения средней и дистальной трети коронарных артерий и диффузным гемодинамически незначимым их изменением. Наибольшая степень сужения коронарных артерий у больных с диабетом наблюдалась в ветвях второго порядка. Такие же данные приводятся большинством исследователей (Haase J. et al., 2003; Yamagishi H. et al., 2003; Kesani M. et al., 2003).
Все обследованные больные перенесли реваскуляризацию миокарда – коронарную ангиопластику со стентированием. При сахарном диабете было меньше стенозирующих поражений коронарных артерий, которые были стентированы, и меньшее число коронарных артерий было подвергнуто интервенционному вмешательству: в 1-й группе было стентировано в среднем 1,8±0,1 артерий против 2,3±0,1 во 2-й группе (р=0,0095). Такое различие объясняется диффузным характером поражения коронарных артерий и меньшей технической возможностью проведения стентирования. В 1-й группе больных стентирование на нескольких уровнях коронарной артерии было проведено больше, чем во 2-й группе: 27% больных против 4% пациентов во 2-й группе (р=0,02). Причем в системе правой коронарной артерии (ПКА) стентирование больше одного сегмента наблюдалось у 16% больных, в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) – 9%, огибающей ветви (ОВ) – 2% (рис. 3).
Среди больных с сахарным диабетом в 28% случаев были имплантированы металлические стенты без лекарственного покрытия и у 72% пациентов использовался стент с лекарственным покрытием «Cypher». Среднее число металлических стентов без покрытия составило 1,8±0,1 и среднее число стентов «Cypher» составило 2,3±0,2 у больных 1-й группы. Во 2-й группе в 45% случаев были использованы только металлические стенты без лекарственного покрытия, в 31% случаев были имплантированы стенты «Cypher» и у 24% больных были использованы и те и другие стенты. У больных 2-й группы среднее число металлических стентов составило 2,1±0,15, среднее число стентов «Cypher» составило 2,68±0,15 (рис. 4).
На 7–10-е сутки после проведения операции всем больным выполнялось обследование для определения эффективности проведенной процедуры. В некоторых случаях множественное стентирование было разделено на два этапа, в этих ситуациях следующий этап интервенционного вмешательства проводился после получения результатов стресс-эхокардиографии, при наличии документированной ишемии миокарда в бассейне кровоснабжения коронарной артерии, которую предполагалось стентировать.
После коронарной пластики и стентирования отмечалось статистически достоверное увеличение общей ФВ ЛЖ и снижение ИНСС в состоянии покоя. В состоянии покоя после ангиопластики обе группы не различались по общей ФВ, однако ИНСС у больных с диабетом была выше (р=0,009).
Эффективность проведенной ангиопластики со стентированием у больных ИБС и СД подтверждается тем, что увеличивался порог толерантности, увеличивалось время нагрузки, у большинства отмечена отрицательная нагрузочная проба (по стресс-Эхо-КГ). Сочетание улучшения функционального состояния миокарда в покое, увеличения порога толерантности и ишемии после лечения говорит об улучшении коронарной перфузии. Сравнительный анализ функционального состояния миокарда ЛЖ по результатам стресс-ЭхоКГ показал, что при наличии сахарного диабета показатели были достоверно хуже (табл. 5).
По данным ФВ, ИНСС у больных с диабетом функциональное состояние миокарда ЛЖ было также хуже, чем у больных без диабета (рис. 5).
Таким образом, при сопоставлении результатов послеоперационного обследования в зависимости от наличия или отсутствия диабета выявлено, что у больных 1-й группы степень улучшения выражена меньше, чем у больных без диабета.
Выводы
1. Сочетание ишемической болезни сердца и некомпенсированных форм сахарного диабета характеризуется:
2. Коронарное стентирование у больных ИБС и сахарным диабетом представляется эффективным методом реваскуляризации миокарда, значительно улучшающим функциональное состояние больных ИБС и сахарным диабетом. Результаты свидетельствуют, что у больных с сахарным диабетом требуется стентирование меньшего количества артерий, но использование большего числа стентов в одной артерии в связи с диффузным характером поражения артерий.
3. В ближайшем послеоперационном периоде коронарное стентирование способствует увеличению порога толерантности к физической нагрузке и фракции выброса левого желудочка. У больных с сахарным диабетом изменение функционального состояния миокарда левого желудочка в ответ на восстановление коронарного кровотока выражена меньше, чем у больных без диабета.
Александров А.А. CONSILIUM MEDICUS. 2001; 10.
Какителашвили М.А., Диагностические особенности и оценка ближайших результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом // Дис. 2004, 121с
Чеботарева Г. Е., Оптимизация дооперационной подготовки и периоперационного введения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа // Дис 2005, 178с
Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Особенности дислипопротеинемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом типа 2. // Консилиум медикум 2003.
Ando K., Yamada T., Kimura T., et al., Long-term (10-year) clinical comparison of balloon angioplasty and stenting for the treatment of coronary artery disease.// European Heart Journal 2004;Vol.25(Abstract Supplement):313
Brener,-S-J; Ellis,-S-G; Sapp,-S-K; Betriu,-A; Granger,-C-B; Burchenal,-JE; Moliterno,-D-J; Califf,-R-M; Topol,-E-J Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: the GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am-Heart-J. 2000 Mar; 139(3): 476-81
Cho L., Marso S.P., Bhatt D.L., Topol E.J., Optimizing percutaneous coronary revascularization in diabetic women: analysis from the EPISTENT trial. J-Womens-Health-Gend-Based-Med. 2000 Sep; 9(7): 741-6
Culler S.D., Weintraub W.S., Shaw L.J. Becker E.R. Hospital resource consumption in patients with diabetes and multivessel coronary disease undergoing revascularization. Am-J-Manag-Care. 2000 Feb; 6(2): 217-29
Dellborg M., Svensson A., Mcguire D.K., Abrahamsson P., Lappas G., A. Long-term morbidity and mortality after hospitalization for unstable coronary disease in patients with and without diabetes- Data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1987-1999 Eur Heart J 2006, 27(Abstract Suppl), 170
Dale A.C., Nilsen T.I., Vatten L., Midthjel K., Wiseth R.. Gender differences in long term mortality of ischemic heart disease associated with diabetes. Results from the HUNT study Eur Heart J 2006, 27(Abstract Suppl), 170
Deng Y.B., Shi X.H., Bi X.J., Yang H.Y., Li C.L.. Impaired subendocardial myocardial systolic function in patients with type II diabetes mellitus by Doppler myocardial imaging.// European Heart Journal 2005;Vol.26(Abstract Supplement):341
Flather M. D., Elkeles R S., Feher M D., Godsland I., Nugara F. Wang D., Delahunty N., Rubens M., the PREDICT Study Group. Coronary calcification and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: the prospective evaluation of diabetic ischaemia by coronary tomography (PREDICT) study European Heart Journal 2003;Vol.24 (Abstract Supplement):571
Gokcel A, Aydin M, Yalcin F, Yapar AF, Ertorer ME, Ozsahin AK, Muderrisoglu H, Aktas A, Guvener N, Akbaba M. Silent coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol. 2003 Dec;40(4):176-80.
Haase J, Jung T, Storger H, Hofmann M, Reinemer H, Schwarz CE, Schopf J, Schwarz F. Long-term outcome after implantation of bare metal stents for the treatment of coronary artery disease: rationale for the clinical use of antiproliferative stent coatings. J Interv Cardiol. 2003 Dec;16(6):469-73.
Kesani Mohan, Aronow Wilbert S. and Weiss Melvin B. Prevalence of Multivessel Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes Mellitus Plus Hypothyroidism, in Patients With Diabetes Mellitus Without Hypothyroidism, and in Patients With No Diabetes Mellitus or Hypothyroidism .// The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences.- 2003.-V-58.- P- M857-M858
Klein L, Gheorghiade M. Coronary artery disease and prevention of heart failure.// Med Clin North Am. 2004 Sep;88 (5):1209-35.
Leu HB, Chiu TY, Chen JW, Wu TC, Ding PY, Chang MS. Acute and late clinical outcomes of coronary balloon angioplasty with or without stenting in diabetes — the fact in the «real world». J Chin Med Assoc. 2003 Dec;66(12):699-708.
Poirier P, Bogaty P, Philippon F, Garneau C, Fortin C, Dumesnil JG. Preclinical diabetic cardiomyopathy: relation of left ventricular diastolic dysfunction to cardiac autonomic neuropathy in men with uncomplicated well-controlled type 2 diabetes. Metabolism. 2003 Aug;52(8):1056-61.
Quintana M., Saha S., Govind S., Brodin L.A. Patients with both diabetes and hypertension have diminished systolic and diastolic functional reserve: results of the myocardial Doppler in diabetes study (MYDID) II. //European Heart Journal 2005;Vol.26(Abstract Supplement):232
Serruys P. W., Kutryk M. J.B., Ong A. T.L. Drug Therapy: Coronary- Artery Stents // N Engl J Med 2006; 354:483-495, Feb 2, 2006.
Yamagishi H, Yoshiyama M, Shirai N, Akioka K, Takeuchi K, Yoshikawa J. Impact of diabetes mellitus on worsening of the left ventricular ejection fraction in exercise- gated 201Tl myocardial single photon emission computed tomography in patients with coronary artery disease. Circ J. 2003 Oct;67(10):839-45.
С середины 80-х гг. XX в. начаты сравнительные исследования различных подходов к реваскуляризации миокарда у больных ИБС и СД. В начале это было сравнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), а именно баллонной ангиопластики. С появлением стентов (сначала без лекарственного покрытия, в дальнейшем – с различными типами лекарственного покрытия) исследования стали включать большие когорты пациентов с ЧКВ. Основной целью всех сравнительных исследований являлись выбор оптимальной тактики реваскуляризации миокарда и снижение риска развития неблагоприятных событий в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ИБС в сочетании с СД2. Таким образом, все исследования в этой области можно условно разделить на три группы. Первая – это сравнение АКШ и ангиопластики коронарных артерий (регистр Kip K. и соавт., BARI, EAST, CABRI), вторая – это сравнение АКШ и ЧКВ с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (BARI 2D, ARTSI+II, ERACIII) и, наконец, третья группа исследований – сравнение АКШ и ЧКВ с имплантацией стентов с различными видами лекарственного покрытия (SYNTAX, CARDia, FREEDOM). В последние годы большое внимание привлекают исследования по сравнению стентов II поколения с различными покрытиями (зотаралимус – ZES и эверолимус – EES; исследования RESOLUTE, COMPARE, ESSENCE-DIABETES, TUXEDO и др.), а также биодеградируемых, бесполимерных и биоабсорбируемых стентов (ISAR-TEST, LEADERS, ABSORB, SPIRIT и др.).
В 1996 г. Kip K. и соавт. опубликовали данные (исследование было не рандомизировано) о проведении баллонной ангиопластики у 2114 больных, 281 (13,3%) из которых страдали СД. Этот регистр включал пациентов, которым было выполнено ЧКВ, – транслюминальная баллонная ангиопластика в Национальном институте сердца, легких и крови в США (National Heart, Lung, and Blood Institute) с 1985 по 1986 гг. Следует отметить, что исходно в группе пациентов с СД было больше женщин (38,4% vs 23,5%, р<0,01), они имели более высокий класс стенокардии (3–4 ФК по Канадской классификации) и у них чаще отмечалось трехсосудистое поражение по данным коронарографии (27,7% vs 17,7%, р<0,01). По данным проведенного анализа, смертность в течение 9 лет была в 2 раза выше в группе пациентов с СД (35,9% vs 17,9%, р<0,001), нефатальный инфаркт миокарда более часто отмечался в группе с СД (29% vs 18,5%, р<0,001), (АКШ) после выполнения ЧКВ (36,7% vs 27,4%, р<0,001) и повторные ЧКВ также чаще выполнялись в группе пациентов с СД (43,7% vs 36,5%, р<0,01). Госпитальная летальность после выполнения процедур реваскуляризации (АКШ или ЧКВ) у пациентов с СД была в 6 раз выше.
Сравнение различных подходов к реваскуляризации миокарда было выполнено в исследовании BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation). Это рандомизированное исследование было инициировано в 1987 г.; его целью являлось сравнение ЧКВ и коронарного шунтирования (КШ) по показателям выживаемости у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и выраженной стенокардией. В исследование включено 1829 пациентов, 914 вошли в группу АКШ (61,1%) и 915 пациентов – в группу ЧКВ (61,8%). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и характеру поражения коронарного русла – 41% пациентов в каждой из групп имели трехсосудистое поражение коронарных артерий по данным ангиографии. Средний срок наблюдения составил 5,4 года, конечные точки – смерть, перенесенный инфаркт миокарда (Q- и не-Q-образующий), экстренные и повторные процедуры ЧКВ и АКШ, инсульты. Было показано, что средняя пятилетняя выживаемость в группах с разным подходом к реваскуляризации миокарда практически не различалась (АКШ – 89,3%, ЧКВ – 86,3%, р=0,19). В обеих группах пятилетняя свобода от Q-образующего инфаркта была сопоставимой (в группе АКШ – 80,4%, в группе ЧКВ – 78,7%, р=0,18). Повторные операции в течение 5-летнего срока наблюдения выполнялись у 8% в группе АКШ и в 54% в группе ЧКВ (в этой группе 69% пациентов впоследствии было выполнено АКШ).
В исследовании был разработан калькулятор SYNTAX Score для оценки анатомической сложности поражений коронарного русла. Данный подход позволил разделить пациентов на 3 группы: группу низкого риска с SYNTAX Score до 22 баллов, группу среднего риска с SYNTAX Score 23–32 балла, группу высокого риска – SYNTAX Score более 32 баллов. В группе пациентов с низким риском не было получено достоверной разницы в регистрации первичных конечных точек между группами ЧКВ и АКШ (32,1% vs 28,6%, р=0,43), напротив, в группе пациентов промежуточного риска частота первичных конечных точек в группе ЧКВ уже составляла 36,0%, а в группе АКШ – 25,8% (р=0,008). В группе пациентов высокого риска по SYNTAX Score (более 32 баллов) разница в частоте первичных конечных точек была еще более значимой – 44,0% в группе ЧКВ и 26,8% в группе АКШ (р<0,0001).
Таким образом, результаты исследования FREEDOM подтверждают данные более ранних исследований о преимуществе АКШ перед ЧКВ с постановкой стентов с лекарственным покрытием у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и СД2.
В 2013 г. Z. Fanari и соавт. опубликовали метаанализ, посвященный сравнению реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ и АКШ у пациентов со стабильной ИБС. Проанализировав 123 потенциальные публикации, в метаанализ было отобрано 6 исследований, включавших пациентов, подвергшихся ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Одно исследование включало пациентов как со стентами с лекарственным покрытием, так и со стентами без лекарственного покрытия. В 6 исследованиях период наблюдения составил 1 год, в 4 – 2 года и 5-летний период наблюдения был описан в 3 исследованиях. Оценивались первичные конечные точки – смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт и повторные реваскуляризации.
Дополнительная информация
Финансирование работы. Работа выполнена в рамках гранта РНФ № 15-15-30040 «Патофизиологические механизмы метаболических нарушений у больных после операции на сердце».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Голухова Е.З. – концепция, дизайн, написание текста; Кузнецова Е.В. – сбор и обработка материала, написание текста.
Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med. 2015;372(14):1333-1341. doi: 10.1056/NEJMoa1406656
Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation. 2003;108(13):1655-1661. doi: 10.1161/01.CIR.0000089189.70578.E2
Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):631-642. doi: 10.1016/j.jacc.2006.09.046
International Diabetes Federation. IDF Atlas, 6th end. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetsatlas
Kip KE, Faxon DP, Detre KM, et al. Coronary Angioplasty in Diabetic Patients: The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation. 1996;94(8):1818-1825. doi: 10.1161/01.cir.94.8.1818
Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med. 1996;335(4):217-225. doi: 10.1056/NEJM199607253350401
Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, et al. Difference in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode. Am J Cardiol. 2001;87(8):947-950. doi: 10.1016/s0002-9149(01)01426-6
A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. NEJM. 2009;360(24):2503-2515. doi: 10.1056/NEJMoa0805796
Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(5):1006-1013. doi: 10.1093/ejcts/ezt017
Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55(5):432-440. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.014
Aggarwal B, Goel SS, Sabik JF, Shishehbor MH. The FREEDOM trial: in appropriate patients with diabetes and multivessel coronary artery disease, CABG beats PCI. Cleve Clin J Med. 2013;80(8):515-523. doi: 10.3949/ccjm.80a.13030
Abdallah MS, Wang K, Magnuson EA, et al. Quality of life after PCI vs CABG among patients with diabetes and multivessel coronary artery disease: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(15):1581-1590. doi: 10.1001/jama.2013.279208
Fanari Z, Weiss SA, Zhang W, et al. Short, Intermediate and long term outcomes of CABG vs. PCI with DES in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. Meta-Analysis of Six Randomized Controlled Trials. Eur J Cardiovasc Med. 2014;3(1):382-389.
Fanari Z, Weiss SA, Zhang W, et al. Meta-analysis of three randomized controlled trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention using drug-eluting stenting in patients with diabetes. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014;19(6):1002-1007. doi: 10.1093/icvts/ivu291
Patterson C, Mapera S, Li HH, et al. Comparative effects of paclitaxel and rapamycin on smooth muscle migration and survival: role of AKT-dependent signaling. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(7):1473-1480. doi: 10.1161/01.ATV.0000223866.42883.3b
Bangalore S, Toklu B, Feit F. Outcomes with coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention for patients with diabetes mellitus: can newer generation drug-eluting stents bridge the gap? Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(4):518-525. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001346
Silber S, Serruys PW, Leon MB, et al. Clinical outcome of patients with and without diabetes mellitus after percutaneous coronary intervention with the resolute zotarolimus-eluting stent: 2-year results from the prospectively pooled analysis of the international global RESOLUTE program. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(4):357-368. doi: 10.1016/j.jcin.2012.11.006
Pereira e Freitas P.N., Brito J.D. Fifth in a series in diabetes and the heart: Diabetes mellitus and revascularization. Focus on drug-eluting stent choice. Eur Heart J. 2016;14(18):18-26.
Kaul U, Bangalore S, Seth A, et al. Paclitaxel-Eluting versus Everolimus-Eluting Coronary Stents in Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(18):1709-1719. doi: 10.1056/NEJMoa1510188
de Waha A, Stefanini GG, King LA, et al. Long-term outcomes of biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents in patients with diabetes a pooled analysis of individual patient data from 3 randomized trials. Int J Cardiol. 2013;168(6):5162-5166. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.07.263
Romaguera R, Gomez-Hospital JA, Gomez-Lara J, et al. A Randomized Comparison of Reservoir-Based Polymer-Free Amphilimus-Eluting Stents Versus Everolimus-Eluting Stents With Durable Polymer in Patients With Diabetes Mellitus: The RESERVOIR Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(1):42-50. doi: 10.1016/j.jcin.2015.09.020
Windecker S, Kolh P, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619. doi: 10.1093/eurheartj/ehu278
Lattouf OM, Thourani VH, Kilgo PD, et al. Influence of on-pump versus off-pump techniques and completeness of revascularization on long-term survival after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):797-805. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.04.065
Emmert MY, Salzberg SP, Seifert B, et al. Is off-pump superior to conventional coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease? Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(1):233-239. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.003
Введение
Наиболее часто АГ и ССЗ развиваются на фоне уже существующего СД 2. Такое сочетание несет в себе риск быстрого развития и прогрессирования ССО, характерных как для АГ, так и для СД, поскольку органы-мишени для АГ и СД одни и те же: миокард, венечные артерии, сосуды мозга, почек и сетчатки. При подобном сочетании частота развития ИБС возрастает в 3,5–4 раза, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – в 3 раза, хронической почечной недостаточности (ХПН) – в 30 раз, полной потери зрения вследствие ретинопатии – в 4–5 раз по сравнению с изолированным эффектом AГ.
Развитие АГ при СД 2 связано с активацией механизмов, регулирующих уровень АД, что прежде всего касается гиперактивации симпатической нервной системы (СНС). Под влиянием активации СНС нарушается обмен норадреналина, что приводит к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии, симпатической стимуляции сердца, сосудов, почек, способствуя повышению АД.
Контроль уровня АД, по данным Международной федерации диабета (1999), способствует снижению риска ССО у больных СД 2 на 51%.
Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем у пациентов без СД – 130/80 мм рт. ст., а при наличии выраженной нефропатии – 125/75 мм рт. ст. При достижении такого уровня удается затормозить прогрессирование сосудистых осложнений при СД. Препаратами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII). Могут также использоваться медленнодействующие, пролонгированные антагонисты кальция (АК) (амлодипин, нормодипин, лацидипин и др.) и кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол и др.).
У пациентов с СД с повышенной активностью СНС и АГ целесообразно применять препараты, снижающие ее активацию, в частности β-адреноблокаторы, которые широко используются при СД 2, особенно при его сочетании с АГ. Следовательно, β-адреноблокаторы, так же как и иАПФ, АРАII, предотвращают развитие кардиальных осложнений при СД 2. Ряд β-адреноблокаторов, имеющих свойства селективных β-адреноблокаторов, обладающих сосудорасширяющей и протективной активностью, показаны для применения у больных СД 2 и АГ. К таким препаратам относятся: бисопролол, небиволол, карведилол и др. Целесообразно также применение у больных СД 2 и АГ комбинации АРАII и антагониста кальция амлодипина.
Важность учета при длительной антигипертензивной терапии метаболических эффектов, и в частности развития СД, подчеркивается в последних европейских рекомендациях по АГ.