Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз
Утратил силу — Архив
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)
Общая информация
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.
Код протокола: 10-104д «Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз»
Этап лечения: стационар
Цель этапа — нормализация метаболических нарушений:
— восполнение дефицита инсулина;
— борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
— восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
— коррекция электролитных нарушений;
— ликвидация интоксикации;
— лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
Период протекания
Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ (1999)
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
— 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
— 2 стадия – прекома;
— 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
— наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
— наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
— наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
— присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
— признаки дегидратации;
— дыхание Куссмауля;
— запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
— наличие «абдоминального синдрома»;
— признаки сопутствующих заболеваний.
— гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
— кетонемия 10-12 ммоль/л;
— ацидоз (рН <7,3);
— нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
— мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
— признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
— уровень гликемии;
— уровень рН крови;
— измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
— уровень калия и натрия;
— уровень лактата;
— уровень кетоновых тел;
— уровень гемоглобина;
— уровень гематокрита в крови;
— коагулограмма, уровень креатинина — при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
— общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
— общий анализ мочи – 1 раз;
— определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
— определение уровня общего холестерина – 1 раз;
— определение уровня триглицеридов – 1 раз;
— определение микроальбуминурии – 1 раз;
— определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— определение билирубина;
— анализ ликвора;
— УЗИ органов брюшной полости;
— допплерометрия сосудов нижних конечностей;
— Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
— консультация окулиста;
— консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Лечение
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия — в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
— *0,9% раствор хлорида натрия
— *5% или 10% раствор глюкозы
— коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
— ликвидация кетоацидоза;
— нормализация сознания;
— снижение уровня гликемии;
— переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.
- Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
- Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
- The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of
diabetes mellitus. 2002 - Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
- Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
- Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
Мобильное приложение «MedElement»
