Резюме. Изучена морфологическая картина почек у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертензией (АГ) по данным аутопсии, произведено сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек лиц, страдающих АГ, без СД. Проведено морфологическое исследование ткани почек у 30 лиц (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 (г. Саратов) в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 лиц (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В ходе проведенного морфологического исследования почек у больных СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, в 60% – сочетание диабетической и гипертонической нефропатии, в 33% – изолированная гипертоническая нефропатия. При сопоставлении морфологических и клинических диагнозов нефропатии выявлена гиподиагностика последних в амбулаторных условиях.
Целью работы явилось изучение морфологической картины почек у больных СД 2 типа и АГ по данным аутопсии, сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек у страдающих АГ без СД. Критерии исключения: стеноз почечных артерий, туберкулез почек, нефрокалькулез, аутоиммунные и онкологические заболевания почек.
Материал и методы исследования: проведено морфологическое исследование ткани почек 30 пациентов (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 человек (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности АГ (табл. 1). Парафиновые срезы полученного материала почек толщиной 3–5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и исследовали с помощью бинокулярного микроскопа Motic (Motic Hong Kong Limited, КНР) при 400-кратном увеличении, а также с помощью микровизора медицинского проходящего света µVizo-103 (ЛОМО, Россия). Статистический анализ данных выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc, 2004) с использованием непараметрических статистических критериев; критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. В случае неприменимости методов частотной статистики для анализа различий групп по частоте признака использовали байесовский анализ таблиц сопряженности с помощью программы JASP version 0.11.1 (JASPTeam, 2019), при этом указывается величина байесовского фактора BF01 или BF10 в зависимости от преобладания вероятности получения наблюдаемых данных при условии верности нулевой или альтернативной гипотезы. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала.
Результаты и обсуждение
и их сочетание. О наличии ДН свидетельствовали гетерогенность структуры клубочков: большая часть клубочков была уменьшена в размерах, имелись неравномерное утолщение и извитость базальной мембраны капилляров клубочков, гиперклеточность клубочков с увеличением количества мезангиоцитов, выраженный перигломеруллярный фиброз, большое количество облитерированных и склерозированных клубочков – от 10% до 30% «клубочков-рубчиков» (рис. 1).
.png)
Наличие в единичных клубочках очагового гиалиноза, выраженной белковой дистрофии эпителия проксимальных и дистальных канальцев, расщепление капиллярных петель, утолщение стенок и гофрированность базальной мембраны артерий крупного и среднего калибра указывало на участие в формировании нефропатии гипертензивного компонента, то есть на сочетание ДН и ГН (рис. 2). Указанное сочетание ДН и ГН имело место в 18 случаях (60%), тогда как изолированная ДН не была обнаружена ни в одном из исследованных препаратов. У 10 обследованных основной группы (33,3%) имелись морфологические проявления изолированной ГН – очаговый гиалиноз капиллярных петель в единичных клубочках, гипертрофия мышечной оболочки стенки артерий, а также извитость базальной мембраны артерий среднего и мелкого калибра.
.png)
Таким образом, по результатам проведенного морфологического исследования в группе СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована ГН: сочетание ГН с ДН – в 60%, изолированная ГН – в 33,3% случаев. Обращал на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с АГ без СД (контрольная группа) распространенность ГН составила лишь 40%, что значительно уступало распространенности ГН в основной группе. При сопоставлении групп по частоте данного признака была использована байесовская таблица сопряженности (табл. 2), позволившая получить величину байесовского фактора BF10 = 116,2 (рис. 3). Таким образом, вероятность получить частоту морфологических признаков нефропатии, аналогичную реально наблюдаемой в данной работе, в 116,2 раза выше в случае, если верна альтернативная гипотеза о наличии различий групп по частоте признака. Иными словами, данная величина байесовского фактора позволяет со значительной уверенностью высказаться в пользу альтернативной гипотезы, т. е. гипотезы о наличии различий в частоте признаков ГН между группами.
При сопоставлении морфологических диагнозов поражения почек с клиническими диагнозами, поставленными на амбулаторном этапе, были обнаружены существенные расхождения, касающиеся как диагностики нефропатии в амбулаторных условиях, так и трактовки ее генеза. Диагноз нефропатии по данным амбулаторных карт был поставлен только 63,3% обследованных, что на 30% меньше по сравнению с результатами морфологических исследований. Обращало на себя внимание, что из 19 пациентов, в амбулаторных картах которых фигурировал диагноз «нефропатия», только в трех случаях был верно установлен генез данного осложнения – сочетание ДН и ГН, тогда как во всех остальных случаях фигурировала только ДН, а ГН не была диагностирована. Следовательно, на амбулаторном этапе обследования больных СД 2 типа и АГ имела место гиподиагностика сочетания ДН и ГН, а также изолированной ГН.
При сопоставлении частоты выявленных морфологических признаков поражения почек и продолжительности СД 2 типа установлено, что по мере увеличении стажа диабета возрастает частота обнаружения сочетания ГН и ДН. Так, если при продолжительности СД 2 типа от 15 до 30 лет ДН диагностирована в 100%, а при продолжительности от 1 до 15 лет – в 60% случаев, то в группе с впервые выявленным СД 2 типа – только в 20%. Проведенный статистический анализ подтвердил наличие прямой корреляции умеренной силы R = 0,73, р = 0,000004 между исследованными показателями (рис. 4). Обнаружение ДН при впервые выявленном СД 2 типа, в отличие от впервые выявленного СД 1 типа, не является редкостью и объясняется чаще всего запоздалой диагностикой заболевания вследствие стертости клинических проявлений гипергликемии, присущей данному типу диабета, особенно у лиц старших возрастных групп.
Установлена также прямая корреляция средней силы R = 0,43, р = 0,017 между возрастом обследованных с СД 2 типа и частотой обнаружения ДН (рис. 5). Наличие данной корреляционной зависимости, наиболее вероятно, опосредовано взаимосвязью возраста пациентов и длительности СД 2 типа.
Выводы
- По данным аутопсии трупов лиц, страдавших СД 2 типа и АГ, в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, значительно превышающая распространенность данного осложнения в группе АГ без диабета (40,0%), что позволяет рассматривать АГ в качестве важнейшего фактора поражения почек при СД 2 типа.
- В 60% случаев морфологические проявления ГН сочетались с проявлениями ДН, еще в 33,3% случаев диагностирована изолированная ГН. Изолированная ДН в обследованной группе отсутствовала.
- Частота сочетания ДН и ГН возрастала по мере увеличения стажа СД 2 типа, достигая максимума – 100% при продолжительности заболевания от 15 до 30 лет.
- Имеет место запаздывание клинической диагностики ДН и ГН, а также изолированной ГН по отношению к морфологическим проявлениям у пациентов с СД 2-го типа и АГ.
- Zachary T., Bloomgarden M. D. Blood Pressure and Diabetic Nephropathy // Diabetes Care. 2010. V. 33. № 3. P. 30–35.
- Viswanathan V., Tilak P., Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: a 12 years observational study // Indian J Med Res. 2012. V. 136. № 1. P. 46–53.
В. Г. Чобитько1, кандидат медицинских наук
О. В. Максимова, кандидат медицинских наук
А. М. Напшева, кандидат медицинских наук
В. В. Самитин, кандидат медицинских наук
Е. П. Тюрина
ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов
Морфологические изменения почек по данным аутопсии лиц с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией/ В. Г. Чобитько, О. В. Максимова, А. М. Напшева, В. В. Самитин, Е. П. Тюрина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 15-18
Теги: поражение почек, гломерулосклероз, гипергликемия
иабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), характеризующееся постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков), что приводит к потере фильтрационной, азотвыделительной и других функций почек. Конечной стадией ДН является диффузный или узелковый гломерулосклероз с последующим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков.
В течение последнего десятилетия в США, ряде стран Европы и Азии диабетическая нефропатия вышла на первое место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив на второе–третье места первичнопочечные заболевания любой этиологии (табл. 1).
В России по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом 1999–2000 гг., распространенность ДН в среднем составляет: при СД 1 типа – 19%, при СД 2 типа – 8%, что ниже мировых значений в 2 и 5 раз соответственно. В Москве и Московской области распространенность ДН наиболее приближена к данным мировой статистики и составляет при СД 1 типа – 33%, при СД 2 типа – 25%. Однако при проведении активного скрининга больных СД на выявление сосудистых осложнений в различных регионах России обнаружено, что истинная распространенность ДН превышает зарегистрированную в 2–8 раз.
Возможно ли остановить безудержный рост распространенности диабетического поражения почек? Можно ли предупредить надвигающуюся эпидемию «диабетической» почечной недостаточности? Таковы основные вопросы, стоящие перед диабетологической и нефрологической службой на пороге нового тысячелетия.
Ответы на эти вопросы можно дать уже сейчас, поскольку за истекшие десятилетия существования проблемы диабетической нефропатии был совершен огромный прорыв в понимании природы этого осложнения, механизмов его развития и методов воздействия на эти механизмы.
Из всего многообразия обсуждаемых механизмов развития ДН наиболее обоснованными и доказанными являются следующие (табл. 2):
* Гипергликемия – основной инициирующий метаболический фактор в развитии диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для сахарного диабета, не выявляются. Механизмы нефротоксичного действия гипергликемии удалось уточнить только в самом конце 90–х годов. Это:
- неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию;
- прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к активации фермента протеинкиназы–С, повышающей проницаемость почечных сосудов;
- активация окислительных реакций, приводящих к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.
* Гиперлипидемия – другой метаболический фактор прогрессирования диабетической нефропатии. J.F. Moorhead и J. Diamond установили существование полной аналогии между процессом формирования нефросклероза (гломерулосклероза) и механизмом развития атеросклероза сосудов: окисленные липопротеины низкой плотности проникают через поврежденный эндотелий капилляров почечных клубочков, захватываются мезангиальными клетками с образованием пенистых клеток, вокруг которых начинают формироваться коллагеновые волокна.
* Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии. Гипотеза о роли «гидравлического стресса» в патологии почек при диабете впервые была выдвинута в 80–х годах T. Hostetter и B.M. Brenner и в последующем нашла многочисленные подтверждения в экспериментальных и клинических исследованиях. Неясной оставалась причина формирования этого «гидравлического стресса» в клубочках почек при диабете. Ответ, наконец, был получен. Причина – высокая активность почечной ренин–ангиотензиновой системы, а именно – высокая активность почечного ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете.
* Артериальная гипертензия, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек , становится самым мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии).
Вопросы диагностики и скрининга
Знание механизмов развития ДН необходимо для назначения адекватной патогенетической терапии этого осложнения. Однако не менее важна для эффективной терапии ДН ее своевременная диагностика. В России в 2000 г. Минздрав РФ утвердил новую классификацию ДН, включающую три стадии развития этого осложнения.
Классификация стадий ДН:
- Стадия микроальбуминурии
- Стадия протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек
- Стадия хронической почечной недостаточности.
Общепризнано, что наиболее ранним методом диагностики ДН является микроальбуминурия – т.е. экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сутки. Такое количество белка не определяется при рутинном исследовании мочи и требует применения специальных методов обследования (тест–полоски «Микральтест» или иммунохимические методы). Стадия микроальбуминурии является единственно обратимой стадией развития ДН при своевременно назначенной терапии. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению сахарного диабета (1999) исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных методов обследования больных СД 1 и 2 типа. Скрининг на микроальбуминурию необходимо проводить: у больных СД 1 типа: 1 раз в год через 5 лет от дебюта СД (при дебюте после пубертата) или 1 раз в год с момента диагностики СД (при дебюте в период пубертата); у больных СД 2 типа: 1 раз в год с момента диагностики СД.
Патогенетическая терапия ДН заключается в назначении препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению сахарного диабета (1999) эти препараты должны назначаться в обязательном порядке на любой стадии ДН.
- Назначение ингибиторов АПФ на стадии микроальбуминурии даже при нормальном уровне АД позволяет предупредить появление протеинурии у 55% больных СД.
- Назначение ингибиторов АПФ на стадии протеинурии предупреждает развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) у 50–55% больных СД.
- Назначение ингибиторов АПФ на стадии ХПН продлевает додиализный период жизни больных СД на 4–5 лет.
В рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании EUCLID у 530 (265 – лизиноприл, 265 – плацебо) больных инсулинзависимым СД в возрасте 20–59 лет с нормальным АД и отсутствием макропротеинурии изучали действие ингибитора АПФ лизиноприла на прогрессирование нефропатии и вторичной точки – ретинопатии. Режим дозирования был следующим – начинали лечение лизиноприлом 10 м* 1 раз в сутки, через 3 месяца, при необходимости (целевое диастолическое АД<75 мм рт.ст.), лизиноприл увеличивали до 20 мг 1 раз в сутки. Вторая группа получала плацебо. Длительность лечения – 24 месяца. По окончании исследования у больных, получавших лизиноприл, общая экскреция альбумина была на 18,8% ниже (p=0,03), чем в группе плацебо. У больных с исходной нормоальбуминурией различия составили 12,7%, а при исходной микроальбуминурии снижение отмечали на 49,7% (р=0,04) (рис. 1).
Рис. 1. Контролируемое исследование лизиноприла у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (EUCLID)
Ретинопатия (рис. 2) прогрессировала у 13,2% больных, леченных лизиноприлом, а в группе плацебо – у 23,4% больных (156). Лизиноприл снижал прогрессирование ретинопатии на 2 и более степени (р=0,05) и прогрессирование пролиферативной ретинопатии (р=0,03).
Рис. 2. Влияние лизиноприла на прогрессирование ретинопатии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (EUCLID)
У больных с ДН и выраженной артериальной гипертонией успех лечения во многом зависит от эффективности антигипертензивной терапии. Целевым уровнем АД у больных СД, позволяющим затормозить прогрессирование ДН, является 130/80–85 мм рт.ст. У больных СД с выраженной нефропатией (протеинурия более 1 г/сутки) и/или ХПН целевой уровень АД составляет 125/75 мм рт.ст.
При умеренном повышении АД (до 140/90 мм рт.ст.) назначают монотерапию ингибиторами АПФ с постепенным титрованием дозы до достижения целевого АД (<130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. В случае неэффективности лечения (если не достигнут целевой уровнеь АД < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляют антагонисты кальция. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация АПФ–ингибитора с недигидропиридинами антагонистами кальция (изоптином, дилтиаземом).
В последние 5 лет на мировом фармацевтическом рынке появилась новая группа антигипертензивных препаратов – антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, ирбесартан, валсартан и др.), обладающие высокой антигипертензивной активностью, сходной с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и -блокаторами. Предварительные результаты недавно завершенных (в 2001 г.) многоцентровых исследований RENAAL (с использованием лозартана) и IDNT (с использованием ирбесартана) показали высокую нефропротективную активность этих препаратов у больных СД 2 типа. Однако оценить насколько сила нефропротекции этих препаратов эквивалентна силе нефропротекции инигибторов АПФ, – это задача в будущих исследований.
Вопросы экономики в лечении диабетической нефропатии
Лечение больных СД с терминальной стадией почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) требует колоссальных затрат. В США стоимость лечения 1 больного на гемодиализе составляет 40–45 тыс. $ в год. В то же время, используя эту же сумму денег, возможно провести:
- скрининг на микроальбуминурию 4000 больных СД;
или - терапию ингибиторами АПФ в течение года 400 больным СД на стадии микроальбуминурии (в 50% случаев это позволит полностью остановить прогрессирование ДН);
или - терапию ингибиторами АПФ в течение года 200 больным СД на стадии протеинурии, что позволит затормозить прогрессирование ДН до стадии ХПН у 50% больных.
Таким образом, наиболее перспективным и экономным для национального здравоохранения направлением в развитии современной диабетологической помощи является профилактика сосудистых осложнений СД, в частности, ДН. Такая профилактика возможна лишь при:
– качественном метаболическом контроле СД;
– своевременной диагностике ДН, начиная со стадии микроальбуминурии;
– своевременном назначении патогенетической терапии ДН, основанной на обязательном применении ингибиторов АПФ в качестве моно– или комбинированной терапии.
Диабетическая нефропатия – грозное осложнение сахарного диабета. Современные методы лечения и профилактики позволяют надолго отсрочить развитие терминальной стадии почечной недостаточности и тем самым продлить жизнь больных.
Diabetic nephropathy is a menacing complication of diabetes mellitus. Currently available methods of treatment and prevention will retard the development of end-stage renal failure for long and thus prolong the patients’ life.
Стадии развития ДН и их диагностика
В развитии ДН можно выделить несколько стадий: доклиническую (т. е. до появления белка в моче) и клиническую. Доклиническая стадия характеризуется развитием гиперфильтрации и микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут). Существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии : тест-полоски для мочи “Micral-Test” фирмы “Boehringer Mannheim” (Австрия), абсорбирующие таблетки “Micro-Bumintest” фирмы “Bаyer” (Германия) и др. Используя эти методы, можно быстро (в течение 5 мин) с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина. Клиническая стадия сопровождается появлением протеинурии, развитием артериальной гипертонии, нередко – отечного синдрома, быстрым снижением фильтрационной функции почек, особенно при отсутствии адекватного контроля за уровнем артериального давления.
Только доклиническая стадия ДН является обратимой при своевременном начале патогенетической терапии этого осложнения. Только на этой, самой ранней стадии ДН, можно затормозить или предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии почек при СД .
Активное специфическое лечение ДН необходимо начинать при выявлении стойкой микроальбуминурии. Основными принципами лечения ДН на этой стадии остаются оптимальная компенсация метаболических нарушений (включая коррекцию дислипидемии), а также устранение внутрипочечной и системной гипертензии. Среди медикаментозных препаратов предпочтение отдается ингибиторам ангиотензин-конвертирующего фермента – АКФ (см. следующий раздел).
Появление протеинурии, как правило, сопровождается развитием артериальной гипертонии и гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов. На этой стадии основными принципами лечения ДН являются:
– низкобелковая и бессолевая диета – ограничение потребления животного белка до 0,6 – 0,7 г на 1 кг массы тела в сутки и ограничение соли до 3 – 5 г/сутки;
– нормализация артериального давления (так же, как и на стадии микроальбуминурии, предпочтение отдатся инигбиторам АКФ). Могут применяться и другие антигипертензивные препараты (см. следующий раздел);
– коррекция гиперлипидемии – соблюдение гиполипидемической диеты; при уровне общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2 ммоль/л) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л) рекомендуется присоединение лекарственных средств, нормализующих липидный спектр крови (в частности, статинов).
Дальнейшее прогрессирование ДН приводит к постепенному нарушению фильтрационной функции почек, т.е. к развитию хронической почечной недостаточности, проявляющейся нарастанием азотемии (повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови), более тяжелому течению артериальной гипертензии. На этой стадии проводится лишь симптоматическая терапия, направленная на поддержание удовлетворительной компенсации метаболических нарушений, устранение симптомов азотистой интоксикации, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, коррекцию почечной анемии.
Тактика лечения больных СД, имеющих ДН на стадии хронической почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л, или 2,2 мг%), обязательно должна определяться совместно с нефрологом для решения вопроса о возможности консервативного лечения таких больных, а также о подготовке пациентов к экстракорпоральным (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическим (трансплантация почки) методам лечения.
Ингибиторы АКФ при ДН
Новые подходы к лечению ДН
По мере углубления наших знаний о патогенезе ДН ведутся поиски новых возможных путей профилактики и лечения этого осложнения СД. Наиболее перспективным является применение препаратов, воздействующих на биохимические и структурные изменения базальных мембран капилляров клубочков почек. Одним из биохимических изменений почечных мембран, возникающих вследствие длительного воздействия гипергликемии, является снижение синтеза гликозаминогликанов (а именно – гепарансульфата), обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для белков. Утрата этих соединений сопровождается развитием неселективной протеинурии. В настоящее время апробирован и разрешен к применению в клинической практике препарат из группы гликозаминогликанов сулодексид, представляющий собой низкомолекулярный гепарин. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, способен повышать содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, восстанавливать селективную проницаемость почечного фильтра и предотвращать развитие склеротических процессов в ткани почек. Максимальная эффективность этого препарата отмечается при его раннем применении – на стадии микроальбуминурии. Максимальная терапевтическая активность наблюдается при сочетанном применении препаратов из группы ингибиторов АКФ и гликозаминогликанов, поскольку каждый из этих препаратов, воздействуя на различные патогенетические механизмы развития ДН, дополняет и усиливает нефропротективный эффект.
Таким образом, поражение почек при СД – прогнозируемое и ожидаемое осложнение, развивающееся при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. В то же время это осложнение не фатально, а предотвратимо при условии своевременного начала профилактических и лечебных мероприятий. Поэтому черзвычайно важно, чтобы все специалисты, занимающиеся проблемами СД, проводили активную политику профилактики развития и прогрессирования ДН, которая должна базироваться на :
– максимально ранней диагностике нефропатии при СД (необходимо внедрение метода исследования микроальбуминурии);
– поддержании идеальной или оптимальной компенсации СД;
– раннем применении патогенетической терапии ингибиторами АКФ (начиная со стадии микроальбуминурии);
– своевременной и стойкой коррекции артериального давления.
Все указанные методы позволяют предотвратить или надолго отсрочить развитие терминальной стадии ДН и существенно продлить жизнь больных.
1. Friedman EA. Diabetic renal disease. In: Diabetic mellitus. Theory and practice. — 4-th Ed. Eds. by H.Rifkin, D.Porte, Elsevier 1990;684–709.
2. Hostetter TH, Rennke HG, Brenner BM. The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies. Am J Med 1982;72:375–80.
3. Sensi M, Pricci F, Andreani D, Di Mario U. Advanced nonenzymatic glycation endp-roducts (AGE): their revelance to diabetic complications. Diabetes Res 1991;16:1–9.
4. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). N Engl J Med 1993;329:683–9.
5. Шестакова М.В., Шереметьева О.В., Дедов И.И. Использование ренитека (ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента) в лечении и профилактике ДН. // Клин. мед. – 1995. – № 3. – С. 96–99.
6. Wiegmann TB, Herrow KG, Chonko AM, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on renal function and albuminuria in normotensive type I diabetic patients. Diabetes 1992;41:62–7.