Медовый месяц при сахарном диабете 1 типа что это такое

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества

Базальный режим – введение инсулина помпой в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток)

Болюсы инсулина – дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии

Вариабельность гликемии – показатель частоты, продолжительности и амплитуды изменений уровня глюкозы в крови за определенный период времени

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений

Гликемия – концентрация глюкозы в крови

Гликированный гемоглобин – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца

Инсулин – гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями

Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина

Инфузионная система – одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина, состоящий из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю

Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина

Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путем непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы

Прандиальный инсулин – инсулин короткого действия, вводимый на прием пищи

Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.)

Хлебная единица – способ оценки количества углеводов в пище. Одна хлебная единица эквивалентна 10–12 граммам углеводов

Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина

ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение СД 1 у детей складывается из следующих основных компонентов:

3.1 ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Целью лечения детей и подростков с СД 1 является:

-достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;

-нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;

-развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;

-профилактика специфических осложнений СД.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

□Целевые уровни глюкозы и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента:

▪более низкий уровень НbА1с (<6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей;

▪более высокий уровень НbА1с (<7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы;

□Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля является:

▪Регулярный контроль НbА1с;

▪Использование НМГ или регулярный самоконтроль гликемии 6–10 раз в сутки;

▪Регулярная оценка и коррекция лечения.

Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД 1 у детей.

Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 5. Препараты инсулина

Дозы препаратов инсулина и схема введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр., на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НbА1с). Дозы препаратов инсулина и схема их введения могут значительно варьировать между пациентами с СД 1, в том числе в период ремиссии дозы препаратов инсулина могут быть минимальными, вплоть до полной отмены (полная ремиссия СД 1) на определенное время, однако окончательное решение о схеме и дозах зависит строго от показателей гликемии и уровня НbА1с.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

▪перед основными приемами пищи и через 2–3 часа после еды;

▪перед сном, при пробуждении и ночью;

▪при физических нагрузках;

▪при подозрении на гипогликемию и после ее купирования;

▪во время интеркуррентных заболеваний.

Рекомендуемое время и частота измерения ГК глюкометром должны быть индивидуализированы для каждого пациента с целью достижения оптимального гликемического контроля.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

▪общие сведения о СД;

Содержание и подача структурированных программ нуждаются в регулярном пересмотре, чтобы соответствовать потребностям пациентов с СД 1, сложившейся практике и учесть изменения в подходе к контролю СД и технологиях.

3.5 ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Помповая инсулинотерапия, или НПИИ, – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии.

Следует отметить, что НПИИ является альтернативным методом введения инсулина и при необходимости (наличие противопоказаний, отсутствии возможности и др.) инсулинотерапия может проводиться в режиме МИИ.

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов в случаях:

▪HbA1c выше индивидуального целевого показателя на фоне интенсифицированной инсулинотерапии;

▪Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям;

▪Частые эпизоды легкой гипогликемии;

▪Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НbА1с;

▪Выраженный феномен «утренней зари»;

▪Наличие микрососудистых осложнений или факторов риска их развития;

▪Необходимость введения малых доз инсулина;

▪Значительное снижение качества жизни в связи с необходимостью/боязнью инъекций инсулина.

Таблица 6. Инсулиновые помпы и расходные материалы к ним

▪отказ пациента и/или законного представителя от НПИИ;

▪отсутствие возможности/способности пациента или законного представителя проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;

▪наличие психосоциальных проблем в семье пациента, препятствующих обучению или способных привести к неадекватному обращению с прибором, в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм;

▪недостижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствие значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;

▪учащение эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии на фоне НПИИ;

▪индивидуальная плохая переносимость НПИИ: выраженные кожные реакции, частые окклюзии инфузионной системы или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию.

▪Перед переводом пациента на НПИИ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии и готовности пациента, выбора инсулиновой помпы;

▪Пациент обладает достаточными навыками интенсифицированной инсулинотерапии, обучен принципам самоконтроля;

▪Для эффективного и безопасного использования инициация НПИИ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии;

▪Периодическое считывание информации с инсулиновых помп с целью структурированного представления и анализа полученных данных.

3.6 НЕПРЕРЫВНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ГЛЮКОЗЫ

Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три категории:

1.НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональные НМГ;

2.НМГ в реальном времени;

3.периодически сканируемое/просматриваемое НМГ – или ФМГ.

Особенностью систем НМГ в «слепом» режиме, является ретроспективный характер получаемых за короткий промежуток времени данных. Основными назначениями данного метода являются объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов.

Особенностью систем НМГ в реальном времени является наличие сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Некоторые модели систем НМГ в «реальном» времени передают данные об уровне глюкозы непосредственно на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

В свою очередь, система ФМГ не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при т.н. «сканировании» – приближении на короткое расстояние сканера к датчику системы. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за последнее и предыдущее время. В отличие от НМГ в реальном времени, ФМГ, доступный в настоящее время в России, не обладает сигналами тревоги.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю ГК и полностью не заменяют его. Однако рост точности измерений в современных системах НМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля ГК в пользу использования данных НМГ. Кроме того, согласно инструкции пользователя, данные ФМГ могут быть использованы для принятия клинических решений за исключением случаев гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

▪выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен «утренней зари»);

▪оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля, в том числе вариабельности гликемии (время в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, SD, CV и др.);

▪выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из ЖКТ);

▪уточнение эффекта физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов на гликемию;

▪формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий);

▪в рамках клинических исследований – полноценная оценка эффекта лекарственных средств на гликемию.

Таблица 7. Системы непрерывного мониторирования глюкозы и расходные материалы к ним

Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у пациентов при:

▪HbA1c выше индивидуального целевого показателя;

▪тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);

▪высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с;

▪частых эпизодах легкой гипогликемии;

▪выраженном снижении качества жизни;

▪времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ.

Применение НМГ в реальном времени с функцией сигналов тревоги должно быть рассмотрено в следующих группах:

▪дети, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии;

▪дети с нарушением восприятия гипогликемии;

▪дети младше 4 лет (в связи с противопоказаниями к использованию ФМГ).

▪отказ пациента или законного представителя от НМГ;

▪отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача;

▪индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

▪недостаточное использование НМГ (<60% времени).

▪перед переводом пациента на НМГ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов НМГ и готовности пациента, выбора системы НМГ;

▪для эффективного и безопасного использования инициация НМГ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должно проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов обладающих достаточным опытом и навыками в НМГ;

▪периодическое считывание информации с систем НМГ и глюкометров с целью структурированного анализа полученных данных, в том числе с использованием амбулаторного гликемического профиля.

3.7 ДИЕТОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ СД 1

Диетотерапия является одним из элементов лечения СД 1 типа и рекомендуется для всех детей и подростков.

3.8 ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются неотъемлемой частью лечения СД 1. Необходимо проводить постоянное обучение пациента и его семьи поведению перед, во время и после физических нагрузок в зависимости от уровня гликемии, предшествующих доз введенного инсулина, предполагаемого уровня и длительности физической нагрузки.

3.9 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

3.11 ИНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз СД 1 устанавливается на основании патогномоничных данных:

1.анамнестические данные и жалобы: полиурия, полидипсия, потеря веса и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии);

a.уровень гликемии и/или HbA1c , соответствующие критериям СД (таблица 3);

b.ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать на доклинической стадии);

c.наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с СД, подтверждает диагноз СД 1. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД 1 (идиопатический).

a – При отсутствии признаков явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.

b – Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД 1 типа у детей до конца неясна.

2.1 ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Характерными для СД 1 жалобами в дебюте заболевания являются жажда, учащенное мочеиспускание с явлениями ночного и дневного недержания мочи у детей раннего возраста, снижение массы тела или необъяснимое отсутствие прибавки массы тела (у детей грудного возраста), слабость, утомляемость, повторяющиеся кожные инфекции, воспалительные заболевания наружных половых органов.

2.2 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специального физикального обследования для диагностики СД 1 не предусмотрено. Физикальное обследование для диагностики осложнений СД 1 представлено в соответствующем разделе.

2.3 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

□Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД 1, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике;

□В отсутствие симптомов диагностика СД 1 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ;

□Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД.

□Определение уровня HbA1c должно проводиться методами (оборудование и наборы), сертифицированными NGSP и стандартизированными по Diabetes Control and Complications Trial (DCCT);

□Значительное расхождение показателей HbA1c с уровнем глюкозы в крови может быть обусловлено наличием различных вариантов гемоглобина (гемоглобинопатия) у пациента, что влияет на результат, получаемый рядом методов, и в этом случае следует использовать альтернативный метод определения НbА1с.

□В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидноклеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД 1 следует использовать только определение уровня глюкозы в плазме крови.

2.3.1 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ЦЕЛЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

▪Наличием СД в семье с аутосомно-доминантным типом наследования;

▪Возрастом манифестации менее 12 месяцев и особенно в первые 6 месяцев жизни;

▪Умеренной гипергликемией натощак (5,5–8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, асимптоматической;

▪Длительным «медовым месяцем» свыше 1 года или необычно низкой потребностью в инсулине (менее 0,5 Ед/кг/сут) при длительности СД более года;

▪Ассоциированными состояниями, такими как глухота, атрофия диска зрительных нервов (ДЗН), или синдромальные формы (митохондриальные болезни).

2.4 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специальных инструментальных диагностических исследований для диагностики СД 1 не предусмотрено. Инструментальные диагностические исследования для диагностики осложнений и сопутствующей патологии СД 1 представлены в соответствующем разделе.

2.5 ИНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Сахарный диабет (СД) – это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия.

СД 1 типа (СД 1) – аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА).

A.Аутоиммунный СД характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к ДКА, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA).

B.Идиопатический СД также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

1.2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

СД 1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит в большинстве случаев к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.

СД 1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД 1, остаются неясными.

Аутоиммунное разрушение β-клеток – сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Первыми инфильтрируют островки Лангерганса моноциты и макрофаги, которые выделяют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы. Цитокины индуцируют апоптоз – запрограммированную гибель трансформированных или здоровых клеток. Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток. Учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток, свободные радикалы вызывают денатурацию белков с деструкцией β-клеток. Активируемые провоспалительными цитокинами Т-лимфоциты распознают денатурированные белки и другие продукты разрушения β-клеток в качестве антигенов и включаются в процесс развития инсулита.

Ассоциированные с СД 1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. К ним относятся АТ к глютаматдекарбоксилазе (GADA), к тирозинфосфатазе (IA2), к инсулину (IAA) и транспортеру цинка 8 (ZnT8A). Имеется возрастная диссоциация в появлении этих АТ: IAA и GADA чаще экспрессируются у детей в возрасте до 10 лет, в то время как IA2 и ZnT8A – в более старшем возрасте. Значение определения антител против островковых клеток (ICA) как в прогнозировании СД 1, так и в дифференциальной диагностике с другими типами диабета с появлением более сильных маркеров снизилось.

Подверженность развитию аутоиммунного СД 1 определяется множеством генов: полногеномный поиск ассоциаций позволил выявить более 60 локусов, участвующих в развитии СД 1. При этом на долю HLA приходится около 50% всех участвующих генетических систем. В РФ наиболее сильными предрасполагающими гаплотипами HLA II класса являются: DR*04-DQA1*0301-DQB1*0302, DR*04-DQA1*0301-DQB1*0304, гаплотипами среднего риска – DR*17(03)-DQA1*0501-DQB1*0201, DR*01-DQA1*0101-DQB1*0501, DR*16-DQA1*0102-DQB1*0502/4, защитными – DR*13-DQA1*0103-DQB1*0602/8, DR*11-DQA1*0501-DQB1*0301, DR*15-DQA1*0102-DQB1*0602/8. Существуют этнические различия, в том числе на территории РФ. С ростом заболеваемости СД 1 в ряде стран наблюдается уменьшение относительного вклада в развитие СД 1 наиболее сильных генотипов HLA, что свидетельствует об увеличении роли факторов внешней среды.

Среди других генов самый высокий вклад в формирование подверженности к СД 1 вносят гены инсулина (INS), протеин-тирозинфосфатазы, нерецепторный тип 22 (PTPN22), цитотоксического белка 4, связанного с Т-лимфоцитами (CTLA4) и альфа субъединицы рецептора интерлейкина-2 (IL2RA). Все они участвуют в формировании аутоиммунитета в отношении панкреатических β-клеток.

Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД 1.

Стадия 3: Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Клинический СД 1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД 1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю веса и др.

Стадия 4: Сформировавшийся СД.

Примерно у 80% детей с СД 1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД 1, или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко – в течение года и больше. Ремиссия СД является временной и не означает излечения СД. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия – потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови – менее 7%.

1.3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

В целом около 96 000 детей в возрасте до 15 лет во всем мире заболевают СД 1 ежегодно. В большинстве западных стран на долю СД 1 у детей и подростков приходится до 90% всех случаев СД 1, в то время как на протяжении жизни заболевают 5–10%.

Заболеваемость СД значительно варьирует в различных странах:

-самые высокие показатели (более 20 на 100 тыс. детского населения в год) отмечены в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Норвегия) и Сардинии (Италия);

-средние (7–19 на 100 тыс. в год) – в США, Новой Зеландии, Нидерландах, Испании;

-низкие (менее 7 на 100 тыс. в год) – в таких странах, как Польша, Италия (кроме Сардинии), Израиль.

К странам с наименьшим риском заболеваемости (менее 3 на 100 тыс. в год) отнесены Чили, Мексика, Китай и др.

Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата и у девочек выявляется на 1–2 года раньше, чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов.

В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости СД 1 в детском возрасте, особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом. В ряде стран наблюдается непропорционально высокое нарастание заболеваемости СД 1 у детей в возрасте моложе 5 лет.

1.4 ОСОБЕННОСТИ КОДИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ) ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ

E10.1 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом;

E10.2 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек;

E10.3 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз;

E10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями;

E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения;

E10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями;

E10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями;

E10.8 – Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями;

E10.9 – Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений.

Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (код по МКБ-10: E10.9).

1.5 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Классификация СД представлена в таблице 1.

1.6 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Клиническая картина СД варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, ДКА вплоть до развития коматозного состояния (таблица 2). Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей 1–2 лет до нескольких месяцев у подростков.

После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД 1 типа имеет хроническое течение с периодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций по питанию и режиму инсулинотерапии), прекращением подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы по различным причинам, так и вследствие возникновения интеркуррентных заболеваний. При СД 1 высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений.

Таблица 2. Клинические проявления сахарного диабета

Инсулинотерапия — «виновник» медового месяца

Когда врачи назначают больному инсулинотерапию, то есть введение инсулина извне, оставшиеся 20% клеток являются настолько надломленными, что не могут ничего делать. Поэтому в течение первого месяца (иногда чуть больше) назначенная адекватная инсулинотерапия полностью себя оправдывает и помогает снизить сахар до необходимого уровня.

Спустя месяц или два отдохнувшие оставшиеся панкреациты вновь приступают к выполнению свое миссии, не обращая внимания на то, что присланная им на помощь подмога продолжает активно трудиться. Все это приводит к тому, что уровень сахара снижается настолько, что приходится значительно снизить дозу вводимого инсулина. То обстоятельство, на сколько придется снизить дозу инсулина, полностью зависит от процента оставшихся в живых бета-клеток островков Лангерганса. Некоторым можно даже на время полностью отменить препарат (что бывает редко), а некоторые этот медовый месяц могут вовсе не ощутить. Оно и понятно — если оставшихся в живых практически нет, некому и восстанавливаться после отдыха.

Однако несмотря на наличие подобного благоприятного периода в жизни каждого больного диабетом 1 типа, не стоит забывать о том, что даже в этот период аутоиммунный процесс не отступает, а продолжает делать зло. А потому через некоторое время и этим клеточкам придется уйти в мир иной, и тогда уже роль инсулинотерапии будет просто бесценной, жизненно необходимой для человека.

Что же, будем радоваться, что живем в веке, когда на рынке такой широкий выбор различных препаратов этого гормона. А ведь всего несколько десятилетий назад об этом можно было только мечтать, многие больные умирали от полного дефицита гормона инсулина.

Продолжительность медового месяца при диабете может быть больше или меньше месяца. Это просто термин, который медики заимствовали из терминологии молодоженов. Его длительность зависит от скорости протекания аутоиммунного процесса, от характера питания больного и от процента оставшихся в живых клеточек.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Основной целью лечения больных с сахарным диабетом 1 типа является сохранение их жизни, а также улучшение её качества. С этой целью проводятся профилактические мероприятия по предупреждению развития острых и хронических осложнений, коррекция сопутствующей патологии.

Лечение сахарного диабета 1 типа предполагает комплекс мероприятий, в число которых входит инсулинотерапия, которая в настоящее время является единственным методом коррекции абсолютного дефицита инсулина. Для этих целей в нашей стране используют аналоги инсулина человека или инсулин, полученный генно-инженерным путем. Заместительная инсулинотерапия может проводиться по традиционной схеме, когда вводится подкожно определенный уровень инсулина без постоянной адаптации дозы к уровню гликемии. Большими преимуществами обладает интенсифицированная инсулинотерапия, которая включает в себя многократные инъекции инсулина, коррекцию диеты с помощью подсчета хлебных единиц и контроль за уровнем глюкозы в течение дня.

Следующим пунктом схемы лечения сахарного диабета является разработка особой программы питания, которая позволит нормализовать массу тела и будет способствовать поддержанию уровня глюкозы в крови в пределах нормы. Пища больных сахарным диабетом должна быть низкокалорийной, не содержать рафинированные углеводы (кондитерские изделия, сладкие напитки, варенья), а время приема пищи должно строго соблюдаться. Необходимо исключить из рациона консервы, копчености, продукты с большим содержанием жиров (сметана, майонез, орехи). Соотношение основных энергетических составляющих в рационе обычно приравнивают к физиологическому, и оно составляет 3:1:1.

Физическая нагрузка для больных сахарным диабетом 1 типа должна быть умеренной и подбираться индивидуально, исходя из степени тяжести заболевания. Самым лучшим видом физической нагрузки являются пешие прогулки. Однако, следует помнить, что обувь должна быть подобрана так, чтобы исключить образование натоптышей и мозолей, которые могут стать началом грозного осложнения сахарного диабета — диабетической стопы.

Исход лечения сахарного диабета напрямую связан с активным участием в нем самого больного, который должен быть обучен медицинским персоналом методам самоконтроля уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров и тест-полосок, потому что эту манипуляцию ему необходимо проводить не менее 3-4 раз в день. Кроме этого, больной должен оценивать свое состояние, контролировать диету и размер физических нагрузок, а также регулярно посещать лечащего врача, который должен помимо беседы с больным провести осмотр ног и измерить артериальное давление. Один раз в год больной  сахарным диабетом 1 типа должен сдавать все необходимые анализы (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение уровня гликолизированного гемоглобина), пройти осмотр офтальмолога и невропатолога, сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Самая главная ошибка в период медового месяца диабета

Как Вы думаете, какая это ошибка? Очень многие больные, обнаружив улучшение в течении диабета, просто не задумываются о завтрашнем дне, и считают, что можно полностью прекратить инсулинотерапию. Да, в 2-3% случаев можно так поступить (временно), но, поверьте, в остальных случаях такое поведение — фатальная ошибка, которая ничем хорошим не закончится. Как правило, это приводит к скорейшему окончанию медового месяца и даже развитию тяжело контролируемого сахарного диабета, а именно — лабильного диабета.

Так что хорошенько подумайте, прежде чем что-либо предпринимать. Обычно пациента переводят на режим базисной терапии, то есть когда достаточно колоть инсулин для поддержания его суточной секреции. Инсулин на еду в подобной ситуации можно отменить. Но обязательно необходимо проконсультироваться со своим врачом, прежде чем что-либо менять в своем лечении.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ

Специфические реабилитационные мероприятия не предусмотрены.

Приложение В.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Таблица хлебных единиц (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов)

* – такие продукты, как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты, также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

* – имеются в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

* – имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

* – в зависимости от вида.

Как продлить медовый месяц диабета?

Для того, чтобы удлинить период ремиссии болезни, в первую очередь, важно постараться замедлить процесс аутоагрессии. Как это можно сделать? Как Вы знаете, этот процесс поддерживают хронические очаги инфекции. Поэтому санация этих очагов — задача намбер ван. Острые вирусные инфекции также могут уменьшить длительность медового месяца, поэтому обязательно их избегаем в этот период. К сожалению, остановить процесс полностью медики пока не в силе. Указанные мероприятия помогут хотя бы не ускорить процесс деструкции клеток.

Характер питания человека может значительно повлиять на длительность ремиссии сахарного диабета. Просто избегайте высоких скачков глюкозы. Что можно для этого предпринять? Избегаем употребления легкоусвояемых углеводов, принимаем пищу дробно, делает точные расчеты.

Также важно не медлить с началом инсулинотерапии. Многие больные боятся переходить на инсулин, не зная таких элементарных вопросов, как колоть инсулин, как рассчитывать самостоятельно дозу, как его хранить,  и т. д. Но это все вопрос времени и опыта. А тем временем, своевременное начало инсулинотерапии поможет избежать полной гибели (или хотя бы значительно замедлит этот процесс) бета-клеток.

Приложение А2.

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств Доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств

Обзоры опубликованных метаанализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Сила рекомендаций (1–5) на основании соответствующих уровней доказательств (А–С) (таблица П1 и таблица П2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1.Врачи – детские эндокринологи;

2.Врачи – педиатры;

3.Врачи общей практики.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показания для госпитализации в медицинскую организацию.

1.Форма – плановая; условия – стационар, дневной стационар:

a.при первичном обращении по поводу стойкой гипергликемии без клинических проявлений СД и/или кетоза;

b.декомпенсация гликемического контроля, высокая вариабельность гликемии, частые эпизоды легкой гипогликемии;

c.комплексный скрининг осложнений, в отсутствие возможности обследования в амбулаторных условиях;

d.перевод на НПИИ.

2.Форма – экстренная, неотложная; условия – стационар:

a.при первичном обращении по поводу гипергликемии при наличии клинических проявлений СД и/или кетоза;

d.острое развитие специфических осложнений.

Показания к выписке пациента из медицинской организации.

a.достижение индивидуальных целевых показателей ГК с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля ГК;

a.отсутствие клинически значимых метаболических отклонений (показатели кислотно-щелочного состояния, кетоны в крови и/или моче в пределах нормы), отсутствие острой неврологической симптоматики в сочетании с достижением индивидуальных целевых показателей ГК с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля ГК.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *