Медицинская биохимия, принципы измерительных технологий в биохимии, патохимия, диагностика, биохимия злокачественного роста. Часть 3

Сахарный диабет 1 типа

В современном мире сахарный диабет относится к числу заболеваний, которые относятся к разряду серьезных медицинских и социальных проблем мирового масштаба, так как имеет высокую степень распространенности, тяжелые осложнения, а также требует значительных финансовых затрат для проведения диагностических и лечебных процедур, необходимость в которых будет у больного всю жизнь. Именно поэтому масса сил и средств всей сферы здравоохранения направлена на более глубокое изучение причин и механизмов развития сахарного диабета, а также на изыскание новых эффективных методов профилактики и борьбы с ним.

Что такое сахарный диабет 1 типа?

Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание, характерным признаком которого является нарушение метаболических процессов, сопровождающихся гипергликемией (повышением уровня глюкозы крови), которая возникает в результате нарушения выработки инсулина железой внутренней секреции (поджелудочной), либо нарушения его действия. Статистические данные свидетельствуют о том, что общее число больных сахарным диабетом всех форм в мире превышает в настоящий момент 160 млн. человек. Новые случаи заболеваемости регистрируются настолько часто, что за каждое десятилетие число больных удваивается. Наиболее тяжелой в плане коррекции и возможных осложнений формой сахарного диабета считают сахарный диабет 1 типа, частота встречаемости которого колеблется в диапазоне 8-10% от всех случаев заболевания.

Сахарный диабет 1 типа — заболевание эндокринной системы, для которого характерным признаком является повышенная концентрация глюкозы в крови, которое развивается из-за деструктивных процессов в специфических клетках поджелудочной железы, секретирующих гормон — инсулин, вследствие чего наблюдается абсолютный недостаток инсулина в организме. Высокий уровень заболеваемости сахарным диабетом 1 типа отмечается у детей подросткового и юношеского возраста — 40 случаев на 100000 человек. Ранее эту форму сахарного диабета называли инсулинзависимым и ювенильным сахарным диабетом.

Выделяют две формы сахарного диабета 1 типа: аутоиммунный и идиопатический.

Причины, способствующие развитию сахарного диабета 1 типа

Развитие аутоиммунной формы сахарного диабета 1 типа чаще начинается в детском возрасте, однако она может быть диагностирована и у пожилых людей. При этом выявляются аутоантитела (антитела, вырабатываемые против собственных антигенов человеческого тела) к структурным компонентам β-клеток — специфическим клеткам поджелудочной железы, продуцирующим инсулин, а именно, к их поверхностным антигенам, инсулину, глютаматдекарбоксилазе и т.п. Образуются они из-за врожденной или приобретенной потери толерантности (нечувствительности) к собственным антигенам β-клеток. В итоге этого процесса развивается аутоиммунный распад β-клеток. У детей процесс распада этих клеток стремительный, поэтому уже через год после начала патологического процесса секреция инсулина в поджелудочной железе полностью прекращается. В организме взрослых людей процесс разрушения клеток длится дольше, поэтому β-клетки на протяжении длительного времени могут секретировать достаточное количество инсулина, способное предотвратить развитие такого осложнения сахарного диабета, как кетоацидоз. Однако, снижение секреции инсулина неизбежно, и через определенное время развивается его абсолютный дефицит.

Предрасполагает к аутоиммунному распаду клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, и ряд генетических факторов. Сахарный диабет 1 типа часто диагностируется в комплексе с такими аутоиммунными заболеваниями, как диффузный токсический зоб, аутоимунный тиреоидит, аддисонова болезнь, витилиго, аутоиммунный синдром-комплекс.

Идиопатическая форма сахарного диабета 1 типа встречается достаточно редко. При этом у больных отсутствуют иммунологические и генетические факторы сахарного диабета 1 типа, но присутствуют симптомы, подтверждающие абсолютный дефицит инсулина.

Течение сахарного диабета 1 типа

Для сахарного диабета 1 типа характерен латентный период, длительность которого может составлять от года до нескольких лет. Развитие заболевания проходит несколько стадий:

Наличие генетической предрасположенности. Если в крови обнаруживаются специфические антигены системы , то степень вероятности развития сахарного диабета 1 типа повышается в разы.

Предполагаемый пусковой фактор. В его качестве могут выступать агенты инфекционной природы — энтеровирусы, ретровирусы, тогавирусы, а также неинфекционные причины — особенности диеты, психоэмоциональные стрессы, воздействие химических веществ, токсинов и ядов, инсоляция (солнечное облучение), радиация и т.д.

Отмечаются нарушения со стороны иммунной системы — появление аутоантител к антигенам β-клеток, инсулину, тирозинфосфатазе —  при нормальном уровне инсулина в крови. При этом первая фаза выработки инсулина отсутствует.

Характеризуется серьезными иммунными сбоями, а именно, стремительно снижается секреция инсулина из-за развития инсулита (воспаления в островках Лангерганса поджелудочной железы, содержащих клетки, которые вырабатывают инсулин), нарушается резистентность к глюкозе, при этом уровень сахара в крови остается в пределах нормы.

Для неё типичны выраженные клинические проявления, так как три четверти β-клеток к этому моменту разрушены. Сохранена лишь остаточная секреция С-пептида.

Тотальная гибель β-клеток. С-пептид не выявляется, титры антител снижаются. Эта стадия иначе именуется тотальным диабетом. Течение сахарного диабета становится неконтролируемым, что грозит развитием тяжелых осложнений — диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отеком коры головного мозга и развитием диабетической комы.

Как проявляется сахарный диабет 1 типа?

Так как клинические признаки появляются в момент, когда большая часть β-клеток поджелудочной железы разрушена, начало заболевания всегда острое и может впервые проявиться тяжелой формой ацидоза или диабетической комой. У детей и подростков начало заболевания характеризуется признаками кетоацидоза. Порой больные могут четко назвать день, когда отметили появившиеся признаки заболевания. Иногда началу заболевания может предшествовать тяжело протекающая вирусная инфекция (грипп, паротит, краснуха).

Больные могут предъявлять жалобы на сухость во рту и чувство жажды, обусловленные избыточным выведением жидкости из организма почками, частое мочеиспускание, повышенный аппетит наряду с внушительной потерей массы тела (до 10-15 кг в месяц), общую слабость, быструю утомляемость. Кроме того, больные могут жаловаться на зуд, гнойничковые процессы на коже и ногтях, ухудшение зрения. Со стороны половой сферы пациенты отмечают снижение полового влечения и потенции. В полости рта могут выявляться признаки пародонтоза, альвеолярной пиореи, гингивитов, стоматитов. кариозного поражения зубов.

При обследовании больных с сахарным диабетом 1 типа выявляют повышение концентрации сахара в крови и наличие его в моче. В стадии декомпенсации специалисты отмечают сухость кожных покровов больных, их слизистых оболочек, языка, снижение тургора подкожно-жировой клетчатки, покраснение щек, лба и подбородка из-за расширения кожных капилляров лица. Если процесс декомпенсации затягивается, у больных могут развиться такие осложнения, как диабетическая офтальмопатия, нефропатия, периферическая нейропатия, диабетическая остеоартропатия и др. У девушек может развиться бесплодие, а у детей — заметное нарушение и отставание в росте и физическом развитии.

Диагностические критерии сахарного диабета 1 типа

Если наряду с клиническими признаками отмечается повышенная концентрация глюкозы в крови (более 11,1 ммоль/л) в любое время суток, то можно говорить о сахарном диабете.

Специалистами Всемирной организации здравоохранения был разработан целый ряд критериев, которые используются для постановки диагноза «сахарный диабет». Прежде всего, это определение уровня глюкозы в крови натощак, то есть когда после последнего приема пищи прошло не менее 8 часов. Обязательно также определение уровня глюкозы в крови случайным способом, а именно, в любое время на протяжении 24 часов, вне зависимости от времени употребления пищи.

Для того чтобы оценить, в какой стадии сахарного диабета пребывает больной, необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

— общий анализ мочи и крови;

— концентрация глюкозы в крови натощак, а потом через пару часов после употребления пищи;

— определение уровня гликолизированного гемоглобина;

— уровень содержания кетоновых тел и глюкозы в суточной моче;

— биохимический анализ крови;

— анализ мочи по Нечипоренко.

С целью дифференциальной диагностики сахарного диабета 1 типа проводят анализ на содержание иммунологических и генетических маркеров и уровень С-пептида.

Кроме того, больным проводят ряд обязательных инструментальных исследований — электрокардиографию, рентген органов грудной клетки и офтальмоскопию.

Несмотря на то, что клиническая картина инсулинзависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета имеют много сходных черт, дифференциальный диагноз между ними проводится на основании ряда отличий. Если для сахарного диабета 1 типа характерно снижение массы тела больных, то для 2 типа более типично увеличение веса. Сахарный диабет 1 типа начинается остро в отличие от сахарного диабета 2 типа, для которого характерно медленное нарастание симптомов. Сахарный диабет 2 типа чаще диагностируется у взрослых и пожилых людей (старше 45 лет), а 1 типа – у детей и молодежи. При лабораторных исследованиях антитела к антигенам β-клеток выявляются только при инсулинзависимом диабете.

Если у больного впервые выявился сахарный диабет 1 типа, его необходимо госпитализировать с целью подбора схемы лечения инсулином, обучения способам самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови, разработке диеты и режима труда. Кроме того, госпитализации подлежат больные в прекоматозном и коматозном состоянии, с диабетическим кетоацидозом, при нарастании ангиопатий, при присоединении инфекций, а также при необходимости проведения какого-либо хирургического вмешательства.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Основной целью лечения больных с сахарным диабетом 1 типа является сохранение их жизни, а также улучшение её качества. С этой целью проводятся профилактические мероприятия по предупреждению развития острых и хронических осложнений, коррекция сопутствующей патологии.

Лечение сахарного диабета 1 типа предполагает комплекс мероприятий, в число которых входит инсулинотерапия, которая в настоящее время является единственным методом коррекции абсолютного дефицита инсулина. Для этих целей в нашей стране используют аналоги инсулина человека или инсулин, полученный генно-инженерным путем. Заместительная инсулинотерапия может проводиться по традиционной схеме, когда вводится подкожно определенный уровень инсулина без постоянной адаптации дозы к уровню гликемии. Большими преимуществами обладает интенсифицированная инсулинотерапия, которая включает в себя многократные инъекции инсулина, коррекцию диеты с помощью подсчета хлебных единиц и контроль за уровнем глюкозы в течение дня.

Следующим пунктом схемы лечения сахарного диабета является разработка особой программы питания, которая позволит нормализовать массу тела и будет способствовать поддержанию уровня глюкозы в крови в пределах нормы. Пища больных сахарным диабетом должна быть низкокалорийной, не содержать рафинированные углеводы (кондитерские изделия, сладкие напитки, варенья), а время приема пищи должно строго соблюдаться. Необходимо исключить из рациона консервы, копчености, продукты с большим содержанием жиров (сметана, майонез, орехи). Соотношение основных энергетических составляющих в рационе обычно приравнивают к физиологическому, и оно составляет 3:1:1.

Физическая нагрузка для больных сахарным диабетом 1 типа должна быть умеренной и подбираться индивидуально, исходя из степени тяжести заболевания. Самым лучшим видом физической нагрузки являются пешие прогулки. Однако, следует помнить, что обувь должна быть подобрана так, чтобы исключить образование натоптышей и мозолей, которые могут стать началом грозного осложнения сахарного диабета — диабетической стопы.

Исход лечения сахарного диабета напрямую связан с активным участием в нем самого больного, который должен быть обучен медицинским персоналом методам самоконтроля уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров и тест-полосок, потому что эту манипуляцию ему необходимо проводить не менее 3-4 раз в день. Кроме этого, больной должен оценивать свое состояние, контролировать диету и размер физических нагрузок, а также регулярно посещать лечащего врача, который должен помимо беседы с больным провести осмотр ног и измерить артериальное давление. Один раз в год больной  сахарным диабетом 1 типа должен сдавать все необходимые анализы (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение уровня гликолизированного гемоглобина), пройти осмотр офтальмолога и невропатолога, сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Профилактика развития сахарного диабета 1 типа

Предупредить развитие сахарного диабета 1 типа у лиц с высокой генетической предрасположенностью можно в случае профилактики внутриутробных вирусных инфекций, а также заражения вирусными инфекциями в детском и подростковом возрасте. Не следует включать в рацион детей, предрасположенных к заболеванию, питательные смеси, содержащие глютен, продукты с консервантами и красителями, которые способны вызвать аутоиммунную реакцию против инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы.

  • Осложнения сахарного диабетаОсновной причиной развития осложнений сахарного диабета является поражение сосудов вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета (длительной гипергликемии – высокого сахара крови). Прежде всего страдает микроциркуляция, то есть нарушается кровоснабжение по мельчайшим сосудам
  • Лечение сахарного диабетаСахарный диабет – группа заболеваний обмена веществ, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы («сахара») крови
  • Типы сахарного диабетаВ настоящее время выделяется два основных типа сахарного диабета, различающиеся по причине и механизму появления, а также по принципам лечения
  • Диета при сахарном диабетеМногочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо медикаментозной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни
  • Гестационный сахарный диабет при беременностиГестационный сахарный диабет может развиваться при беременности (примерно в 4% случаев). В его основе лежит снижение способности по усвоению глюкозы
  • ГипогликемияГипогликемией называют патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в плазме крови ниже уровня 2,8 ммоль/л, протекающее с определенной клинической симптоматикой, либо менее 2,2 ммоль/л независимо от наличия или отсутствия клинических признаков
  • Кома при сахарном диабетеИнформация о наиболее опасном осложнении сахарного диабета, требующем экстренной медицинской помощи,- коме. Описываются виды ком при сахарном диабете, их специфические признаки, тактика лечения
  • Аутоиммунный полигландулярный синдромАутоиммунный полигландулярный синдром — группа эндокринопатий, которая характеризуется вовлечением в патологический процесс нескольких эндокринных желез в результате их аутоиммунного поражения
  • Диабетическая офтальмопатия (поражение глаз при сахарном диабете)Информация о поражении глаз при сахарном диабете — важном осложнении этого заболевания, которое требует постоянного контроля со стороны офтальмолога и профилактических мероприятий в течение всего времени лечения диабета
  • Диабетическая нейропатияДиабетическая нейропатия — сочетание синдромов поражения различных отделов периферической и вегетативной нервной системы, возникающее на фоне нарушения метаболических процессов при сахарном диабете и осложняющее его течение
  • Синдром диабетической стопыСиндром диабетической стопы — одно из осложнений сахарного диабета, наряду с диабетической офтальмопатией, нефропатией и др., представляющее собой патологическое состояние, возникшее вследствие поражения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, проявляющееся гнойно-некротическими, язвенными процессами и повреждением костей и суставов стопы
  • О диабетеСахарный диабет — термин, объединяющий эндокринные заболеваний, характерной чертой которых является недостаточность действия гормона инсулина. Главным симптомом сахарного диабета является развитие гипергликемии – увеличения концентрации глюкозы в крови, имеющее стойкий характер
  • Симптомы диабетаЭффективность лечения сахарного диабета напрямую зависит от времени выявления этого заболевания. При сахарном диабете 2 типа заболевание может длительное время вызывать лишь незначительно выраженные жалобы, на которые пациент может не обращать внимания. Симптомы диабета могут быть стертыми, что затрудняет диагностику. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем меньше риск развития осложнений сахарного диабета
  • ИнсулинИнсулином называется гормон, производимый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Название инсулина происходит от латинского insula – остров
  • Анализы в Санкт-ПетербургеОдним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
  • Консультация эндокринолога онлайн
    Если вам необходимо получить консультацию эндокринолога, но возможности очно посетить специалиста нет, то оптимальным решением станет оформление дистанционной консультации.
  • Стационарное лечениеКроме амбулаторного лечения, сотрудники Центра эндокринологии проводят и лечение пациентов в стационарных условиях. Госпитализация при лечении пациентов с заболеваниями эндокринной системы требуется в случае лечения осложненного сахарного диабета, а также при подборе доз инсулина у пациентов, находящихся на инсулинотерапии. В стационарных условиях проводится и обследование пациентов с заболеваниями надпочечников, когда требуется проведение значительного числа сложных лабораторных проб
  • Консультация эндокринологаСпециалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
  • Анализ на гликогемоглобин (гликозилированный гемоглобин)Гликогемоглобин (гликированный гемоглобин, гликозилированный гемоглобин, гемоглобин А1с) — соединение гемоглобина с глюкозой, образующееся в эритроцитах.
  • Консультация детского врача-эндокринолога, запись на прем.Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи — детские эндокринологи.

Диагностика сахарного
диабета 1 и 2 типов

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся гипергликемией, которая развивается вследствие абсолютного
или относительного дефицита инсулина и проявляется также глюкозурией,
полиурией, полидипсией, нарушениями лип

, Н. С. Рытикова

Сахарный диабет — это группа
метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией,
которая развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина
и проявляется также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного
(гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального
(например, гипокалиемия) обменов, кроме того, провоцирует развитие осложнений.
Клинические проявления болезни иногда могут быть связаны с перенесенной
инфекцией, психической травмой, панкреатитом, опухолью поджелудочной железы.
Нередко сахарный диабет развивается при ожирении и некоторых других эндокринных
заболеваниях. Определенную роль может играть также наследственность. Сахарный
диабет по медико-социальной значимости находится непосредственно после
сердечных и онкологических заболеваний.

Выделяют 4 клинических типа сахарного
диабета: сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы (при
генетических дефектах, эндокринопатиях, инфекциях, болезнях поджелудочной
железы и др.) и гестационный диабет (диабет беременных). Новая классификация
пока не является общепринятой и носит рекомендательный характер. Вместе с тем
необходимость пересмотра старой классификации обусловлена прежде всего
появлением новых данных о гетерогенности сахарного диабета, а это, в свою
очередь, требует разработки особых дифференцированных подходов к диагностике и
лечению заболевания. СД

1 типа — хроническое заболевание,
вызванное абсолютным дефицитом инсулина, возникающим вследствие недостаточной
его выработки поджелудочной железой. СД 1 типа приводит к стойкой гипергликемии
и развитию осложнений. Частота выявляемости — 15:100 000 населения. Развивается
преимущественно в детском и подростковом возрасте. СД

2 типа — хроническое заболевание,
вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов
инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией
с развитием характерных осложнений. На долю СД 2 типа приходится 80% всех
случаев сахарного диабета. Частота встречаемости — 300:100 000 населения.
Преобладающий возраст, как правило, старше 40 лет. Чаще диагностируется у
женщин. Факторы риска — генетические и ожирение.

Скрининг на сахарный диабет

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует
проводить обследование на диабет следующих категорий граждан:

всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате
обследования повторять каждые 3 года);

пациентов более молодого возраста при наличии: ожирения; наследственной
отягощенности по сахарному диабету; этнической/расовой принадлежности к группе
высокого риска; гестационного диабета в анамнезе; рождении ребенка весом более
4,5 кг; гипертонии; гиперлипидемии; выявленной ранее НТГ или высокой гликемии
натощак.

Для скрининга (как централизованного,
так и децентрализованного) сахарного диабета ВОЗ рекомендует определение как
уровня глюкозы, так и показателей гемоглобина А1с.

Гликозилированный гемоглобин — это
гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином
β-цепи молекулы гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин имеет прямую
корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем
компенсации углеводного обмена на протяжении последних предшествовавших обследованию
60–90 дней. Скорость образования HbA1c зависит от величины гипергликемии, а
нормализация его уровня в крови происходит через 4–6 нед после достижения
эугликемии. В связи с этим содержание HbA1c определяют в случае необходимости
контроля углеводного обмена и подтверждения его компенсации у больных диабетом
в течение длительного времени. По рекомендации ВОЗ (2002 г.), определение
содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом
следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для
скрининга населения и беременных женщин, проводящегося с целью выявления
нарушений углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным
диабетом.

Компания БиоХимМак предлагает
оборудование и реактивы для анализа гликозилированного гемоглобина HbA1c фирм
Drew Scientific(Англия) и Axis-Shield (Норвегия) — мировых лидеров,
специализирующихся на клинических системах для мониторинга диабета (см. в конце
данного раздела). Продукция этих компаний имеет международную стандартизацию
NGSP по измерению HbA1c.

Профилактика сахарного диабета

СД 1 типа — это хроническое аутоиммунное
заболевание, сопровождающееся деструкцией β-клеток островков Лангерганса,
поэтому очень важен ранний и точный прогноз заболевания на предклинической (асимптоматической)
стадии. Это позволит остановить клеточную деструкцию и максимально сохранить
клеточную массу β-клеток.

Скрининг группы высокого риска для всех
трех типов антител поможет предотвратить или снизить заболеваемость диабетом. У
лиц из группы риска, имеющих антитела к двум и более антигенам, диабет
развивается в течение 7–14 лет.

Для выявления лиц группы высокого риска
развития сахарного диабета 1 типа необходимо провести исследование
генетических, иммунологических и метаболических маркеров заболевания. При этом
следует отметить, что иммунологические и гормональные показатели целесообразно
исследовать в динамике — 1 раз в 6–12 мес. В случае обнаружения аутоантител к
β-клетке, при нарастании их титра, снижении уровней С-пептида, необходимо до появления
клинических симптомов начать проводить лечебные профилактические мероприятия.

Маркеры сахарного диабета 1 типа

Генетические — HLA DR3, DR4 и DQ.

Иммунологические — антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD),
инсулину (IAA) и антитела к клеткам островков Лангерганса (ICA).

Метаболические — гликогемоглобин А1, утрата первой фазы секреции инсулина
после внутривенного глюкозотолерантного теста.

Согласно современным представлениям, СД
1 типа, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято
выделять шесть стадий в развитии заболевания. Первая из них — стадия
генетической предрасположенности характеризуется наличием или отсутствием
генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. Большое значение имеет
наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск
развития заболевания возрастает многократно. На сегодняшний день генетическая
предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как
комбинация различных аллелей нормальных генов.

Наиболее информативными генетическими
маркерами сахарного диабета 1 типа являются HLA-антигены. Изучение генетических
маркеров, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа у больных с LADA,
представляется целесообразным и необходимым для проведения дифференциального
диагноза между типами сахарного диабета при развитии заболевания после 30 лет.
«Классические» гаплотипы, характерные для СД 1 типа, были выявлены у 37,5%
больных. В то же время у 6% пациентов были обнаружены гаплотипы, считающиеся протективными.
Возможно, именно этим можно объяснить более медленное прогрессирование и более
мягкое клиническое течение сахарного диабета в этих случаях.

Выработка специфических аутоантител к
β-клеткам островков Лангерганса ведет к разрушению последних по механизму
антителозависимой цитотоксичности, что, в свою очередь, влечет за собой
нарушение синтеза инсулина и развитие клинических признаков СД 1 типа.
Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут иметь наследственную природу
и/или запускаться рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции,
воздействие токсических веществ и различные формы стресса. СД 1 типа
характеризуется наличием асимптоматической стадии преддиабета, которая может
длиться в течение нескольких лет. Нарушение синтеза и секреции инсулина в этот
период могут выявляться только с помощью теста определения толерантности к
глюкозе. В большинстве случаев у этих лиц с асимптоматическим течением СД I
типа выявляются аутоантитела к клеткам островков Лангерганса и/или антитела к
инсулину. Описаны случаи выявления ICA за 8 и более лет до появления
клинических признаков СД 1 типа. Таким образом, определение уровня ICA может
использоваться для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1 типа.
У пациентов с наличием ICA наблюдается прогрессивное снижение функции β-клеток,
что проявляется нарушением ранней фазы секреции инсулина. При полном нарушении
этой фазы секреции появляются клинические признаки СД 1 типа.

Исследования показали, что ICA
определяются у 70% больных со впервые выявленным СД 1 типа — по сравнению с
контрольной недиабетической популяцией, где ICA выявляются в 0,1–0,5% случаев.
ICA также определяются у близких родственников больных диабетом. Эти лица
составляют группу повышенного риска развития СД 1 типа. В ряде исследований
было показано, что у ICA-позитивных близких родственников больных диабетом
впоследствии развивается СД 1 типа. Высокая прогностическая значимость
определения ICA определяется еще и тем, что у пациентов с наличием ICA, даже
при отсутствии признаков диабета, в конечном счете, тоже развивается СД 1 типа.
Поэтому определение ICA облегчает раннюю диагностику СД 1 типа. Было показано,
что определение уровня ICA у больных с сахарным диабетом 2 типа может помочь в
выявлении диабета еще до появления соответствующих клинических симптомов и
определить необходимость терапии инсулином. Следовательно, у больных диабетом 2
типа при наличии ICA можно с большой вероятностью предположить развитие инсулиновой
зависимости.

Антитела к инсулину

Антитела к инсулину находят у 35–40%
пациентов со впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. Сообщалось о
корреляции между появлением антител к инсулину и антител к островковым клеткам.
Антитела к инсулину могут наблюдаться в стадии преддиабета и симптоматических
явлений сахарного диабета 1 типа. Антиинсулиновые антитела в ряде случаев также
появляются у пациентов после лечения инсулином.

Декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD)

Исследования последних лет позволили
выявить основной антиген, представляющий собой главную мишень для аутоантител,
связанных с развитием инсулинзависимого диабета, — декарбоксилаза глутаминовой
кислоты. Это мембранный фермент, осуществляющий биосинтез тормозного
нейромедиатора центральной нервной системы млекопитающих — гамма-аминомасляной
кислоты, был впервые найден у пациентов с генерализованными неврологическими
расстройствами. Антитела к GAD — это очень информативный маркер для
идентификации преддиабета, а также выявления индивидуумов с высоким риском
развития СД 1 типа. В период асимптоматического развития диабета антитела к GAD
могут выявляться у пациента за 7 лет до клинического проявления болезни.

По данным зарубежных авторов, частота
обнаружения аутоантител у больных с «классическим» сахарным диабетом 1 типа
составляет: ICA — 60–90%, IAA — 16–69%, GAD — 22–81%. В последние годы
опубликованы работы, авторы которых показали, что у больных с LADA аутоантитела
к GAD являются наиболее информативными. Однако, по данным ЭНЦ РФ, лишь у 53%
больных с LADA были выявлены антитела к GAD, по сравнению с 70% ICA. Одно не
противоречит другому и может служить подтверждением необходимости определения
всех трех иммунологических маркеров для достижения более высокого уровня
информативности. Определение этих маркеров позволяет в 97% случаев
дифференцировать СД 1 типа от 2 типа, когда клиника сахарного диабета 1 типа
маскируется под 2 тип.

Клиническая ценность серологических маркеров СД 1 типа

Наиболее информативным и надежным
представляется одновременное исследование в крови 2–3 маркеров (отсутствие всех
маркеров — 0%, один маркер — 20%, два маркера — 44%, три маркера — 95%).

Определение антител против клеточных
компонентов β-клеток островков Лангерганса, против декарбоксилазы глутаминовой
кислоты и инсулина в периферической крови важно для выявления в популяции лиц,
предрасположенных к развитию заболевания, и родственников больных диабетом,
имеющих генетическую предрасположенность к СД 1 типа. Недавнее международное
исследование подтвердило огромную важность этого теста для диагностики
аутоиммунного процесса, направленного против островковых клеток.

Диагностика и мониторинг сахарного диабета

Для постановки диагноза и мониторинга
сахарного диабета используются следующие лабораторные исследования (по рекомендациям
ВОЗ от 2002 г.).

Рутинные лабораторные тесты: глюкоза (кровь, моча); кетоны;
глюкозотолерантный тест; HbA1c; фруктозамин; микроальбумин; креатинин в моче;
липидный профиль.

Дополнительные лабораторные тесты, позволяющие контролировать развитие диабета:
определение антител к инсулину; определение С-пептида; определение антител к
островкам Лангенгарса; определение антител к тирозинфосфатазе (IA2);
определение антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты; определение лептина,
грелина, резистина, адипонектина; HLA-типирование.

Длительное время как для выявления СД,
так и для контроля степени его компенсации рекомендовалось определение
содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Исследования
последних лет позволили установить, что более четкая ассоциация между уровнем
глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их
прогрессирования, выявляется не с показателями гликемии натощак, а со степенью
ее увеличения в период после приема пищи — постпрандиальная гипергликемия.

Необходимо подчеркнуть, что критерии
компенсации сахарного диабета претерпели существенное изменение на протяжении
последних лет, что можно проследить на основании данных, представленных в .

Таким образом, критерии диагностики СД и
его компенсации, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2002 г.),
необходимо «ужесточить». Это обусловлено исследованиями последних лет (DCCT,
1993; UKPDS, 1998), которые показали, что частота, время развития поздних
сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию
со степенью компенсации СД.

Инсулин — гормон, вырабатываемый
β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции
метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Инсулин
первоначально синтезируется как препрогормон с молекулярной массой 12 кDa,
затем внутри клетки подвергается процессингу с образованием прогормона с
молекулярной массой 9 кDa и длиною в 86 аминокислотных остатка. Этот прогормон
депонируется в гранулах. Внутри этих гранул дисульфидные связи между цепями А и
В инсулина и С-пептидом разрываются, и в результате образуется молекула
инсулина с молекулярной массой 6 кDa и длиной в 51 аминокислотный остаток. При
стимуляции из клеток освобождаются эквимолярные количества инсулина и С-пептида
и небольшое количество проинсулина, а также других промежуточных веществ (<
5% от нормального общего количества секретируемого инсулина). Инсулин — один из
важных гормонов, связанных с процессом питания. Он является единственным
физиологическим гормоном, который значительно снижает уровень глюкозы в крови.
В ответ на изменение концентрации некоторых субстратов и другие стимулирующие
агенты, включая глюкозу и аминокислоты, инсулин вовлекается в портальную
циркуляцию в печени. 50% инсулина поступает в печень, остальное количество — в
циркуляторное русло и направляется в ткани-мишени. Затем инсулин связывается со
специфическими рецепторами, находящимися на поверхности клетки, и с помощью
механизма, который до конца еще неизвестен, облегчает поглощение субстратов и
внутриклеточную утилизацию субстратов. В результате увеличивается
внутриклеточная концентрация липидов, белков и гликогена. Кроме того, одна из
задач инсулина в периферическом метаболизме — влияние на центральную регуляцию
энергетического баланса. Инсулин быстро удаляется через печень, ткани и почки
(период полураспада составляет 5–10 мин). Уровень циркулирующего инсулина во
время голодания очень низок. Напротив, С-пептид не переносится в печень и
почки, и поэтому в циркуляции имеет более длительный период полураспада (30
мин.).

Базальный уровень и уровень
циркулирующего инсулина в результате стимуляции глюкозой относительно стабильны
у младенцев и детей, а увеличиваются эти показатели в течение пубертатного
периода в результате снижения чувствительности к инсулину. Концентрации
инсулина выше у тучных лиц: частично это зависит от объема висцерального жира.
Регуляторные гормоны, которые коррелируют с уровнем глюкозы, такие как
глюкагон, глюкокортикоиды, гормон роста уменьшают чувствительность к инсулину и
его действие. Уровень инсулина может повышаться благодаря экзогенному влиянию
этих субстратов.

Определение концентрации инсулина в
крови необходимо для дифференциации различных форм сахарного диабета, выбора
лечебного препарата, подбора оптимальной терапии, установления степени
недостаточности β-клеток. Определение инсулина имеет смысл только у пациентов,
не получавших препаратов инсулина, поскольку происходит образование антител к
экзогенному гормону. Определение концентрации циркулирующего инсулина в ряде
случаев оказывается полезно при диагностической оценке некоторых состояний.
Повышенное содержание инсулина в присутствии низких концентраций глюкозы может
быть показателем патологической гиперинсулинемии, а именно, незидиобластоза и
опухоли клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышенный уровень
инсулина во время голодания в присутствии как нормальных, так и повышенных
концентраций глюкозы, а также увеличение концентрации инсулина и глюкозы в
ответ на введение глюкозы являются показателями наличия инсулин-резистентных
форм непереносимости глюкозы и сахарного диабета, а также других
инсулин-резистентных состояний. Высокие концентрации циркулирующего инсулина
могут быть связаны с патогенезом гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение инсулина применяется для подтверждения диагноза у людей с
пограничными нарушениями толерантности к глюкозе. Сахарный диабет 1 типа
характеризуется пониженным, а 2 типа — нормальным или повышенным базальным
уровнем инсулина.

Рецепторы к инсулину

Рецепторы инсулина локализованы на
внешней поверхности клеточной мембраны. Они вступают во взаимодействие с
инсулином и передают соответствующую информацию внутриклеточным компонентам,
ответственным за биологическое действие гормона. Первым этапом действия
инсулинрецепторного комплекса является снижение активности аденилатциклазы, а
последующие влияния связаны с уменьшением содержания внутриклеточного цАМФ. Во
всех изученных тканях рецепторы инсулина обладают одинаковой специфичностью
связывания. В ходе клинических исследований изучение рецепторов к инсулину
проводится на моноцитах крови. Изменения в инсулиновых рецепторах моноцитов
отражают состояние инсулинового аппарата в наиболее важных тканях-мишенях, в
частности печеночной и жировой. Любые изменения количества рецепторов на
моноцитах характерны для всех тканей организма. У лиц с ожирением, у больных
сахарным диабетом, резистентных к инсулину, выявляется снижение количества
рецепторов к инсулину на моноцитах крови.

Измерение проинсулина в сыворотке
помогает диагностировать инсулиному. Повышенные уровни характерны для СД 2
типа, впервые диагностированного СД 1 типа и других клинических состояний,
среди которых диабет, развивающийся при беременности и ожирении, функциональная
гипогликемия и гиперинсулинемия, а также возрастные изменения.

С-пептид — это фрагмент молекулы
проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Инсулин и
С-пептид секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Период полураспада
С-пептида в крови длиннее, чем у инсулина. Поэтому соотношение С-пептид/инсулин
составляет 5:1. С-пептид биологически неактивен и подвергается относительно
меньшей трансформации в печени. Уровень С-пептида является более стабильным
индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина.
Еще одно преимущество анализа С-пептида заключается в том, что он позволяет
отличить эндогенный инсулин от того, который введен в организм извне с
инъекцией, так как, в отличие от инсулина, С-пептид не вступает в перекрестную
реакцию с антителами к инсулину. Учитывая тот факт, что лечебные препараты
инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет
оценивать функцию β-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом,
получающих инсулин. У больного сахарным диабетом величина базального уровня
С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении
глюкозотолерантного теста) позволяют установить наличие резистентности или
чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и тем самым
скорректировать терапевтические мероприятия. При обострении сахарного диабета,
особенно СД 1 типа, уровень С-пептида в крови снижается, что говорит о
недостаточности эндогенного инсулина. Учитывая все эти факторы, можно сделать
вывод, что исследование концентрации С-пептида позволяет оценить секрецию
инсулина в различных клинических ситуациях.

Определение С-пептида дает также
возможность интерпретации колебаний уровня инсулина при задержке его в печени.
У больных диабетом, имеющих антитела к инсулину, связывающие проинсулин, иногда
наблюдаются ложноповышенные уровни С-пептида за счет перекрестно реагирующих с
проинсулином антител. У больных с инсулиномой концентрация С-пептида в крови
значительно увеличена.

Состояние секреторного ответа по
С-пептиду имеет главное прогностическое значение в дебюте сахарного диабета 1
типа. Учет частоты развития ремиссии при разных схемах лечения используется как
объективный способ оценки их клинической эффективности. (По данным ЭНЦ РФ, при
сохранном, но сниженном варианте секреторного ответа (базальный уровень
С-пептида < 0,5 нмоль/л) ремиссия наблюдалась в 39% случаев.) При высоком
секреторном ответе (базальный уровень С-пептида <1 нмоль/л) спонтанная
клиническая ремиссия наблюдалась у 81% больных. Кроме того, длительное
поддержание остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа
очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более
стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее.

Мониторинг содержания С-пептида особенно
важен после оперативного лечения инсулиномы: обнаружение повышенного содержания
С-пептида в крови указывает на метастазы или рецидив опухоли.

Глюкагон — пептидный гормон,
синтезируемый α-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Глюкагон
является одним из антагонистов инсулина, способствует образованию глюкозы в
печени. Нормальная секреция гормона обеспечивает надежный контроль за
поддержанием постоянного уровня глюкозы крови. Недостаток инсулина при сахарном
диабете сопровождается избытком глюкагона, который, собственно, и является
причиной гипергликемии. Значительное увеличение концентрации глюкагона в крови
является признаком глюкагономы — опухоли α-клеток. Почти во всех случаях нарушается
толерантность к глюкозе и развивается сахарный диабет. Диагностика заболевания
основана на обнаружении в плазме крови очень высокой концентрации глюкагона. У
новорожденных, если мать больна диабетом, нарушена секреция глюкагона, что
может играть важную роль в развитии неонатальной гипогликемии.
Гипогликемическая стимуляция выброса глюкагона отсутствует у больных СД 1 типа.
Дефицит глюкагона может отражать общее снижение массы ткани поджелудочной
железы, вызванное воспалением, опухолью или панкреатектомией. При дефиците
глюкагона обнаруживают отсутствие подъема его уровня в тесте стимуляции
аргинином.

Более 90% панкреатического пептида
обнаруживается в поджелудочной железе. Концентрация пептида в плазме крови
резко повышается после приема пищи и гипогликемии, вызванной введением
инсулина. Метаболизм панкреатического пептида происходит, главным образом, в
печени и почках. Основная роль панкреатического пептида в организме — регуляция
скорости и количества экзокринной секреции поджелудочной железы и желчи. При
сахарном диабете в стадии декомпенсации уровень пептида в крови повышается, а
при компенсации углеводного обмена концентрация его в крови нормализуется.
Повышение уровня панкреатического пептида выявляется при доброкачественных и злокачественных
опухолях, исходящих из островков поджелудочной железы, а также при карциноидном
синдроме.

Нефропатия как осложнение сахарного
диабета является основной причиной смертности больных. Диагностика
диабетической нефропатии базируется на данных микроальбуминурии, выявление
которой зависит от времени начала заболевания и типа СД. У больных СД 1 типа
определение микроальбуминурии проводят ежегодно. У больных, страдающих СД 2
типа, определение микроальбуминурии проводят 1 раз в 3 мес с момента
диагностики заболевания. При появлении протеинурии мониторинг прогрессирования
диабетической нефропатии включает определение 1 раз в 5–6 мес скорости
клубочковой фильтрации (проба Реберга), уровня креатинина и мочевины в
сыворотке крови и экскреции белка с мочой, а также артериального давления.

У больных СД 1 типа обнаружить
доклиническую стадию нефропатии можно, проводя мониторинг артериального
давления и определяя экскрецию микроальбумина. Обычно уже на ранней стадии
нефропатии при наличии только микроальбуминурии выявляется умеренное, но
прогрессивно увеличивающееся артериальное давление. У больных диабетом уровень
микроальбумина может превышать норму в 10–100 раз. Данный маркер отражает также
риск развития сердечно-сосудистых осложнений при диабете 1 и 2 типов.

Определение липидного профиля

Многочисленные исследования последних
лет показали, что основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД
принадлежит гипергликемии, а при СД 2 типа еще и нарушению липидного обмена.
Нарушение обмена липидов напрямую связано с избыточной массой тела. С
увеличением индекса массы тела (ИМТ) повышается частота гиперхолестеринемии,
причем уровень общего холестерина обычно оказывается выше у лиц с абдоминальным
типом ожирения. Кроме того, с увеличением ИМТ повышается уровень триглицеридов,
снижается уровень холестерина ЛВП и повышается уровень холестерина ЛНП. Такой
тип липидного профиля характерен для предшественника сахарного диабета 2 типа —
синдрома инсулинорезистентности.

Таким образом, диагностика сахарного диабета
должна быть комплексной, направленной на обследование всех систем организма:
это позволяет не допустить развития серьезных осложнений и вовремя назначить
лечение.

Е. Е. Петряйкина, кандидат медицинских
наук
Н. С. Рытикова, кандидат биологических наук 
йыПетряйкина Е.Е., Рытикова Н.С. Диагностика сахарного диабета 1 и 2 типов \ Лечащий врач. — 2005. — №5. — С. 54-58.

  • in Лечение, Новости, Сахарный диабет, Справочные материалы
  • on 26.01.2015

  • Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие  (указать причину)
  • нефропатия (указать стадию)
  • Диабетическая нейропатия (указать форму)
     Синдром диабетической стопы (указать форму)Диабетическая остеоартропатия (указать фазу)
  • Синдром диабетической стопы (указать форму)
  • Диабетическая остеоартропатия (указать фазу)
  • Диабетические макроангиопатии:
    ИБС (указать форму)Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)Цереброваскулярные заболевания (указать какие)Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей  (указать стадию)
  • ИБС (указать форму)
  • Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)
  • Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
  • Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей  (указать стадию)
  • Артериальная гипертензия (указать степень)
  • Дислипидемия
  • Сопутствующие заболевания

*После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

Важно ! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено.  Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Dedov I.I. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) / I. I. Dedov, M. V. Shestakova, A. A. Aleksandrov, G. R. Galstyan, O. R. Grigoryan, R. M. Esayan, V. Y. Kalashnikov, T. L. Kuraeva, D. V. Lipatov, A. Y. Mayorov, V. A. Peterkova, O. M. Smirnova, E. G. Starostina, E. V. Surkova, O. Y. Sukhareva, A. Y. Tokmakova, M. S. Shamkhalova, I. R. Yarek-Martynova // Сахарный диабет – 2013. – Т. 0 – 1–120с.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *