Лечение трофических язв у больных сахарном диабете

Прогноз

Прогноз при язвенном поражении стопы зависит от стадии процесса. На стадиях IA и IIА прогноз при своевременном начале лечении благоприятный. На стадии IБ прогноз зависит от степени снижения кровотока. На стадиях IIB и III прогноз неблагоприятный, так как высока вероятность ампутации. На стадиях IV и V ампутации неизбежна.

Прогноз нейроостеоартропатии во многом зависит от степени деструкции, произошедшей в острой стадии, и от продолжающейся нагрузки в хронической. Неблагоприятным исходом в этом случае будет являться значительная деформация стопы, формирование нестабильных ложных суставов, что повышает вероятность образования язв, присоединения инфекционного процесса.

Ношение ортопедической обуви

У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических азв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), а также утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.

Каждая деформация приводит к образованию «зоны риска» в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, в ней возникают предъязвенные изменении кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вмешательства — удаления скальпелем участков гиперкератоза в этих зонах образуются трофические язвы.

Основным профилактическим средством, позволяющим в 2-3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является ортопедическая обувь. Основными требованиями к такой обуви являются отсутствие подноска, что делает их мягким и податливым участок верхней поверхности обуви; ригидная подошва, значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы, бесшовное внутреннее пространство обуви, что исключает вероятность образования потертостей.

Осложнения

Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.

Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.

Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с коллагенозами, заболеваниями крови, профессиональными интоксикациями. Отдельно дифференциации подлежат такие заболевания:

облитрирующий атеросклероз;
фагеденическая язва;
застойные язвы (следствие декомпенсации сердечно-сосудистой системы);
туберкулезные язвы, сифилитические язвы, лепрозные язвы, лучевые язвы.

Редко у больных обнаруживаются так называемые артифициальные язвы, или искусственные. Их пациент наносит самостоятельно, с целью симуляции – как правило, такие язвы указывают на психическую нестабильность больного.

Способы диагностики заболевания

При появлении язвы нужно обратиться хирургу или флебологу. Врач проводит осмотр, назначает анализы и обследования, чтобы определить причину развития трофических язв. Набор исследований определяется индивидуально с учетом основной причины дефекта, возраста пациента, количества язв, их локализации и сопутствующих болезней.

Проводится ультразвуковое исследование венозного кровотока в нижних конечностях (УЗДГ). Ультразвуковая допплерография позволяет получить информацию о состоянии клапанного аппарата поверхностной, а также глубокой венозной системы, картировать перфорантные вены и соотнести их расположение с локализацией трофической язвы.

Если подозреваются проблемы артерий, назначают артериографию или мультиспиральную томографию, МРТ с контрастом для определения конкретного места повреждения сосуда.

Как вылечить диабетическую стопу?

Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.

В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические исследования.

В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист — подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.

Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.

Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.

Лечение синдрома диабетической стопы

В домашних условиях лечение сводится к антибиотикотерапии, обезболиванию, нормализации уровня глюкозы, местной терапии. Если больной обратился за медицинской помощью на третьей стадии или позже, назначается хирургическое лечение.

Методы консервативного лечения диабетической гангрены стопы:

местная терапия – язвы обрабатываются антисептиками или бактерицидными салфетками несколько раз в день;
прием антибиотиков для борьбы с инфекцией;
прием препаратов для нормальной циркуляции крови;
анальгетики для снятия боли;
прием диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ для нормализации артериального давления.

Для борьбы с гликемией при сахарном диабете первого типа корректируют дозу инсулина, при болезни второго типа назначают инсулинотерапию.

Если язвы диабетической стопы проникли в сосуды или кость, назначается операция. Методы хирургического вмешательства следующие:

Ангиопластика. Хирург восстанавливает кровообращение, проводя пластику сосудов. Восстанавливается движение крови через прокол артерии. Это позволяет сохранить конечность и удалить пораженные гангренозные участки.
Некрэктомия. Если площадь отмирающих тканей не больше нескольких сантиметров, врач иссекает пораженные участки с захватом здоровых тканей.
Эндартерэктомия. Операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через нее. Хирург удаляет закупоривающий материал изнутри артерии, а также любые атеросклеротические отложения.
Аутовенозное шунтирование. Хирург собирает дополнительную трубчатую кровеносную ветку, чтобы кровь поступала к ступне.
Стентирование артерий ног. Если УЗИ показало склеивание стенок сосудов, доктор устанавливает специальные сеточки в артерию стопы, которые расширяют просвет вен.

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия назначается при наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицировании. При наличии системных признаков раневой инфекции необходимость антибиотикотерапии очевидна; она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, учитывая гипореактивность иммунной системы при сахарном диабете (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.

Выбор оптимального препарата или комбинации препаратов основываются ка данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также особенностях фармакокинетики лекарств и локализацией инфекционного процесса. Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. Учитывая большую распространенность микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении лекарств «вслепую» обычно не превышает 50-60%.

Бактерии, наиболее часто высеваемые у больных с синдромом диабетической стопы:

При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или. конечности, таких как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотерапия должна проводиться только парентеральными лекарственным препаратами в условиях стационара в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена.

При раневой инфекции легкой и средней степени тяжести (только локальные признаки раневой инфекции и неглубокие гнойные очаги) можно принимать антибактериальные препараты внутрь в амбулаторных условиям. При нарушенном всасывании лекарств в ЖКТ, что может быть проявлением автономной нейропатии, необходимо переходить на парентеральный путь введения препаратов.

Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально в конкретном случае на основании клинической картины и данных бактериологического анализа. Наиболее длительно, в течение нескольких месяцев, aнтибиотикотерапия может быть применена при попытке консервативного лечении остеомиелита.

Разновидности диабетической стопы

Есть несколько форм заболевания:

Нейропатическая. Диагностируется чаще всего. Связана с деформацией нервной системы. Чувствительность конечностей настолько снижается, что больной не чувствует прикосновений, боли от растрескивания стоп и шагов при язвах на подошве. Язвы с ровными краями. При прикосновении чувствуется жар.
Ишемическая. Связана с изменением кровообращения в конечностях. Отличительные черты – холод в ногах, сильная боль в ногах при ходьбе, отеки икроножных мышц и голеностопа. Язвы рваной формы и расположены между пальцев.
Нейроишемическая. По-другому называется смешанной. Наиболее опасная форма диабетической стопы, т. к. одновременно нарушается и кровообращение, и функции периферической нервной системы.

Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.

Профилактика

Основное условие профилактики появления язв – это выполнение рекомендаций лечащего врача. Такие рекомендации обязательно озвучивают всем пациентам, страдающим диабетом.

Язвы могут возникать у любого диабетика, если тот не будет уделять должного внимания постоянному контролю уровня сахара в крови. Поэтому профилактика, в первую очередь, заключается в нормализации уровня сахара и в проведении поддерживающей терапии при диабете.

Другие не менее важные советы для предупреждения появления язв:

Нужно соблюдать тщательную гигиену ног, своевременно и правильно стричь ногти, предупреждать развитие грибковой инфекции.
Как можно чаще нужно чистить, сушить и проветривать обувь – это важное условие для здоровья ног.
При выборе обуви и носков следует обращать особое внимание на их качество и соответствие размеру, чтобы избежать появления потертостей, волдырей, натоптышей на стопах.
Нужно по возможности избегать перегрева и чрезмерного охлаждения ног, а также не переутомлять их.
Регулярно – например, каждый вечер, желательно проводить осмотр стоп, пальцев, голеностопа. Особенное внимание следует обращать на наличие внешних повреждений, проколов, заноз. При диабете даже такие незначительные травмы способны вызвать формирование язвочек.

Часто задаваемые вопросы

Какой врач лечит трофические язвы? К кому обращаться?

Неосложненные случаи трофических язв лечит флеболог. Если возникают серьезные осложнения, нагноение, размеры дефекта обширны, к лечению подключают хирургов.

Заразна ли трофическая язва?

Нет. Трофические язвы вызваны длительным нарушением кровотока в области пораженной области, дефицитом кислорода и питания в коже и подлежащих тканях.

Можно ли трофические язвы мазать зеленкой?

Раствор бриллиантового зеленого относится к местным антисептикам. Он применятся для обработки кожи вокруг раны с целью предотвращения инфицирования. Допустимо его применение только на коже вокруг раны, но ни в коем случае не в зоне пораженных тканей. При трофических язвах применение зеленки неэффективно.

Можно ли трофические язвы обрабатывать перекисью водорода?

Раствор перекиси водорода применятся для местной обработки раны, очищения ее от погибших клеток и патогенных микробов. Эта манипуляция проводится дважды в день перед наложением повязки. Можно заменить перекись водорода на 0,05% раствор хлоргексидина.

Можно ли трофические язвы засыпать стрептоцидом?

Хотя в интернете существует много рецептов лечения трофической язвы при помощи порошка стрептоцида, но врачи не считают данный метод лечения эффективным. Более того, за счет попадания в рану инородных частиц возможно дополнительное раздражение и усиление воспаления.

Можно ли трофические язвы промывать хлоргексидином?

Раствор хлоргексидина 0,05% применятся для местной обработки раны, очищения ее от погибших клеток и патогенных микробов. Эта манипуляция проводится дважды в день перед наложением повязки. Можно заменить перекисью водорода.

Можно ли трофические язвы мазать инсулином?

Никаких данных о том, что подобный метод лечения эффективен, в научной литературе нет. Более того, применение любого вещества в области открытой раны без рекомендации врача может привести к ухудшению, усилению воспаления и нагноения.

Можно ли трофические язвы мочить водой?

Существует миф, что нельзя мочить трофическую язву до полного ее заживления. Однако полноценная гигиена тела крайне важна для скорейшего выздоровления. Важно отказаться от купания в естественных водоемах, где вода может быть грязной, с высоким количеством патогенных бактерий. Обычная водопроводная вода не опасна. При приеме душа стоит обмыть кожу вокруг раны с мылом, стараясь не попадать на область самой язвы. После купания нужно обработать область язвы антисептиками и наложить повязку, либо следовать рекомендациям, которые выдал врач.

Можно ли трофические язвы мыть хозяйственным мылом?

Некоторые рекомендации по ведению больных с трофическими язвами описывают метод промывания ран хозяйственным мылом. Но не все пациенты хорошо переносят подобную манипуляцию. Поэтому промывание можно проводить обычной водой, а затем обрабатывать рану перекисью водорода или раствором хлоргексидина.

Можно ли трофические язвы обрабатывать марганцовкой?

Раствор марганцовокислого калия обладает дезинфицирующим, сушащим или прижигающим эффектом в зависимости от концентрации. В домашних условиях сложно приготовить нужную концентрацию раствора, и обработка более концентрированным составом может привести к ощущению сухости, стянутости, жжения. А если растворятся не все кристаллы, можно получить ожог тканей. Поэтому лучше обсудить этот способ обработки раны с врачом или использовать более безопасные антисептические составы.

Можно ли трофические язвы обрабатывать фукорцином?

Раствор фукорцин, или краска Кастеллани – это антисептический препарат, эффективный при многих воспалительных процессах кожи. Допустимо его применение при трофических язвах, но у него имеется существенный минус – он обладает ярко-розовым цветом и окрашивает кожу, может пачкать одежду.

Диагностика трофических язв

При возникновении язвы следует обратиться к врачу-флебологу, который проведет комплексное обследование, как правило, включающее следующие исследования:

общий анализ крови
уровень сахара в крови
протромбиновое время (время, за которое формируется кровяной сгусток)
частичное тромбопластиновое время – тест, позволяющий выявить нарушения в процессе свертываемости крови
почечный и печеночный анализы
профиль липидов (для оценки риска сосудистых заболеваний)
уровень гликированного гемоглобина (позволяет проанализировать уровень сахара в крови за определенный период времени)

Ежегодно необходимо проводить оценку уровня чувствительности диабетической стопы5.

Кроме того, важна оценка артериального кровоснабжения.

Осложнения трофических язв

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Удаление участков гиперкератоза

Еще одно направление профилактики синдрома диабетической стопы, как уже было сказано выше, — это своевременное удаление участков гиперкератоза специальными инструментами (скальпель и скалер) в кабинете «Диабетическая стопа». Поскольку патологический гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу, эта мера является не косметической, а лечебно-профилактической. Но, пока не устранены причины образования гиперкератоза, эта мера дает временный эффект — мозоль быстро образуется снова. Ортопедическая обувь устраняет образование гиперкератозa полностью. Таким образом, механическое удаление участков гиперкератоза должно носить регулярный характер.

Аналогичная ситуации возникает при утолщении ногтевых пластинок, которые создают давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки. Это позволяет предотвратить переход предъязвенных изменений кожи пол утолщенным ногтем в трофическую язву.

Осложнения и последствия

Язвы сами по себе являются осложнением диабета, однако раны на коже тоже могут осложняться – особенно часто подобное случается при попадании вторичной инфекции.

К последствиям язвы при диабете можно отнести такие осложнения:

рожистое воспаление – рожа – микробная кожная инфекция, которая сопровождается выраженной интоксикацией (стрептококковое поражение тканей);
вторичный воспалительный процесс в лимфоузлах, лимфатических сосудах – свидетельствует о распространении инфекции;
сепсис (общая интоксикация на фоне развития гангрены).

Степень тяжести осложнений зависит от течения основной патологии, от давности и глубины трофического расстройства, от вида трофического нарушения. Многим пациентам приходится ампутировать часть конечности, либо всю конечность – такое происходит при запущенном болезненном процессе.

В результате самолечения, либо неправильного лечения язвы при диабете нередко возникают и другие проблемы:

кожные болезни по типу экземы или дерматита;
повреждение сосуда с дальнейшим кровотечением;
развитие анаэробной инфекции, столбняк;
поражение суставов;
миаз – паразитарное заболевание.

Язвы при диабете требуют серьезного к себе отношения. Любой больной должен отдавать себе отчет в том, что игнорирование рекомендаций врача может привести к пагубным последствиям, к инвалидности и даже к летальному исходу.

Виды и классификация трофических язв

В классификации по МКБ-10 трофической язве присвоен отдельный код – L98.4. Однако если описываются язвы, возникающие при варикозной болезни, то они кодируются как I83.0, I83.2. В зависимости от конкретной причины образования трофической язвы могут использоваться другие коды.

Трофическая язва: стадии развития заболевания

Классификация трофической язвы по МКБ-10 зависит от причины её возникновения, стадии развития, степени тяжести и сопутствующих осложнений.

По причине развития трофические язвы классифицируются на:

По глубине поражения тканей выделяют 3 степени тяжести трофических язв:

I степень – начальные поражения тканей: образуются эрозии, повреждаются верхние слои кожи.
II степень – дефект распространяется на кожу и подкожную клетчатку.
III степень – глубокие, тяжелые дефекты с повреждением кожи и клетчатки, а также фасций и мышц. В крайне тяжелых случаях повреждаются сухожилия и суставные сумки, кость.

Неосложненные трофические язвы согласно классификации (по В. Я. Васюткову, 1993) делят на клинические стадии:

Стадия I – появляется поверхностная язва. Она расположена на коже, окружающие ткани синюшные и истонченные. Ранка сухая, по центру ткани отечные, ощущается боль.
Стадия II – усиливается разрушение тканей в области раны, затрагиваются все слои кожи, образуются неровности, бугристость. Кожа приобретает сине-фиолетовый оттенок по краям, по центру — мокнущая, гнойная рана с налетом.
Стадия III – дно язвы и ее стенки уплотняются, окружающие ткани отечные и болезненные.
Стадия IV – язва разрастается в стороны, окружающие ткани бледные, края раны кровоточат при прикосновении, образуется постоянно мокнущая поверхность.
Стадия V – область язвы постепенно очищается, начинается процесс заживления.
Стадия VI – язва полностью заживает, образуются рубцы.

Нейропатия

Нейропатия — поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы.

Признаки нейропатии стопы:

Онемение кожных покровов
Покалывание
Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)

Лечение язв при диабете

При правильном уходе поверхность язвы закрывается через 1,5 месяца. Использование вакуумной терапии позволяет ускорить заживление:

Оптимизирует кровоток,
Уменьшает отечность местных тканей,
Удаляет излишнюю жидкость, которая может замедлять рост клеток,
Уменьшает количество бактерий.
Кроме того, отрицательное давление изменяет структуру клеток в раневом слое, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, которые увеличивают скорость деления клеток и образования грануляционной ткани.

Существует ряд противопоказаний для вакуумной терапии:

злокачественные раны;
остеомиелит без адекватного лечения;
некроз с образованием корки.

В подобных случаях очищение проводится с помощью ферментных препаратов и активных хирургических перевязок. Важно понимать, что очищение трофических язв является вспомогательным методом лечения и само по себе не может привести к заживлению язвы без устранения причин ее появления.

Если диагностирован сахарный диабет, профилактике синдрома нужно уделить особое внимание. Следует подбирать обувь с удобной колодкой, которая не стесняет ступню. Каждый день важно следить за гигиеной ног и своевременно обрабатывать мозоли и натоптыши на подошве.

Ангиопатия

При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов — ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.

Уменьшится способность бороться с инфекцией,
Уменьшится способность заживления ран.
Признаки поражения кровеносных сосудов
Боль в голени при ходьбе,
Изменение нормального цвета или температуры ног,
Боль в ногах ночью или во время отдыха.

Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.

Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.

Диагностика язв при диабете

В первую очередь, доктор обращает внимание на жалобы пациента. Если на фоне диабета у человека периодически возникает онемение ног, повышенная утомляемость, отеки, гиперпигментация, то уже можно сделать определенные выводы относительно диагноза.

Обязательно проводится и внешний осмотр больного. Кроме характерных особенностей самой язвы, можно обнаружить деформацию стопы, голеностопа, нейроостеоартропатию. При помощи тестов определяется качество температурной, тактильной, проприоцептивной, болевой, вибрационной чувствительности. Проверяются сухожильные рефлексы.

Во время осмотра обращают внимание также на цвет кожи, отечность, наличие патологии суставов. Особенное внимание уделяют размерам и расположению язвы, характеру выделений, четкости краев, состоянию здоровых кожных покровов.

В обязательном порядке назначаются анализы:

общий анализ и биохимия крови (указывают на наличие воспаления, позволяют оценить качество свертывающей функции крови);
общий анализ мочи (указывает на изменение почечной функции);
исследование уровня глюкозы в крови.

Инструментальная диагностика включает в себя рентгеноконтрастную артериографию, допплеровское исследованиеартериального кровообращения, компьютерную капилляроскопию.

Часто в диагностическую программу включают реолимфовазографию, тепловизионный метод исследования, импедансометрию.

Эпидемиология

Язвы – это наиболее распространенное диабетическое осложнение. С ними связывают около трети госпитализаций пациентов, страдающих диабетом.

Язвы примерно у каждого второго пациента приводят к ампутации конечности (либо пары конечностей).

Согласно статистике, язвенное поражение тканей регистрируется у 80% диабетиков с 15-20-летним стажем заболевания. При этом двое из трех пациентов погибают от гангренозного осложнения.

Около 40% пациентов после операции теряют возможность к передвижению, либо сильно ограничены в передвижении. Примерно в 60% случаев возникают гнойные некротические последствия и на другой конечности, поэтому таким больным приходится ампутировать и другую ногу.

Гангренозные осложнения язвы при диабете встречаются в 40 раз чаще, чем у людей без диабета. У 85% пациентов к ампутации приводит язва стопы.

Причиной развития язвенного поражения при диабете в 4 случаях из пяти становится наружное механическое повреждение.

Профилактика образования трофических язв на на ногах, стопе и пальцах ног

Для предупреждения развития трофических язв рекомендуется выполнять следующие профилактические мероприятия:

Пациенты с сахарным диабетом должны осуществлять гликемический контроль (контроль уровня своего сахара в крови), следить за артериальным давлением
Рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя
Тщательно ухаживать за ногами

Течение

При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.

Иногда человек приходит к врачу с жалобами на дефекты кожи в области стопы, лодыжки или голени, которые не заживают неделями. Пациент рассказывает, что перепробовал все возможные варианты лечения, но ничего не помогло, дефект не уменьшился, а стал еще больше и глубже.

Зачастую так себя проявляет трофическая язва. Её возникновение ожидаемо у лиц пожилого возраста или людей, страдающих диабетом, варикозной болезнью, поражением периферических артерий или некоторыми другими заболеваниями.

Для устранения трофической язвы нужна помощь специалиста, который не только правильно обработает рану, но и подберет комплексное лечение для нормализации кровообращения в пораженной области.

Обучение больных

У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При нейроишемической или ишемической форме синдрома диабетической стопы повреждение также часто становится фактором, провоцирующим развитие некроза кожи.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил.

«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп:

при уходе за кожей стоп категорически исключено пользование острыми режущими предметами;
если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработке ногтей — он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состригать уголки.
если мерзнут ноги, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена, он не почувствует ожога;
по этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 37 С). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными — это делает кожу дряблой, более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам;
не рекомендуется ходить без обуви (в том числе и дома), т.к. при этом значительно повышается подошвенное давление, а также есть опасность травматизации или инфицирования уже пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов;
следует отказаться от неудобной тесной обуви, не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом появляются зоны повышенного давления на стопе. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов разнашивания, как одевание на мокрый носок. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь, особенно обувь с ремешком, проходящим между пальцами,
если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, так как эти средства содержат вещества, повреждающие кожу;
следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки сдавливают кожу голеней, что затрудняет кровообращение

«Разрешающие» рекомендации содержат описание правильного проведения гигиенических мероприятий:

при сахарном диабете необходимо регулярно осматривать ноги — это позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях даже у больных с нарушением чувствительности;
обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно с помощью пилки). Край ногтя нужно опиллаать по прямой линий, оставлял нетронутыми углы;
наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли на один прием;
сухие участки койот следует смазывать кремом на водной основе, содержащим мочевину. Это предотвратит образование трещите — возможных входных ворот инфекции;
после мытья ноги надо насухо вытереть, не растирай, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами;
если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера, без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви;
нужно принять за правило каждый раз рукой ощупывать внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть, не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди;
ежедневно больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. Даже незначительные повреждения больной должен показать врачу, однако первую помощь он должен уметь оказать себе самостоятельно;
ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, необходимо промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина, ацербина. Промытую ранку нужно закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя использовать обычный лейкопластырь, применять спиртовые растворы или концентрированный раствор перманганата калия. Нежелательно использовать масляные повязки ил крема на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если нет положительного эффекта в течение 1-2 дней, следует обратиться к врачу, в кабинет «Диабетическая стопа».

Все необходимые средства (стерильные салфетки, бактерицидный пластырь, растворы антисептиков) рекомендуется включить в аптечку пациента.

При появлении признаков воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое) нужна срочная врачебная помощь. Может потребоваться хирургическое очищение раны, назначение антибактериальных средств. В такой ситуации важно обеспечить ноге полный покой. Больному показан постельный pежим при необходимости надо использовать кресло-каталку, специальные разгрузочные приспособления.

Соблюдение больными этих несложных правил позволяет многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.

Все «запрещающие» и «разрешающие» правила должны подробно обсуждаться на занятии, посвященном правилам yходу за ногами в рамках программы обучения больных самоконтролю.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при инфицировании стафилококками (Staphylococcus aureus):

Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
Клиндамицин внутрь 300 мг 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Флуклоксациллин внутрь или внутривенно 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапии при инфицировании метициллин-резистентными стафилококками (Staphylococcus aureus MRSA):

Ванкомицин внутривенно 1 г 2 раза в сутки до до клинического и бактериологического улучшения или
Доксициклин внутрь 100 мг 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Линезолид внутрь или внутривенно 600 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
Триметоприм внутрь 200 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании стрептококками:

Амоксициллин внутрь или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Клиндамицин внутрь 300 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Флуклоксациллин внутрь 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Эритромицин внутрь 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании энтерококками

Антибактериальная терапия при инфицировании анаэробами

Клиндамицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Метронидазол внутрь 250 мг 4 раза в сутки или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании колиформными бактериями (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Тазобактам внутривенно 4,5 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Триметоприм внутрь или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Цефадроксил внутрь 1 г 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Цефтриаксон внутривенно 2 г 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Антибактериальная терапия при инфицировании псевдомонадам (Р. аеruginosa):

Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки, до до клинического и бактериологического улучшения или
Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Разгрузка стопы и местное лечение

Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы являются:

разгрузка пораженного отдела стопы;
местная обработка язвенного дефекта;
асептическая повязка.

Большинство язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы локализованы на подошвенной поверхности или в области межпальцевых промежутков. Механическое давление на опорную поверхность стопы при ходьбе препятствует нормальному ходу процессов репарации тканей. В связи с этим неотъемлемым условием аффективного лечения раневых дефектов стоп является разгрузка пораженного участка стопы. При острой стадии стопы Шарко разгрузка стопы и голени является основным методом лечения.

Применяемые методы разгрузки зависят от локализации язвенного дефекта (пальцы, область проекции плюсневых костей, пятка, область свода стопы), а также формы поражения (нейроостеоартропатия, нейропатическая язва, нейроишемическая язва). В том случае, если рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы), разгрузки конечности не требуется.

На сегодняшний день в клинической практике используются три основных типа разгрузочных приспособлений:

индивидуальная разгрузочная повязка;
многофункциональная индивидуальная разгрузочная повязка-обувь (МИРПО);
лечебно-разгрузочная обувь.

ИРП используется при стопе Шарко, а также при локализации язвенных дефектов в области пятки и свода стопы. Противопоказаниями к наложению ИРП является состояние критической ишемии заболевания кожи, несогласие пациента.

МИРПО применима при локализации язвенных дефектов в передней части стопы (пальцы, межпальцевые промежутки, область проекции головок плюсневых костей). МИРПО является единственным средством разгрузки, применимым при двустороннем поражении.

Лечебно-разгрузочная обувь (ЛРО) используется при одностороннем поражении, когда язвенные дефекты локализованы в передней части стопы. Противопоказанием для использования ЛРО является наличие признаков остеоартропатии.

ИРП и МИРПО изготавливаются из фиксирующих полимерных материалов Soft-cast и Scotch-cast, в условиях клиники. ЛРО представляет собой ортопедическое изделие, изготавливаемое в условиях ортопедического предприятия.

Разгрузку конечности можно дополнить назначением бифосфонатов, например памидроната:

В случае ишемической или нейроишемической формы поражения конечности местное лечение дефекта должно обязательно сопровождаться мероприятиями, направленными на коррекцию гемодинамических нарушений в пораженной конечности и антибактериальной терапией.

Местная обработка язвенного дефекта выполняется в условиях специально оборудованного кабинета или гнойной перевязочной. Хирургическая обработка раневого очага включает удаление некротизированных тканей, сгустков крови, инородных тел, а также полное освобождение краев раны от гиперкератозных очагов, дефект закрыт плотным струпом или фибриновым налетом, возможно применение мазей с протеиназной и коллагеназной активностью до полного очищения поверхности. После хирургической обработки поверхность трофической язвы должна быть тщательно промыта. С этой целью можно использовать как жидкие антисептики, так и стерильный физиологический раствор.

Общими требованиями к современной асептической повязке является атравматичность (не прилипание к ране) и возможность создания оптимальной, влажной среды в ране.

Каждая фаза раневого процесса диктует свои требования к средствам местного лечения.

В первую фазу (синонимы — фаза восстановления, фаза экссудации и очищения) необходимы атравматичные повязки с высокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения поверхности раны от некротических масс и экссудата На этом этапе лечения возможно комбинирование общей антибактериальной терапии с местным применением антибиотиков и протеолитических ферментов. В том случае, когда имеется глубокий раненой небольшого диаметра, желательно пользоваться лекарственными препаратами в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и yскорить процесс удаления наркотизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата.

Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого — каждые 8 ч. В этот период необходимо строго контролировать уровень гликемии, так как стойкая гипергликемия создает дополнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способностью его генерализации.

Во второй (синонимы, стадия регенерации, стадия грануляции) и третьей (синонимы, фаза организации рубца и эпителизации) фазах могут быть использованы различные атравматичные повязки.

При наличии признаков ишемии рекомендуется наложение повязок, ускоряющих заживление раны.

Нейропатическая форма — нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.

Остеопатическая форма — разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе. Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости. В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.

Ишемическая форма — нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками. На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену. Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.

Диабетическая флегмона и гангрена — тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один — ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона — это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный.

Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы проводится на основании скорости сокращения раневого дефекта в течение ближайших 4 недель от момента начала лечения. В 90% случаев сроки полного заживления невропатических язвенных дефектов составляют 7-8 недель. Если при соблюдении всех условий терапии (особенно разгрузки конечности) и исключении снижения магистрального кровотока сокращение размеров раны через 4 недели составляет менее 50% от исходных размеров, то речь идет о вялотекущем репаративном процессе. В таких случаях целесообразно использовать перевязочные средства, ускоряющие процесс заживления (например, возможно использование бекаплермина).

Эффективность лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы зависит от степени снижения кровотока. При критической ишемии условием заживления язвенного дефекта является ангиохирургическое восстановление кровотока. Кровоток мягких тканей восстанавливается в течение 2-4 недель после проведения реконструктивных ангиохирургических вмешательств. Сроки заживления раневых дефектов во многом определяются исходными размерами раневого дефекта, его глубиной и локализацией, хуже заживают язвенные дефекты в области пятки

Ошибки и необоснованные назначения

Достаточно часто у больных с синдромом диабетической стопы нарушена выделительная функция почек вследствие диабетической нефропатии. Применение лекарственных препаратов в обычных средне терапевтических дозах может ухудшить общее состояние больного, негативно повлиять на эффективность лечения и отрицательно сказаться на состоянии почек по целому ряду причин:

снижение выделительной функции почек повышает вероятность токсического воздействия лекарств и его метаболитов на организм;
у пациентов с нарушенной функцией почек отмечается снижение толерантности к побочным эффектам препаратов;
некоторые антибактериальные препараты не проявляют в полной мере своих свойств при нарушении выделительной функции почек.

С учетом вышесказанного следует вносить коррективы при выборе антибактериального препарата и его дозы.