Лечение, мази, кремы, средства

Причины возникновения

На фоне нарушений естественных процессов обмена в организме, вызванных сахарным диабетом, развиваются изменения трофики (питания) тканей. Вместе с этим страдает и нервная система, так как происходит поражение периферических нервов, в результате чего снижается чувствительность, формируется сухость кожи, происходит образование трещин в пораженной конечности.

Как следствие, на ощупь кожа конечности теплая, но порог болевой и тактильной чувствительности у пациентов снижен. Это повышает риск травматизации. К тому же у пораженных конечностей нарушается ощущение положения в пространстве. Меняется распределение нагрузочного давления на стопы, в результате формируется утолщение кожи стоп, возникают подкожные кровоизлияния, нарушается питание тканей. Все эти механизмы способствуют возникновению язвенного дефекта. Также увеличивается риск повреждения тканей при наличии у пациента с диабетом заболеваний периферических артерий, при которых происходит сужение просвета сосудов.

Симптомы

Учитывая, что сахарный диабет длительное время протекает малосимптомно, пациенты могут узнать о своем диагнозе уже после формирования язвы.

В скрытый (латентный) период пациенты предъявляют жалобы на ощущение беганья мурашек, онемение, жжение в стопах. При наличии язвенного дефекта, болезненность не всегда соответствует тяжести заболевания ввиду поражения периферической нервной системы (диабетической полинейропатии).

При инфицировании язвы окружающая кожа становится горячей, отёчной, появляется болезненность и гнойное отделяемое из раны. При тяжелом течении инфекционного процесса появляется заторможенность, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови.

В 15% случаев сахарный диабет может осложниться синдромом диабетической стопы с формированием хронического язвенного дефекта1.

По клиническим формам синдром диабетической стопы различают:

• нейропатический
• ишемический
• нейроишемический

Глубина сформированного язвенного дефекта может иметь 5 степеней:

степень – кожа еще не повреждена.

степень – язва поверхностная, находится в верхнем слое кожи.

степень – язвенный дефект и инфекционный процесс захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой и мышцы.

степень – глубокая язва с абсцессом, остеомиелитом (поражение костей), септическим артритом.

степень – сформирована сухая или влажная гангрена, поражающая ограниченную часть стопы, например, палец.

степень – гангрена всей стопы или её части.

Диагностика

Диагностика синдрома диабетический стопы основывается на данных осмотра, жалоб пациента, истории болезни, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Для определения нарушения кровообращения стоп рекомендуют проверить пульсацию периферических артерий, однако из-за отёчности конечностей это может быть затруднительным.

При лабораторных исследованиях определяют уровень сахара в крови, показатели липидов, позволяющие обнаружить нарушения жирового обмена.

Для установления степени поражения периферических нервов проводят электронейромиографию. Данный метод позволяет определить сократительную способность мышц и состояние нервной системы.

Показаны тесты и для определения болевой и температурной чувствительности. Ультразвуковая доплерография позволяет установить нарушения артериального кровотока.

Повреждение тканей из-за недостаточности кровообращения может быть критическим. Тогда пациент ощущает боль даже в покое в течение более 2 недель. Такое состояние требует приема обезболивающих средств.

Рентгенологическое исследование стоп и голеностопных суставов позволит определить наличие костных или суставных изменений при синдроме диабетической стопы. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии можно определить места и размеры очага поражения костей.

Лечение диабетической стопы

Лечение синдрома диабетической стопы заключается в консервативной терапии и при необходимости хирургической обработке язвенного дефекта.

Нормализация уровня сахара в крови и отказ от курения — обязательное условие в лечении этой категории больных.

Консервативное лечение

При нейроишемической форме заболевания назначают антигипертензивные препараты для нормализации давления и препараты снижающие вредные фракции липидов (статины). Подбором конкретных препаратов занимаются терапевт, кардиолог.

Для снижения нагрузки на пораженную конечность рекомендуют «разгрузочный башмак» или индивидуальную разгрузочную повязку.

При признаках инфицирования раны назначают антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение

Проводят первичную хирургическую обработку язвенного дефекта, удаляют мертвые ткани. К современным методам хирургической обработки язвы относят ультразвуковую кавитацию и гидрохирургические методы.

При критическом уровне ишемии, когда консервативная терапия не оказывает должного эффекта1, решается вопрос об ампутации (в случае невозможности восстановления кровотока конечности).

Местное лечение

Местное лечение ран происходит в соответствии с раневым процессом.

Язвы при синдроме диабетической стопы промывают физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для очищения раны от гнойно-омертвевших отделений и бактериальной флоры2. Данное средство очищает язвенный дефект механически, не убивает патогенную флору.

Антисептическими средствами для обработки раны после хирургического вмешательства или в качестве самостоятельной терапии являются:

• Раствор повидон-йода
• Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат)
• Раствор перекиси водорода
• Раствор перманганата калия («марганцовка»)
• Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
• Раствор октенидина дигидрохлорид
• Раствор эозина
• Полигексанид

Раствор повидон-йода Бетадин®

Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт. При контакте с кожей, высвобождаясь из своего носителя повидона, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов9.

Повидон-йод действует на множество бактериальных мишеней, поэтому сообщений о резистентности (устойчивости микроорганизмов) или перекрестной резистентности пока не поступало18. Повидон-йод активен против бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции. Антисептический препарат не вызывает жжения при обработке язвенных дефектов.

Для обработки (смазывания) язвы при синдроме диабетической стопы можно применять в неразбавленном виде. Для промывания, обеззараживания и механического удаления омертвевших и гнойных компонентов раны, а также для использования в дренажных системах раствор необходимо разбавить в 10-100 раз. Тёмно-коричневый цвет раствора позволяет контролировать обработку всей площади язвенного дефекта. При необходимости окрашенную пленку можно смыть чистой водой или физраствором.

Раствор обладает высоким профилем безопасности, поскольку при местном применении почти не происходит реабсорбции йода. Поэтому препараты на основе повидон-йода разрешены к использованию у взрослых и детей с месяца жизни9.

Также для лечения и обработки язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы врачи используют антисептическую мазь с повидон-йодом .

Где купить Бетадин® раствор?

Хлоргексидин

Раствор хлоргексидина биглюконата активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, воздействует на мицелий гриба при контакте с поверхностью кожи не менее 10 минут2. Разрешён для ран и ожогов с признаками гнойного осложнения. Однако иногда наблюдается устойчивость микроорганизмов к хлоргексидину19.

Перекись водорода

Водный раствор перекиси водорода (3%) в результате воздействия активного кислорода временно уменьшает количество возбудителей гнилостной и анаэробной флорой3. Раствор не используют под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки. Применение перекиси водорода не обеспечивает 100% защиту от возможного заражения раневой инфекцией.

Калия перманганат («марганцовка»)

Раствор марганцовки (2-5%) при взаимодействии с раневой инфекцией воздействует на анаэробные микроорганизмы (которые не нуждаются в кислороде), за счёт выделения активного кислорода4. Подходит для обработки язвенных дефектов, ран со вторичной инфекцией. Однако стоит помнить, что нерастворенный кристаллик марганцовки может вызвать ожог.

Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония

Обладает широким спектром действия в отношении бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием5. Раствором обрабатывают и лечат гнойные раны. Но учитывая возможный расход препарата (до 1 литра в день) и стоимость антисептика, лечение может оказаться дорогостоящим.

Полигексанид, концентрат для приготовления раствора

Полигексанид активен против бактериальной и грибковой инфекции, назначают с целью обработки ран, ожогов с признаками инфицирования7. Использование разрешено только в разведении (0,2% и 0,1%-растворы). Однако есть сложности в приготовлении данного раствора. Согласно инструкции необходимое количество средства добавляют к 1 литру раствора Рингера (без лактата) или к физиологическому раствору. Противопоказан к использованию у лиц младше 18 лет.

Раствор эозина

Раствор эозина работает как антисептик и подсушивающее средство8. Раневую поверхность обрабатывают смоченным в растворе тампоном.

Также с лечебной обеззараживающей целью могут назначить мази.

Мази для обработки диабетической стопы

Мазь Бетадин® во время перевязки наносят тонким слоем на область язвенного дефекта 2-3 раза в день9. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает улучшить отток гноя от раны17.

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин®, в течение первых 5-7 суток уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли10.

Мазь на основе диоксиметилтетрагидропиримидина + хлорамфеникола

Противомикробное и противовоспалительное средство11. Данной мазью разрешено заполнять гнойные полости или пропитывать марлевые салфетки и ими тампонировать рану. Перевязки с мазью выполняют ежедневно, курс подбирается индивидуально.

Мазь на основе гидроксиметилхиноксилиндиоксида + тримекаина + метилурацила

Оказывает антибактериальное, противовоспалительное действие, обезболивает12. Для лечения гнойных ран марлевые салфетки пропитывают лекарственным средством и тампонируют раневой очаг. Перевязки необходимо проводить ежедневно.

Мази и кремы на основе ионизированного серебра

Оказывают антибактериальный эффект, наносят на поврежденную поверхность 1-2 раза в сутки слоем до 4 мм при любой стадии заживления язвенного дефекта при диабетической стопе. Поверх средства можно провести бинтование13.

При обильном отделяемом со дна язвенного дефекта показано назначение дренирующих перевязочных средств-сорбентов, которые хорошо впитывают выделяемую из язвы жидкость. Например, с содержанием террилитина, диоксидина, стерильного полимера14. Средством припудривают рану, слоем не более 3 мм. Перевязки выполняют 1 раз в 2-3 суток.

Пасты на основе оксида цинка

Отделяемое из раны может вызвать раздражительный контактный дерматит по периферии язвы. Поэтому для механической защиты здоровой кожи тонким слоем вокруг раны наносят пасту с содержанием оксида цинка. Вместе с тем оксид цинка оказывает обеззараживающее действие.

При лечении язвенных дефектов необходимо добиться уменьшения отечности, боли, гнойного отделяемого.

Критерием эффективности лечения язвы при диабетической стопе является сокращение размеров язвенного дефекта до 40% и более в течение 1 месяца лечения. При отсутствии достижения целевого показателя тактику лечения пересматривают1.

Профилактика

В амбулаторно-поликлинической практике необходимо выявлять пациентов с высоким риском образования язвы стопы. Самим пациентам рекомендовано регулярно являться на профилактические осмотры и обследования, контролировать течение сахарного диабета и сопутствующей артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии.

Рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви. При возникновении даже минимального язвенного дефекта проводить профилактику инфицирования: носить чистое белье и обувь, обрабатывать поврежденные участки кожи антисептиками, не нагружать пораженную конечность, своевременно обратиться к лечащему врачу для подбора правильного лечения.

Часто задаваемые вопросы

Синдром диабетической стопы не передается по наследству. Но учитывая, что причиной развития данного процесса является сахарный диабет, предрасположенность к которому передается по наследству, риск существует.

Почему рекомендуют отказ от курения при синдроме диабетической стопы?

Курение увеличивает риск атеросклероза сосудов нижних конечностей, при котором происходит отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов и сужение их просвета. Это приводит к ухудшению кровоснабжения тканей.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Трофические язвы — длительно незаживающие раны, возникающие из-за нарушения питания тканей. Как и чем лечить такие образования?

Трофические язвы ног

Как распознать трофическую язву на ноге, и в чем причина образования такого дефекта кожи?

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин® с повидон-йодом.

Список литературы

Термин «трофический» в переводе с греческого языка означает питание. А значит, данное заболевание связано с нарушением питания тканей.

Трофические язвы часто развиваются на фоне другого хронического заболевания, например, это может быть сахарный диабет, варикозная болезнь и другие.

Такие дефекты нередко инфицируются патогенными микроорганизмами, что еще больше усугубляет процесс заживления. Чаще трофические язвы локализуются на нижних конечностях, но могут встречаться и в других местах.

Есть еще одна разновидность нарушений целостности кожи — пролежневая язва, которая представляет собой повреждение кожи и подлежащей ткани, возникшее в результате длительного механического давления1.

Согласно международной классификации болезней МКБ-10 врач может установить такой диагноз, используя код:

• L98.4.2 – язва кожи трофическая
• I83.2 – варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением

По данным эпидемиологических исследований – около 1-2% взрослого населения страдает от трофических язв2.

Пролежни образуются в результате длительного давления на участок ткани. Как лечат такие повреждения?

Классификация трофических язв

Трофические язвы могут быть1,2,3:

• поверхностные (когда поражение ткани распространяется неглубоко)
• глубокие (поражение, имеющее сильное распространение)
• локальные (как правило, имеющее отдельный небольшой участок поражения)
• циркулярные (множественные, охватывающие большую площадь конечности)

В зависимости от хронического заболевания, провоцирующего образование трофических язв, их можно разделить на:

1. Венозные язвы (сосудистое поражение вен): варикозная, посттромбофлебическая болезнь, синдром Клиппеля-Треноне (врожденные дисплазии глубоких вен)

2. Артериальные язвы (сосудистое поражение артерий):

• плохое артериальное кровоснабжение (заболевание периферических сосудов, атеросклероз)
• диабетические микроангиопатии
• синдром Паркса— Вебера—Рубашова (врожденные артериовенозные свищи и аневризмы), а также посттравматические артериовенозные свищи и аневризмы

3. Язвы, возникающие из-за хронической недостаточности кровообращения в конечностях (сосудистая ишемия): атеросклероз, диабетические ангиопатии, синдром Марторелла (гипертензионно-ишемические язвы)

4. Диабетические язвы у больных сахарным диабетом (высокий уровень сахара в крови приводит к поражению мелких сосудов и нервов)

5. Язвы, связанные с неврологическими заболеваниями:

• синдром Гийена-Барре
• сирингомиелия (полости в спинном мозге)
• паралич нижних конечностей
• диабетическая нейропатия
• алкогольная полинейропатия
• травмы, заболевания головного мозга и периферических нервов

6. Посттравматические язвы, возникающие из-за травм, приводящих к возникновению глубоких ран кожи и прилежащих тканей

7. Язвы, вызванные общим снижением иммунитета организма: нарушения и заболевания крови, инфекционные заболевания (флегмона, рожистое воспаление), при нарушении рациона питания

Симптомы трофической язвы

Важно помнить, что симптомы возникновения язвы могут отличаться в зависимости от причины их возникновения. Как правило, они имеют такие общие закономерности:

Появление синеватого пятна на фоне утолщения кожного покрова.

«Разрастание» участка поражения, увеличение площади пораженного участка.

Болезненность при прикосновении и надавливании на поврежденный участок.

Пораженный участок кожи может несколько дней или даже недель не менять внешний вид, что свидетельствует о медленном заживлении раны.

Наличие симптомов дискомфорта со стороны пораженного участка: покалывание, боль, жжение, отек, ощущение пульсации или ноющей боли, кожный зуд, ощущение «тяжелых» ног10.

Причины возникновения трофических язв на ногах, щиколотках, стопе и пальца

Так как причины возникновения язв могут быть очень разнообразными, следует рассмотреть наиболее распространенные из них.

Диабетические язвы

Сахарный диабет – хроническое эндокринное заболевание, которое связано с нарушением обмена сахара в организме. Такие длительные нарушения приводят к изменениям в различных тканях нашего организма. При сахарном диабете язвы часто возникают на нижних конечностях.

У людей с сахарным диабетом поражаются мелкие сосуды и нервы, возникает нарушение походки, из-за чего появляется лишнее давление на стопу. Это повышает травматизацию мягких тканей, и возникает изъязвление.

Далее длительное воспаление на поврежденном участке приводит к изменению чувствительности. При сахарном диабете у человека нарушается питание тканей, что приводит к замедлению процесса регенерации кожи, а присоединение инфекции осложняет течение раны. В этом случае происходит расширение площади поражения с вовлечением соседних участков кожи и тканей.

Также возможно ишемическое повреждение (местное нарушение кровотока), которое ухудшает заживление ран, снижая поступление кислорода и всех компонентов, необходимых для заживления.

Венозные язвы

Хронические венозные язвы возникают ввиду последствий постоянного повышенного венозного давления на кожную микроциркуляцию.

Пожилой возраст, ожирение, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии отрицательно влияют на заживление язвы.

Нейрогенные язвы

К нейрогенным язвам нижних конечностей относятся все язвы, причины которых связаны с нарушением работы нерва (нейропатией).

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются в местах, подверженных повторяющимся высоким нагрузкам во время повседневной деятельности. В точках аномальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей. Впоследствии мозоль трескается и ломается, что приводит к изъязвлению. Таким образом, риск возникновения язвы повышается, когда на конечностях присутствуют мозоли.

О лечении трофических язв на ногах смотрите в коротком видео с врачом-хирургом Федором Яновичем Красковским

Диагностика трофических язв

При возникновении язвы следует обратиться к врачу-флебологу, который проведет комплексное обследование, как правило, включающее следующие исследования:

• общий анализ крови
• уровень сахара в крови
• протромбиновое время (время, за которое формируется кровяной сгусток)
• частичное тромбопластиновое время – тест, позволяющий выявить нарушения в процессе свертываемости крови
• почечный и печеночный анализы
• профиль липидов (для оценки риска сосудистых заболеваний)
• уровень гликированного гемоглобина (позволяет проанализировать уровень сахара в крови за определенный период времени)

Ежегодно необходимо проводить оценку уровня чувствительности диабетической стопы5.

Кроме того, важна оценка артериального кровоснабжения.

Лечение трофических язв

Успех лечения трофических язв зависит от правильного определения причины возникновения заболевания, а также от местных и системных факторов, которые могут препятствовать процессу заживления.

Лечение раны начинается с ее очищения от гноя и омертвевших тканей7. После завершения очищения раны необходимо проведение местной антимикробной терапии для устранения бактерий в трофической язве8. Для этих целей используют антисептические растворы, мази, кремы и гели, которые наносятся непосредственно на пораженный участок кожи. Возможно использование различных раневых повязок, например гидрогелевых с ионами серебра.

Использование системных антибиотиков требуется только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или отсутствии заживления правильно обработанной раны. Их назначение определяет лечащий врач8.

При лечении тяжелых диабетических язв стопы эффективна гипербарическая оксигенация – насыщение организма пациента кислородом под высоким давлением9.

Применяемые местно факторы роста помогают ускорить заживление, стимулируют образование новой соединительной ткани и усиливают восстановление верхнего слоя кожи5.

Также для восстановления поврежденного участка необходимо обеспечить снятие нагрузки с язвы – постельный режим, костыли, гипсовую повязку, специальную обувь10.

При глубоких и обширных поражениях с большим количеством омертвевших тканей показаны хирургические варианты лечения – удаление краев язвы, некротических (омертвевших) тканей.

Местные препараты для лечения трофических язв

Для лечения трофических язв могут использоваться антисептические растворы, мази и прочие средства для местного применения, а именно:

Раствор повидон-йода, который оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, эффективен в отношении грибов, вирусов, простейших

• с антисептическим, противогрибковым, противомикробным действием широкого спектра — повидон-йод в форме мази
• с антибактериальным и бактерицидным действием широкого спектра
• с бактериостатическим (подавление способности микроорганизмов к размножению)
• с противовоспалительным, противомикробным действием
• протеолитические ферменты с ранозаживляющим, раноочищающим, антибактериальным действием

Кремы с противовоспалительным действием

Аэрозоли с противомикробным действием

Местное лечение кожных ран направлено на подавление инфекции и ускорение заживления. Локальные (местные) средства обладают антимикробными свойствами, поддерживают процессы ранозаживления, а также удобны в применении.

Применение повидона-йода (Бетадин®) для лечения трофических язв

Антисептическое средство повидон-йод (Бетадин®) часто используется для обработки раневой поверхности. Йод постепенно высвобождается из комплекса с повидоном (носитель йода в лекарстве) при контакте с кожей, что способствует гибели микроорганизмов. Средства, содержащие йод, оказывают влияние на заживление кожных ран за счет своего антимикробного действия и ускорения образования новой соединительной ткани12,13.

Бетадин® имеет различные лекарственные формы. При лечении трофических язв используются:

• Водный 10% раствор Бетадина®, который разводят в соотношении 1:10 с водой или применяют неразбавленный раствор. Препарат наносят непосредственно на поверхность трофической язвы. Препарат не вызывает жжения и других неприятных ощущений.
• Мазь Бетадин® наносят на поверхность язвы тонким слоем 1 раз в сутки.

Препарат Бетадин® имеет следующие противопоказания:

• повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата
• одновременное применение радиоактивного йода
• нарушение функции щитовидной железы
• аденома щитовидной железы
• герпетиформный дерматит Дюринга
• применение у новорожденных детей

Кроме того, препарат с осторожностью используется при заболевании почек, в периоды беременности и лактации12,13.

Профилактика образования трофических язв на на ногах, стопе и пальцах ног

Для предупреждения развития трофических язв рекомендуется выполнять следующие профилактические мероприятия:

• Пациенты с сахарным диабетом должны осуществлять гликемический контроль (контроль уровня своего сахара в крови), следить за артериальным давлением
• Рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя
• Тщательно ухаживать за ногами
• Регулярно проходить медицинские осмотры9
• Всем пациентам с заболеваниями вен необходимо использовать компрессионные чулки. При наличии сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя1

Трофическая язва представляет собой глубокую рану в области нижней конечности (голени, пятки или стопы), которая медленно заживает.

Какой врач лечит трофические язвы?

При поиске причины возникновения заболевания необходима консультация терапевта, эндокринолога, кардиолога. Трофическая язва — глубокая рана кожи, поэтому важно проконсультироваться с дерматологом. Точный диагноз может поставить хирург, потому что большинство трофических язв связано с нарушением кровообращения ног.

Чем мазать трофическую язву?

Для лечения трофических язв хорошо зарекомендовала себя мазь на основе повидон-йода (Бетадин®). Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым противовирусным действием14.

Красковский Федор Янович

Сферы использования йода. Отличия повидон-йода от спиртового раствора йода.

• Puri V, Venkateshwaran N, Khare N. Trophic ulcers-Practical management guidelines. Indian J Plast Surg. 2012;45(2):340-351. doi:10.4103/0970-0358.101317.
• Кияшко В.А.Трофические язвы нижних конечностей.// РМЖ. №4 от 26.02.2003 стр. 221.
• Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5 Suppl):2S-48S. doi:10.1016/j.jvs.2011.01.079.
• Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):193S-211S. doi:10.1097/01.prs.0000225459.93750.29.
• Dorweiler B, Neufang A, Kreitner KF, Schmiedt W, Oelert H. Magnetic resonance angiography unmasks reliable target vessels for pedal bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg. 2002;35(4):766-772. doi:10.1067/mva.2002.119505.
• Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg. 1996;183(1):61-64.
• White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound colonization and infection: the role of topical antimicrobials. Br J Nurs. 2001;10(9):563-578. doi:10.12968/bjon.2001.10.9.9387.
• Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003;361(9368):1545-1551. doi:10.1016/S0140-6736(03)13169-8.
• Boulton AJ, Bowker JH, Gadia M, et al. Use of plaster casts in the management of diabetic neuropathic foot ulcers. Diabetes Care. 1986;9(2):149-152. doi:10.2337/diacare.9.2.149.
• Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. The role of peripheral nerve surgery in diabetic limb salvage. Plast Reconstr Surg. 2011;127 Suppl 1:259S-269S. doi:10.1097/PRS.0b013e31820063d4.
• Bigliardi PL, Alsagoff SAL, El-Kafrawi HY, Pyon JK, Wa CTC, Villa MA. Povidone iodine in wound healing: A review of current concepts and practices. Int J Surg. 2017;44:260-268. doi:10.1016/j.ijsu.2017.06.073.
• Инструкция по медицинскому применению препарата Бетадин (раствор, мазь), РУ П N015282/03, РУ П N015282/02.

Из-за длительного нарушения кровообращения и, как следствие, дефицита питания мягких тканей могут формироваться длительно незаживающие раны – трофические язвы. Как правило, они возникают на нижних конечностях.

Одним из факторов формирования нарушений кровообращения является замедление процессов обновления тканей кожи (регенерации). Поэтому плохо заживающие трофические язвы чаще возникают у пожилых людей. Но могут появиться у лиц молодого и среднего возраста в определенных условиях.

Основные симптомы

Вначале развиваются признаки нарушения питания (трофики) мягких тканей. У человека на этом этапе, как правило, возникают чувство жжения, болезненность в нижних конечностях. Кожа истончается, появляется синюшный или коричневато-синюшный оттенок, пластинчатое шелушение и характерный блеск.

Затем формируется небольшой болезненный язвенный дефект (образование на коже в месте повреждения), со временем увеличивающийся в размерах. Края язвы уплотняются. Внутри дефекта может встречаться налёт серого цвета. Трофическая язва может также кровоточить.

Причины появления и виды трофических язв

Причинами трофических язв могут быть1:

• Нарушение работы артерий и вен (артериальная и венозная недостаточность)
• Проблема с оттоком лимфы – жидкости, которая находится в тканях (лимфостаз)
• Травмы позвоночника и нервов конечностей
• Различные онкологические образования
• Хроническое неконтролируемое повышение давления (некомпенсированная артериальная гипертезия, язва Марторелла)
• Появление «агрессивной» инфекции
• Врожденные заболевания (особенно у детей)
• Ожоги, лучевая болезнь (получение большой дозы радиации)
• Туберкулез кожи, сифилис

В 15% случаев у пациента может присутствовать одновременно несколько причин, провоцирующих формирование трофической язвы2. Частая комбинация таких причин – заболевание вен, артерий и диабетическая ангиопатия2.

Трофические язвы нижних конечностей чаще всего формируются на фоне хронических нарушений кровообращения, причиной которых может являться варикозная болезнь вен нижних конечностей или нарушение оттока лимфы. Такие трофические язвы называются язвами при хронической венозной недостаточности.

Артериальные язвы формируются из-за значительного сужения просвета артерий, что вызывает дефицит кровообращения. Самая распространенная причина уменьшения диаметра сосуда – атеросклероз и сахарный диабет.

Нейротрофические язвы – отдалённый результат перелома позвоночника и травмы нервов (чаще седалищного и большеберцового), при нейропатической форме синдрома диабетической стопы, третичном сифилисе (спинной сухоте), рассеянном склерозе и др.

Язва Марторелла (гипертоническая язва) развивается на фоне плохо поддающейся контролю артериальной гипертензии (в том числе, когда пациент игнорирует гипертензию и не получает необходимого лечения).

Пиогенная язва может возникнуть в результате инфицирования ран, дефектов кожи после перенесенного рожистого воспаления (известно как «рожа»), существующего нарыва (абсцесса) и острого гнойного воспаления тканей (флегмоны). Однако, как правило, предрасполагающим фактором является хронический иммунодефицит организма.

Трофические язвы при остеомиелите – инфекционно-воспалительном процессе, поражающем кости.

Про трофические язвы, их обработку и лечение смотрите в коротком видео с врачом-хирургом Федором Яновичем Красковским

Обычно диагностика трофической язвы не вызывает затруднений и основана на клинической картине: наличии длительно незаживающего болезненного дефекта кожи и окружающих тканей. Но для определения тактики лечения необходимо установить причину формирования язвы.

Для этого врач может назначить исследования, направленные на определение нарушений кровообращения конечностей:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование2.
• Рентгеноконтрастную ангиографию – метод для определения заболеваний сосудов, при котором в них вводят контрастное вещество. На специальном приборе, ангиографе, прослеживают прохождение контраста по сосудам.
• Рентгенологическое исследование костей в двух проекциях, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию используют при диагностике трофических язв при остеомиелите2.
• Определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления. Данный параметр показывает степень кровообращения в конечностях.

Важно исключить наличие сопутствующих заболеваний (которые могут протекать бессимптомно): сахарный диабет, злокачественная артериальная гипертензия, иммунодефицитные состояния. Может потребоваться консультация дерматолога, ревматолога для уточнения диагноза.

Основная задача в лечении трофических язв – устранить причину: нормализовать кровообращение, в том числе хирургическими методами, подобрать препараты для снижения артериального давления, откорректировать уровень сахара в крови.

Подбор наружной терапии зависит от стадии раневого процесса и формирования язв2.

I фаза раневого процесса

При лечении трофических язв в первую фазу раневого процесса, когда присутствуют участки омертвевших тканей, признаки острого воспаления, излишнее выделение (мокнутие), основными задачами являются:

• не допустить присоединение инфекции
• очистить рану от омертвевших тканей и гноя
• уменьшить воспаление

Поэтому в эту стадию могут проводить хирургическую обработку с целью удаления омертвевших тканей (некроза). В любом случае необходимо промывать и обрабатывать рану обеззараживающими средствами, например, раствором повидон-йода.

На этой стадии раневую поверхность также обрабатывают наружными обеззараживающими кремами и мазями. Например, мазь Бетадин® наносят непосредственно на участок язвенного дефекта. Затем поврежденный участок закрывают чистым, стерильным перевязочным материалом, чтобы не допустить присоединения инфекции извне.

II фаза раневого процесса

Когда уменьшаются признаки воспаления, и у организма появляются возможности для заживления, со дна трофической язвы начинает прорастать новая (грануляционная) ткань, которую отличает розовый цвет. Хирургическая пластика язвенного дефекта выполняется именно в эту стадию.

III-IV фаза раневого процесса

В случае заполнения всего объёма язвенного дефекта грануляционной тканью (которая восстанавливает участок дефекта ткани) начнётся «затягивание» раны и восстановление поверхностного слоя. Для минимизации рубцовых изменений рекомендуют препараты, улучшающие вид рубцовой ткани (на основе силикона, гиалуронидазы, экстрактов растений). Нужно помнить, что использовать их можно только на зажившей коже.

Правильно подобранная наружная терапия позволяет ускорить процессы заживления2. Например, при обработке трофической язвы, развившейся на фоне сахарного диабета, противопоказано использовать агрессивные антисептики (раствор перекиси водорода, «марганцовки» и др.)2, чтобы еще больше не травмировать жизнеспособные ткани. Инфицирование язвенного дефекта у пациентов с сахарным диабетом в 25-50% случаев, к сожалению, заканчивается ампутацией конечности2. Поэтому важно внимательно относиться к выбору местного обеззараживающего средства.

Препараты для обеззараживания и лечения трофических язв

Трофические язвы можно промывать физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для механического удаления гнойно-омертвевшего налета и бактерий2. Однако данный раствор не предотвращает присоединение инфекции.

Средства-антисептики, подходящие для обработки язвенного дефекта:

Обработка трофических язв раствором повидон-йода (Бетадин®)

Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт, при этом обладающий широким спектром действия. Губителен для большинства опасных микроорганизмов: бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции15. При местном нанесении повидон-йод не вызывает жжения. Для обработки трофических язв используют раствор в неразбавленном виде для смазывания и в качестве компресса.

Для использования в дренажных системах средство необходимо разбавить в 10-100 раз. Учитывая, что раствор темно-коричневого цвета, это облегчает контроль качества обработки всей площади раневой поверхности. Средство обладает высоким профилем безопасности12. Возможно использование у детей старше 1 месяца.

Также не наблюдались случаи формирования устойчивости вредоносных микроорганизмов к препаратам йода, то есть у патогенов не возникает привыкания к лечению средствами на основе повидон-йода15

Кроме раствора для лечения и обработки трофических язв используют антисептическую мазь с повидон-йодом (). Мазь  аккуратно распределяют по площади язвенного дефекта (не втирают) 2-3 раза в день и своевременно выполняют перевязку. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает «вытягивать» гной из раны14.

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью , в течение первых 5-7 суток заметно уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли11.

Водный раствор хлоргексидина биглюконата относится к группе дезинфицирующих средств и антисептиков. Губителен для грамположительных и грамотрицательных бактерий, проявляет активность в отношении грибковой инфекции при экспозиции в течение 10 минут4. Показан для обработки гнойных ран, инфицированных ожогов4.

Однако согласно недавним исследованиям, ряд бактерий становится устойчивым к хлоргексидину биглюконату, то есть вредоносные микроорганизмы начинают противостоять действию данного антисептика13. Это снижает вероятность успешного лечения данным препаратом.

При контакте 3% водного раствора перекиси водорода с раневой поверхностью, высвобождается активный кислород, поэтому средство активно в отношении инфекций, вызванных гнилостными и анаэробными (которые не нуждаются в кислороде) бактериями5.

Однако уменьшение количества микробов происходит временно, то есть нет стерилизационного эффекта. Средство нельзя применять под повязки, препятствующие проникновению инфекций, инородных тел и воздуха (окклюзионные повязки). Применение перекиси водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией5.

Раствор марганцовки 2-5% обладает антисептическим действием. При взаимодействии с раневой поверхностью выделяется активный кислород, губительный для анаэробных микроорганизмов6. Но у такого механизма есть и обратная сторона – он может повреждать и здоровые ткани, а также мешать образовывать новые.

В хирургии иногда используют для обратки язвенных дефектов, инфицированных ран, ожоговых поверхностей. Могут возникнуть сложности с приобретением порошка калия перманганата для приготовления раствора, поскольку он включен в перечень препаратов, подлежащих специальному контролю. Более того, нерастворенный кристаллик «марганцовки» может вызвать ожог.

Губителен для многих бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием. Разрешен для обработки и лечения гнойных ран, ожогов7. При наружном использовании не всасывается в кровоток. Разрешен к применению у взрослых и детей. Для профилактики инфицирования раны раствором можно орошать поверхность или проводить дренирование, однако расход препарата может достигать до 1 литра в день. Учитывая стоимость препарата, лечение может быть затратным.

Раствор октенидина дигидрохлорид

Раствор на основе полигексанида действует на бактерии и грибы, показан для обработки инфицированных ран, ожоговых поверхностей8.

Можно использовать только в разведенном виде (0,2% и 0,1%). Необходимое количество препарата (согласно инструкции) добавляют к 1 литру раствора Рингера без лактата или к физиологическому раствору.

Раствор эозина используют как антисептическое и дезинфицирующее подсушивающее средство. Проводят обработку раневой поверхности тампоном, смоченным в растворе эозина. Может вызывать аллергические реакции10.

Местные антисептики используют в I (фазу воспаления) и II фазу регенерации, а также после хирургического лечения.

Поскольку трофические язвы трудно поддаются лечению, а хирургические методы не всегда приносят ожидаемых результатов, то основная задача – это профилактика их образования, а также ответственные действия пациента при ранних признаках появления язв.

Важно своевременно выявлять провоцирующие сопутствующие заболевания, не допускать сосудистых, неврологических и других осложнений, обращаться за медицинской помощью еще на ранних этапах формирования язвенных дефектов. При возникновении язвенного дефекта добросовестно выполнять рекомендации врача, содержать язвенный дефект в чистоте, проводить своевременную антисептическую обработку. И еще важно – выбирать препарат с наилучшими для этого свойствами.

Обработку язвенного дефекта проводят согласно рекомендациям лечащего врача или согласно инструкции антисептического средства. Обычно 2-3 раза в день.

Заразна ли трофическая язва?

Это не заразное заболевание, а результат тяжелых соматических проблем, например, сахарного диабета, хронической болезни вен нижних конечностей, облитерирующего атеросклероза и других. Однако язвенный дефект в зоне риска заражения, тогда язва мягких тканей может стать хроническим очагом инфекции.

Кто занимается лечением трофических язв?

Лечением трофических язв занимается врач-хирург, хирург-флеболог. Для уточнения причины язвенного дефекта и подбора лечения основного заболевания требуется консультация терапевта, невролога, травматолога, онколога, ревматолога, дерматолога.

Какие общие рекомендации для людей с трофическими язвами?

• Соблюдение режима труда и отдыха, ограничение нагрузки на участок тела с трофической язвой.
• Наружное применение обеззараживающих и противовоспалительных средств.
• При необходимости прием системных антибактериальных препаратов (таблетки).
• Физиотерапевтическое лечение.
• Своевременное прохождение медицинского обследования для выявления провоцирующих сопутствующих заболеваний.

Мазь для лечения трофических язв

Трофические язвы: причины, симптомы, диагностика. Как и чем лечат такие образования?

• Савельев В.С. Кириенко А.И. Национальное руководство по хирургии // ГЭОТАР-Медиа 2008. Москва.
• Cтойко Ю. М., Кириенко А. И., Затевахин И. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен// Флебология 2018;12(3): 146-240.
• Инструкция по медицинскому применению Хлоргексидин, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению перекись водорода, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС. Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению Мирамистин, раствор, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению Октинисепт, раствор, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению Лавасепт, раствор, РЛС.
• Инструкция по медицинскому применению Эозина, раствор, РЛС.
• Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А.. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран//РМЖ №29 от 23.12.2010.
• Инструкция по медицинскому применению Бетадин Раствор. (РН: П№015282/03).
• Куфтырев Д. М., Косякова К. Г. Устойчивость proteus mirabilis к хлоргексидину биглюконату// Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения №2 (15)/2020.
• Инструкция по медицинскому применению Бетадин, мазь. (РН: П№015282/02).
• Борисов И. В. Повидон-йод – новые возможности знакомого препарата // Раны и раневые инфекции 8 (3) 2021, стр. 12-18.

Нарушение углеводного обмена приводит к различным нарушениям. Одна из самых распространенных проблем – медленное заживление раны при сахарном диабете. Каждый пациент должен знать, что даже небольшая царапина может стать причиной серьезных осложнений. Особенно опасно травмирование ног.

Повреждение нервных волокон при сахарном диабете приводит к нарушению тактильной, болевой и температурной чувствительности. Особенно страдают нижние конечности. Из-за этого проблема долгое время может оставаться незамеченной. Зачастую больной обращается за помощью слишком поздно.

Важно! Надо постоянно следить за состоянием кожных покровов. Каждый раз, сняв обувь, необходимо внимательно осмотреть ноги. Нельзя оставлять без внимания даже небольшой дефект.

Причины длительной регенерации

Почему при сахарном диабете плохо заживают раны?

• Высокие концентрации сахара в крови повреждают кровеносные сосуды, вызывая нарушение кровоснабжения. Клетки кожи не получают достаточное количество кислорода и питательных веществ, что негативно сказывается на их делении и росте.
• Нейропатия. Гибель нервных окончаний приводит к атрофии мышц и сухости кожных покровов.
• Кровь диабетика – идеальная питательная среда для размножения грибков и болезнетворных бактерий.
• Снижение иммунитета – частая причина нагноения даже небольших ссадин.

Лечение ран у больных диабетом – сложная задача даже для опытного хирурга. Очень важен правильный уход за кожей.

Какие медикаменты вам понадобятся?

Своевременная и грамотная первая помощь – залог выздоровления. Пополните домашнюю аптечку необходимыми препаратами.

Список лекарственных средств:

Категорически запрещена обработка ран при сахарном диабете препаратами, в состав которых входит этиловый спирт. Также противопоказано применение 3% раствора перекиси водорода. Пересушивание кожных покровов замедляет регенерацию.

Как предотвратить инфицирование?

Если ранка воспаляется и не заживает в течение долгого времени, она часто превращается в язву. С небольшими повреждениями кожи можно справиться самостоятельно.

Для того, чтобы исключить возможность инфицирования, необходимо:

• Промыть рану антисептиком.
• Для более быстрого заживления использовать мазь с метилурацилом.
• Чтобы исключить загрязнение и попадание бактерий, наложить повязку на поврежденный участок кожи.
• Несколько раз день необходимо делать перевязку. Перед процедурой промыть рану стерильным раствором 0,9% хлорида натрия.

В период заживления очень важно соблюдать диету. В рацион должны входить продукты, богатые витамином B и C (бурый и красный рис, рыба, печень, свежие овощи).

Важно! По возможности, повязки для ран должны быть из стерильного материала.

Если появился гной

Признаки воспалительного процесса:

• повышение температуры тела,
• отек,
• покраснение кожи вокруг раны,
• появление отделяемого.

Гнойное воспаление при нарушении углеводного обмена – очень опасная ситуация. Даже небольшой очаг может привести к нарушению обменных процессов, инсулиновой недостаточности и декомпенсации заболевания. Слабость иммунитета – частая причина генерализации инфекции.

Как лечить при диабете раны в случае нагноения?

Самостоятельное лечение возможно лишь в случае небольших размеров раны и удовлетворительном состоянии пациента. Если, несмотря на проводимое лечение, нет признаков улучшения, необходима срочная консультация врача!

Помошь в стационаре

Иногда без операции не обойтись

Лечение незаживающих ран при сахарном диабете включает следующие мероприятия:

• Срочное хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага, иссечение некротизированных тканей. Это предотвращает всасывание в кровь микробных токсинов и продуктов распада, разрушающих инсулин, что способствует компенсации заболевания.
• Антибактериальная терапия. Широко используются такие препараты, как «Тазоцин» и «Ципрофлоксацин».
• Инфузионная терапия – борьба с интоксикацией и восстановление гомеостаза.
• Введение инсулина под контролем уровня глюкозы в крови.
• Эффективно использование протеолитических ферментов («Трипсин», «Химотрипсин»). Эти препараты могут применяться местно, способствуют очищению раны от омертвевших тканей.
• Помогают быстрому заживлению послеоперационные повязки с витамином B, хлоргексидином и инсулином.
• Физиотепевтические процедуры (ультрафиолетовое излучение, УВЧ, лазерная и озонотерапия).

Лечение диабетических ран в запущенных случаях – сложная задача даже для опытного хирурга. Нередко поражение приобретает деструктивный характер. Гнойный экссудат, расплавляя ткани, быстро распространяется по сухожильным влагалищам. В патологический процесс вовлекается лимфатическая система. Возможно развитие гнойного лимфаденита.

Дополнительные методы лечения

Если повреждения кожи невелики, эффективно применение разнообразных средств народной медицины.

Важно! Перед применением любых лекарственных трав посоветуйтесь с врачом!

На определение риска сахарного диабета 2 типа

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Полезные рецепты

Заживление ран у диабетиков облегчает лечебный массаж. Эффективен даже при гнойно-воспалительном процессе и трофических язвах.

Воздействие на организм:

• улучшение кровообращения в конечностях,
• нормализация лимфооттока, уменьшение отечности,
• восстановление нервной проводимости,
• устранение боли,
• стабилизация обмена веществ.

При нарушении углеводного обмена полезен общий и местный массаж. Длительность курса составляет 15 процедур. Прочитав эту статью, вы все узнаете о том, чем лечить раны у больных сахарным диабетом.