Как лечить баланопостит при сахарном диабете 2 типа у мужчин после 50 лет

Согласно данным ВОЗ, 11% всех мужчин, посещающих кабинет уролога, обращаются к врачу именно с баланопоститом1. С этой интимной проблемой можно справиться и в домашних условиях, но грамотное лечение назначит только врач.

В этой статье мы вместе с экспертом разберемся, что представляет из себя баланопостит, какие у него симптомы, как лечить эту деликатную проблему, и какие существуют меры профилактики.

Что такое баланопостит

Баланопостит — это заболевание кожи полового члена, характеризующееся поражением головки и внутреннего листка крайней плоти2.

В медицине выделяют еще два похожих заболевания: баланит – воспаление головки полового члена, и постит, при котором поражается крайняя плоть.

— Однако обе эти проблемы редко встречаются по отдельности, поскольку эти структуры тесно соприкасаются, и воспалительный процесс легко распространяется на окружающие ткани. Как правило, в изолированном виде (только баланит или только постит) воспаление не встречается, поэтому оба названия объединяются в одно заболевание, — поясняет врач-уролог Виктория Шадеркина.

Баланопостит у мужчин может развиваться как самостоятельное заболевание (первичный баланопостит), так и выступать в качестве осложнения другого заболевания, например, сахарного диабета или уретрита (вторичный баланопостит)3. Баланопостит всегда сопровождается воспалительным процессом, который доставляет немалый дискомфорт.

Как выглядит баланопостит

При баланопостите кожа головки полового члена и крайней плоти становится ярко-красной, появляется отечность. Иногда могут наблюдаться и другие наружные признаки: язвочки и эрозии, сыпь, выделения. Пациенту больно мочиться, соприкосновение с бельем вызывает крайне неприятные ощущения, сексуальная жизнь просто невозможна.

Отличить баланопостит от другого заболевания наружно-половых органов может только специалист – врач уролог, на основании клинической картины и результатов анализов.

Причины баланопостита у мужчин

Кожа головки полового члена и крайней плоти очень уязвима к механическим травмам, а также проникновению инфекции2. Благоприятную среду для размножения инфекции создают комфортная температура тела, повышенная влажность в паховой зоне, недостаток гигиены, «парниковый» эффект синтетического белья.

Чаще всего причиной баланопостита у мужчин становится бактериальная или вирусная инфекция, а также грибковое поражение4. Неблагоприятным фоном для развития заболевания будут: снижение иммунитета, сахарный диабет, любые воспалительные заболевания других органов, склонность к аллергическим реакциям.

Самые распространенные причины баланопостита у мужчин:

Аэробные и анаэробные бактерии и вирусы. Сюда относятся стафилоккоки, стрептококки, энтеробактерии (бактерии кишечной группы). Большое значение имеют инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). В развитых странах вирус простого герпеса является самой частой причиной эрозивно-язвенных поражений гениталий4.
Неинфекционного характера. Кроме инфекций, причиной баланопостита могут стать травма, ожог, аллергическая реакция, контакт с химическими веществами. Это редкие формы заболевания, с которыми даже урологи встречаются не часто.

Симптомы баланопостита у мужчин

Классическими симптомами заболевания являются гиперемия (покраснение), отек и болезненность6. Кроме того, в зависимости от этиологии заболевания, могут наблюдаться и другие признаки.

Так, при кандидозном баланопостите на головке и внутреннем листке крайней плоти образуются эрозии – повреждения слизистой оболочки. Пациент жалуется на зуд и жжение, а эрозии могут покрываться белым творожистым, а иногда и гнойным налетом.

Бактериальному баланопоститу могут сопутствовать болезненные язвы, красные пятна на головке пениса и неприятный запах1. При хроническом заболевании признаки могут быть незначительными и стертыми, поэтому клинической картины для постановки диагноза и назначения лечения недостаточно. Необходимы лабораторные исследования.

Лечение баланопостита у мужчин

Лечение баланопостита начинается со сбора анамнеза и лабораторных исследований. Чтобы помочь пациенту быстрее избавиться от неприятных симптомов, врач может посоветовать различные мази и крема, которые снимут покраснение и отек, уберут боль.

Но убрать симптоматику — не значит вылечить заболевание полностью. Для эффективного лечения баланопостита необходимо сначала установить его причину.

Диагностика

По европейским стандартам в обязательное обследование при баланопостите входят: сбор анамнеза, бактериологическое исследование содержимого препуциального мешка, анализ крови на глюкозу, анализ на ВИЧ и ИППП4.

При рецидивирующем баланопостите назначаются следующие исследования:

измерение уровня глюкозы (сахара) крови, чтобы исключить сахарный диабет;
бактериальный посев выделений из уретры, с поверхности головки полового члена и крайней плоти;
мазок-отпечаток с поверхности головки полового члена и крайней плоти. Если симптомы баланопостита не исчезают даже после лечения, необходимо исключить онкозаболевание головки полового члена;
определение титра ВИЧ, вируса папилломы человека (ВПЧ), ИППП – в отдельных случаях;
серологические тесты на выявление сифилиса.

Современные методы лечения

При своевременном обращении к врачу даже хронический баланопостит хорошо поддается лечению. Выбор терапии зависит от возраста пациента, особенностей его организма и течения болезни.

Мази

В качестве самостоятельного средства мазь может помочь при неосложненной форме баланопостита, и в случае, если заболевание возникло впервые. Также мази и крема применяются в комплексной терапии сложных случаев баланопостита.

Зачастую для лечения воспаления применяются препараты на основе кортикостероидов (синтетические гормональные вещества), к которым относятся бетаметазон, гидрокортизон и клобетазол. Но гормональные наружные средства лучше применять под контролем врача, т.к. они имеют ряд побочных эффектов. В зависимости от причины заболевания могут применяться антибактериальные мази и препараты для лечения грибка. В качестве вспомогательного средства могут использоваться крема, которые помогают снимать раздражение.

Мазь наносится прямо на поврежденную кожу равномерным аккуратным слоем. Длительность курса и количество применений в каждом индивидуальном случае устанавливает врач.

Таблетки

Если применения кремов и мазей недостаточно, при лечении баланопостита врач может назначить медикаментозные препараты в виде таблеток.

Например, для лечения кандидозной инфекции используются противогрибковые препараты из группы азолов (флуконазол, флюкостат, дифлюкан). При некоторых бактериальных инфекциях показан прием антибиотиков и противомикробных средств (чаще всего метронидазола).

При аллергическом баланопостите назначаются антигистаминные препараты, воздействующие на весь организм.

Антисептические растворы

Наряду с мазями и кремами для лечения неотягощенных форм баланопостита у мужчин применяются промывания препуциального мешка лекарственными растворами. Для этого используются хлоргексидин или мирамистин. А вот растворами на основе спирта кожу обрабатывать нельзя – велик риск усугубить раздражение и болезненность.

Хирургические методы

Когда длительно текущий и часто рецидивирующий баланопостит приводит к сужению крайней плоти (фимозу), может потребоваться оперативное вмешательство – хирургическое иссечение крайней плоти. Процедура называется циркумцизия, или обрезание.

Показаниями для проведения операции являются:

неэффективность консервативной терапии баланопостита;
частые рецидивы баланопостита с постепенным рубцовым изменением плоти, приводящим к ее сужению,
предрасположенность к фимозу5.

Операция может быть выполнена амбулаторно под кратковременной внутривенной анестезией. После процедуры пациент несколько часов проводит в стационаре, а затем отправляется домой. Послеоперационный период восстановления длится около 2 недель, после которого мужчина может вернуться к полноценной жизни и к половым контактам.

Противопоказания к обрезанию: острый баланопостит и гнойные поражения кожи в области вмешательства.

Профилактика баланопостита у мужчин в домашних условиях

В первую очередь, чтобы избежать проблем в интимной области, необходимо соблюдать правила гигиены. Подмываться нужно простой водой или с использованием нейтральных по pH средств. При этом вред может принести не только недостаточная гигиена, но и чрезмерные усилия в этом направлении. Слишком часто и усердно мыть гениталии не рекомендовано.

От инфекций могут уберечь средства барьерной контрацепции. Ведь множество бактерий и грибков проникают в мужской организм именно при половом контакте.

Еще одним методом профилактики является обрезание. Эта процедура была известна еще в древности. В регионах с засушливым климатом с недостаточным уровнем гигиены обрезание проводилось в профилактики воспалительных заболеваний крайней плоти.

В настоящее время обрезание не теряет актуальности: каждый третий в мире мужчина обрезан7. Процедура, по мнению ряда медиков, позволяет снизить риск развития урогенитальных инфекций. Также встречается утверждение, что рак полового члена (предпосылкой к которому может быть баланопостит) практически не встречается у мужчин, прошедших в детстве процедуру обрезания8.

Популярные вопросы и ответы

Что будет, если не лечить баланопостит, к каким осложнениям он может привести, а также на другие популярные вопросы отвечает наш эксперт Виктория Шадеркина, уролог, научный редактор Uroweb.ru.

Чем отличается баланопостит от баланита?

— Баланопопостит – воспаление, затрагивающее и головку, и крайнюю плоть полового члена. А баланит – это воспаление только головки. Как правило, в жизни изолированное воспалительное поражение головки пениса встречается крайне редко. Поэтому диагноз чаще всего звучит как баланопостит.

Чем опасен баланопостит у мужчин?

— Это не смертельное, но крайне неприятное заболевание. Кроме боли, зуда, жжения в области головки полового члена, баланопостит может стать причиной нарушения мочеиспускания (резей и болей во время попадания мочи на головку полового члена), сексуальных проблем (из-за отека и болей половые контакты могут быть сопряжены со значительным дискомфортом или вообще невозможны). Такое снижение качества жизни не может не отразиться и на эмоциональном состоянии мужчины. Поэтому при первых описанных симптомах необходимо как можно быстрее попасть на прием к урологу.

Сколько лечится баланопостит у мужчин?

— Как правило, при грамотно назначенном лечении уже после первых нескольких нанесений мази/крема на пораженную область наступает значительное облегчение. Исчезают зуд, жжение. Отек и покраснение могут держаться чуть дольше. Но обычно, если нет сопутствующих заболеваний, для выздоровления достаточно нескольких дней.

Баланопостит. Методические рекомендации. №47 // ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии. Департамент здравоохранения города Москвы. 2017. https://docviewer.yandex.ru/view/104160185/?page=1&*=Rtmx9219NHa4%2Bvl00fQT%2FJ2%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%3D&lang=ru
К.И. Забиров, И.И. Деревянко, Н.В. Марчук. Современные аспекты проблемы баланопостита // Consilium Medicum. 2004. Том 6. №3. https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/91782
Э.А. Баткаев, О.Н. Померанцев. Крем Розамет в комплексной терапии баланопоститов // Вестник последипломного медицинского образования. 2011. https://docs.yandex.ru/docs/view?tm=1648152275&tld=ru&lang=ru&name=n4-2_2011.pdf&text=edwards%20for%20management%20balanopostit&url=http%3A%2F%2Fvpmo.info%2Farhive%2Fn4-2_2011.pdf&lr=172&mime=pdf&l10n=ru&sign=82a204bf8cc8d83c7e9a6d55c1f36875&keyno=0&nosw=1&serpParams=tm%3D1648152275%26tld%3Dru%26lang%3Dru%26name%3Dn4-2_2011.pdf%26text%3Dedwards%2Bfor%2Bmanagement%2Bbalanopostit%26url%3Dhttp%253A%2F%2Fvpmo.info%2Farhive%2Fn4-2_2011.pdf%26lr%3D172%26mime%3Dpdf%26l10n%3Dru%26sign%3D82a204bf8cc8d83c7e9a6d55c1f36875%26keyno%3D0%26nosw%3D1
Е.В. Кульчавеня. Препуций – ненужный рудимент или важный орган? // Consilium Medicum. 2018. Том 20. №7. https://cyberleninka.ru/article/n/preputsiy-nenuzhnyy-rudiment-ili-vazhnyy-organ/viewer
К.И. Забиров, В.И. Кисина, Л.А. Ходырева и др. Клинико-диагностические аспекты некоторых форм баланопостита // Consilium Medicum. 2016. Том 18. №7. С. 72-77 (https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-diagnosticheskie-aspekty-nekotoryh-form-balanopostita)
О.В. Староверов, Н.А. Хватынец. Заболевания крайней плоти у детей // Педиатрия. Журнал имени Сперанского. 2015. Том 94. №5. https://docs.yandex.ru/docs/view?tm=1648105300&tld=ru&lang=ru&name=2015_3_4319.pdf&text=%D0%B1%D0%B0%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7&url=https%3A%2F%2Fpediatriajournal.ru%2Ffiles%2Fupload%2Fmags%2F346%2F2015_3_4319.pdf&lr=172&mime=pdf&l10n=ru&sign=e731a2a2f9e46388749ced5f1b2aaf13&keyno=0&nosw=1&serpParams=tm%3D1648105300%26tld%3Dru%26lang%3Dru%26name%3D2015_3_4319.pdf%26text%3D%25D0%25B1%25D0%25B0%25D0%25BB%25D0%25B0%25D0%25BD%25D0%25BE%25D0%25BF%25D0%25BE%25D1%2581%25D1%2582%25D0%25B8%25D1%2582%2B%25D0%25B2%25D0%25BE%25D0%25B7%26url%3Dhttps%253A%2F%2Fpediatriajournal.ru%2Ffiles%2Fupload%2Fmags%2F346%2F2015_3_4319.pdf%26lr%3D172%26mime%3Dpdf%26l10n%3Dru%26sign%3De731a2a2f9e46388749ced5f1b2aaf13%26keyno%3D0%26nosw%3D1
З.Н. Муртузаалиев, Б.М. Махачев, Н.П. Муртузаалиев. Осложнения обряда обрезания и бесшовный метод операции // Детская хирургия. 2014. №6. https://cyberleninka.ru/article/n/oslozhneniya-obryada-obrezaniya-i-besshovnyy-metod-operatsii-tsirkumtsizii
Е.С. Невирович, И.А. Ананий. Рак полового члена // Урологические ведомости. 2014. Том 4. №1. https://cyberleninka.ru/article/n/rak-polovogo-chlena-1/viewer

Диабетическая нефропатия – грозное осложнение сахарного диабета. Современные методы лечения и профилактики позволяют надолго отсрочить развитие терминальной стадии почечной недостаточности и тем самым продлить жизнь больных.

Diabetic nephropathy is a menacing complication of diabetes mellitus. Currently available methods of treatment and prevention will retard the development of end-stage renal failure for long and thus prolong the patients’ life.

Стадии развития ДН и их диагностика

В развитии ДН можно выделить несколько стадий: доклиническую (т. е. до появления белка в моче) и клиническую. Доклиническая стадия характеризуется развитием гиперфильтрации и микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут). Существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии : тест-полоски для мочи “Micral-Test” фирмы “Boehringer Mannheim” (Австрия), абсорбирующие таблетки “Micro-Bumintest” фирмы “Bаyer” (Германия) и др. Используя эти методы, можно быстро (в течение 5 мин) с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина. Клиническая стадия сопровождается появлением протеинурии, развитием артериальной гипертонии, нередко – отечного синдрома, быстрым снижением фильтрационной функции почек, особенно при отсутствии адекватного контроля за уровнем артериального давления.
Только доклиническая стадия ДН является обратимой при своевременном начале патогенетической терапии этого осложнения. Только на этой, самой ранней стадии ДН, можно затормозить или предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии почек при СД .

Активное специфическое лечение ДН необходимо начинать при выявлении стойкой микроальбуминурии. Основными принципами лечения ДН на этой стадии остаются оптимальная компенсация метаболических нарушений (включая коррекцию дислипидемии), а также устранение внутрипочечной и системной гипертензии. Среди медикаментозных препаратов предпочтение отдается ингибиторам ангиотензин-конвертирующего фермента – АКФ (см. следующий раздел).
   Появление протеинурии, как правило, сопровождается развитием артериальной гипертонии и гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов. На этой стадии основными принципами лечения ДН являются:
   – низкобелковая и бессолевая диета – ограничение потребления животного белка до 0,6 – 0,7 г на 1 кг массы тела в сутки и ограничение соли до 3 – 5 г/сутки;
   – нормализация артериального давления (так же, как и на стадии микроальбуминурии, предпочтение отдатся инигбиторам АКФ). Могут применяться и другие антигипертензивные препараты (см. следующий раздел);
   – коррекция гиперлипидемии – соблюдение гиполипидемической диеты; при уровне общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2 ммоль/л) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л) рекомендуется присоединение лекарственных средств, нормализующих липидный спектр крови (в частности, статинов).
   Дальнейшее прогрессирование ДН приводит к постепенному нарушению фильтрационной функции почек, т.е. к развитию хронической почечной недостаточности, проявляющейся нарастанием азотемии (повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови), более тяжелому течению артериальной гипертензии. На этой стадии проводится лишь симптоматическая терапия, направленная на поддержание удовлетворительной компенсации метаболических нарушений, устранение симптомов азотистой интоксикации, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, коррекцию почечной анемии.
   Тактика лечения больных СД, имеющих ДН на стадии хронической почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л, или 2,2 мг%), обязательно должна определяться совместно с нефрологом для решения вопроса о возможности консервативного лечения таких больных, а также о подготовке пациентов к экстракорпоральным (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическим (трансплантация почки) методам лечения.

Ингибиторы АКФ при ДН

Новые подходы к лечению ДН

По мере углубления наших знаний о патогенезе ДН ведутся поиски новых возможных путей профилактики и лечения этого осложнения СД. Наиболее перспективным является применение препаратов, воздействующих на биохимические и структурные изменения базальных мембран капилляров клубочков почек. Одним из биохимических изменений почечных мембран, возникающих вследствие длительного воздействия гипергликемии, является снижение синтеза гликозаминогликанов (а именно – гепарансульфата), обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для белков. Утрата этих соединений сопровождается развитием неселективной протеинурии. В настоящее время апробирован и разрешен к применению в клинической практике препарат из группы гликозаминогликанов сулодексид, представляющий собой низкомолекулярный гепарин. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, способен повышать содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, восстанавливать селективную проницаемость почечного фильтра и предотвращать развитие склеротических процессов в ткани почек. Максимальная эффективность этого препарата отмечается при его раннем применении – на стадии микроальбуминурии. Максимальная терапевтическая активность наблюдается при сочетанном применении препаратов из группы ингибиторов АКФ и гликозаминогликанов, поскольку каждый из этих препаратов, воздействуя на различные патогенетические механизмы развития ДН, дополняет и усиливает нефропротективный эффект.
   Таким образом, поражение почек при СД – прогнозируемое и ожидаемое осложнение, развивающееся при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. В то же время это осложнение не фатально, а предотвратимо при условии своевременного начала профилактических и лечебных мероприятий. Поэтому черзвычайно важно, чтобы все специалисты, занимающиеся проблемами СД, проводили активную политику профилактики развития и прогрессирования ДН, которая должна базироваться на :
   – максимально ранней диагностике нефропатии при СД (необходимо внедрение метода исследования микроальбуминурии);
   – поддержании идеальной или оптимальной компенсации СД;
   – раннем применении патогенетической терапии ингибиторами АКФ (начиная со стадии микроальбуминурии);
   – своевременной и стойкой коррекции артериального давления.
   Все указанные методы позволяют предотвратить или надолго отсрочить развитие терминальной стадии ДН и существенно продлить жизнь больных.

1. Friedman EA. Diabetic renal disease. In: Diabetic mellitus. Theory and practice. — 4-th Ed. Eds. by H.Rifkin, D.Porte, Elsevier 1990;684–709.
   2. Hostetter TH, Rennke HG, Brenner BM. The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies. Am J Med 1982;72:375–80.
   3. Sensi M, Pricci F, Andreani D, Di Mario U. Advanced nonenzymatic glycation endp-roducts (AGE): their revelance to diabetic complications. Diabetes Res 1991;16:1–9.
   4. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). N Engl J Med 1993;329:683–9.
   5. Шестакова М.В., Шереметьева О.В., Дедов И.И. Использование ренитека (ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента) в лечении и профилактике ДН. // Клин. мед. – 1995. – № 3. – С. 96–99.
   6. Wiegmann TB, Herrow KG, Chonko AM, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on renal function and albuminuria in normotensive type I diabetic patients. Diabetes 1992;41:62–7.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

иелонефрит – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интерстициального нефрита (Руководство по урологии под ред. Лопаткина Н. А., т.2 1998 г).

Во многих руководствах, в том числе отечественных, пиелонефрит оценивается, как самое частое заболевание почек. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сцепленных с полом («Нефрология» под ред. Тареевой, т. 2, 1995 г.). Первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет). Отмечается значительное преобладание девочек над мальчиками; второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18–30 лет), сохраняется также преобладание женщин. Большая часть заболеваний пиелонефритом женщин этой популяции связана с беременностью и родами. Третий пик приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаще первичного. В его основе лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях. Пиелонефрит делят на острый и хронический, одно– или двусторонний и т.д.

Рис. 1. Классификация пиелонефрита

В приведенной ниже классификации, разработанной в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, наиболее полно отражены стадии и формы инфекционно–воспалительного процесса в почке.

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.

Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энтерококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и парауретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.

Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Основные пути проникновения инфекции в почку – гематогенный и уриногенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы, инфицированная рана и др.), так и в них (уретрит, цистит), в половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингооворит и др.). Однако для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденное или приобретенное сужение мочеточника, нефроптоз, камни, опухоли; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.

Уриногенный (восходящий) путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры.

Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.

При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.

Важным звеном патогенеза хронического пиелонефрита могут быть процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно–почечными рефлюксами с флебо– и лимфостазом в паренхиме почки. Кроме того, воспалительно–склеротические изменения клетчатки почечного синуса (педункулит), предшествуя пиелонефриту или осложняя его течение, могут привести к расстройству венозного и лимфатического оттока через магистральные сосуды почек. Флебостаз и лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция способствуют фиксации в паренхиме патогенных микроорганизмов, а гипоксия паренхимы – их выживанию.

Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L–форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Важное значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, расположенных близко к эпителию чашечек, благодаря чему при резком повышении внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и венозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Примерно в 80% случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39–40°C, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный нефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Более поздняя – стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме при остром пиелонефрите развивается апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки. Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи.

Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хронического пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиническая картина идентична острому пиелонефриту. В стадии ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в реберно–позвоночном углу и т.д.

Для диагностики острого и хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, а через 3–5 дней и позже – увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). Возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатинина и остаточного азота.

В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия (однако не у всех пациентов), могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты (вследствие наличия конкремента, некротического папиллита или других причин). Лабораторная диагностика включает также посев мочи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики приходится прибегать к методам дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковая диагностика почек, радионуклидные методы. По специальным показаниям применяются абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита, а тем более острого пиелонефрита должна начинаться без промедления. Эмпирическая терапия подразумевает выбор антибиотиков, которые являются активными в отношении наиболее актуальных возбудителей этого вида инфекций. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (2001) у пациентов с пиелонефритом в стадии гнойного воспаления рекомендуется терапия фторхинолонами, аминопенициллинами с ингибиторами -лактамаз, цефалоспоринами II–III поколения и аминогликозидами, в форме для парентерального применения («Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита» Л.А. Синякова, В.Б. Белобородов. Кафедра урологии, кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва). При подозрении на флору, резистентную к проводимой терапии, рекомендуется выбирать препараты, активные в отношении Pseudomonas spp., т.е. фторхинолоны (если они не применялись на этапе эмпирической терапии), ациламинопенициллины (тикарциллин) с ингибиторами -лактамаз, антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), цефалоспорины IV поколения или карбапенемы. В качестве компонента комбинированной терапии могут применяться аминогликозиды.

Имеются публикации отечественных авторов, посвященные указанному типу терапии больных пиелонефритом. В этих публикациях при тяжелом течении пиелонефрита у госпитализированных больных рекомендуется применение цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, ципрофлоксацина или гентамицина (±ампициллин) парентерально до исчезновения лихорадки с последующим пероральным применением в течение 14 дней норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина или амоксициллина/клавуланата («Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита», Л.А. Синякова, В.Б. Белобородов).

Несмотря на продолжительный период широкого применения антибактериальные препараты пенициллинового ряда и в настоящее время сохраняют высокую эффективность для лечения инфекции мочевыводящих путей. Группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Однако в связи с широким распространением микроорганизмов, продуцирующих -лактамазы, целесообразно применение представителей группы ингибиторзащищенных пенициллинов (например, амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама и др.).

Цефалоспорины III–го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Цефалоспорины III–го поколения кардинально отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов I–II поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию -лактамаз грамотрицательных бактерий. Кроме того, у цефалоспоринов III–го поколения отмечены лучшие фармакокинетические свойства. Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении воспалительного процесса мочевыводящих путей – при осложненных инфекциях, обострении хронических инфекций мочевыводящих путей.

Цефтриаксон, например, обладает широким спектром антимикробного действия (особенно чувствительны: Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.

Высокочувствительны: E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. (включая К. pneumoniae), Enterobacter spp., индолположительные Proteus spp. (Proteus vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae. Среди -лактамов цефтриаксон оказывает самое мощное действие на Strep. pneumoniae.

Частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. (включая Clostridia perfringens), Chlamydia trachomatis.

Слабочувствительны: Pseudomonas strains (за исключением Ps. aeruginosa), Streptococcus faecalis, Mycoplasma hominis, pathogenic fungi. и т.д.

Применяется как высокоэффективный препарат при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к нему микроорганизмами. Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким, как аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколения и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону. В связи с длительным периодом полувыведения (около 8 часов у взрослых), для достижения терапевтического эффекта достаточно однократного введения этого препарата в сутки.

Однако если лечение нозокомиальной инфекции начинают эмпирически, то следует помнить о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к цефалоспоринам III–го поколения микрофлоры (некоторые штаммы синегнойной палочки, метициллинрезистентные стафилококки – MRSA, энтерококки). В связи с этим при проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции, как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.

Аминогликозиды имеют основное клиническое значение при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями. Для аминогликозидов II (гентамицин) и III (амикацин) поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов, что позволяет назначать меньшую дозу аминогликозидов и тем самым снижать риск развития побочных эффектов.

Особое место среди антибактериальных препаратов широкого спектра действия занимают фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Кроме того, одним из несомненных достоинств препаратов этого ряда является редкое развитие побочных эффектов.

Карбапенемы обладают сверхшироким спектром действия: активны в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Поэтому данные препараты являются препаратами второго ряда при лечении тяжелых форм воспалительных процессов мочевыводящих путей.

Тетрациклины высокоактивны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией – хламидий, микоплазм, листерий, уреаплазм и т.д. Несмотря на достаточно высокую активность в отношении представителей рода Enterobacteriaceae, тетрациклины не эффективны в отношении протея и синегнойной палочки.

Макролиды обладают хорошей чувствительностью по отношению грамположительной микрофлоре и атипичным микроорганизмам – микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям и т.д. В настоящее время на основе эритромицина созданы новые макролиды – рокситромицин, азитромицин и т.д. У данных препаратов значительно улучшились фармакокинетические показатели: период полувыведения колеблется от 19 до 24 ч (у азитромицина), поэтому возможен двух– или одноразовый прием.

Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства: нитрофураны, налидиксовую кислоту, триметоприм, сульфаметоксазол и др. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом сохраняет чувствительность к ним практически на том же уровне, что и 10 лет назад.

Хорошие перспективы в антибактериальной терапии имеют препараты бактериофагов.

По разным данным с баланитом сталкиваются от 3 до 10% мужчин разного возраста1. Баланит в чистом виде встречается довольно редко, гораздо чаще у мужчины диагностируют баланопостит – заболевание со похожими симптомами. Разберемся, чем баланит отличается от баланопостита, из-за чего он возникает, и как лечить эту деликатную проблему.

Что такое баланит

Баланит – это воспаление кожи головки пениса1. Практически всегда в воспалительный процесс вовлекается и крайняя плоть, что приводит к развитию баланопостита. Поэтому диагноз «баланит» ставится редко, обычно врачи говорят именно о баланопостите.

Баланитом может заболеть и взрослый мужчина, и ребенок. Самая распространенная причина заболевания — пренебрежение личной гигиеной. Также воспаление может вызвать травма слизистой полового члена, присоединение инфекции или различные аллергические реакции. Нередко баланит встречается у пациентов с сахарным диабетом.

Как выглядит баланит

На начальной стадии баланита возникает покраснение и отечность кожи головки полового члена. Очень быстро к воспалительному процессу присоединяется крайняя плоть, которая также краснеет и отекает. Мочеиспускание становится болезненным, сопровождается резью и зудом2.

Причины баланита у мужчин

Самая основная причина баланита — нарушение правил интимной гигиены. Скапливающиеся в складках крайней плоти остатки мочи и смегмы (выделения желез полового члена) являются прекрасной средой для размножения бактерий2. Если пренебрегать ежедневной гигиеной, попавшая на кожу крайней плоти микрофлора вызывает воспаление.

Кроме того, баланит у мужчин могут вызвать травмы головки полового члена, натертости от ношения неудобного белья, а также реакция на хлорированную воду, аллергия на средства местной контрацепции и гели для душа.

Баланит нередко является осложнением других заболеваний. Спровоцировать развитие баланита могут:

фимоз;
инфекционные заболевания мочеполовых путей (включая венерические);
кожные заболевания;
аллергические заболевания;
сахарный диабет;
иммунные патологии.

Баланит может протекать остро и переходить в хроническую форму. При остром баланите симптомы заболевания ярче, а в хронической стадии проявления становятся менее выраженными.

Симптомы баланита у мужчин

Острая стадия баланита характеризуется появлением специфических симптомов3:

постоянное чувство дискомфорта в промежности;
зуд и боль в головке полового члена;
белые творожистые выделения или «налет» на головке полового члена;
покраснение и отекание кожи головки.

Как правило, в острой стадии к баланиту присоединяется постит (воспаление кожи крайней плоти), в результате чего развивается баланопостит. Для него характерно появление дополнительных симптомов:

покраснение и отек головки полового члена и крайней плоти;
резь и боль при мочеиспускании;
обильные, иногда гнойные выделения.

Воспалительный процесс обычно сопровождается повышенной температурой тела, недомоганием, воспалением паховых лимфатических узлов. Если причиной баланита стали хронические заболевания, то его проявления осложняются и симптомами основной болезни.