Как избежать ампутации конечностей при сахарном диабете

Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Панкреатогенный сахарный диабет появляется чаще всего после панкреатита, но его может вызывать и травма, операция, опухоль поджелудочной железы. Механизм развития связан с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Течение чаще скрытое, долго не проявляется симптомами. Особенности: провоцирует алкоголизм, у больных нет ожирения, есть склонность к падению сахара (гипогликемические состояния).

Для выявления обязателен тест на толерантность к глюкозе (сахарная нагрузка), типична норма сахара натощак и высокие показатели после еды. Лечение включает диету, применение ферментов (Фестал, Мезим), таблетки для снижения сахара.

Что такое панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет – это повышение сахара в крови на фоне панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Такой диабет называется вторичным и по своему течению отличается от 1 и 2 типа.

Обнаруживают его в 10-90% случаев хронического воспалительного процесса, так как не всегда своевременно обнаруживается связь между панкреатитом и сахарным диабетом. Ним страдают обычно мужчины, склонные к употреблению алкоголя и жирной пищи. Специфический панкреатогенный сахарный диабет в 15% случаев осложняет острое воспаление поджелудочной.

Общие причины развития панкреатита и сахарного диабета

Развитие панкреатита и сахарного диабета провоцируют:

Панкреатогенный сахарный диабет возможен и при операции из-за панкреатита, рака, панкреонекроза (частичное омертвение ткани), травмы брюшной полости.

Как панкреатит и сахарный диабет связаны

Острый и длительно текущий хронический панкреатит приводит к сахарному диабету, что объясняется:

Поэтому сахарный диабет на фоне панкреатита возникает на фоне инсулиновой недостаточности. Нехватка гормона препятствует усвоению углеводов, сахар в крови повышается после еды и недостаточно снижается. Из-за нарушений пищеварения, одновременного дефицита многих гормонов, регулирующих пищеварение, сахарный диабет после панкреатита протекает необычно. У больных отмечаются частые перепады глюкозы крови.

Классификация

Панкреатогенный сахарный диабет одно время входил в классификацию под обозначением диабет 3с типа, он бывает по механизму развития:

В зависимости от причин самого панкреатита, диабет может быть из-за алкогольной интоксикации или болезней печени, желчных путей (билиарный). В первом случае отмечено более тяжелое нарушение углеводного обмена.

Как проявляется панкреатит при сахарном диабете 1 и 2 типа

При сахарном диабете 1 и 2 типа острый панкреатит протекает с выраженными симптомами:

При хроническом панкреатите симптоматика периодически уменьшается, характерно чередование поносов и запоров, потеря массы тела, отвращение к еде. По мере прогрессирования панкреатита обострения становятся более частыми, а периоды ремиссии (стихания боли) укорачиваются.

Особенности течения

Сахарный диабет при развитии после панкреатита имеет особенности течения:

Диагностика больного

Выявить заболевание достаточно сложно, так как признаки сахарного диабета часто стертые. Для диагностики нужно всем пациентам с панкреатитом пройти консультацию эндокринолога, он вначале устанавливает дополнительные факторы риска:

Лабораторное обследование включает:

Инструментальные методы диагностики:

Эти способы изучения структуры помогают найти места с неоднородной тканью, уплотнения, кальцинаты. Если у эндокринолога возникают сомнения, не является ли сахарный диабет классическим вариантом 1 типа, то он назначает исследование крови на антитела к клеткам поджелудочной железы, С-пептид и инсулин. Для 2 типа типично ожирение, устойчивость тканей к инсулину, крайне редко возникают приступы падения сахара.

Диета при сахарном диабете и панкреатите

Основные правила составления диеты при сахарном диабете и панкреатите похожи по принципам питания и запретам на продукты, содержащие сахар, алкоголь и жирную пищу. Также рекомендуется:

Запрещенные продукты

При диабете в список запрещенных продуктов входят:

Разрешенные продукты

Что можно включать в рацион:

Пример меню при панкреатите и сахарном диабете

При обострении панкреатита и сахарном диабете меню может быть таким:

Вне обострения рацион может быть расширен:

Лечение сахарного диабета при панкреатите

Самое главное условие при лечении сахарного диабета и панкреатита – это одновременная терапия двух заболеваний. Для этого необходимо:

Если проводится операция при панкреатите (частичное или полное удаление хвоста), то больного с сахарным диабетом обязательно переводят на инсулин. Уколы проводят небольшими дозами перед приемами пищи. После стабилизации уровня сахара возможно назначение таблеток на постоянной основе.

При крайне тяжелом течении панкреатита может быть необходима операция по пересадке собственных островковых клеток, вырабатывающих инсулин. После этого поджелудочная железа удаляется. Такой метод лечения доступен только в крупных специализированных эндокринологических центрах.

Возможные осложнения без лечения при обострении панкреатита при сахарном диабете

Если пациент не придерживается лечения и пренебрегает диетой, курит, употребляет алкоголь, то неизбежны частые обострения панкреатита и ухудшение течения сахарного диабета. Развиваются сосудистые осложнения со стороны:

Из-за нарушения переваривания пищи недостаточно усваиваются витамины и микроэлементы, поэтому поражения сосудов протекают тяжело. Для пациентов с диабетом 3с типа характерны резкие колебания сахара в крови. Приступы гипогликемии протекают с ощущением голода, потливость, общим возбуждением, дрожанием рук, кожа бледнеет и покрывается холодным потом. Если в это время не принять сладкий чай или ложку меда, то наступает потеря сознания с судорогами, возможно коматозное состояние.

Прогноз и профилактика

Если своевременно поставить диагноз сахарного диабета на фоне панкреатита и точно следовать рекомендациям по терапии, то прогноз при панкреатогенном повышении сахара в крови хороший. Удается нормализовать пищеварение и показатели углеводного обмена. Хуже прогноз при опухоли и обширной операции на поджелудочной железе. К факторам, которые затрудняют процесс лечения, относится алкоголизм, курение, игнорирование диеты.

Для предупреждения диабета 3с типа важно обратиться к врачу при симптомах панкреатита и пройти полное обследование у эндокринолога. Не реже одного раза в год (даже при нормальных анализах и самочувствии) проводятся профилактические курсы приема медикаментов для улучшения работы поджелудочной железы. Диета назначается на постоянной основе.

Панкреатогенный сахарный диабет появляется из-за воспаления поджелудочной железы, он приводит к резким колебаниям сахара в крови. Обязательно соблюдение диеты, применение ферментов и сахароснижающих таблеток, отказ от алкоголя.

Хронический панкреатит и сахарный диабет: обзор литературы

Ломакина Е.Ю.1 • Таратина О.В.1 • Белоусова Е.А.1

Обоснование. Достаточно давно ведется дискуссия о том, как связаны между собой хронический панкреатит (ХП) и сахарный диабет (СД). В случае развития у одного пациента следует ли их рассматривать как два независимых заболевания или одно из них — закономерное следствие другого? Если верно последнее, каковы механизмы развития СД при ХП? В существующих консенсусах специалистов-пан-креатологов этому вопросу уделено недостаточно внимания, а основные положения имеют невысокий уровень доказательности. В Российский консенсус по диагностике и лечению ХП, принятый в 2016 г., положения о СД не включены. В разрабатываемых отечественных рекомендациях и согласительных документах необходимо предусмотреть выделение панкреатогенного СД как самостоятельного СД «другого типа» с учетом механизмов его развития и клинических особенностей. Цель -охарактеризовать состояние проблемы панк-реатогенного СД, показать отличия этого типа диабета от СД 1-го и 2-го типов с патогенетических и клинических позиций. Методы. Для раскрытия темы в обзоре использованы данные метаанализов, систематических обзоров и основные положения существующих клинических рекомендаций и консенсусов, представленные в PubMed и Б-НЬгагу. Результаты. По разным данным, СД 3с типа, или латентное нарушение толерантности к глюкозе при ХП, развивается у 25-80% больных ХП. У больных

острым панкреатитом снижение толерантности к глюкозе выявляется в 40-60%, а после острого панкреатита гипергликемия отмечается у 15-18%. При СД 1-го и 2-го типов часто развивается экскреторная недостаточность поджелудочной железы, хотя данные о ее частоте крайне противоречивы, что свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Для СД 3с типа характерна манифестация на поздних стадиях ХП, сочетание с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, лабильность течения со склонностью к гипогликемии, отсутствие кетоацидоза. Группу наиболее высокого риска составляют пациенты с длительным течением ХП, с предшествующей частичной резекцией поджелудочной железы и больные с ранним формированием кальци-фицирующего панкреатита, преимущественно алкогольного генеза. Вопрос об оптимальном и рациональном медикаментозном лечении панкреатогенного СД пока остается спорным, поскольку доказательная база длительной эффективности и безопасности для разных саха-роснижающих препаратов при данной патологии отсутствует и соглашения в этой области не достигнуто. Общие рекомендации по лечению, представленные в ряде международных консенсусов, сводятся к осторожному назначению инсулина. Заключение. Панкреатогенный СД отличается от СД 1-го и 2-го типов по ряду параметров: механизмам развития гипергликемии, гормональному профилю, клиническим

особенностям, подходам к лечению. Причиной эндокринной недостаточности поджелудочной железы при ХП выступает вторичное воспалительное поражение панкреатического островкового аппарата. Объяснение особенностям СД 3с следует искать в анатомо-физи-ологических взаимоотношениях внешнесе-креторного и внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы. Сегодня большинство положений по панкреатогенному СД основаны на эмпирическом подходе и носят скорее декларативный характер, так как глубокие механизмы патогенеза этого типа диабета и тем более патогенетического лечения недостаточно изучены. Тем не менее все больные ХП или другой патологией поджелудочной железы должны быть обследованы на наличие панкре-атогенного СД.

Ключевые слова: хронический панкреатит, сахарный диабет, панкреатогенный сахарный диабет

Для цитирования: Ломакина ЕЮ, Таратина ОВ, Белоусова ЕА. Хронический панкреатит и сахарный диабет: обзор литературы. Альманах клинической медицины. 2019;47(6):525-34. 10.18786/2072-0505-2019-47-075.

Поступила 11.11.2019; доработана 04.12.2019; принята к публикации 05.12.2019; опубликована онлайн 16.12.2019

Сахарный диабет (СД) и нарушение толерантности к глюкозе достаточно часто встречаются при заболеваниях поджелудочной железы (ПЖ): остром и хроническом панкреатите (ХП), раке ПЖ, хирургических вмешательствах на ПЖ, муковисцидозе (кистоз-ном фиброзе). Однако до последнего времени нет четкого понимания этой проблемы, включая механизмы развития, классификацию, диагностику и лечебные подходы. Дискуссия на тему о том,

контролироваться диетои и пероральными саха-роснижающими препаратами, в тяжелых случаях необходима инсулинотерапия».

Для раскрытия темы использованы данные мета-анализов, систематических обзоров и основных положении существующих клинических рекомендаций и консенсусов из баз данных PubMed и E-library. Поиск источников проводился по ключевым словам: «chronic pancreatitis», «diabetes», «pancreatogenic diabetes» / «хронический панкреатит», «сахарный диабет», «панкреатогенный сахарный диабет».

Анатомо-физиологические взаимодействия в поджелудочной железе

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация

Эффекты введения глюкагона на внешнюю панкреатическую секрецию у экспериментальных животных и человека также варьируют в зависимости от изучаемого вида и условий эксперимента.

Таким образом, взаимодействие между островками и ацинусами значимое и двунаправленное: эндокринная ткань участвует в регуляции панкреатической секреции, а ацинарная часть обеспечивает функционирование островкового аппарата за счет кровотока.

• СД 1-го типа, к которому относят иммуноопо-средованный и идиопатический СД, сопровождающиеся деструкцией в-клеток и, как правило, развитием абсолютной недостаточности инсулина;

• СД 2-го типа, при котором может преобладать либо инсулинорезистентность, а недостаточность инсулина носить относительный характер, либо дефект секреции инсулина с резистентностью к инсулину или без нее;

Диффузное воспаление с вовлечением островков Лангерганса

Снижение синтеза ферментов ПЖ

Снижение кровотока в островках Лангерганса

Снижение синтеза инсулина

Усиление эндокринной недостаточности ПЖ

Механизмы развития сахарного диабета при хроническом панкреатите; ПЖ — поджелудочная железа

• установленный диагноз ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ;

• отсутствие аутоиммунных маркеров, ассоциированных с СД 1-го типа.

• отсутствие секреции панкреатического полипептида;

• нарушение секреции инкретинов (например, GLP-1);

• отсутствие выраженной инсулинорезистентно-сти (по данным индекса HOMA-IR — Homeostasis model assessment of insulin resistance);

• повреждение функции ß-клеток (нарушено соотношение C-пептид / глюкоза либо по оценке HOMA-B — Homeostasis model assessment of beta-cell);

• низкое содержание в сыворотке крови липидов, жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К). Для достоверного диагноза СД 3с типа необходимо наличие двух больших критериев, только сочетания СД и ХП недостаточно. Именно отсутствие второго критерия в ряде работ (исследование аутоиммунных маркеров, ассоциированных с СД

• дефицит инсулина уменьшает секрецию панкреатических ферментов, в частности,

Лечение пациентов с сочетанной эндо-и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

Диетические ограничения и лечение основного заболевания (ХП) у пациентов с панкреатоген-ным СД обязательны. Нередко стихание атаки ХП в сочетании с диетической коррекцией приводит к снижению гликемии без лекарственных

В лечении СД 2-го типа используются инкре-тины, к которым относятся ОЬР-1 и О1Р. При этом типе диабета отмечено снижение их эффектов. При ХП синтез инкретинов может уменьшаться вследствие нарушения переваривания и всасывания нутриентов, что дополнительно приводит

Существование типа сахарного диабета 3с в достаточной степени умозрительно, диагностические критерии данного типа СД, в отличие от СД 1-го и 2-го типов, весьма условны. Лечение эмпирическое и доказательной базы для выбора того или иного метода не существует. В этой связи необходимы исследования механизмов развития панк-реатогенного СД для разработки патогенетически обоснованных методов лечения.

Вместе с тем нельзя не признать, что тип 3с СД отличается от СД 1-го и 2-го типов по ряду параметров: механизмам развития гипергликемии, гормональному профилю, клиническим особенностям, подходам к лечению. Причиной эндокринной недостаточности ПЖ при ХП выступает вторичное воспалительное поражение панкреатического островкового аппарата. Объяснение особенностям СД 3с типа следует искать в анатомо-физиологи-ческих взаимоотношениях внешнесекреторного и внутрисекреторного аппарата ПЖ. Согласно основным положениям существующих консенсусов все больные ХП или другой патологией ПЖ должны быть обязательно обследованы на наличие панкреатогенного СД, но группу наиболее высокого риска составляют пациенты с длительным течением ХП, с предшествующей частичной резекцией ПЖ и больные с ранним формированием кальци-фицирующего панкреатита, преимущественно алкогольного генеза. ф

Финансирование осуществлялось ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за счет средств, выделяемых для проведения научно-исследовательских работ.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Е.Ю. Ломакина — сбор и анализ литературы по базам данных, анализ и интерпретация результатов, написание текста статьи; О.В. Таратина -анализ результатов, написание и редактирование текста; Е.А. Белоусова — концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Литература / References

1. el Newihi H, Dooley CP, Saad C, Staples J, Zeidler A, Valenzuela JE. Impaired exocrine pancreatic function in diabetics with diarrhea and peripheral neuropathy. Dig Dis Sci. 1988;33(6):705-10. doi: 10.1007/bf01540434.

2. Ewald N, Hardt PD. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7276-81. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7276.

3. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM, Haas S, Akisik F, Kartalis N, Iglesias-Garcia J, Keller J, Boermeester M, Werner J, Dumonceau JM, Fockens P, Drewes A, Ceyhan G, Lindkvist B, Drenth J, Ewald N, Hardt P, de Madaria E, Witt H, Schneider A, Manfredi R, Br0ndum FJ, Rudolf S, Bollen T, Bruno M; HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2): 153-99. doi: 10.1177/2050640616684695.

4. Rickels MR, Bellin M, Toledo FG, Robertson RP, Andersen DK, Chari ST, Brand R, Frulloni L, Anderson MA, Whitcomb DC; PancreasFest Recommendation Conference Participants. Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest 2012. Pancreatology. 2013; 13(4):336-42. doi: 10.1016/j.pan.2013.05.002.

6. Sliwinska-Mosson M, Milnerowicz S, Milnerow-icz H. Diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (type 3c): The effect of smoking on the exocrine-endocrine interactions of the pancreas. Diab Vasc Dis Res. 2018;15(3):243-59. doi: 10.1177/1479164118764062.

7. Blumenthal HT, Probstein JG, Berns AW. Interrelationship of diabetes mellitus and pancreatitis. Arch Surg. 1963;87:844-50. doi: 10.1001/ archsurg.1963.01310170130022.

8. Duggan SN, Ewald N, Kelleher L, Griffin O, Gibney J, Conlon KC. The nutritional management of type 3c (pancreatogenic) diabetes in chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr. 2017;71(1):3-8. doi: 10.1038/ejcn.2016.127.

9. Malka D, Hammel P, Sauvanet A, Ru-fat P, O’Toole D, Bardet P, Belghiti J, Bernades P, Ruszniewski P, Levy P. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2000;119(5):1324-32. doi: 10.1053/gast.2000.19286.

10. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, Bradley D, Cruz-Monserrate Z, Forsmark CE, Goodarzi MO, Habtezion A, Korc M, Kudva YC, Pandol SJ, Ya-dav D, Chari ST; Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes, and Pancreatic Cancer (CPDPC). Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroen-terol Hepatol. 2016;1(3):226-37. doi: 10.1016/ S2468-1253(16)30106-6.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Talukdar R, Sasikala M, Pavan Kumar P, Rao GV, Pradeep R, Reddy DN. T-helper cell-mediated islet inflammation contributes to P-cell dysfunction in chronic pancreatitis. Pancreas. 2016;45(3):434-42. doi: 10.1097/ MPA.0000000000000479.

17. Berg T, Johansen L, Brekke IB. Insulin potentiates cholecystokinin (CCK)-induced secretion of pancreatic kallikrein. Acta Physiol Scand. 1985;123(1 ):89-95. doi: 10.1111/j.1748-1716.1985.tb07565x

cretion, and synthesis of pancreatic lipase and colipase in rats. Pancreas. 1991;6(5):595-602. doi: 10.1097/00006676-199109000-00014.

19. Sofranková A. Effect of exogenous and endogenous insulin on the secretory response of the pancreas to the octapeptide of chole-cystokinin (CCK8) in normal rats. Physiol Bohe-moslov. 1984;33(5):391-8.

20. Kanno T, Saito A. The potentiating influences of insulin on pancreozymin-induced hyperpo-larization and amylase release in the pancreatic acinar cell. J Physiol. 1976;261(3):505-21. doi: 10.1113/jphysiol.1976.sp011571.

21. Singh J, Adeghate E. Effects of islet hormones on nerve-mediated and acetylcholine-evoked secretory responses in the isolated pancreas of normal and diabetic rats. Int J Mol Med. 1998;1(3):627-34. doi: 10.3892/ijmm.1.3.627.

22. Dermott JM, Gooya JM, Asefa B, Weiler SR, Smith M, Keller JR. Inhibition of growth by p205: a nuclear protein and putative tumor suppressor expressed during myeloid cell differentiation. Stem Cells. 2004;22(5):832-48. doi: 10.1634/stemcells.22-5-832.

23. Pierzynowski SG, Podgurniak P, Mikotajczyk M, Szczesny W. Insulin and the parasympathetic dependence of pancreatic juice secretion in healthy and alloxan diabetic sheep. Q J Exp Physiol. 1986;71(3):401-7. doi: 10.1113/exp-physiol.1986.sp002998.

25. Alvarez C, López MA. Effect of alloxan diabetes on exocrine pancreatic secretion in the anesthetized rabbit. Int J Pancreatol. 1989;5(3): 229-38. doi: 10.1007/bf02924468.

26. Ferrer R, Medrano J, Diego M, Calpena R, Graells L, Moltó M, Pérez T, Pérez F, Salido G. Effect of exogenous insulin and glucagon on exocrine pancreatic secretion in rats in vivo. Int J Pancreatol. 2000;28(1):67-75. doi: 10.1385/ IJGC:28:1:67.

27. Logsdon CD. Stimulation of pancreatic ac-inar cell growth by CCK, epidermal growth factor, and insulin in vitro. Am J Physiol. 1986;251(4 Pt 1):G487-94. doi: 10.1152/ajp-gi.1986.251.4.G487.

28. Williams JA, Goldfine ID. The insulin-pancreatic acinar axis. Diabetes. 1985;34(10):980-6. doi: 10.2337/diab.34.10.980.

29. Keller J, Layer P. Acinar-islet interactions: Pancreatic exocrine insufficiency in diabetes mellitus. In: Johnson CD, Imrie CW, editors. Pancreatic disease. Basic science and clinical management. Springer Verlag: London; 2004. p. 267-78. doi: 10.1007/978-1-85233-904-3_21.

30. Biedzinski TM, Bataille D, Devaux MA, Sarles H. The effect of oxyntomodulin (glucagon-37) and glucagon on exocrine pancreatic secretion in the conscious rat. Peptides. 1987;8(6): 967-72. doi: 10.1016/0196-9781(87)90122-7.

31. Itoh H, Matsuyama T, Namba M, Watanabe N, Komatsu R, Kono N, Tarui S. Effect of gluca-gon-(1-21)-peptide on secretin-stimulated pancreatic exocrine secretion in anesthetized dogs. Life Sci. 1989;44(12):819-25. doi: 10.1016/0024-3205(89)90379-2.

32. Harada H, Kochi F, Hanafusa E, Kobayashi T, Oka H, Kimura I. Studies on the effect of gluca-gon on human pancreatic secretion by analysis of endoscopically obtained pure pancreatic juice. Gastroenterol Jpn. 1985;20(1):28-36. doi: 10.1007/bf02774671.

33. Wettergren A, Schjoldager B, Mortensen PE, Myhre J, Christiansen J, Holst JJ. Truncated GLP-1 (proglucagon 78-107-amide) inhibits gastric and pancreatic functions in man. Dig Dis Sci. 1993;38(4):665-73. doi: 10.1007/ bf01316798.

34. Adler G. Effect of glucagon on the secretory process in the rat exocrine pancreas. Cell Tissue Res. 1977;182(2):193-204. doi: 10.1007/ bf00220588.

35. Jarett L, Lacy PE. Effect of glucagon on the ac-inar portion of the pancreas. Endocrinology. 1962;70:867-73. doi: 10.1210/endo-70-6-867.

36. Papp M, Feher S, Varga B, Folly G. Humoral influences on local blood flow and external secretion of the resting dog pancreas. Acta Med Acad Sci Hung. 1977;34(4):185-8.

37. Dreiling DA, Janowitz HD, Haemmerli UP, Marshall D. The effect of glucagon on the exocrine pancreatic secretion of man. J Mt Sinai Hosp N Y. 1958;25(3):240-3.

38. Shaw HM, Heath TJ. The effect of glucagon on the formation of pancreatic juice and bile in the rat. Can J Physiol Pharmacol. 1973;51(1): 1-5. doi: 10.1139/y73-001.

39. Emoto T, Miyata M, Izukura M, Yumiba T, Mizu-tani S, Sakamoto T, Matsuda H. Simultaneous observation of endocrine and exocrine functions of the pancreas responding to somato-statin in man. Regul Pept. 1997;68(1):1-8. doi: 10.1016/s0167-0115(96)00125-5.

40. von der Ohe M, Layer P, Wollny C, Ensinck JW, Peeters TL, Beglinger C, Goebell H. Somatosta-tin 28 and coupling of human interdigestive intestinal motility and pancreatic secretion. Gastroenterology. 1992;103(3):974-81. doi: 10.1016/0016-5085(92)90031-s.

41. Czako L, Hegyi P, Rakonczay Z Jr, Wittmann T, Otsuki M. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevance. Pancreatology. 2009;9(4):351-9. doi: 10.1159/000181169.

42. Henderson JR. Why are the islets of Langerhans? Lancet. 1969;2(7618):469-70. doi: 10.1016/s0140-6736(69)90171-8.

43. Ewald N, Bretzel RG. Diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (Type 3c) — are we neglecting an important disease? Eur J Intern Med. 2013;24(3):203-6. doi: 10.1016/j. ejim.2012.12.017.

44. de-Madaria E, Abad-González A, Aparicio JR, Aparisi L, Boadas J, Boix E, de-Las-Heras G, Domínguez-Muñoz E, Farré A, Fernández-Cruz L, Gómez L, Iglesias-García J, García-Malpartida K, Guarner L, Lariño-Noia J, Lluís F, López A, Molero X, Moreno-Pérez O, Navarro S, Palazón JM, Pérez-Mateo M, Sa-bater L, Sastre Y, Vaquero EC, Martínez J. The Spanish Pancreatic Club’s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2 (treatment). Pancre-atology. 2013;13( 1 ):18—28. doi: 10.1016/j. pan.2012.11.310.

47. Gao W, Zhou Y, Li Q, Zhou Q, Tan L, Song Y, Zhao X, Yu M, Zheng S, Ye H, Zeng B, Lin Q, Zhou J, Liu Y, Huang H, Zhang H, Hu X, Li Z, Dai X, Chen R. Analysis of global gene expression profiles suggests a role of acute inflammation in type 3C diabetes mellitus caused by pancreatic ductal adenocarcinoma. Diabetolo-gia. 2015;58(4):835-44. doi: 10.1007/s00125-014-3481-8.

48. Uc A, Andersen DK, Bellin MD, Bruce JI, Drew-es AM, Engelhardt JF, Forsmark CE, Lerch MM, Lowe ME, Neuschwander-Tetri BA, O’Keefe SJ, Palermo TM, Pasricha P, Saluja AK, Singh VK,

Szigethy EM, Whitcomb DC, Yadav D, Con-well DL. Chronic Pancreatitis in the 21st Century — Research Challenges and Opportunities: Summary of a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Workshop. Pancreas. 2016;45(10):1365-75. doi: 10.1097/ MPA.0000000000000713.

51. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90. doi: 10.2337/ dc14-S081.

52. Andersen DK, Korc M, Petersen GM, Eibl G, Li D, Rickels MR, Chari ST, Abbruzzese JL. Diabetes, Pancreatogenic Diabetes, and Pancreatic Cancer. Diabetes. 2017;66(5):1103-10. doi: 10.2337/db16-1477.

53. Cui Y, Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology. 2011;11(3):279-94. doi: 10.1159/000329188.

54. Ewald N, Kaufmann C, Raspe A, Kloer HU, Bretzel RG, Hardt PD. Prevalence of diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (type 3c). Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(4):338-42. doi: 10.1002/dmrr.2260.

55. Pan J, Xin L, Wang D, Liao Z, Lin JH, Li BR, Du TT, Ye B, Zou WB, Chen H, Ji JT, Zheng ZH, Hu LH, Li ZS. Risk Factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis: a cohort of 2011 patients. Medicine (Baltimore). 2016;95(14):e3251. doi: 10.1097/MD.0000000000003251.

56. Watanabe S, Nagashio Y, Asaumi H, Nomi-yama Y, Taguchi M, Tashiro M, Kihara Y, Naka-mura H, Otsuki M. Pressure activates rat pancreatic stellate cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004;287(6):G1175-81. doi: 10.1152/ajpgi.00339.2004.

57. Nomiyama Y, Tashiro M, Yamaguchi T, Watanabe S, Taguchi M, Asaumi H, Nakamu-

ra H, Otsuki M. High glucose activates rat pancreatic stellate cells through protein kinase C and p38 mitogen-activated protein kinase pathway. Pancreas. 2007;34(3):364-72. doi: 10.1097/MPA.0b013e31802f0531.

58. Hardt PD, Hauenschild A, Nalop J, Marzeion AM, Jaeger C, Teichmann J, Bretzel RG, Hollenhorst M, Kloer HU; S2453112/ S2453113 Study Group. High prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in diabetes mellitus. A multicenter study screening fecal elastase 1 concentrations in 1,021 diabetic patients. Pancreatology. 2003;3(5):395-402. doi: 10.1159/000073655.

59. Ewald N, Raspe A, Kaufmann C, Bretzel RG, Kloer HU, Hardt PD. Determinants of Exocrine Pancreatic Function as Measured by Fecal Elastase-1 Concentrations (FEC) in Patients with Diabetes mellitus. Eur J Med Res. 2009;14(3):118-22. doi: 10.1186/2047-783x-14-3-118.

60. Terzin V, Varkonyi T, Szabolcs A, Lengyel C, Takacs T, Zsori G, Stajer A, Palko A, Wittmann T, Palinkas A, Czako L. Prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in type 2 diabetes mellitus with poor glycemic control. Pancre-atology. 2014;14(5):356-60. doi: 10.1016/j. pan.2014.07.004.

61. Young AA, Cooper GJ, Carlo P, Rink TJ, Wang MW. Response to intravenous injections of amylin and glucagon in fasted, fed, and hypoglycemic rats. Am J Physiol. 1993;264(6 Pt 1):E943-50. doi: 10.1152/ajpendo.1993.264.6.E943.

62. Panicot L, Mas E, Thivolet C, Lombardo D. Circulating antibodies against an exocrine pancreatic enzyme in type 1 diabetes. Diabetes. 1999;48(12):2316-23. doi: 10.2337/diabe-tes.48.12.2316.

63. Taniguchi T, Okazaki K, Okamoto M, Seko S, Tanaka J, Uchida K, Nagashima K, Kurose T, Yamada Y, Chiba T, Seino Y. High prevalence of autoantibodies against carbonic anhydrase II and lactoferrin in type 1 diabetes: concept of autoimmune exocrinopathy and endocrinop-athy of the pancreas. Pancreas. 2003;27(1):26-30. doi: 10.1097/00006676-200307000-00004.

64. Chakraborty PP, Chowdhury S. A look inside the pancreas: the «Endocrine-Exocrine Crosstalk». Endocrinol Metab Synd. 2015;4(1 ):160. doi: 10.4172/2161-1017.1000160.

67. Makuc J. Management of pancreatogenic diabetes: challenges and solutions. Diabetes Me-tab Syndr Obes. 2016;9:311-5. doi: 10.2147/ DMSO.S99701.

68. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, Gaia E, Graziani R, Pezzilli R, Uomo G, Andriulli A, Balzano G, Benini L, Calculli L, Campra D, Capurso G, Cavestro GM, De Angelis C, Ghez-zo L, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Mutig-nani M, Ventrucci M, Zamboni G, Amodio A, Vantini I; Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP), Bassi C, Delle Fave G, Frulloni L, Vantini I, Falconi M, Frulloni L, Gab-brielli A, Graziani R, Pezzilli R, Capurso IV, Cavestro GM, De Angelis C, Falconi M, Gaia E, Ghezzo L, Gabbrielli A, Graziani R, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Mutignani M, Pezzilli R, Uomo G, Ventrucci M, Zamboni G, Vantini I, Magarini F, Albarello L, Alfieri S, Amodio A, Andriulli A, Anti M, Arcidiacono P, Baiocchi L, Balzano G, Benini L, Berretti D, Boraschi P, Bus-carini E, Calculli L, Carroccio A, Campra D, Cele-brano MR, Capurso G, Casadei R, Cavestro GM, Chilovi F, Conigliaro R, Dall’Oglio L, De Ange-lis C, De Boni M, De Pretis G, Di Priolo S, Di Sebastiano PL, Doglietto GB, Falconi M, Filauro M, Frieri G, Frulloni L, Fuini A, Gaia E, Ghezzo L, Gabbrielli A, Graziani R, Loriga P, Macarri G, Manes G, Manfredi R, Malesci A, Mariani A, Massucco P, Milani S, Mutignani M, Pasquali C, Pederzoli P, Pezzilli R, Pietrangeli M, Rocca R, Russello D, Siquini W, Traina M, Uomo G, Ven-eroni L, Ventrucci M, Zilli M, Zamboni G. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010;42 Suppl 6:S381-406. doi: 10.1016/S1590-8658(10)60682-2.

69. Cui Y, Andersen DK. Diabetes and pancreatic cancer. Endocr Relat Cancer. 2012;19(5):F9-26. doi: 10.1530/ERC-12-0105.

70. Meier JJ, Giese A. Diabetes associated with pancreatic diseases. Curr Opin Gastro-enterol. 2015;31 (5):400-6. doi: 10.1097/ MOG.0000000000000199.

71. Gudipaty L, Rickels MR. Pancreatogenic (type 3c) diabetes. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base. 2015. doi: 10.3998/ panc.2015.35.

Almanac of Clinical Medicine. 2019; 47 (6): 525-534. doi: 10.18786/2072-0505-2019-47-075

Chronic pancreatitis and diabetes mellitus: a review of the literature

E.Yu. Lomakina1 • O.V. Taratina1 • E.A. Belousova1

Background: For a long time there has been a discussion about how chronic pancreatitis (CP) and diabetes mellitus (DM) are related to each other. If a patient has both conditions, should they be viewed as two separate disorders, or one of them is a plausible consequence of the other? If the latter is true, what are pathophysiological mechanisms of DM in CP? Current consensus documents by specialists in pancreatic diseases pay little attention to this issue, and their main statements have low level of evidence. The Russian consensus on the diagnosis and treatment of CP (2016) contains no statements on DM. In the Russian guidelines and consensus documents to be developed, it is necessary to include provisions on the pancreatogenic DM as an independent «other type DM’, with consideration of its pathophysiological mechanisms and clinical particulars. Aim: To characterize the state-of-the-art in pancreatogenic DM, to demonstrate its differences from DM types 1 and 2 from pathogenetic and clinical perspectives. Methods: The review is based on the results of meta-analyses, systematic reviews and main provisions of the existing clinical guidelines and consensus documents available from PubMed and E-library. Results: According to various sources, Type 3c DM, or latent impaired glucose tolerance in CP, can eventually develop in 25 to 80% patients with CP. Impaired glucose tolerance is found in 40 to 60% of patients with acute pancreatitis, with persistent hyperglycemia after acute episode seen in 15 to 18% of the patients. Exocrine pancreatic insufficiency is commonly seen in Type 1 and Type 2 diabetic patients, although the data on its prevalence are highly contradictory indicating a lack of knowledge in the field. Type 3c DM is characterized by its manifestation at later stages of CP, concomitant excretory deficiency of the pancreas, brittle course with proneness to hypoglycemia and no ketoacidosis.

Key words: chronic pancreatitis, diabetes melli-tus, pancreatogenic diabetes mellitus

For citation: Lomakina EYu, Taratina OV, Belousova EA. Chronic pancreatitis and diabetes mellitus: a review of the literature. Almanac of Clinical Medicine. 2019;47(6):525-34. doi: 10.18786/2072-0505-2019-47075.

The study was performed with financial support from MONIKI from the research budget. Conflict of interests

The authors declare no conflict of interests. Authors’ contributions

E.Yu. Lomakina, literature search and analysis, analysis and interpretation of the results, text writing; O.V. Taratina, analysis of the results, text writing and editing; E.A. Belousova, the paper concept and design, text editing, approval of the final version of the manuscript. All the authors have contributed significantly to the study conduct and preparation of the paper, have read and approved its final version before the publication.

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation

Выступление профессора Полуниной Т.Е., на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (15 февраля 2013 г.).

(00:07) Заставка: Гастроэнтерологические осложнения у пациентов с сахарным диабетом.

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги, мы приступаем к нашему новому симпозиуму. Надеюсь, что активность будет такой же, как только что при телемосте «Омск – Москва» и, соответственно, вся Россия. А мы поговорим с Татьяной Евгеньевной о сахарном диабете. Хочу представить профессора Полунину Татьяну Евгеньевну. Она хорошо известна, и очень актуально поднимает в своих лекциях вопросы гепатологии и междисциплинарных взаимодействий. Татьяне Евгеньевне сегодня выпало говорить о гастроэнтерологических осложнениях у пациентов с сахарным диабетом.

Профессор Полунина Т.Е.: – Уважаемые коллеги, сахарный диабет в настоящее время считается пандемией, которая охватила практически все государства, и Российская Федерация на самом деле не исключение. Число больных сахарным диабетом на 2010 год составляет свыше 3 миллионов. И согласно прогнозу за ближайшие два десятилетия будет зарегистрирован двойной размер – около 6 миллионов пациентов. Причем число пациентов в ряде случаев будет не зарегистрировано. Фактическая распространенность осложнений сахарного диабета, которая превышает регистрируемую, составляет 40-55%. По прогнозам, эпидемиология сахарного диабета на территории Российской Федерации к 2025 году будет составлять 8-10%, и сравнима с США.

Гастроэнтерологические нарушения у больных с сахарным диабетом подразделяются на две группы. Первая группа – нарушение липидного обмена: неалкогольная жировая болезнь печени, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, острая печеночная недостаточность. И вторая группа – нарушение иннервации органов системы пищеварения: пищеводные нарушения, желудочные нарушения, тонкокишечные и толстокишечные нарушения.

Если рассмотреть модель пациента с ожирением, где печень представлена как орган-мишень, можно увидеть, что основными проблемами, когда развивается сахарный диабет, является следующее: инсулинорезистентность, повышение продукции глюкозы, очень низкая плотность липопротеидов, неалкогольная жировая болезнь печени с исходом в цирроз. Жировая ткань увеличивается за счет висцерального жира, увеличивается количество свободных жирных кислот, которое ведет к неалкогольной жировой болезни печени, и повышается продукция цитокинов. Особое значение придается адипонектину, который в настоящее время является ключевым в понимании проблемы ожирения и сахарного диабета.

Если обратить внимание на мышечную систему, то можно заметить, что снижается метахондриальная функция, повышается объем кислорода, инсулинорезистентность и даже саркопения. Кардиологические осложнения – это атеросклероз, эндотелиальная дисфункция, формирование бляшек, кардиоваскулярные приступы. Это и сердечная патология, которая будет включать в себя повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушение энергетического метаболизма. В настоящее время большое значение придается также и поджелудочной железе, в частности повышению апоптоза β-клеток, которые находятся в хвосте поджелудочной железы, снижение секреции инсулина, риска развития сахарного диабета 2-го типа.

Основными составляющими метаболического синдрома являются такие факторы риска: окружность талии (американский тип ожирения: мужчины – больше 102 см, женщины – больше 88 см), триглицериды, которые превышают 1,7 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности и артериальное давление, показатели которого идут выше 130/85 мм рт.ст, и глюкоза, которая превышает 5,5 ммоль/л.

Основная симптоматика метаболического синдрома проявляется в следующих проявлениях: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, артериальная гипертония, ранний атеросклероз, нарушение гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия и гиперандрогения.

Соответственно, к заболеваниям, которые ассоциируются с нарушением липидного обмена, относятся: неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь, подагра и гипертоническая болезнь. Среди пациентов с сахарным диабетом, которые обращаются за медицинской помощью, различные гастроэнтерологические жалобы предъявляют более 76% пациентов. И наиболее частыми проявлениями гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии (ДАН) являются: дисфагии, гастропарез, диарея, констипационный синдром, недержание кала. У 27% пациентов отмечается увеличение частоты диабетической автономной нейропатии в зависимости от длительности сахарного диабета. И по данным J.Toyry и соавторов, длительность заболевания сахарного диабета 2-го типа, который превалирует больше 10 лет, то диабетическая автономная нейропатия бывает практически у 65%.

В этом случае мы можем видеть, что частота развития дисфагии будет до 27%, гастропареза – до 29%, запор также является основной проблемой, диарея и недержание кала составляет 20%. Заброс содержимого желудка в пищевод является важной составляющей при сахарном диабете, и связано с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и поражением мышечных волокон. Надо обратить внимание, что даже когда открыт нижний пищеводный сфинктер – имеется «кислотный карман», и в ряде случаев идет заброс именно из него. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта – это дискинезия мышечной стенки, это гипо- и гипертонические дискинезии. Соответственно, это проявляется клинической симптоматикой: тяжесть в эпигастрии, чувство раннего насыщения, потеря аппетита, вздутие живота, запоры, спастические боли, диарея. Дискинезия сфинктеров приводит к изжоге, отрыжке, срыгиванию, чувству переполнения в эпигастрии и дисфагии. Это нарушения иннервации по мышечной системе.

А вот что касается неалкогольной жировой болезни печени, то хотелось бы обратить ваше внимание, что из дошедших до нас литературных источников, известно, что жировую болезнь печени, не связанную с употреблением алкоголя, впервые описал у пациентов с сахарной болезнью немецкий клиницист и патолог Фридрих Теодор фон Фрерихс, который уже в XIX веке обратил на это внимание. И только в 1980 году неалкогольная жировая болезнь печени была выделена в самостоятельную нозологическую единицу, и Людвиг описал в печени пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, изменения сходные с таковыми при алкогольном поражении печени.

Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, при котором у людей, не злоупотребляющих алкоголем, в печени накапливается жир. Жировая дистрофия печени широко распространена, и в большинстве случаев она не вызывает симптоматики. И только наличие воспалительного процесса, который приводит к стеатогепатиту и последующему развитию цирроза и печеночной недостаточности, проявляется клинической симптоматикой.

Неалкогольный стеатогепатит при наличии сахарного диабета 2-го типа является ведущей гастроэнтерологической симптоматикой, и составляет от 25 до 75% пациентов. Когда мы имеем у пациентов ожирение, НАСГ диагностируется только у 20%. А при наличии стеатогепатита неалкогольный стеатогепатит диагностируется у 90% в сочетании с сахарным диабетом и ожирением. Метаболический синдром, который раньше включал дислипидемию, атеросклероз, гипертензию, сахарный диабет 2-го типа – такой смертельный квартет, «дирижером» которого является инсулинорезистентность, в настоящее время пополняется стеатогепатитом и, вероятней всего, будет пополняться и липоматозом поджелудочной железы.

Печень – главный орган-мишень, который поражается при метаболическом синдроме. Инсулинорезистентность развивается у 30% взрослых людей, имеющих ожирение. Накопление липидов внутри гепатоцитов способствует нарушению обмена, в частности глюконеогенезу и гликогенолизу. И жировая дистрофия печени, которая встречается у 20% взрослого населения, при наличии воспалительного процесса, в дальнейшем, переходит в неалкогольный стеатогепатит, и при определенных условиях развитие приходит и к циррозу печени и печеночной недостаточности.

В этапах развития неалкогольной жировой болезни печени увеличение воспаления в абдоминальной жировой ткани, генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды имеют значительные перспективы, потому что генетическая предрасположенность имеет очень важное значение, особенно с возрастом. И обратите внимание, что кардиологические осложнения, такие как атеросклероз, жировая дистрофия и НАЖБП идут параллельно. Это связано с тем, что повышается уровень свободных жирных кислот, воспалительных цитокинов, инсулинорезистентность. Оксидативный стресс приводит к воспалению, липотоксичности и к повышению липопротеидов очень низкой плотности, низкой плотности триглицеридов, гипергликемии, постпрандиальной гиперлипидемии и инсулинорезистентности. Это приводит к дальнейшему развитию и, в частности, к стеатогепатиту. Соответственно, повышается количество воспалительных цитокинов, и развивается фиброзная ткань.

Насколько слов хочу сказать о гепатоцитах и балочной системе строения печени. На периферии здесь будет находиться триада, включающая в себя желчные протоки, портальную вену, печеночную артерию, центральную артерию. И жировая инфильтрация представлена микро- и макровизикулярной инфильтрацией, и скапливается в основном вокруг центральной вены. В дальнейшем, при развитии фиброза можно заметить нарушение архитектоники. Поэтому это проявляется клинической симптоматикой: тяжестью в правом подреберье, дискомфортом, увеличением размера печени, которая изменяется структурно и уплотняется.

Можно заметить, что дальнейшее развитие приводит к циррозу печени, портальной гипертензии, варикозному расширению вен пищевода. Существует схема патогенеза по современным данным Kenneth Cusi, в которой значимо подтверждается также инсулинорезистентность, воспаление, увеличение свободных жирных кислот. И очень важен также цитокиновый эффект, воспалительный процесс, который запускает цитокины, активизируется Купферовская клетка, «звездчатая» клетка. И это приводит к активации иммунного ответа, развитию воспалительного процесса в печени, в которой изначально был стеатоз. И в дальнейшем развитие фиброза может приводить и к стеатогепатиту с фиброзом и циррозу печени.

Следует обратить внимание, что кроме липолиза большое значение придается адипоцитокинам, адипонектину и секреции липопротеидов низкой плотности, которые и являются основными структурными элементами запуска активности процесса. Несомненно, стелатные клетки и активизация Купферовских клеток – ключевой момент.

Обсуждается несколько теорий патогенеза неалкогольной жировой болезни печени. Если до последнего времени мы говорили о теории «двойного удара», которую представил Tilg, и эта теория включала митохондриальную дисфункцию, несостоятельность мембран, повышение активности тумор-некротизирующего фактора, интерлейкинов, апоптоза и повторного удара, то сейчас, кроме данной теории, мультифакторный патогенез или теория «параллельных ударов» включает в себя и влияние микробиоты. Таким образом, кишечник дает дополнительный параллельный удар, кроме липидной нагрузки, кроме активизации цитокинов.

Таким образом, удар, при котором кишечная микрофлора приводит к стимуляции Toll-рецепторов печени, очень важен. И сейчас, кроме нарушения липидного обмена, также обсуждается и микробиота, которая очень важна в понимании проблемы. Микробиота и иммунные механизмы, влияющие на метаболизм в печени, очень важны, потому что изменение микробиоты стимулирует секрецию и проницаемость энтероцитов, приток микробиологических компонентов. И липосахариды активируют рецепторы TLR4 и 9, что приводит к росту фактора некроза опухоли и развитию неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатита.

В алгоритме диагностики неалкогольной жировой болезни печени обязательно обсуждается синдром цитолиза, обсуждается в анамнезе употребление алкоголя. Несомненно, важно исключать другие заболевания печени, которые могут влиять на повышение активности ферментов цитолиза и холестаза. Но ключевым моментом является анализ факторов риска метаболического синдрома, который был перечислен, с его критериями: инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа.

И повышение активности ферментов, которое длится более шести месяцев, и возможности снижения этого симптома, который возникает с синдрома цитолиза, который не купируется в течение шести месяцев, требует контроля биопсии печени. И биопсия печени проводится в ряде случаев, когда не ясен генез заболевания печени, и когда доктор сомневается, ставя диагноз. Поэтому наличие повышенной массы тела, в частности индекс массы тела, превышающий 36 и 40, конечно, требует дополнительного хирургического лечения, в частности гастропластики, липосакции и так далее.

При лечении пациентов с сахарным диабетом мы должны включить в план обследования следующие исследования: гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, УЗИ печени. Соответственно, тактика ведения такого пациента зависит от диагностики. Эластография печени, фибро-тест, УЗИ – все это имеет значение в диагностике, если не делается биопсия. И в лечении неалкогольной жировой болезни печени в стадии стеатоза требуется коррекция ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии. На стадии стеатогепатита – устранение окислительного стресса, воспаления и фиброза.

Обращаю ваше внимание, что инсулиносенситайзеры, антиоксиданты, гиполипидемические препараты, желчегонные и гепатопротекторы: фосфолипидные препараты нового поколения «Резалют Про», урсодеоксихолиевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, орнитин-аспартат – они всегда обсуждаются в лечении неалкогольной жировой болезни печени. Также используются антимикробные препараты и пробиотики.

Современная технология производства использована в препарате «Резалют Про» – полный цикл бескислородного производства. Эти современные технологии исключают искусственные добавки, красители, стабилизаторы.

В 2010 году было проведено достаточно серьезное многоцентровое проспективное открытое наблюдательное когортное исследование на 580 пациентах, которое проводилось в 55 лечебных учреждениях Российской Федерации. Это исследование представляло собой наблюдение за пациентами с жировой дистрофией печени, а анализировался как липидный спектр, так и синдром цитолиза у таких пациентов. И выявили, что положительная динамика на фоне трехмесячного приема пациентами препарата «Резалют Про» в дозе 2 капсулы по 300 мг три раза в сутки приводило к статистически достоверной динамике синдрома цитолиза и липидного профиля. Также у пациентов с токсическими поражениями печени имелась положительная динамика на фоне применения данного препарата.

В заключение я хотела бы сказать, что наиболее частыми гастроэнтерологическими осложнениями при сахарном диабете являются заболевания пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. В последнее время к гастроэнтерологическим осложнениям сахарного диабета стали относить изменение липидного отдела, которое приводит к возникновению таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени, билиарный сладж, хронический панкреатит. Гастроэнтерологические нарушения встречаются достаточно часто – до 75% у пациентов с сахарным диабетом. И различные осложнения могут поражать микробиоту, определяют большой выбор лечебной тактики и требуют патофизиологического понимания. В современный метаболический контроль при сахарном диабете включаются, конечно, и гастроэнтерологические нарушения. Обращается внимание на микрофлору кишечника, на наличие стеатореи, креатореи, амилореи, синдром цитолиза, анализируется холестаза.

Соответственно, при лечении гастроэнтерологических осложнений сахарного диабета требуется изменение образа жизни, симптоматическая терапия прокинетиками, пробиотиками и ферментами, длительное использование инсулиновых сенситайзеров, а также гепатопротекторов, в частности препарата нового поколения из фосфолипидов «Резалют Про» по 2 капсулы 3 раза в день перед едой в течение трех месяцев. Перспектива отдыха на природе, которая приводит в ряде случаев к ожирению и является фактором риска для развития сахарного диабета, должна, наверное, минимизироваться и сопровождаться активным отдыхом на природе.

Некрэктомия предполагает иссечение части органа, пораженного некротическим процессом (омертвением тканей). Полная ампутация ноги всегда проводится с целью спасения жизни пациента при риске развития потенциально опасных осложнений. В большинстве случаев нашим хирургам удается обойти данную процедуру, но порой она бывает действительно необходимой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *