Глюкоза (в крови) (Glucose). Показания к назначению, правила подготовки к сдаче исследования, расшифровка результатов анализа на глюкозу и показатели нормы

Цельная кровь (с ЭДТА)

Синонимы: Анализ крови на гликированный гемоглобин. Glycohemoglobin; HbA1c; Hemoglobin A1c; A1c; HgbA1c; Hb1c.

С какой целью определяют Гликированный гемоглобин

Оценку содержания гликированного гемолобина в цельной крови используют для долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, при диагностике сахарного диабета, выявлении риска развития диабета.

Сахарный диабет — хроническая, чреватая тяжелыми осложнениями патология. У каждого пациента болезнь протекает по-разному, поэтому лечение СД строится на индивидуальной оценке возраста, состояния здоровья и рисков. На протяжении всей жизни больного необходим мониторинг эффективности компенсации углеводных нарушений. Основной диагностический метод — анализ на гликированный гемоглобин. Также важен самоконтроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях.

Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в крови больной может проводить самостоятельно (портативными глюкометрами) или в лаборатории.

Результат единичного определения глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия, поэтому сделать какие-либо предположения о состоянии углеводного обмена больного между измерениями не представляется возможным. Оценить углеводный обмен у больного за длительный период времени можно, только измеряя концентрацию гликозилированного гемоглобина в крови, согласно рекомендациям Комитета по контролю за диабетом и его клиническими осложнениями (DCCT).

Краткая характеристика определяемого вещества Гликированный гемоглобин

Образуется в результате медленного неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах. Гликированный (употребляется также термин «гликозилированный») гемоглобин присутствует в крови и у здоровых людей. Скорость этого неферментативного присоединения глюкозы и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. В результате реакции образуется несколько форм гликированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c. Последняя форма количественно преобладает и более тесно коррелирует со степенью выраженности сахарного диабета. Гликированный гемоглобин отражает гипергликемию, имевшую место на протяжении всего периода жизни эритроцитов (до 120 суток). Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст. Обычно ориентируются на усредненный срок – 60 суток. Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода времени, используется для оценки эффективности диеты и лечения. Нормализация уровня гликированного гемоглобина в крови происходит на 4-6 неделе после достижения нормального уровня глюкозы.

У больных сахарным диабетом уровень HbA1cможет быть повышен в 2-3 раза. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля сахарного диабета.

Метаболический контроль диабета — анализ на гликированный гемоглобин (HbA1с)

Анализ на HbA1с (Glycated Hemoglobin) — золотой стандарт метаболического контроля диабета во всем мире.

HbA1 — результат неферментативного присоединения молекулы глюкозы к свободным аминогруппам глобина — N-концевой аминогруппе глобиновой цепи β. Клеточная мембрана эритроцитов проницаема для глюкозы, а гликирование глобиновых аминогрупп осуществляется без участия ферментов. Таким образом, процентное содержание гликированного гемоглобина в эритроцитах отражает гликемию (уровень глюкозы в крови) в период, соответствующий продолжительности жизни эритроцитов, т.е. 120 дней. На практике учитывается период — 3 месяца.

Результаты американского исследования DCCT показали четкую взаимосвязь между уровнем HbA1с и развитием микроангиопатии (патологическое состояние мелких сосудов) у больных сахарным диабетом 1 типа.

Современные перспективные препараты для лечения СД2

Диабет типа 2 (СД2) – это метаболическое и воспалительное состояние, которое может увеличить риск развития сердечных приступов, ХПН и множества других долгосрочных осложнений. Поэтому, чем лучше и последовательнее контролируется уровень глюкозы в крови, тем ниже вероятность возникновения всех осложнений.

Вот почему так важно вносить изменения в рацион и увеличивать физическую активность. Не менее важно правильное питание и достаточное количество упражнений для укрепления сердца и сосудов (профилактика всех ССЗ) и работы мышц (профилактика дистрофии и ожирения).

Когда этих мер недостаточно, подключается медикаментозная терапия диабета. Тем, кто уже получает лечение (чаще всего метформином), часто требуется добавить одно из новых лекарств, которые помогут предотвратить или, по крайней мере, минимизировать осложнения, которые могут возникнуть при диабете 2 типа.

Цель лекарственной терапии диабета: приблизить уровень сахара в крови как можно ближе к норме и в то же время предотвратить или отсрочить дальнейшие осложнения в будущем.

Самый назначаемый препарат при диабете и преддиабете – метформин. Метформин считается терапией первой линии для всех, кто страдает СД 2 типа, гестационным СД и преддиабетом, но его применения с течением заболевания может быть недостаточно.

Механизм действия метформина: повышение чувствительности к инсулину, а также уменьшение выделения и абсорбции глюкозы. Это основные моменты, необходимые для контроля СД 2 типа.

Однако, каждый человек по-разному реагирует на эффекты метформина.

Максимальный эффект развивается только у каждого четвертого.
У половины отмечается средняя эффективность, но польза превышает отрицательное влияние – побочные эффекты минимальны: тошнота и диарея быстро проходят, кожные реакции встречаются редко.
Оставшаяся группа диабетиков не получает никакой пользы от метформина.

Препарат эффективен и в целом безопасен, но со временем его действие снижается.

Основная причина, которая побуждает эндокринологов добавлять лекарство в дополнение к метформину: улучшить контроль уровня глюкозы в крови. Это, в свою очередь, поможет снизить риск развития общих осложнений, связанных с диабетом.

Стандартизация методов исследования гликозилированного гемоглобина

Методов исследования гликозилированного гемоглобина в настоящее время существует много:

жидкостная хроматография;
аффинная хроматография;
электрофорез;
колоночные методики;
иммунологические методики.

При выборе лабораторией анализатора для исследования гликозилированного гемоглобина преимущество должно отдаваться анализаторам на основе референсного метода DCCT, каким является жидкостная хроматография. Использование стандартизированных методов исследования дает лаборатории возможность получать результаты, которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью референсных методов и опубликованными DCCT. Такое сравнение максимально повышает достоверность результатов исследований.

Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал в своей работе результаты исследований, полученные только в тех лабораториях, которые проводят исследование гликозилированного гемоглобина методами сертифицированными NGSP.

Особенности контроля HbA1с и глюкозы

Если сахарный диабет хорошо сбалансирован, анализ на гликированный гемоглобин следует сдавать не реже одного раза в год. Более часто анализы назначаются во время интенсификации или смены лечения из-за слабой компенсации сахарного диабета. Но обследование повторяют не ранее, чем через 2-3 месяца после смены варианта лечения.

Дополнительные анализы на HbA1с необходимы:

если СД ранее хорошо компенсировался, но самостоятельные тесты на сахар показывают ухудшение компенсации диабета;
если, несмотря на нормальные гликемические показатели, представленные больным, подозревается, что его данные ложные.

Частота гликемических измерений и время их выполнения зависят от типа диабета и вида лечения. Измерение гликемии у людей, которые не проводят самоконтроль, должно проводиться во время посещения врача. Для этого можно использовать глюкометр. Результат следует интерпретировать в зависимости от времени, прошедшего с момента последнего приема пищи и его вида.

Недопустимые значения HbA1с или плохие анализы на сахар — сигнал для немедленной оптимизации диеты и смены лекарств.

Как повысить гемоглобин у ребенка?

Предупрежден – значит, вооружен. Что такое анемия? Как вовремя заподозрить анемию у малыша? MedAboutMe рассказывает, как составить рацион питания во благо ребенку.

Гемоглобин. Его значение и роль в организме человека

Каждый из нас хоть раз в жизни встречался с «клиническим анализом крови» или так называемым «общим анализом крови». Если вы обратили внимание, на первом месте в выданном бланке, как правило, будет находиться цифра, указывающая содержание гемоглобина в крови.

Преимущества новых лекарств от диабета 2 типа

Если уровень сахара контролируется и нет осложнений, эндокринолог, вероятно, порекомендует придерживаться первоначального плана лечения. Но если при СД2 наблюдаются признаки сердечно-сосудистых заболеваний или поражения со стороны других систем, необходимо добавить один или несколько более новых препаратов, так называемых препаратов второй линии. К ним относятся агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) или ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2).

Эти два класса лекарств не только помогают контролировать уровень сахара в крови, но и защищают сердце, почки и печень, а также способствуют большей потере веса. На самом деле метформин нейтрален в отношении веса. Это означает, что он помогает контролировать уровень глюкозы, но не способствует снижению веса у большинства людей, которые его принимают.

Диабет и синдром поликистозных яичников

СПКЯ – это состояние, которое поражает эндокринную и репродуктивную систему.

Яичники – часть женской репродуктивной системы, они содержат и выпускают яйцеклетки, готовые к оплодотворению. Каждая яйцеклетка, прежде чем произойдет овуляция, развивается в небольшом заполненном жидкостью пузырьке – фолликуле. При СПКЯ может развиться несколько фолликулов, но ни один из них не станет яйцеклеткой, которую можно оплодотворять Эти фолликулы могут стать кистами.

Женщины с PCOS подвержены повышенному риску развития диабета 2 типа, поскольку СПКЯ связан с инсулинорезистентностью и, следовательно, с более высоким уровнем инсулина, циркулирующего в крови.

Женщинам с СПКЯ необходимо проводить оральный тест на толерантность к глюкозе и глюкозу натощак, в соответствии с рекомендациями эндокринологов. Если установлено, что у нее нарушен уровень глюкозы натощак или нарушена толерантность к глюкозе, эти тесты следует повторять ежегодно.

Условия самоконтроля гликемии

Стандарты лечения диабета всех мировых диабетических обществ рекомендуют самоконтроль гликемии в домашних условиях всем пациентам. Концентрация глюкозы в крови может значительно повышаться после каждого приема пищи, поэтому гликемия определяется не только натощак, но и на пике постпрандиальной гликемии, т.е. через 1,5-2 часа после еды.

Рекомендации по методу самоконтроля индивидуальны. График выполнения тестов, их количество в сутки, частота повторения зависят в первую очередь от проводимой терапии.

Таблица 1. Схема самоконтроля уровня глюкозы в крови при сахарном диабете

При недомогании гликемия должна определяться у всех пациентов, независимо от типа сахарного диабета и метода лечения.

Каждый диабетик должен понимать важность и целенаправленность самоконтроля. Больной должен знать:

как использовать глюкометр;
технику прокола;
методы отслеживания уровня глюкозы;
нормы целевой препрандиальной и постпрандиальной гликемии.

Результаты измерений используются для:

коррекции питания;
коррекции физической нагрузки;
коррекции доз и типа пероральных препаратов и инсулина.

Важно понимать, что неправильный самоконтроль не приносит никакой пользы.

Определение кетоновых тел в моче

Для определения кетоновых тел в моче используют стрип-полоски. Такой тест следует проводить диабетикам в случае:

недомогания;
рвоты;
поноса;
лихорадки;
других острых состояний.

Обнаружение кетонов в моче — повод для срочного посещения эндокринолога и даже госпитализации.

Особенности техники инъекций инсулина

Больные часто вводят инсулин в одни и те же области, например, в область пупка или в руку, в результате разрастаются подкожная клетчатка и фиброз. Всасывание инсулина, вводимого в таком месте, непредсказуемо даже при идентичном приеме пищи, схожей препрендиальной гликемии и одинаковой дозе инсулина.

Аналогичные эффекты оказывают инъекции инсулина в зоны, отличающиеся по пику и общей продолжительности действия вводимого инсулина:

Подкожная клетчатка живота. Самое быстрое и активное всасывание, но кратчайший эффект.
Рука. Медленные абсорбция и последующий пик и значительно большая общая продолжительность действия.
Бедро или ягодица. Самое медленное всасывание и наибольшая продолжительность действия.

Это имеет следующие последствия:

Больные не всегда осознают, что инсулин короткого действия, используемый для еды, должен вводиться в подкожную клетчатку брюшной полости. Постоянные изменения мест введения препрандиального инсулина (живот, плечо, бедро) означают, что при одинаковом приеме пищи, одинаковой дозе инсулина и аналогичной стартовой гликемии постпрандиальная гликемия может варьироваться от гипогликемии до очень высоких значений.

Та же проблема относится к инсулину длительного действия, используемому в качестве базовой дозы, например, на ночь. Его следует вводить в бедро, чтобы замедлить и максимально продлить продолжительность действия. Если больной не соблюдает это правило, ночью может возникнуть гипогликемия, следующей ночью и утром гипергликемия.

Так же это может произойти в течение дня, если больной аналогичным образом изменяет места инъекций базального инсулина, вводимого утром. Это приводит к нестабильности гликемии и сахарного диабета, в результате чего некоторые пациенты прекращают отслеживать сахар и корректировать дозы.

Поэтому эндокринолог должен проверять зоны, куда вводится инсулин и объяснять пациентам, что это важный момент терапии.

Факторы, определяющие значение HbA1с

Процентное содержание гликированного гемоглобина — результат гликемии в достаточно длительном временном интервале и включает ночные, утренние, постпрандиальные (через 2 часа после еды) гликемии и гипогликемические эпизоды. В дополнение к ним на HbA1с влияют и другие факторы:

наличие анемии, особенно гемолитического типа, возникающей в результате снижения выживаемости эритроцитов;
повреждение почек;
гемоглобинопатии — наследственные патологии крови и патологий, поражающие эритроциты;
время жизни эритроцитов;
употребление алкоголя;
прием салицилатов — препаратов с солями и сложными эфирами салициловой кислоты;
передозировка витамина С и Е;
прием петлевых диуретиков;
наличие триглицеридемии — избыток триглицеридов в крови;
липемия — избыток липидов в крови;
высокий билирубин.

Непрерывный гликемический контроль

Это современная форма гликемического контроля в амбулаторных условиях (CGMS – система непрерывного мониторинга глюкозы), заключающаяся в считывании показателей через электрод в подкожной клетчатке. Устройство работает около 3-х суток. Результаты сравниваются с результатами тестов на сахар в капиллярной крови.

Характеристика показателя

Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам β-цепей глобина гемоглобина А1 и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4,80 до 5,90%, у больных сахарным диабетом его уровень в 2-3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии).

Исследование концентрации HbA1c в лабораториях Ассоциации «Ситилаб»

Концентрация гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в лабораториях Ассоциации «Ситилаб» определяется референсным методом (DCCT) высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖК), (метод сертифицирован NGSP), на анализаторах D 10 фирмы «Bio-Rad», которая является мировым лидером в производстве анализаторов гликозилированного гемоглобина. Это исследование 23-10-002 — Гликозилированный гемоглобин.

Сахарный диабет при беременности и диабет 2 типа

Гестационный диабет – это тип диабета, который поражает беременных женщин, как правило, во втором или третьем триместре. Если у вас был гестационный диабет, важно регулярно проверять уровень глюкозы в крови, поскольку у вас повышенный риск развития диабета 2 типа. Сдайте анализ уровня глюкозы в крови через 6 недель при осмотре после родов и далее нужно обследоваться ежегодно. Также обратите внимание на любые симптомы диабета 2 типа.

Женщины могут значительно снизить риск развития гестационного диабета, управляя весом, питаясь здоровой пищей и сохраняя активность.

Тест на выведение глюкозы с мочой

В прошлом для оценки контроля диабета применялись анализы экскреции глюкозы с мочой при ежедневном сборе мочи или через определенные промежутки времени. Сегодня этот метод рутинно не используется, так как у каждого диабетика есть глюкометр. Иногда, однако, при общем анализе мочи, сделанном по другому поводу, обнаруживается значительная глюкозурия, что говорит о плохом контроле диабета.

HbA1с и другие параметры углеводного обмена

Результаты исследования DCCT, в котором было сделано более 24000 анализов на гликированный гемоглобин, показали четкую положительную корреляцию между HbA1с и:

среднесуточной гликемией;
гликемией натощак;
постпрандиальной гликемией.

Поэтому гликированный гемоглобин признан важным параметром гликемического контроля и должен интерпретироваться вместе с независимыми анализами уровня глюкозы натощак и после еды. Интерпретируя результаты hbA1с следует помнить, что эпизоды гипогликемии значительно снижают его процент, что следует учитывать при интерпретации результата.

В то же время, ученые в разных странах ещё не договорились о том, как лучше обозначать результаты анализов на HbA1с. Непонятно, есть ли смысл вводить новые значения, предложенные IFCC, или же лучше ввести качестве стандарта усредненные нормы. Конечно, легче интерпретировать усредненные данные, чем процентное выражение HbA1с.

Длительный диабет 2 типа

У пациентов с длительным сахарным диабетом 2 типа из-за риска сердечно-сосудистых событий, спровоцированных гипогликемией, рекомендуется поддерживатьHbA1с – ≤7%.

Гликемия, определяемая пациентом, должна быть:

натощак и перед едой 70-110 мг/дл (3,9-6,1 ммоль/л)
Через 2 часа после еды <160 мг/дл (8,9 ммоль/л).

Диабет 2 типа и состояние психического здоровья

Определенные психические заболевания также являются фактором риска развития диабета 2 типа, к ним относятся:

Лечение антипсихотическими препаратами может повысить риск развития диабета 2 типа, но этот риск довольно низок. Некоторые из этих лекарств также могут привести к увеличению веса, поэтому важно принимать меры по контролю за весом, правильно питаться и больше двигаться.

Возможные побочные реакции при приеме ингибиторов SGLT2

Потенциальные побочные эффекты SGLT2 включают:

дрожжевые инфекции мочеполовых органов;
инфекции мочевыводящих путей;
в сочетании с инсулином или лекарствами, которые увеличивают выработку инсулина, ингибиторы SGLT2 могут вызвать гипогликемию;
хотя в некоторых случаях было показано, что они предотвращают прогрессирование заболевания почек до терминальной стадии, они не применяются при прогрессирующей ХПН.

Обе группы лекарственных средств (агонисты GLP-1RA и ингибиторы SGLT2) относятся к современным перспективным гипогликемическим препаратам, обладают достаточным количеством преимуществ для диабетиков с плохо контролируемой гликемией с высоким риском сердечно-сосудистых и заболеваний почек, но применяются только по назначению эндокринолога с подбором индивидуальной дозы и комбинации, поскольку не лишены побочных эффектов.

Оценка среднего содержания глюкозы в крови

Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала клиническую значимость показателя HbA1c, как оценку средней концентрации глюкозы в крови (за 60-90 дней). В этих исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно). Полученный профиль сопоставляли с уровнемHbA1c. В течение 9 лет было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена линейная зависимость среднего содержания глюкозы и уровня HbA1c:

Средняя концентрация глюкозы (мг/100 мл)=30,9 х (HbA1c)-60,6, где:

HbA1c — концентрация гликозилированного гемоглобина.

Проще говоря, изменение HbA1c на 1% соответствует изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7 ммоль/л).

Примечание: Указанная взаимосвязь была получена при исследовании концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в сыворотке крови приблизительно на 15% выше.

Рис. 1. Диаграмма контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом

Примечание: Концентрация глюкозы указана в ммоль/л, в скобках в мг/100 мл, 1 — Высокий риск развития отдаленных осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. 2 — Повышенный риск возникновения гипогликемических реакций для пациентов с диабетом 1 или 2 типа при приеме инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

Для пересчета концентрации глюкозы в мг/100 мл в единицы СИ (ммоль/л) используется следующая формула:

Глюкоза (мг/100 мл) х 0,0555 = Глюкоза (ммоль/л)

Диабет 1 типа и кратковременный диабет 2 типа

Согласно рекомендациям европейских диабетических ассоциаций, пациенты с сахарным диабетом 1 типа или с кратковременным сахарным диабетом 2 типа, должны интенсивно компенсировать диабет для минимизации риска сосудистых осложнений:

Для достижения и поддержания HbA1с ≤6.5% рекомендуются следующие параметры гликемии, определяемые глюкометром:

натощак и перед едой 70-110 мг/дл (3,9-6,1 ммоль/л);
через 2 часа после еды <140 мг/дл (7,8 ммоль/л).

Гликированный гемоглобин и постпрандиальная гликемия

Знание этих фактов важно при назначении терапии, направленной на улучшение гликемического контроля. У пациентов с лучше компенсированным сахарным диабетом лечение должно в первую очередь касаться постпрандиальной гликемии, а при слабо компенсированном – ночной (утренней) гликемии.

Поскольку постпрандиальная гликемия часто учитывается при оценке контроля диабета, ученые хотят ввести параметр для оценки ее размера. Сначала предполагалось, что это может быть 1,5-ангидроглюцит (1,5-AG), 6-углеродный полиол. Его концентрация в крови в малой степени зависит от вида приема пищи, в большой — от концентрации глюкозы в крови, поскольку оба соединения имеют общий транспортер в почечных канальцах. При высокой гликемии возникает глюкозурия, повышенная реабсорбция глюкозы из мочи и конкурентное торможение 1,5-АГ всасывания в почках, в результате чего увеличивается его экскреция с мочой. Эффект повышения гликемии после еды, следовательно, снижение концентрации 1,5-АГ в сыворотке крови.

Но практическое применение этого параметра для оценки постпрандиальной гликемии ограничено тем, что концентрация 1,5-АГ изменяется не только под влиянием гликемии после еды, но и под влиянием каждой гипергликемии (а значит, и ночной и препрандиальной). В условиях высокой гликемии в течение суток постпрандиальная гликемия влияет на концентрацию 1,5-АГ в сыворотке крови лишь в незначительной степени.

Преимущества и возможные побочные реакции

Улучшение контроля уровня гликемии GLP-1 основано на механизме их действия:

Увеличение производства инсулина.
Уменьшение секреции глюкагона.
Замедление скорости эвакуации пищи из желудка.
Снижение чувства голода.
Уменьшение потребления пищи за счет увеличения чувства сытости.

По действующему веществу близки к естественному GLP-1. ГПП-1 или глюкагоноподобный пептид – гормон, синтезируется в кишечнике в ответ на прием пищи и контролирует гомеостаз глюкозы. Однако, эти препараты характеризуются устойчивостью и не разрушаются под действием фермента дипептидилпептидазы-4.
Механизм стимуляции секреции инсулина – глюкозозависимый (зависит от уровня глюкозы), то есть запускается при гипергликемии и прекращается при снижении сахара и его нормализации, поэтому риск гипогликемии минимален.
Механизм подавления чрезмерной секреции глюкагона также глюкозозависимый, то есть запускается при повышении уровня глюкозы. Однако, при гипогликемии нормальная выработка глюкагона не подавляется.
Дополнительный механизм снижения гликемии заключается в задержке опорожнения желудка.
За счет уменьшения чувства голода и снижения расхода энергии снижается вес и уменьшается масса жировой ткани.
В экспериментальных моделях получены данные о защитном действии на поджелудочную железу – увеличение роста и массы клеток и подавление их гибели. Причем увеличения массы клеток при нормализации уровня глюкозы не происходит, поэтому возможный эффект вызывающий опухолевые процессы ПЖ под сомнением и не подтвержден.

Учитывая механизмы, с помощью которых действуют эти лекарства, конечный результат заключается в лучшем, оптимальном контроле сахара крови и потере массы тела, что служит неоспоримым преимуществом для диабетиков, особенно, если у них ожирение и лишний вес.

Препараты, содержащие действующее вещество лираглутид снижают риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) и как следствие общую смертность, при подтвержденном диагнозе, поэтому показаны при СД 2 типа в сочетании с диагностированными ССЗ.

Показаны как монопрепараты, так и для комбинации терапии СД2 – метформин, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы или их сочетание.

При комбинированном применении с таблетками сульфонилмочевины возможен гипогликемический эффект.

Группа GLP-1RA включает следующие препараты:

Баета и Баета Лонг (Byetta), действующее вещество: эксенатид.
Виктоза, Саксенда, действующее вещество: лираглутид.
Ликсумия, действующее вещество: ликсисенатид.
Трулисити (Trulicity),действующее вещество: дулаглутид.

Представлены торговые марки, сертифицированные для применения в России.

Препараты инъекционные, для п/к введения, выпускаются во флаконах или картриджах в шприц-ручках, что делает их применение более удобным.

К возможным побочным реакциям этой группы препаратов относятся:

При комбинированной терапии:

Реже: рвота, метеоризм, гастроэзофагеальный рефлюкс, отрыжка, боли в области желудка, головные боли.

нарушение состояния почек – ухудшение ХПН, увеличение содержания креатинина в плазме крови);
высыпания в месте введения препарата.

Большинство побочных эффектов со стороны ЖКТ отмечается в первые дни после введения первой дозы препаратов и проходят при дальнейшем применении и не требуют отмены терапии.

При комбинации с пероральными препаратами сульфонилмочевины возможен гипогликемический эффект, поэтому следует соблюдать правила применения лекарств и регулярный контроль сахара крови.

тяжелых поражениях ЖКТ (гастропарез);
печеночной недостаточности (тяжелой степени);
выраженной недостаточности почек (терминальная стадия);
беременности, лактации, у детей.

До недавнего времени препараты GLP-1 были доступны только в виде инъекционный лекарственных средств. В сентябре 2019 года FDA (федеральное агентство США, управление по контролю качества за пищевыми продуктами и медикаментами) одобрило пероральную лекарственную форму (таблетки семаглутид) агонистов рецепторов ГПП-1. Европейское медицинское агентство препарат пока не одобрило (запланировано на первую половину 2020 года).

Ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы типа 2 (ингибиторы SGLT2)

Группа гипогликемических средств ингибиторов SGLT2 включает препараты:

Механизм действия: уменьшение реабсорбции глюкозы в почках, что при гипергликемии и СД2 приводит к повышению выведения глюкозы с мочой.

Группа препаратов относится к высокоселективным, активным ингибиторам Na-зависимого переносчика глюкозы типа 2. Na-зависимый переносчик глюкозы типа 2 – основной белок, который отвечает за обратное всасывание глюкозы из клубочков почек в кровоток, его ингибирование приводит к выведению сахара с мочой, таким образом достигается гипогликемический эффект.
Эффект развивается быстро с первой дозой препарата и продолжается в течение 24 часов.
Гипогликемический эффект наблюдается независимо от приема пищи (как после еды. так и натощак).
Механизм действия ингибиторов SGLT2 не зависит от метаболизма инсулина, а также состояния поджелудочной железы, поэтому они не оказывают гипогликемического эффекта.
Дополнительное выведение сахара почками приводит к снижению массы тела и уменьшению массы жировой ткани за счет уменьшения количества калорий.
Глюкоза – осмотическое вещество, поэтому незначительно увеличивается образование мочи.
За счет увеличения диуреза происходит уменьшение жидкости в организме, что вызывает антигипертензивный эффект.
Доказано, что препараты снижают уровень гликированного гемоглобина Hb1Ac.
Одно из самых больших преимуществ от приема этих противодиабетических препаратов – это

снижение госпитализации диабетиков из-за сердечной недостаточности (31%) и уменьшение прогрессирования заболевания почек (45%), поскольку они снижают риск и прогрессирование нефропатии и сердечно-сосудистый риск (ИБС, инфаркты миокарда, а также ишемические и геморрагические инсульты в в анамнезе).

Препараты выпускаются в таблетках, принимаются 1 раз в сутки.
Используются как для монотерапии, так и в комбинации с другими (таблетированными или инъекционными, одним или несколькими) гипогликемическими средствами.

Исходя из механизмов действия и преимуществ, SGLT2 рекомендуются при СД2 если установлен риск развития хронического заболевания почек для замедления прогрессирования этого состояния.

Ингибиторы SGLT2 иногда рекомендуются для людей с диабетом 2 типа, у которых не только плохо контролируется уровень сахара в крови каждый день, но также наблюдается высокий уровень A1C.

Эта группа препаратов также помогает снизить артериальное давление и способствует снижению веса, поэтому назначается диабетикам с ожирением и гипертонией.

Несмотря на то, что доказано положительное влияние препаратов на сердечно-сосудистую систему за счет уменьшения сердечно-сосудистого риска, эти виды лекарств лучше всего снижают риск острых сердечных приступов и инсультов у пациентов с установленными сердечными заболеваниями, а не у лиц без признаков ССЗ. Тем не менее, когда речь идет о госпитализации из-за сердечной недостаточности, препараты показаны всем пациентов с диабетом, независимо от того, есть заболевания сердца или сердечная недостаточность в анамнезе или нет.

Снижение развития почечной недостаточности одинаково, как у пациентов с сердечной недостаточностью, так и без нее. Тем не менее, у лиц, принимающих SGLT2, у которых хуже почечная функция, существует больший риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Возможные осложнения диабета

Осложнения диабета могут быть серьезными, но если вы сделаете соответствующие изменения в образе жизни (похудеете, бросите курить, будете активно заниматься спортом) и уделите внимание контролю уровня глюкозы в крови (самостоятельному и при посещении эндокринолога) вы сможете существенно снизить риск этих осложнений.

Если диабет не диагностируется или не контролируется слишком долго, это может привести к серьезным и часто угрожающим жизни осложнениям, включая:

Болезни сердца и сосудов (атеросклероз, инфаркт, инсульт).
Проблемы с конечностями, вплоть до ампутации.

Гипогликемия

Гипогликемия возникает когда уровень глюкозы в крови падает слишком низко.

Гипогликемия возможна у тех, кто использует некоторые группы препаратов:

Сульфонилмочевина – Манинил, Диабетон;
Меглитиниды – Новонорм, Старликс;
Инсулин, в том числе пролонгированный, например, Лантус.

При появлении первых симптомов: потливость, тремор, головокружение, двоение в глазах, необходимо срочно принять таблетки глюкозы или сахар, поскольку гипогликемия переходит в более тяжелую стадию, которую диабетик самостоятельно купировать уже не сможет. Появляются дезориентация, нарушение координации, двоение в глазах, сонливость, потеря сознания и кома.

Повреждение почек

Со временем неконтролируемый диабет приводит к повреждению почек, которое называется диабетическая нефропатия и развивается из-за поражения всех кровеносных сосудов органов.

Пока заболевание не прогрессирует, симптомов повреждения почек нет. Поэтому важно ежегодно проводить оценку функции почек (присутствие альбуминов в моче, скорость клубочковой фильтрации), что позволяет выявить развитие нефропатии на ранней стадии.

Риск развития проблем с почками снижается путем контроля уровня глюкозы в крови, приема препаратов, регулярных обследований почек, измерения артериального давления, ведения здорового образа жизни. Прием гипогликемических средств и препаратов для снижения АД, даже если оно незначительно повышено, снижают риск почечной недостаточности на 30% ,

Раннее лечение предотвратит повреждение почек и серьезные осложнения, к ним относятся гломерулосклероз и почечная недостаточность. Для лечения ПН необходим диализ или пересадка почки.

Повреждение нервов и поражение нижних конечностей

Периферическая диабетическая невропатия может вызывать боль, жжение и потерю чувствительности в ногах. Обычно начинается с пальцев ног. Снижение кровообращения и поражение сосудов из-за высокого уровня глюкозы в крови затрудняет нормальное заживление ран конечностей. Легкие царапины могут перерасти в хронические язвы. Развивается диабетическое поражение стопы.

Автономная невропатия возникает из-за повреждения нервов, которые контролируют внутренние органы. Симптомы включают ослабление потенции, проблемы с пищеварением (состояние, называемое гастропарез), чувство переполнения мочевого пузыря.

Диабетическая амиотрофия вызывает сильную ноющую и/или жгучую боль в бедре, которая сопровождается слабостью мышц бедра. Развивается атрофия мышц и парез конечности.

Инфаркт и инсульт

Люди с диабетом имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта из-за повышенного уровня глюкозы в крови в сочетании с высоким кровяным давлением и холестерином. По статистике смертность у диабетиков от инфаркта миокарда составляет 55-60%, инсульта ГМ – 30%, что в десятки раз превышает смертность от нефропатии, гангрены или гипергликемической комы.

Потеря зрения

Гипергликемия приводит к повреждению сосудов органа зрения и становится причиной ретинопатии. При диабетической ретинопатии поражается сетчатка глаза (кровоизлияния, аневризмы сосудов, отек).

Развитие диабетической ретинопатии тесно связано с длительностью диабета и уровнем глюкозы в крови: чем дольше длится неконтролируемый диабет, тем выше риск ретинопатии. При диагнозе диабет выявляется у 30% пациентов, через 10-15 лет у 70%, через 20 лет и более – у 90%.

Серьезные проблемы со зрением и слепоту предотвращает контроль диабета, регулярные осмотры офтальмолога и назначенное им лечение.

Здоровье полости рта

У людей с диабетом часто встречаются:

Воспаление десен (гингивит).
Инфекция и воспаление тканей пародонта, которые поддерживают зубы (пародонтит).
Сухость во рту (ксеростомия).
Грибковые инфекции (молочница).

Диабет и постоянный высокий уровень глюкозы в крови увеличивает риск заболеваний полости рта, поэтому, чтобы избежать осложнений, важно регулярно посещать стоматолога, контролировать сахар и соблюдать гигиену полости рта.

Сексуальная дисфункция

В то время как большинство людей с диабетом 2 типа могут вести совершенно нормальную интимную жизнь, у некоторых людей диабет может способствовать возникновению сексуальных проблем – проблем с эрекцией, снижение либидо и развитие диспареунии у женщин.

Потеря слуха

Ученые считают, что длительный высокий уровень глюкозы в крови может привести к потере слуха, поскольку нарушается снабжение кровью и кислородом нервных волокон и развивается поражение кровеносных сосудов внутреннего уха. Со временем нервы и кровеносные сосуды повреждаются и приводят к снижению остроты слуха с возможным прогрессированием до глухоты.

Апноэ во сне и диабет 2 типа

Апноэ во сне – это нарушение, когда дыхание останавливается или возникают моменты поверхностного или редкого дыхания во время сна. Постоянное удушье препятствует глубокому сну, лишает нормального сна, развивается дневная сонливость, ухудшение интеллекта и памяти.

Повышенный уровень сахара приводит к развитию обструктивного апноэ во сне. Обструктивное апноэ повышает риск ССЗ (АГ, инсульта, ИБС). Клинические исследования также показали, что у людей, страдающих апноэ во сне, вероятность возникновения диабета 2 типа выше в девять раз.

От чего зависит результат исследования на Гликированный гемоглобин

Гликированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений диабета. Клинические исследования показывают, что рост доли гликированного гемоглобина (измеренного сертифицированными методами) на 1% связан с увеличением уровня глюкозы плазмы крови примерно на 2 ммоль/л. Нормализация уровня гликированного гемоглобина в крови происходит на 4-6 неделе после достижения нормального уровня глюкозы. Больным сахарным диабетом рекомендуется проводить исследование уровня гликированного гемоглобина дважды в год, если терапия стабильна и целевые значения достигнуты, но не менее одного раза в квартал, если терапия меняется или целевые значения HbA1с не достигнуты. Обычные целевые значения HbA1c для взрослых при проведении терапии сахарного диабета – уровень ниже или около 7,0%. Выбор врачом индивидуальных целевых значений HbA1c может зависеть от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, риска тяжелой гипогликемии, ожидаемой продолжительности жизни.

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики сахарного диабета. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с данными Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). В качестве диагностического критерия сахарного диабета выбран уровень HbA1c ≥ 6,5 % (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c плюс однократное определение уровня глюкозы.

Результаты исследования уровня гликированного гемоглобина могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Кровотечения или гемолиз вызывают ложное снижение результата; гемотрансфузии, естественно, искажают результат; при железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение результата определения гликированного гемоглобина. Интерпретация результатов может быть затруднена присутствием вариантных форм гемоглобина (в том числе, наличием гемоглобина А2 при бета-талассемии, фетального гемоглобина у детей до шести месяцев).

Используемая литература

Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный диабет».

Примечание: В скобках указаны значения глюкозы в мг/100 мл.

При оценке результатов лечения у пациентов с сопутствующими заболеваниями, лиц младшего возраста, пожилых людей, беременных женщин и больных с необычной картиной течения сахарного диабета необходимо применять другие критерии стабилизации углеводного обмена.

При неадекватном уровне углеводного обмена у пациента необходимы дополнительные меры, которые зависят от клинической картины заболевания пациента, такие меры могут включать в себя:

расширенное обучение пациентов самоконтролю уровня глюкозы;
организацию групп взаимоподдержки пациентов;
регулярное обследование у эндокринолога;
изменения в медикаментозной терапии;
более частое исследование концентрации глюкозы и HbA1c.

Выводы

Наиболее важный параметр для оценки контроля диабета — гликированный гемоглобин (HbA1с), оцениваемый вместе с гликемией (после корректировки на эффект гипогликемических эпизодов).

Крайне важный элемент мониторинга контроля сахарного диабета — самоконтроль гликемии больными, включающий определение: гликемии натощак, препрандиальной гликемии, гликемии через 1,5-2 ч после еды, гликемии перед сном, в некоторых случаях также ночной гликемии. Сроки проведения гликемических измерений при самоконтроле, и их частота определяются индивидуально в зависимости от типа сахарного диабета и метода лечения. Мониторинг компенсации диабета также включает контроль артериального давления и липидограмму.

Достижение хорошего контроля диабета возможно только при соблюдении пациентом диеты, приеме нужных препаратов, в т.ч. инсулина, и регулярных самостоятельных изменениях сахара. Частые причины неправильного гликемического контроля — несоблюдение диеты, погрешности в дозировке инсулина и технике инъекций.

Таблица 3. Показатели целевых значений разных параметров при диабете

Нарушение норм в анализах на гликированный гемоглобин, гликемию, липиды и повышенное артериальное давление требуют лечения и последующей оценки эффективности терапии.