Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Иная диагностика
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
3.2. Контроль уровня глюкозы
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДФ – диабетическая фетопатия
ИМТ – индекс массы тела
МКБ-10 — международная классификация болезней
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
СД – сахарный диабет
УЗИ – ультразвуковое исследование
АД — артериальное давление
ХАГ — хроническая артериальная гипертензия
ГАГ — гестационная артериальная гипертензия
ГИ — гликемический индекс
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ТГ – триглицериды
HbA1c – гликированный гемоглобин
нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный
Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.
– мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.
Хроническая артериальная гипертензия — регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии.
Гестационная артериальная гипертензия — артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.
Глюкоза крови натощак (глюкоза крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы.
– глюкоза крови через 3 часа после основного приема еды и перед следующим приемом пищи
(от лат. prandium – «трапеза, еда» и пост – «после») — глюкоза крови через 1-2 часа от начала еды)
1 Определение
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).
2 Этиология и патогенез
Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы
Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
3 Эпидемиология
Сахарный диабет при беременности
О24.3 — Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности
О24.9 — Сахарный диабет при беременности неуточненный
5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание. Врач должен активно выявлять жалобы, связанные с гипергликемией.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
1 Жалобы и анамнез
В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание. Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При сборе анамнеза необходимо активное выявление жалоб, которые могут быть связаны с гипергликемией, уточнение данных о наследственности по СД 2 типа, наличию ГСД в предыдущие беременности (срок выявления и какую терапию получала), вес детей при рождении в предыдущие беременности, пороки развития плода, многоводие в предыдущие беременности, СПКЯ, артериальная гипертензия, дислипидемия. проводимая терапия.
Физиологические изменения, которые происходят в организме женщины при беременности являются самостоятельным фактором риска развития ГСД, в связи с чем необходимо активно выявлять данное нарушение углеводного обмена у всех беременных женщин.
2 Физикальное обследование
Специфических признаков ГСД, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациенток, расчет ИМТ до беременности, динамика веса во время беременности.
3 Лабораторная диагностика
Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
- Ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м
- Наличие родственников первой степени родства с СД
- Принадлежность к популяции с высоким риском СД2 типа
- Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст или антигипертензивная терапия)
- Низкая физическая активность
- Инсулинорезистентность (например, acanthosis nigricans, СПК
- Женщины с предиабетом (HbA1c ≥ 5.7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак), ГСД в анамнезе
- Вес матери при рождении выше 4,1 кг или менее 2,7 кг
- Значительная прибавка массы тела между беременностями или в ранние сроки беременности
- Роды крупным плодом в анамнезе
- Глюкозурия на первом пренатальном визите
- Предшествующие необъяснимые перинатальные потери, рождение детей с пороками развития
- Предшествующие преждевременные роды, преэклампсия
- Лечение глюкокортикоидами в данную беременность
- Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, в данную беременность
- Наличие кетонов в моче или крови
- Другое аутоиммунное заболевание (например, диффузный токсический зоб, тиреоидит)
- Ранняя инсулинотерапия (89% базис-болюсная)
При наличии двух или более параметров необходимо провести определение антител, специфических для СД1 типа
При наличии клинической картины нарушения углеводного обмена для исключения манифестного сахарного диабета необходимо определение глюкозы венозной плазмы в любое время дня независимо от приема пищи.
При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA
Определения гликированного гемоглобина должно проводится методом, сертифицированным в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).Нормальным считается уровень до 6,0 % (42 ммоль/моль).
Диагноз СД устанавливается при уровне HbA более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне.
При стремительном развитии СД уровень HbA может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.
Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.
Противопоказания к проведению ПГТТ:
- ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности
- Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)
- Острое воспалительное или инфекционное заболевание
- Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта
- Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки)
- инфузии β2 адреномиметков
- проведение профилактики дисстресс синдрома новорожденного кортикостероидами.
В этой когорте ПГТТ при необходимости можно провести после расширения двигательной активности, отмены гипергликемических препаратов. после назначения глюкокортикоидов ПГТТ можно провести через 3 дня
Интерпретация результатов ПГТТ проводится акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Правила проведения перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ)
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
Этапы выполнения ПГТТ:
1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак.
2-й этап: В течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.
Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную вакуумную пробирку, содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится во вторичную пробирку. В этой биологической жидкости (венозная плазма) и производится определение уровня глюкозы.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ:
Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена. Нарастание инсулинорезистентности может быть связано с избыточной прибавкой веса, необходимостью соблюдения строгого постельного режима и ограничением физической активности.
4 Инструментальная диагностика
Инструментальной диагностики ГСД не существует.
5 Иная диагностика
Иных манипуляций для диагностики ГСД не проводятся.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
1 Консервативное лечение
При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белково-жировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудноусвояемых) углеводов
В качестве сахарозаменителя могут использованы разрешенные во время беременности — сукралоза, стевиазит.
Контроль уровня глюкозы
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи может рекомендоваться в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия; наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение. Целевой уровень гликемии через 2 часа от начала приема пищи менее 6,7 ммоль/л.
Целевые показатели самоконтроля гликемии
Определение кетоновых тел в моче по визуальным тест полоскам или по данным лабораторных методов исследования необходимо проводить при недостаточном потреблении калорий согласно положению по ведению беременности. Ложноположительные результаты кетонурии по тест-полоскам могут быть связаны с приемом поливитаминов, содержащих рибофлавин, витамин С, ограничением жидкости, воспалением мочевыводящих путей. При достаточной калорийности питания и периоде голодания ≤ 10 часов рекомендовано определить наличие кетонов в моче в лаборатории.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)