Диагностика и лечение кожных проявлений. Часть 2

Аннотация

Сахарный диабет (СД) является гетерогенным состоянием, которое характеризуется гипергликемией вследствие дефектов в секреции инсулина и различной степенью инсулинорезистентности. СД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы в Соединенных Штатах, которым в 2014 г было поражено 9,3% населения (29,1 млн человек). Кожные проявления отмечаются у 79,2% больных с СД, при этом они могут выступать в качестве первого признака СД или развиться в любой момент заболевания. Принимая во внимание растущую заболеваемость и распространенность СД в Соединенных Штатах, врачи первичного звена должны быть осведомлены о сопутствующих кожных проявлениях СД. Настоящий клинический обзор представляет собой краткое руководство для врачей первичного звена по выявлению и лечению различных заболеваний кожи, с которыми они могут столкнуться при уходе за пациентами, страдающими СД.

Лечение

С целью купирования острых воспалительных явлений наружно применялся 0,05–0,1% раствор хлоргексидина биглюконата. Через два дня после исчезновения симптомов воспалительного характера была назначена наружная противогрибковая терапия раствором «Экзодерил» 2 раза в день утром и вечером в течение двух недель. После исчезновения кожных проявлений пациенту были рекомендованы протирания салициловым спиртом. Для купирования зуда проводилась антигистаминная терапия препаратом «Супрастин» 2 раза в день.

На второй день лечения отмечена положительная динамика. Так как пациент строго следовал рекомендациям специалиста врача дерматолога, это позволило исключить проведение наружной гормональной и специфической противогрибковой терапии.

По итогам лечения больному рекомендована дальнейшая профилактика заболевания, нацеленная прежде всего на соблюдение правил личной гигиены, а также использование индивидуальных принадлежностей, которые нуждаются в профилактической термической обработке.

Классификация и стадии развития диабетической стопы

нейропатическая
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.
ишемическая
значительно выраженный болевой синдром;
бледность кожи и уменьшение её температуры;
сохранение периферической чувствительности;
сопутствующие патологические состояния — гипертензия и дислипидемия.
смешанная.

Классификация Вагнера

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Под инфицированностью подразумевается лабораторное определение вида микрофлоры и клинические проявления воспаления.

Степень ишемии определяется по Покровскому-Фонтейну в случае наличия стенозов и окклюзий магистральных артерий.

Тяжесть инфекционного процесса (шкала оценки язвенного процесса СДС)

1 степень — Отсутствие инфекции. Рана чистая, без отделяемого. Нет лабораторного подтверждения наличия инфицированности.
2 степень Лёгкая. Присутствие двух и более признаков воспаления: боль, местная гипертермия, отёк, пастозность, инфильтрация, гнойное отделяемое. При этом процесс воспаления ограничен до 2 см вокруг язвы (кожа и верхние слои дермы), местные и системные осложнения отсутствуют.
3 степеньСредняя. Признаки воспаления как при лёгкой степени у пациентов с корригированным уровнем глюкозы крови. Без тяжёлых системных нарушений, но при диаметре области гиперемии и целлюлита в окружности язвы более 2 см. Характерны: лимфангит, инфицированность подфасциально, глубокие абсцессы, гангрена пальцев стопы с включением в некротический процесс мышц, сухожилий, суставов и костей.
4 степень — Тяжёлая. Инфицированность у пациентов с тяжёлыми нарушениями обмена веществ (тяжёлый процесс стабилизации уровня глюкозы, гипергликемия). Интоксикация: системный воспалительный ответ организма — лихорадка, гипотония, тахикардия, лейкоцитоз, азотемия, ацидоз.

При обнаружении такого симптома нужно обращаться к врачу. Самостоятельные попытки понять, что делать с зудом при диабете могут обернуться бедой – терапию можно назначить только после тщательного осмотра, сбора анамнеза и сдачи анализов.

Чтобы понять, как убрать зуд, нужно понять, почему он возник в конкретном случае. Далее лечение может быть либо комплексным, либо специализированным – точно скажет только врач. Основное действие должно быть направлено на снижение уровня сахара в крови, ведь зуд появляется при повышенном содержании глюкозы.

Крема и мази

Если имеет место сильный зуд в интимных местах при диабете 2 типа, прописывают крема и мази, в основе которых лежит преднизолон – Латикорт, Локоид. Они снимают воспаление и уменьшают чесотку, ускоряя заживление.

Если поражение носит грибковый характер, наносят мази Микосептин, Ламизил и Пимафуцин. Последний применяется при зуде промежности.

Гнойничковая инфекция лечится так же, как и нейродермит: мази с содержанием антибиотиков или антигистаминных компонентов: Гистан, Тридерм и Скин-кап.

Народные рецепты

Пренебрежение методами традиционной медицины сулит ухудшение состояния, другие средства можно применять только в качестве вспомогательных. Перед использованием нужно проверить наличие аллергических реакций.

Среди проверенных средств от зуда при диабете можно выделить следующие:

Ванна с чередой подойдет, если чешется все тело. Одного стакана травы на пол-литра кипятка, настаивать 30 минут. Курс – 10 раз (через день).
Для приготовления эффективного средства достаточно залить стакан сбора 0,5 л кипятка воды, после процедить. У такой смеси высок противовоспалительный и обеззараживающий эффект.
Кукурузный крахмал поможет при местном зуде в виде аппликаций: 1 ст.л. сырья на полстакана кипяченой воды. Смочить салфетку в полученном растворе, затем приложить к участку тела, пораженного сыпью.
Листья липового цвета или черники можно заваривать в такой пропорции: 2 ст.л. травы на литр воды. Желательно использовать термос, настаивать не менее часа. Принимать по 3 раза в сутки по 0,5 стакана до 3 недель.

Прием народных рецептов желательно согласовать с врачом.

Коррекция образа жизни

Если появился зуд при сахарном диабете, как избавиться от него должен знать каждый болеющий. Помимо медикаментозного лечения, важно соблюдать диету.

Нередко именно ее нарушение влечет появление проблем с кожей. Поэтому нужно исключить из рациона жирное и жареное, низкоуглеводные продукты. Заменить их пищей, богатой клетчаткой и сложными углеводами. Пить достаточное количество жидкости, отказаться от спиртного и курения полностью.

Физические нагрузки нуждаются в особой корректировке. При движении велика вероятность повреждения кожных воспалений, усиления зуда. Поэтому физическую активность нужно нормировать, выполняя лечебную физкультуру и йогу.

Диагноз

Паховая эпидермофития
Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 2 типа

Плоский лишай

Кожный плоский лишай: фиолетовые плоские папулы (A) на ноге, (B) на предплечье и (С) оральный красный плоский лишай: сетчатые белые линии буккальной слизистой оболочки.

Диабетические буллы

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Aкрохордоны

(A) Aкрохордоны: розовые, толстые, имеющие ножку папулы. (В) Aкантоз — аcanthosisnigricans: гиперпигментированные, бархатистые бляшки на шее. Изображения приводятся с разрешения DermnetNZ. Опубликовано в Интернете по адресу: http://www.dermnetnz.org

Диагностика и лечение кожных проявлений. Часть 1

Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна.

Особенности зуда у женщин

У женщин, страдающих от диабета, нередко гинеколог обнаруживает кандидозный вагинит или цистит. Высыпания такого рода существенно осложняют половую жизнь, беспокоят даже во время сна. Медикаменты в этом случае необходимы.

Из-за того, что моча часто попадает на кожу влагалища и половых губ, локализовать воспаление и зуд при диабете трудно, нужно строгое соблюдение правил личной гигиены. Подбор белья из мягких тканей, не вызывающих раздражения, также поможет избавиться от проблемы. Такое состояние сильно нервирует женщину, что плохо сказывается на уровне сахара в крови. Поэтому нужно стараться сохранять спокойствие и не расчесывать высыпания даже при сильном зуде.

Помимо этого, при диабете 2 типа зуд может возникать и на молочных железах, доставляя особый дискомфорт. Лечить такую разновидность нужно соблюдением правильной диеты. Также нужно рассмотреть возможность появления аллергии на сахароснижающие препараты.

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз, (А) овальные желтые атрофические бляшки с вышележащими телеангиоэктазиями. (B) Язвенные поражения у того же пациента после травмы.

Диагностика диабетической стопы

Диагноз «СДС» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Отсутствие боли в области язвы — один из характерных признаков нейропатической ДС.

Также необходимо отличать трофические расстройства от чувства онемения и зябкости: «носки», «чулки» до отсутствия всех видов чувствительности.

Для определения расстройства чувствительности, кроме градуированного камертона, можно использовать электронные инструменты: биотензиометр или нейротензиометр.

При триплексном сканировании артерий нижних конечностей выявляется:

утолщение и кальциноз периферических артерий (синдром Менкеберга);
изменение скорости кровотока — подтверждает ишемический характер СДС.

На практике достаточно описать вид тканей в области язвы на подошвенной поверхности стопы, головок плюсневых костей или ногтевых фаланг пальцев стоп.

Осложнения диабетической стопы

Особое внимание необходимо уделять пациентам с атероматозом (55-64% больных с диагнозом «СД»). Атероматоз (развитие атеросклеротической бляшки) повреждает артериальные сосуды различного калибра: стенозы и окклюзии сосудов. Течение атероматоза в основном тяжёлое и имеет несколько особенностей:

Поражаются дистальные отделы ноги (задняя и передняя большеберцовая, а тыльная артерия стопы) симметрично артериям обеих ног и на разных уровнях. Причём эти нарушения проявляются у людей более раннего возраста, по сравнению с пациентами без сахарного диабета.
Самостоятельно (т. е. без механического воздействия и травм или при незначительном воздействии) возникает некроз тканей и формируются трофические язвы. Это связано с тем, что в капиллярную сеть стопы через магистральные артерии кровь поступает в недостаточном количестве и при значительном нарушении микроциркуляции происходит некроз не только кожи, но и мышц, сухожилий. Результат — гангрена, причём чаще влажная чем сухая.

На фоне снижения чувствительности, боль от микротравм и потертостей не ощущается пациентом. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.

Самыми драматичным последствием СД и СДС является ампутация конечности на различных уровнях:

малая ампутация — в пределах стопы;
высокая ампутация — на уровне голени и бедра.

Также возможен летальный исход больного по причине гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА

Кольцевидная гранулема

(A) Локализованная кольцевидная гранулема: четко очерченная, эритематозная кольцевидная бляшка на дорсальной стороне кисти. (B) Генерализованная кольцевидная гранулема: сливающиеся, эритематозные, округлой или овальной формы бляшки.

Профилактика и уход за кожей

Чтобы не думать о том, как лечить кожный зуд при диабете, нужно соблюдать правило ухода и гигиены, которую составляют несложные пункты.

К таковым относятся:

Позитивно скажется на здоровье кожи подбор ортопедического белья из натуральных волокон.
Гели для душа с отдушками лучше отставить в сторону – в приоритете натуральные и мягкие средства.
После водных процедур кожу нужно вытирать насухо, но не грубо! Промокая между пальцев и подмышками, чтобы исключить возможность воспаления.
Для ног важна антибактериальность, поэтому ванночки и пилинг – лучшее средство для их здоровья. После них необходимо нанести питательный крем.
От микротрещин уберегут увлажняющие лосьоны.
Даже маленькие, едва заметные царапины нужно сразу обрабатывать – достаточно иметь при себе антибактериальное средство.

Вероятность появления кожного заболевания при диабете равна 0,3%. Правильный уход за кожей и соблюдение диеты помогут свести ее к нулю.

К сожалению, излечиться от диабета пока невозможно. Но скрупулезный контроль над здоровьем поможет сохранить его на долгие годы. А от зуда, который может появиться совершенно неожиданно, существуют профилактика и лечение, помогающие поддерживать состояние пациента.

Жалобы

При осмотре больной предъявлял жалобы на высыпания и сильный зуд в области промежности, а также неприятный запах в генитальной области. Поражение кожи в паху привело к снижению качества жизни — стало трудно ходить, нарушилась работоспособность, снизился эмоциональный фон, появились сексуальные проблемы.

Зуд уменьшался после гигиенических процедур, но снова усиливался ночью.
Пациент обращался в ближайшую аптеку, где ему посоветовали гормональную мазь для наружного применения. После нескольких нанесений почувствовал временное улучшение без общей динамики процесса.

Анамнез

Точное время наступления заболевание пациент назвать не может. Впервые симптомы появились около двух недель назад, когда заметил красно розовые пятна на коже, которые постепенно стали разрастаться и сливаться, образовывая более крупные болячки. Одновременно появился сильный зуд в аногенитальной области, паховых складках и мошонке. Также пациент отметил, что и ранее замечал повышенную влажность кожных покровов в паховой и генитальной области.

Пациент состоит на учёте у врача-эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет 2 типа», получает таблетированные формы сахароснижающих препаратов, соблюдает диету, рекомендованную доктором.
Жилищные условия хорошие. Личная гигиена: приём душа дважды в неделю. Раньше часто посещал сауну и бассейн.
Трудовая жизнь началась с 18 лет, в настоящий момент работает в офисе. Вредных привычек не имеет, алкоголь не употребляет.

Заболевания кожи при диабете

Наружные проявления заболевания могут быть различными – от волдырей до грибковых инфекций, зависит от интенсивности болезни и состояния кровоснабжения.

Предупреждает о проблемах с усвоением инсулина появление темных бородавок в складках кожи. Акантокератодермия свойственна людям с избыточной массой тела и не подвергается лечению. Помочь может лишь снижение веса.

Атеросклероз можно назвать «спутником» диабета, при нем возникают похожие на волдыри образования, для которых характерны зуд и боль. Это называют некробиозом, и появляется на ногах, так же как и другая болезнь – диабетическая дермопатия – она акцентируется на голенях. Лечение для обоих недугов не требуется, если не произошло вскрытия воспаления.

Волдыри при диабете появляются редко, но сопровождаются зудом, напоминают ожог. Лечить такую проблему невозможно, нужно стараться максимально улучшить состояние больного – эти высыпания характерны для тяжелых стадий диабета.

Рассеянная анулярная гранулема не локализуется на одном участке, а захватывает площадь пальцев, ушей и передней части туловища. Форма кольцевая, четко очерченная, цвет может быть как красным, так и коричневым. Лекарством от такого зуда при диабете могут служить некоторые стероидные препараты.

Гораздо реже появляется витилиго (потеря пигмента кожей) и склеродермия.

Кожный зуд при диабете часто появляется при грибковых инфекциях, ведь в ее покровах высоко содержание токсинов. Часто появляется инфекционная болезнь стафилококка, провоцирующая возникновение фурункулов. Лечить подобное «нашествие» можно только антибиотиками.

Прогноз. Профилактика

Неблагоприятному сценарию развития болезни способствуют следующие факторы:

системные проявления инфекции;
периферического кровотока в конечности;
некротические участки и гангрена;
отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
распространение инфекции на более проксимальные отделы конечности.

Рецидивы в 20-30%, по большей части, характерны для пациентов с остеомиелитом.

Более 65% всех ампутаций проводится при диабетической стопе, однако своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей.

Своевременная диагностика и профилактика сахарного диабета за последнее десятилетие позволили уменьшить число ампутаций при СДС почти на 50%. Летальные исходы после ампутаций при СДС остаются на уровне 25-28%. Но при этом реальное количество больных СД в 3-4 раза выше, так как многие и не подозревают о том, что больны. Вероятность выявить таких больных во время предварительных и периодических медицинских осмотров очень велика.

Применяемая методика диспансеризации, неформальный подход к интерпретации анализов крови при периодических и предварительных медицинских осмотрах позволяет врачу-специалисту вовремя заподозрить нарушение углеводного обмена, а значит вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений при сахарном диабете.

В качестве профилактики СДС, особенно людям с сахарным диабетом, необходимо:

следить за уровнем сахара в крови;
заниматься лечением СД;
стараться не ходить босиком;
носить ортопедическую обувь;
не удалять появляющиеся мозоли;
отказаться от вредных привычек (в частности, курения);
избегать ожогов и переохлаждения стоп;
ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.

Возможные осложнения

Сам по себе зуд при диабете – большая неприятность, погружающая человека в постоянный стресс.

Без должного лечения могут возникнуть осложнения, избавиться от которых будет еще труднее.

Если вовремя не начать лечение зуда при диабете 2 типа, могут возникнуть вторичные инфекции на коже – фурункулы, язвенные образования и абсцессы. Гнойные поражения на коже могут появиться и вследствие расчесывания первичных высыпаний – образовавшаяся на их месте «корка» опасна.
Грибковая инфекция поражает, чаще всего, в пожилом возрасте. Эрозии появляются в складках кожи, покрываясь ороговевшим белым слоем. Возникает отек и покраснение. Кандидоз (грибок) может перейти и на внутренние органы, провоцируя цистит и уретрит.
Диабетическая стопа – опасный синдром, при котором на тыльной стороне стопы появляются язвы и трещины, развивается анаэробная инфекция. Обращаться к врачу нужно незамедлительно, иначе можно дождаться гангрены, которая часто заканчивается ампутацией ноги.

Затягивать с лечением недопустимо, диабетики вынуждены всю жизнь внимательно следить за состоянием здоровья, контролируя каждое изменение.

Эруптивный ксантоматоз

Эруптивный ксантоматоз: папулы от желтого до эритематозного цвета на разгибательных поверхностях рук. Рисунок приводится с разрешения DermnetNZ. Опубликовано в интернете по адресу: http://www.dermnetnz.org.

Обследование

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°C, сознание ясное, положение активное.
Локальный статус: воспалительный кожный процесс, ограниченный паховыми складками, располагается симметрично, представлен сливающимися между собой эритематозными пятнами, чешуйками, трещинами, эрозиями, изменениями рогового слоя и усилением кожного рисунка. Плоские розово-красные пятна круглой формы 1-2 см в диаметре с резкими границами и шероховатой поверхностью, покрытой чешуйками. Муковидные чешуйки белесоватого цвета чаще встречаются в области крупных складок, не осыпаются, но легко отделяются при поскабливании.

Проведены лабораторные исследования в микологической лаборатории на базе Республиканского кожно-венерологический диспансера. С диагностической целью исследовался соскоб на грибы — в анализах обнаружены нити мицелия. Также проводилось культуральное исследование на питательную среду Сабуро — на седьмой день отмечен рост колоний грибов Epidermophyton inguinale Sabouraud.
При обследовании поражённых участков кожи с помощью люминесцентной лампы Вуда выявлено зеленоватое свечение.