Опасность общей анестезии
Риск не проснуться во время операции существует. Обезболивание работает в 99% случаев, однако в 1% может случиться непредвиденное. Во время проведения хирургического вмешательства самочувствие больного контролируют анестезиологи, которые, заподозрив неладное, предпринимают меры первой помощи.
Еще один актуальный вопрос, который задают многие пациенты: можно ли умереть от действия анестезирующих препаратов? Реакция на наркоз может стать смертельной, однако с развитием современных технологий вероятность летального исхода понизилась в несколько раз.
В настоящее время медицинские учреждения используют различные методики, ориентированные на сохранение жизни больных, однако не исключены опасные последствия наркоза, при которых возможно значительное ухудшение самочувствия.
Чаще всего возникают следующие осложнения после перенесенной операции:
- тошнота;
- болезненные ощущения в горле;
- легкие судорожные синдромы;
- дезориентация в пространстве;
- головная боль;
- ощущение зуда;
- боли в районе спины и поясницы;
- мышечная ломота;
- небольшое помутнение сознания.
Наиболее часто такие проявления возникают непродолжительное время и исчезают в течение первых 24 часов после хирургических манипуляций.
При обезболивании у больных могут возникать некоторые состояния, продолжающиеся длительное время:
- панические атаки, способные нарушать привычный ритм жизни в виде ежедневных неконтролируемых приступов страха;
- нарушение памяти. Установлено несколько случаев потери памяти у детей, которые не могли вспомнить элементарный школьный материал;
- расстройство сердечной системы, учащение пульса, тахикардия;
- увеличение давления;
- сбой функции печени и почек вследствие воздействия медикаментов, применяемых при операции.
Расстройство функционирования печени и почек встречается реже, чем остальные последствия.
Около 50 лет назад негативное воздействие анестезии наблюдалось в 70% случаев. В настоящее время всего в 1-2% зафиксированы случаи летального исхода, что составляет 1 случай на 3-4 тысячи операций.
Разновидности наркоза
Вред наркоза зависит от его разновидности. Чаще всего разовое применение обезболивающих средств не представляет особой угрозы для человека.
Ввести больного в состояние сна могут различные препараты, включающие в себя наркотические и ненаркотические анальгетики, анестезирующие лекарства, нейролептики. Существует несколько видов общего наркоза. В зависимости от способа проникновения в тело человека выделяют:
- Ингаляционный вид – поступление медикаментозных веществ в кровеносную систему через легкие путем вдыхания газообразных средств. Используется в стоматологии.
- Неингаляционный метод. Введение лекарств внутримышечно или внутривенно, применяется реже, чем первый метод. Данный способ обезболивания можно разделить:
- классическое введение средств – рекофола, тиопетала, кетамина, – в венозную кровь, приводящее к глубокому сну с сохранением дыхательной способности и небольшим расслаблением мышц;
- нейролептаналгезия осуществляется с помощью дроперидола, фентанила. Поверхностный способ обезболивания, вызывающий сонливость и заторможенность;
- атаралгезия. Потеря болезненности с помощью транквилизаторов диазепама и фентанила;
- комбинированная анестезия. Представляет собой постепенное поступление лекарств из различных фармакологических групп: анестетиков, наркотических анальгетиков, нейролептиков, средств для ингаляций совместно с релаксантами дитилин, ардуан. При применении данные вещества блокируют нервно-мышечные импульсы, что приводит к полной утрате дыхательной способности. Такое состояние представляет опасность для детей и взрослых.
Подобное обезболивание проводят с интубированием трахеи и аппаратной ИВЛ.
Несахарный диабет
Несахарный диабет намного опаснее, чем все вышеописанные виды СД. Дело все в том, что при этом недуге из организма выводится большое количество жидкости и рано или поздно наступает обезвоживание, от которого умер уже не один человек. Поэтому ни в коем случае нельзя допускать прогрессирования этого заболевания. Его лечение нужно начинать сразу же после обнаружения.
Первым признаком несахарного диабета является постоянная жажда на фоне нормального уровня сахара в крови
Следует отметить, что полиурия при несахарном диабете сохраняется даже в том случае, когда обезвоживание уже наступило. Это состояние характеризуется:
- рвотой;
- слабостью;
- потерей сознания;
- головокружениями;
- психическими нарушениями;
- тахикардией и т.д.
Если при наступлении обезвоживания не предпринять никаких попыток по восполнению запасов жидкости в организме, то появляются проблемы со стороны и других внутренних органов и систем. Головной мозг, печень, почки, сердце, легкие, ЦНС – все они страдают от нехватки жидкости, их функциональность нарушается, что и обуславливается появлением многочисленных симптомов, которые, как бы вовсе и не связаны с развитием болезни.
Следует отметить, что вне зависимости от вида СД его лечением следует заниматься незамедлительно. Ведь от него страдают практически все внутренние органы и системы, что может стать причиной не только наступления инвалидности, но и внезапной смерти. Однако лечить сахарный диабет самостоятельно, начитавшись различных советов и рекомендаций на форумах и других сайтах, ни в коем случае нельзя. Делать это можно только под строгим присмотром врача, постоянно сдавая анализы и контролируя состояние своего организма в целом.
К сожалению, вылечить СД полностью невозможно, но шансы предотвратить на его фоне появление осложнений можно. Главное, это строго следовать всем рекомендациям врача и вести правильный образ жизни, где нет места вредным привычкам и нездоровому питанию.
Особенности анестезии у пациентов с сахарным диабетом
При проведении анестезии следует помнить, что длительно
существующие нарушения метаболизма могут привести к развитию осложнений
анестезии, обусловленных не только основным заболеванием, но и сопутствующим
СД, вызывающим поражения органов-мишеней (табл. 3).
- нет доказательств, что технологии анестезии
влияют на смертность и заболеваемость у пациентов с СД; - выбор между общей и регионарной анестезией
следует сделать на основании оценки КАН и полинейропатии; - регионарные методы анестезии могут приводить
к небольшому увеличению гликемии перед операцией; - нейроаксиальные методы
анестезии снижают гипергликемическое повреждение, но увеличивают риск
гипотензии и нестабильной гемодинамики; - периферические блокады не противопоказаны.
Профилактика
Рекомендация 51. Пациентам с СД и нарушением
толерантности к глюкозе рекомендуется модификация образа жизни для
достижения наиболее эффективного гликемического контроля и снижения риска
сердечно-сосудистых заболеваний:
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие
критерии (табл. 8).
Таблица 8. Критерии оценкикачествамедицинской помощи
Table
8. Criteria for
assessing the quality of medical care
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом
Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков
разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических
рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной
обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»
(зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также
с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении
изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об
утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их
пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их
структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические
рекомендации информации».
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских —
первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация
анестезиологов и реаниматологов»; К.М. Лебединский — президент Общероссийской
общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Остальныеавторызаявляют оботсутствииконфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation
of anesthesiologists and reanimatologists” and
K.M. Lebedinskii is the President of the
all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no
competing interests.
Вкладавторов.Все авторы в равной степени
участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе
фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке
и утверждении текста статьи.
Author
contribution. All
authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the
concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and
editing the text of the article, checking and approving the text of the
article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об
отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any
external sources of funding.
Термины и определения
Гастропарез — расстройство
моторики желудка, характеризующееся замедлением эвакуации химуса в тонкую
кишку в отсутствие механической обструкции.
Гипергликемия — уровень глюкозы в крови выше
нормальных значений.
Гипогликемия — уровень глюкозы в крови ниже
нормальных значений.
Гликемия — концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглобин
(HbA1c) — показатель, отражающий средний уровень глюкозы в крови
за последние 2–3 мес.
Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и субклинических
синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением
периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного
диабета (СД).
Инсулинорезистентность — нарушение биологического
ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.
Метаболический синдром — сочетание артериальной
гипертензии, гипергликемии, гиперлипидемии, увеличение окружности живота.
Нормогликемия — уровень
сахара в крови натощак составляет в пределах 3,3–5,5 ммоль/л
и через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л.
Предиабет — нарушение
углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены
нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную
гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).
Стресс-гипергликемия — транзиторная гипергликемия
у пациента после хирургического вмешательства или в критическом
состоянии без предшествующего СД.
Хлебная единица — количество продукта, содержащего
10–12 г углеводов.
Целевой уровень глюкозы плазмы — индивидуально
определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 ч после
еды, на ночь, ночью.
Гестационный диабет
Как уже говорилось выше, развитие гестационного диабета происходит при беременности. Для самой женщины он не несет серьезной угрозы здоровью, однако может принести немало проблем во время родов.
Как правило, у женщин, у которых был диагностирован гестационный диабет, рождаются дети с избыточной массой тела. Это становится причиной появления необходимости в проведении кесарева сечения. В противном случае у женщины во время родов могут возникнуть сильные разрывы и открыться кровотечение.
Более того, при развитии гестационного диабета есть большой риск развития сахарного диабета у ребенка. Поэтому после рождения детей обязательно обследуют на предмет этой патологии. Но не всегда ее удается выявить сразу. Дело все в том, что это заболевание часто развивается на фоне избыточного веса, и если новоиспеченной мамочке удастся нормализовать вес своего малыша, то риски возникновения диабета у него снизятся в несколько раз.
При гестационном диабете женщина нуждается во врачебном контроле
Также нужно отметить, что гестационный диабет при беременности чреват еще и наступлением гипоксии плода, так как он тоже становится причиной нарушения кровообращения и недостаточного поступления кислорода к ребенку. Из-за этого у него могут развиться различные патологии. Чаще всего они связаны с функциональностью головного мозга и ЦНС.
Если у женщины диагностируют данный тип диабета во время беременности, серьезного медикаментозного лечения ей не назначают. В данном случае рекомендуется постоянно осуществлять контроль за уровнем сахара в крови и весом. Для этого назначается специальная низкокалорийная диабета, которая обеспечивает организм всеми необходимыми минералами и витаминами, но при этом не позволяет накапливать ему жировые отложения.
В том случае, если диета не помогает и болезнь прогрессирует, назначаются инъекции инсулина. Ставятся они 1-3 раза в день в одно и то же время перед едой. Очень важно соблюдать схему постановки инъекций, так как если она будет нарушена, появится высокий риск возникновения гипергликемии и гипогликемии, которые могут стать причиной появления у плода серьезных патологий.
Предоперационная оценка пациента с сахарным диабетом
- диабетический гастропарез и атоническая форма энтеропатии (замедление
эвакуации и моторики повышает риск аспирации, послеоперационной тошноты
и рвоты, паралитического илеуса); - нейропатия сердечно-сосудистой системы, в том
числе кардиальная автономная нейропатия (КАН) (риск периоперационной артериальной гипотензии и хронической сердечной недостаточности, особенно
при перегрузке жидкостью у молодых пациентов с СД, не страдающих
ишемической болезнью сердца, необходимо проведение ортостатических проб); - нейропатия мочевого пузыря (риск
послеоперационной атонии мочевого пузыря).
Ортостатический тест: измеряют интервал RR через 10 мин после
перемещения пациента в горизонтальное положение, а затем быстро
перемещают пациента в положение стоя, записывают ЭКГ, измеряя интервал RR
через 15 и 30 с после перемещения в положение стоя; результат
оценивают по номограмме (рис. 2). Ортостатический тест считается
положительным, если произошло снижение систолического АД на 20 мм
рт. ст. и более (на 30 мм
рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией) и/или диастолического АД на 10 мм
рт. ст.
Рис. 1. Оценка
результата теста глубокого дыхания
RR-E — длительность
интервалов RR на
выдохе; RR-I — длительность
интервалов RR на вдохе.
Fig. 1. Evaluation of the result of the deep breathing
test
RR-E — duration of
RR intervals on exhalation; RR-I — duration of RR intervals on inspiration.
Рис. 2. Оценка результата
ортостатического теста
Fig. 2. Evaluation of the result of the orthostatic
test
После проведения теста оценить наличие КАН:
- ненормальный кардиовагальный тест — вероятная или ранняя КАН;
- нарушенных кардиовагальных теста — подтвержденная КАН;
- нарушенный кардиовагальный тест + ортостатическая
гипотензия — осложненная КАН.
- уровень
гликемии для определения степени компенсации углеводного обмена; - кетонемию — при возможности, или ацетонурию для выявления кетоацидоза;
- HbA1с
перед плановыми операциями, если он не был определен в предыдущие
3 мес., гликемический профиль; - исследование
кислотно-основного состояния (КОС) крови — как минимум рН и бикарбонат
плазмы, электролиты (К+, Na+) особенно у декомпенсированных
пациентов; - креатинин
сыворотки крови, протеинурию, СКФ для оценки функции почек; - коагулограмму (АЧТВ, МНО, тромбиновое время, тромбоциты).
Причины развития — дисбаланс между поступлением и потреблением
глюкозы вследствие недостаточного поступления углеводов или неадекватной
терапии инсулином (или пероральными
гипогликемическими препаратами). Частота
встречаемости увеличивается в периоперационный период в связи с воздержанием от приема пищи и жидкости,
нерегулярным приемом пищи, на фоне введения гипогликемических препаратов,
а также препаратов, усиливающих их действие — хинолонов,
гепарина, β-блокаторов,
ко-тримоксазола, а также вследствие уменьшения
клиренса гипогликемических препаратов при нарушении функции печени и почек.
Во время предоперационного осмотра пациента анестезиологу следует
проверить гликемический профиль и (при
доступности) HbA1с, уровень которого
коррелирует со средним уровнем гликемии за 2–3 мес. до измерения, а также
отражает возможные эпизоды гипо- и гипергликемии,
а также возможный кетоз или кетоацидоз.
Корреляция между уровнем HbA1с (%) и средней концентрацией глюкозы крови за последние
3 мес. может быть выражена следующим уравнением:
Гликемия средняя (ммоль/л) = 1,5944 × HbA1с − 2,5944.
Алгоритм коррекции гликемии при экстренных хирургических операциях
представлен в табл. 2.
Краткая информация
- I.
СД 1-го типа (СД1) — нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией
β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной
инсулиновой недостаточности. Может развиться в любом возрасте, но наиболее
часто — в детском и юношеском.
Аутоиммунный СД характеризуется наличием аутоантител к различным структурам β-клетки:
к поверхностным антигенам β-клеток, инсулину, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе островковых клеток; ассоциацией
с генами человеческого лейкоцитарного антигена (Human Leukocyte Antigens — HLA).Идиопатический СД также протекает с деструкцией
β-клеток, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта
форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского
происхождения. - Аутоиммунный СД характеризуется наличием аутоантител к различным структурам β-клетки:
к поверхностным антигенам β-клеток, инсулину, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе островковых клеток; ассоциацией
с генами человеческого лейкоцитарного антигена (Human Leukocyte Antigens — HLA). - Идиопатический СД также протекает с деструкцией
β-клеток, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта
форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского
происхождения. - II. СД 2-го типа (СД2) — нарушение
углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной
инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина
с инсулинорезистентностью или без нее. - III. Другие специфические типы СД, включающие
ряд нозологически самостоятельных форм диабета (наследственные синдромы с моногенным
типом наследования), объединенных в отдельные подтипы.
Генетические дефекты функции β-клетокГенетические дефекты действия инсулинаЗаболевания экзокринной части поджелудочной
железыЭндокринопатииСД, индуцированный лекарственными препаратами
или химическими веществамиИнфекцииРедкие формы СДДругие генетические синдромы, иногда
сочетающиеся с диабетом - Генетические дефекты функции β-клеток
- Генетические дефекты действия инсулина
- Заболевания экзокринной части поджелудочной
железы - Эндокринопатии
- СД, индуцированный лекарственными препаратами
или химическими веществами - Инфекции
- Редкие формы СД
- Другие генетические синдромы, иногда
сочетающиеся с диабетом - IV. Гестационный СД — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том
числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при
беременности.
Причинами стресс-гипергликемии являются:
- стимуляция глюконеогенеза;
- увеличение реабсорбции глюкозы;
- снижение клиренса глюкозы.
Инсулинорезистентность возникает вследствие выброса стресс-гормонов
(кортизола, катехоламинов, глюкагона) и медиаторов воспаления.
Инсулинорезистентность нарушает также и метаболизм липидов и белков,
приводя к увеличению концентрации свободных жирных кислот и катаболизму
белка. В свою очередь, увеличение концентрации свободных жирных кислот
усиливает степень инсулинорезистентности. Периоперационная инсулинорезистентность может длиться от нескольких дней до нескольких недель
после хирургического вмешательства.
Какое бы из указанных обстоятельств ни играло ведущую роль в генезе
СД2, нарушение обмена глюкозы обусловлено повреждением как минимум на трех
уровнях:
- в поджелудочной железе, где может быть нарушен
механизм распознавания глюкозы, вследствие чего снижается секреция инсулина; - периферических тканях, где клетки могут
приобрести резистентность к инсулину, что приведет к недостаточному
транспорту и метаболизму глюкозы; - печени, где повышается образование глюкозы, что
вызвано или нарушением механизма обратной связи (процесса подавления продукции
глюкозы инсулином или глюкозой), или, напротив, избыточной стимуляцией выброса
глюкозы глюкагоном или катехоламинами.