Таблица 3. Критерии состояния липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2
Так, анализ клинических проявлений СД, выявляемых при его манифестации у взрослых лиц, показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений, развитие которых происходит при длительности нарушений углеводного обмена 5—7 лет. Проведенное нами изучение частоты сосудистых осложнений при СД типа 2 показывает, что у 44% больных с впервые диагностированным СД выявляется одно или два (ретинопатия, нефропатия, макроангиопатия и др.) сосудистых осложнения СД.
Основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежит гипергликемии, а при СД типа 2 и нарушению липидного обмена. Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейское бюро ВОЗ в 1998г. предложили критерии компенсации обмена веществ у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 2.
При СД типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые в той или иной степени коррелируют с риском развития сосудистых осложнений диабета (табл. 3).
Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений.
Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.
Лечение СД типа 2
Лечение СД типа 2 комплексное, и его компонентами являются: диета; дозированная физическая нагрузка; обучение больных и самоконтроль диабета; медикаментозная терапия (пероральные сахароснижающие препараты в качестве монотерапии, комбинированной терапии пероральными препаратами — лекарства с различными механизмами действия, комбинированной терапии пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином или применение только инсулинотерапии); профилактика и лечение поздних осложнений СД.
Диета при СД типа 2 должна отвечать следующим требованиям: а) быть физиологической по составу продуктов (около 60% общей калорийности пищи должно приходится на углеводы, 24% — на жиры и 16% — на белки); б) энергетическая ценность пищи должна быть субкалорийной (суточная калорийность около 1600—1800 ккал); в) 4—5-кратный прием пищи в течение суток; г) исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; д) пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон (не менее 25—30 г в день); е) из общего количества жиров около 40—50% должны быть жиры растительного происхождения (1/3 от общего количества жира должна приходится на насыщенные жиры; 1/3 — полуненасыщенные и 1/3 — ненасыщенные жиры).
Многократный (4—5-кратный) прием пищи в течение суток позволяет более адекватно смодулировать взаимоотношения между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, приближаясь к тем показателями, которые имеют место у здорового человека на протяжении суток.
Физические нагрузки и лечебная физкультура являются обязательным компонентом терапии больных СД типа 2. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию стойкой компенсации углеводного обмена при заметном снижении избыточной массы тела. Регулярные занятие физкультурой, независимо от ее объема, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных диабетом, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация и даже регресс сосудистых осложнений СД.
Задачей обучения больных СД типа 2 является их мотивация на изменение образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей жизни до развития диабета. Это относится в первую очередь к режиму питания (прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую половину дня или ужин), режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема избыточных доз алкоголя и выполнению всех тех мероприятий, которые являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и достижение его компенсации будет способствовать задержке развития сосудистых осложнений диабета.
Медикаментозная терапия больных СД типа 2 включает: а) применение различных лекарственных препаратов, влияющих на снижение абсорбции углеводов в желудочно-кишечном тракте (акарбоза и др.); б) бигуанидов (метформина); в) глитазонов или сенситайзеров инсулина (пиоглитазон); г) применение препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: сульфонилмочевинных препаратов II генерации: глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон и сульфонилмочевинных препаратов III генерации (глимепирид), а также препаратов, производных аминокислот, —репаглинид и натеглинид, которые являются регуляторами постпрандиальной гипергликемии или стимуляторами секреции инсулина короткого действия. В тех случаях, когда не удается достичь компенсации СД с помощью пероральных сахароснижающих препаратов (у больных СД типа 2 с выраженным дефектом b-клеток островков поджелудочной железы), то рекомендуется применение комбинированной терапии (пероральная сахароснижающая терапия + инсулинотерапия, чаще препаратами средней продолжительности действия на ночь или 2 раза в день).
Однако все препараты производные сульфонилмочевины 2-го поколения имеют определенные недостатки большей или меньшей степени выраженности, которые не позволяют во всех случаях добиться стойкой компенсации диабета и нормализации показателей углеводного обмена как на протяжении длительного времени, так и на протяжении суток. Последнее связано с тем, что пик действия любого препарата сульфонилмочевины и повышение постабсорбционной гипергликемии не совпадают по времени. Это приводит, с одной стороны, к недостаточному снижению уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, а с другой — к развитию гипогликемии различной степени выраженности в последующие после приема пищи часы, особенно в случае ее недостаточного количества или пропуска приема пищи. Эпизоды гипогликемии чаще встречаются у больных пожилого возраста в результате нарушения схемы применения сахароснижающих препаратов за счет ухудшения памяти. Например, при 2—3-кратном приеме глибенкламида больные часто забывают, принимали ли они препарат утром. Чтобы компенсировать возможное отсутствие приема препарата перед завтраком, пациент принимает перед ужином двойную дозу, что приводит к развитию гипогликемии в ночное время.
Изучение молекулярных механизмов действия сульфонилмочевинных препаратов позволило получить данные, проливающие свет на процессы взаимодействия различных стимуляторов секреции инсулина и показавшие, что секретогены инсулина, несмотря на идентичный окончательный эффект, проявляющийся в усилении секреции и высвобождения инсулина из b-клеток, осуществляют это действие через вовлечение в соответствующий процесс различных белковых и сигнальных молекул.
Таким образом, АТФ-чувствительные калиевые каналы «собираются-конструируются» из двух различных субъединиц: рецептора сульфонилмочевины, который принадлежит к семейству АТФ-связывающих кассет, и субъединиц калиевых каналов (KIR6x), образуя поры и регуляторную субъединицу. Клонированы три изоформы рецептора сульфонилмочевины: SUR1 — высокоаффинный рецептор и SUR2, SUR2В — низкоаффинные рецепторы. Структурно калиевые каналы в различных тканях неодинаковы по составляющим субъединицам. Так, в b-клетках островков поджелудочной железы и глюкозочувствительных нейронах гипоталамуса они состоят из SUR1/KIR6.2; в мышце сердца — из SUR2A/KIR6.2 и в гладкомышечных клетках сосудов — из SUR2B/KIR6.1 (или KIR6.2). Показано, что способность различных препаратов (глибенкламид, глипизид, толбутамид и меглитинид) ингибировать калиевые каналы (SUR1/KIR6.2 и SUR2B/KIR6.2) была в 3—6 раз выше, чем их аффинность к комплексированию с этими рецепторами. Для закрытия калиевого канала необходимо связывание одного из четырех сульфонилмочевинных связывающих мест на «канальном комплексе», который представлен октометрической структурой (SUR/KIR6x)4.
Ключом к пониманию механизма действия различных препаратов сульфонилмочевины явились исследования, в которых было показано, что последние компексируются с определенными участками ТМД. Так, глибенкламид комплексируется с участком 1—5 ТМД, а толбутамид — с 12—17 ТМД, что свидетельствует о модульно структурной и функциональной организации АТФ-чувствительных калиевых каналов. Глибенкламид в результате конформационных изменений нарушает взаимодействие между NBF 1 и 2 SUR1 на участках ТМД 12—17 и особенно ТМД 1—5. Это в свою очередь вызывает перемещение комплекса ТМД2KIR6.2, который находится в непосредственном контакте с ТМД 1—5 SUR1, чтобы вызвать состояние «закрытых калиевых каналов». Такой механизм требует интактности аминотерминального конца KIR6.2. Таким образом, связывание сульфонилмочевины с SUR1 определенно вызывает скрытое уменьшение необходимой прочности связи между SUR1 и KIR6.2, которое требуется для сохранения KIR6.2 хотя бы частично в открытом состоянии.
Открытие и закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов, а следовательно, инициация секреции инсулина и ее ингибирование обеспечивается комплексированием АТФ с различными субъединицами калиевых каналов. Связывание АТФ с карбокситерминальным доменом KIR6.2 стабилизирует диссоциацию SUR1 и KIR6.2, вызванную глибенкламидом, и способствует закрытию калиевых каналов. Комплексирование АТФ с NBF-1 и Mg2+ АДФ с NBF-2 на SUR1 вызывает открытие калиевых каналов.
Несмотря на то что глибенкламид и глимепирид оказывают стимулируюшее влияние на секрецию инсулина посредством закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов, механизм этого влияния имеет определенные отличия. Установлено, что у глимепирида константы скорости ассоциации в 2,2—3 раза, а скорости диссоциации в 8—10 раз выше, чем у глибенкламида. Эти данные свидетельствуют о том, что сродство глимепирида к рецептору сульфонилмочевины в 2—3 раза ниже, чем у глибенкламида. Помимо этого, глибенкламид, комплексируется с полипептидом рецептора, имеющим молекулярную массу 140 кДа, тогда как глимепирид с полипептидом того же рецептора, но имеющего молекулярную массу 65 кДа, который обозначен как SURX. Проведенные дополнительные исследования показали, что глибенкламид, помимо основного комплексирования с полипептидом 140 кДа, также специфически комплексируется с белками с молекулярной массой 40 и 65 кДа, что позволило высказать предположение о том, что глибенкламид также может комплексироваться с белком SURX, хотя аффинность к такому компексированию у него значительно ниже, чем у глимепирида. Все перечисленное позволяет считать, что белки-мишени рецептора к сульфонилмочевине для глибенкламида и глимепирида различны: для глибенкламида — SUR1, для глимепирида — SURX. Оба белка взаимодействуют друг с другом и контролируют через KIR6.2 открытие и закрытие калиевых каналов, а следовательно, процессы синтеза и высвобождения инсулина в b-клетке поджелудочной железы.
Со времени применения препаратов сульфонилмочевины для лечения СД типа 2 не прекращаются дискуссии о внепанкреатическом (периферическом) действии препаратов сульфонилмочевины. В лаборатории, руководимой G.Muller, в течение многих лет проводятся исследования в этом направлении. Изучая in vitro и in vivo влияние глимепирида, глипизида, глибенкламида и гликлазида на максимальное снижение уровня глюкозы крови и минимальное увеличение секреции инсулина в течение 36 ч после приема перечисленных препаратов, было установлено, что глимепирид в дозе 90 мкг/кг вызывал максимальное снижение содержания глюкозы в крови при минимальной секреции инсулина; глипизид в дозе 180 мкг/кг обладал самой низкой сахароснижающей активностью и вызывал максимальное увеличение секреции инсулина; глибенкламид в дозе 90 мкг/кг и гликлазид в дозе 1,8 мг/кг занимали промежуточное положение между двумя экстремальными показателями. Кривые динамики концентрации инсулина и глюкозы в крови при применении указанных препаратов сульфонилмочевины были практически идентичными. Однако при определении коэффициента (среднее увеличение уровня инсулина в плазме к среднему снижению содержания глюкозы в крови) эти показатели оказались неодинаковыми (глимепирид — 0,03; гликлазид — 0,07; глипизид — 0,11 и глибенкламид — 0,16). Это различие было следствием более низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме 0,6 мкЕД/мл, у гликлазида — 1,3; у глипизида — 1,6 и глибенкламида — 3,3 мкЕД/мл (G.Muller, 2000).Наименьшее стимулирующее влияние глимепирида на секрецию инсулина обеспечивает меньший риск развития гипогликемии.
Результаты этих исследований показывают, что препараты сульфонилмочевины имеют в той или иной степени выраженности периферический эффект, но этот эффект более выражен у глимепирида. Периферическое действие глимепирида обусловлено активированием транслокации ГЛЮТ-4 (в меньшей степени ГЛЮТ-2) и увеличением синтеза жира и гликогена в жировой и мышечной тканях соответственно. В плазматической мембране адипоцитов под влиянием глимепирида количество ГЛЮТ-4 в 3—3,5 раза, а инсулина — в 7—8 раз выше. Кроме того, глимепирид вызывает дефосфорилирирование ГЛЮТ-4, что является облигатным условием стимуляции ключевых ферментов липогенеза (глицерин-3-фосфатацилтрансфераза) и гликогенеза (гликогенсинтетаза). Глимепирид, как и глибенкламид, повышает коэффициент активности гликогенсинтетазы до 45—50% от максимального эффекта инсулина. Одновременно активность глицерин-3-фосфатацилтрансферазы увеличивается до 35—40% от максимального влияния инсулина. Глимепирид угнетает активность протеинкиназы А и липолиз посредством активации цАМФ-специфической фосфодиэстеразы.
Наиболее эффективным препаратом из группы сульфонилмочевинных препаратов является глибенкламид, который был внедрен в клиническую практику в 1969 г. Биологический период полураспада составляет 5 ч, а длительность гипогликемического действия — до 24 ч. Метаболизм препарата происходит в основном в печени путем превращения в два неактивных метаболита, один из которых экскретируется с мочой, а второй выделяется через желудочно-кишечный тракт. Суточная доза составляет 1,25—20 мг (максимальная суточная доза — 20—25 мг), которую назначают в 2, реже в 3 приема за 30—60 мин до еды. Глибенкламид обладает наиболее выраженным сахароснижающим действием среди всей группы сульфонилмочевинных препаратов, и в этой связи он по праву считается «золотым стандартом». На отечественном рынке глибенкламид представлен в таблетках по 5; 3,5; и 1,75 мг. Причем две последние лекарственные формы представляют собой микронизированную форму, что позволяет при более низкой дозе препарата поддерживать его терапевтическую концентрацию в крови, т.е. при меньшей дозе препарата удается достичь более высокой эффективности его действия. Если биодоступность глибенкламида в таблетках по 5 мг составляет 29—69%, то его микронизированных форм — 100%. Глибенкламид (5 мг) рекомендуется принимать за 30—40 мин до приема пищи, а его микронизированные формы — за 7—8 мин. Максимум действия микронизированного глибенкламида почти полностью совпадает с постабсорбционной гипергликемией, поэтому у больных, получающих микронизированные формы препарата, значительно реже наблюдаются гипогликемические состояния, а если и развиваются, то протекают в легкой форме.
Глипизид применяется для лечения СД типа 2 с 1971 г. и по силе гипогликемического действия почти соответствует глибенкламиду. Он быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биологический период полураспада в плазме составляет 2—4 ч, гипогликемическое действие продолжается 6—12 ч, а его ретардная форма обладает длительностью действия 24 ч.
Вместе с этим получены лекарственные формы известных препаратов (гликлазида и глипизида), обладающие пролонгированным действием. Пролонгирование действия этих препаратов обусловлено использованием технологий, позволяющих замедление всасывания препарата из кишечника.
Гликлазид предложен в качестве сахароснижающего препарата в 1970 г. Гликлазид является также препаратом II поколения, его суточная доза составляет 30–120 мг (выпускается в таблетках по 30 мг). Проведенные нами исследования показали, что при лечении гликлазидом у больных отмечалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов, значительное увеличение индекса относительной дезагрегации, увеличение гепариновой и фибринолитической активности, повышение толерантности к гепарину, что позволяло говорить о нормализующем влиянии гликлазида на функциональное состояние кровяных пластинок. Отмечена достоверная тенденция к улучшению агрегационной функции эритроцитов, а также уменьшение вязкости крови при малых напряжениях сдвига. Плазменно-коагуляционные факторы свертывания крови, фибринолиз, показатели белкового и липидного обмена также имели тенденцию к нормализации. Он стабилизирует течение микроангиопатии и даже вызывает в некоторых случаях обратное развитие.
Гликвидон является также производным сульфонилмочевины, и его также относят к препаратам второй генерации. Однако, как и гликлазид, по своим характеристикам он не полностью обладает всеми характеристиками, предъявляемыми к этой группе. Препарат выпускается в таблетках по 30 мг, и суточная доза составляет 30—120 мг. Отличие гликвидона от препаратов этой группы в том, что 95% принятого внутрь лекарства выделяется через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% — через почки, тогда как почти 100% хлорпропамида и 50% глибенкламида экскретируется с мочой. Сахароснижающее действие гликвидона слабее по сравнению с перечисленными препаратами.
Помимо этого, к большому удовлетворению эндокринологов во второй половине 90-х годов для лечения СД типа 2 был предложен глимепирид. Это первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1—4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести глимепирид к III поколению препаратов сульфонилмочевины.
Глимепирид – первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1–4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести его к третьему поколению (генерации) препаратов сульфонилмочевины. Период полураспада глимепирида более длительный ( более 5 часов), чем у других препаратов этой группы, что и обеспечивает его терапевтическую эффективность в течение суток. Препарат назначается один раз в день в дозе 1–4 мг, максимально рекомендованная доза – 6 мг. Глимепирид полностью метаболизируется в печени до метаболически неактивных продуктов.
В течение многих лет различными фармацевтическими фирмами проводятся исследования по поиску новых пероральных сахароснижающих препаратов. Одной из таких разработок является синтез нового перорального сахароснижающего вещества — репаглинида, являющегося производным бензойной кислоты. Репаглинид структурно относится к меглитиниду, у которого присутствует несульфомочевинная определенная часть молекулы глибенкламида и подобно сульфомочевинным препаратам стимулирует секрецию инсулина механизмом, описанным для сульфонилмочевинных препаратов.
Бигуаниды. Ко второй группе пероральных сахароснижающих препаратов относятся бигуаниды, которые представлены фенэтилбигуанидом (фенформин), N,N- диметилбигуанидом (метформин) и L-бутилбигуанидом (буформин).
Различие химического строения названных препаратов мало отражается и на их фармакодинамическом эффекте, обусловливая лишь незначительное отличие в проявлении гипогликемизирующей активности каждого из них. Однако метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, тогда как фенформин только на 50% экскретируется в неизмененном виде, а остальная часть метаболизируется в печени. Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие. Бигуаниды увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышают утилизацию глюкозы кишечником, что проявляется снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника; а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и СД типа 2. Длительное их применение положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Бигуаниды увеличивают количество ГЛЮТ-4, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее их влияние на действие инсулина. Местом действия бигуанидов, вероятно, является также митохондриальная мембрана. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз).
В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Период полураспада метформина составляет 1,5—3 ч. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1—2 г в сутки (максимум до 2,55—3 г в день).
Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами. Снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени, свидетельствует об уменьшении как скорости, так и общего количества глюкозы, продуцирующейся печенью, что является следствием ингибирования глюконеогенеза посредством угнетения окисления липидов. Под влиянием метформина повышается утилизация глюкозы на периферии вследствие активирования пострецепторных механизмов действия инсулина и в частности тирозинкиназы и фосфотирозин фосфатазы. Кроме того, периферические эффекты действия метформина опосредуются и его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке. . Повышается утилизация глюкозы слизистой кишечника. Количество глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-3 и ГЛЮТ-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД типа 2 под влиянием метформина. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой. При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, в противоположность тому, что может иметь место при передозировке сульфонилмочевинных препаратов и инсулина. Причем снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.
В последние годы установлено, что под влиянием метформина повышается фибринолиз, который снижен у больных СД типа 2 и является дополнительным фактором тромбообразования и сосудистых осложнений диабета. Основным механизмом действия метформина на повышение фибринолиза является снижение уровня ингибитора активатора плазминогена-1, что имеет место у больных СД типа 2 вне зависимости от его дозы. Помимо снижения активности ингибитора активатора плазминогена-1, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.
Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.
Выше отмечалось, что сульфонилмочевинные препараты стимулируют секрецию инсулина, а метформин способствует утилизации глюкозы периферическими тканями, т.е. препараты, воздействуя на различные механизмы, способствуют лучшей компенсации диабета. Комбинированная терапия сульфонилмочевинными препаратами и метформином применяется давно и с хорошим эффектом. Поэтому некоторые фирмы уже освоили производство препаратов комбинированного действия.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) – это третья группа пероральных сахароснижающих препаратов, которые широко применяются для лечения диабета в последние 8—10 лет с целью снижения всасывания из кишечника углеводов и основное действие которых связано с угнетением активности ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Известно, что углеводы пищи, более 60% которых представлены крахмалом, в желудочно-кишечном тракте сначала гидролизуются специфическими ферментами (гликозидазами: бета-глюкуронидаза, бета-глюкозаминидаза, альфа-глюкозидаза и др.) и затем распадаются до моносахаридов. Последние абсорбируются через слизистую оболочку кишечника и поступают в центральное кровообращение. В последнее время показано, что помимо основного действия — ингибирование глюкозидаз, ингибиторы альфа-глюкозидаз улучшают периферическое использование глюкозы посредством увеличения экспрессии гена ГЛЮТ-4. Препарат хорошо переносится больными и может применяться для лечения больных СД типа 2 в том случае, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена только на диете и адекватной физической нагрузке.
Обычные дозы акарбозы составляют от 50 мг в день с постепенным повышением до 50 мг 3 раза в день, а затем до 100 мг 3 раза в день. В этом случае удается избежать таких нежелательных явлений, как дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, метеоризм, жидкий стул. Препарат необходимо принимать с первым глотком пищи (т.е. во время еды). При монотерапии акарбозой отсутствует гипогликемия.
Потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся глитазоны или тиазолидинедионы – пиоглитазон и розигдитазон.
Алгоритм лечения СД типа 2
Таким образом, современный алгоритм лечения СД типа 2 включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта — дополнительное применение акарбозы. При наличии ожирения могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта от приема акарбозы при избыточной массе тела (идеальная масса тела 30 кг/м2 и более) комбинированное лечение с метформином или с препаратами сульфонилмочевины (при идеальной массе тела до 30 кг/м2). В этих случаях возможна комбинация метформина с сульфомочевинными препаратами (в случае избыточной массы). Сенситайзеры инсулина (пиоглитазон, обычно по 30 мг 1 раз в день) могут применяться в виде монотерапии или в сочетании с сульфонилмочевинными препаратами и метформином. Все перечисленные пероральные сахароснижающие препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.
При неудовлетворительном эффекте от проводимого лечения в дальнейшем показана инсулинотерапия. Критериями для назначения инсулинотерапии при СД типа 2 являются: отсутствие компенсации СД при использовании диетотерапии в сочетании с ингибиторами глюкозидаз, бигуанидами, сенситайзерами инсулина или секретогенами инсулина (сульфонилмочевинными и препаратами, производными аминокислот) и так называемая вторичная инсулинорезистентность к пероральным препаратам.
По данным различных авторов, вторичная резистентность к сульфонилмочевинным препаратам встречается у 5—20% больных, страдающих СД, и связана со снижением остаточной секреции инсулина. Вторичная резистентность к пероральным препаратам через 1 год от начала заболевания выявляется у 4,1% больных, а через 3 года — у 11,4%.
Изучение патогенеза вторичной резистентности к пероральным препаратам позволило установить различные ее механизмы. У части больных вторичная резистентность к сахароснижающим пероральным препаратам протекает со сниженной остаточной секрецией инсулина и С- пептида, тогда как антитела к клеточным антигенам островков поджелудочной железы отсутствуют. Исходя из особенностей клинического течения болезни, этих больных можно разделить на 2 группы: 1) больные СД типа 2 с временной инсулинопотребностью; 2) больные с постоянной потребностью в инсулине или даже с инсулинзависимостью (LADA-подтип).
Первую группу составляют больные с диабетом длительностью 10 лет и более и имеющие избыточную массу тела. Для компенсации углеводного обмена рекомендуется в этих случаях две лечебные тактики. Первая — полный перевод больных на инсулинотерапию в течение небольшого времени (2,5—4 мес). Этого времени бывает достаточно для снятия глюкозотоксичности и липотоксичности с восстановлением чувствительности бета-клеток к препаратам сульфонилмочевины и восстановления резервных возможностей островков поджелудочной железы. Обязательным условием для снятия глюкозотоксичности является достижение полной компенсации СД в период проведения инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.
Вторая тактика заключается в проведении комбинированной терапии инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Для лечения больных СД типа 2 со вторичной резистентностью к пероральным препаратам обе тактики лечения нами применяются в течение 10—12 лет. Мы использовали комбинированную терапию инсулином в суточной дозе, как правило, не более 30 ЕД. в сутки (обычно инсулин средней продолжительности действия). Более целесообразно инсулин назначать на ночь, т.е. в 22 или 23 ч. Начало действия такого препарата инсулина приходиться на утренние часа или на тот период, когда имеет место избыточное образование глюкозы печенью. Результатом этого является значительное снижение гликемии натощак. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанных препаратов инсулина (утром и в 22—23 ч). В течение дня для поддержания сахароснижающего эффекта рекомендуется прием сульфонилмочевинных препаратов (глимепирид в дозе 2–3 мг в сутки, глибенкламид в дозе 10—15 мг в сутки или гликлазид в дозе 60—180 мг в сутки). Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10—12 ЕД. и увеличивать по 2—4. через каждые 3—4 дня до тех пор, пока гликемия натощак не снизится до 5—6,8 ммоль/л. Определение гликемии в течение дня необходимо хотя бы 1 раз в неделю в период подбора доз сахароснижающих препаратов (инсулина и пероральных препаратов). Крайне необходимо помимо определения гликемии натощак иметь данные о содержании глюкозы в крови перед обедом и ужином, а также через 1 ч после приема пищи.
В тех случаях, когда больным требуется инсулинотерапия, последнюю можно проводить в режиме многократных инъекций или более часто в режиме двукратных инъекций. В последнем случае хорошие результаты получены нами при использовании препаратов инсулина комбинированного действия. Препараты инсулина комбинированного действия вводят перед завтраком и перед ужином.
Помимо этого режим двукратного введения может быть использован при применении препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом перед завтраком необходимо применять инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед ужином — препарат инсулина короткого действия и перед сном (в 22 или 23 ч) — инсулин средней продолжительности действия. Соотношение препарата инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия утром 1:3 (25% и 75%), а вечером – 1:2 или даже 1:1. Режим многократных инъекций инсулина, который необходим для контроля СД типа 1, применялся и для лечения больных СД типа 2. В этих случаях в качестве инсулина базального действия можно использовать как инсулины средней продолжительности действия, так и препараты инсулина длительного действия. Однако преимущества режима многократных инъекций перед режимом двукратного введения инсулина практически нет.
Что касается дозы инсулина, то для компенсации диабета типа 2 требуется суточная доза из расчета 0,6—0,8 ЕД на 1 кг массы тела. В некоторых случаях дозу препарата приходится увеличивать до 0,9—1,0 ЕД на 1 кг и даже больше. Это объясняется инсулинорезистентностью, столь характерной для СД типа 2. При достижении компенсации диабета в таких случаях инсулинопотребность уменьшается и соответственно снижаются дозы инсулина, необходимого для поддержания компенсации диабета.
Достижение компенсации сахарного СД 2 является обязательным условием профилактики сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и повышенной летальности при этом заболевании.
Опубликовано в журнале:
«Россииский медицинский журнал» №28, 2013г.
Профессор Н.А. Петунина, к.м.н. Л.В. Трухина, Е.И. Синицына
МГМУ имени И.М. Сеченова
Быстрое распространение заболеваемости сахарным диабетом (СД) в мире приобрело характер «неинфекционной эпидемии»: так, по прогнозам экспертов ВОЗ, в 2025 г. будет зарегистрировано около 380 млн больных СД. Однако уже в 2011 г. число заболевших приблизилось к этому значению, достигнув 366 млн человек, и около 90% из них страдают СД 2-го типа.
Прогрессирование при СД макроваскулярных (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и хронические облитерирующие заболевания периферических артерий) и микроваскулярных (диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия) осложнений выводит это заболевание на 3-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистой и онкологической патологии.
Доказано, что микроальбуминурия (МАУ) является предиктором развития пролиферативной стадии диабетической ретинопатии и высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Во многих странах диабетическая нефропатия занимает первое место среди причин развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей назначения гемодиализа. Известно, что хроническая болезнь почек (ХБП) является независимым фактором риска поражения сердечно-сосудистой системы. Смертность от сердечно-сосудистых причин у больных СД 2-го типа в 3 раза выше, чем в популяции в целом. При этом в 80% случаев причиной смерти являются инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность и поражение периферических сосудов. При установлении диагноза СД более 50% больных уже имеют микро- и макрососудистые осложнения этого заболевания, а стоимость амбулаторной медицинской помощи при наличии осложнений возрастает в 3–13 раз.
Ранняя эффективная многофакторная терапия СД способна обеспечить долгосрочные преимущества для пациентов.
Целью лечения СД 2-го типа является безопасное достижение метаболического контроля, т.е. поддержание оптимальных для пациента целевых значений гликемии, показателей липидного обмена и цифр артериального давления.
В завершившихся в последние годы исследованиях убедительно показано, что адекватный контроль гликемии снижает риск развития ангиопатии.
В данном руководстве мы хотим детально остановиться на индивидуальном подходе к лечению больных СД 2-го типа. В своих рассуждениях мы основывались на международных и отечественных данных, а также на собственном опыте лечения пациентов с СД. Мы учитывали рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6–ое издание, 2013 г.), алгоритмы IDF (2011 г.), ADA/EASD (2012 г.), а также результаты международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности лечения больных СД.
По современным представлениям, СД 2-го типа характеризуется двумя основными патогенетическими механизмами: снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, или инсулинорезистентностью, и нарушением секреции инсулина. Инсулинорезистентность, как правило, предшествующая развитию СД, чрезвычайно распространена в популяции и усугубляется с возрастом. Неадекватность инсулинового ответа на начальных этапах развития заболевания характеризуется не столько недостаточностью секреции инсулина, сколько нарушением нормального ритма секреции гормона. Это проявляется снижением или отсутствием первой фазы выработки инсулина в ответ на поступление глюкозы с пищей, что, в первую очередь, отражается в увеличении постпрандиальной гликемии. При длительном повышении уровня гликемии развивается эффект «глюкозотоксично-сти», вызывающий апоптоз и гибель β-клеток и истощающий секреторные возможности инсулярного аппарата. Таким образом, постепенная смена стадий нарушения углеводного обмена от инсулинорезистентности и гипер-инсулинемии к гипергликемии натощак, нарушению толерантности к глюкозе в конце концов приводит к манифестации СД 2-го типа. При этом необходимо помнить, что повышение HbA1c всего на 1% увеличивает смертность от причин, связанных с СД, на 21%, риск развития инфаркта миокарда – на 14%, поражения периферических сосудов – на 43%, микрососудистых осложнений – на 37%, что обусловливает необходимость своевременного назначения и интенсификации терапии.
Индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня НbА1с должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. В первую очередь следует учитывать возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, наличие серьезных осложнений, риск развития тяжелых гипогликемий. Доказано, что сердечнососудистые осложнения и смертельный исход наиболее часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами (особенно с тяжелыми гипогликемиями).
Основываясь на результатах международных исследований ACCORD, VADT, UKPDS и ADVANCE, Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов предложил установить индивидуальные цели сахароснижающей терапии по уровню НbА1с (рис. 1).
В 2011 г. был разработан алгоритм лечения СД 2-го типа в зависимости от значения гликированного гемоглобина и установленных целей лечения (рис. 2–5).
Независимо от выбора лекарственного препарата изменение образа жизни является основополагающим фактором и должно сопровождать любой вариант терапии. Изменение образа жизни и гипокалорийная диета неизбежно приведут к снижению массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и, соответственно, улучшению гликемического контроля. Помимо положительного влияния на вышеуказанные факторы похудание и физические нагрузки улучшают прогноз в отношении сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, уменьшая такие факторы риска, как артериальная гипертензия, атерогенный профиль липидов крови, и снижают выраженность других последствий ожирения. Немаловажным аспектом лечения является формирование у пациента навыков самоконтроля, он должен уметь распознавать и купировать гипогликемию, а также изменять терапию под руководством медицинского персонала для достижения целевого уровня гликемии и HbA1c.
Для начала лекарственной терапии СД 2-го типа госпитализация в стационар требуется в редких ситуациях, когда его манифестация сопровождается тяжелыми метаболическими нарушениями: выраженным снижением массы тела, жаждой, полиурией, диабетическим кетоацидозом, гиперосмолярностью. В остальных случаях инициацию и коррекцию терапии можно проводить амбулаторно.
Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, предложено 3 варианта стартовой терапии в зависимости от уровня гликированного гемоглобина.
При уровне гликированного гемоглобина, близком к целевым значениям (6,5–7,5%), рекомендуется начинать лечение с изменения образа жизни и монотерапии. Выбирая конкретный препарат, необходимо взвешенно учитывать потенциальную скорость снижения HbА1с, ожидаемые отдаленные преимущества, безопасность, а также возможные побочные эффекты, переносимость, приверженность пациента лечению и негликемические эффекты.
В качестве стартовой терапии многие ведущие эндокринологические и диабетологические сообщества рекомендуют бигуаниды или препараты с инкретиновым эффектом. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6-ое издание), а также алгоритмам IDF (2011 г.) и ADA/EASD (2012 г.), в качестве альтернативных вариантов рекомендовано использовать препараты сульфонилмочевины (ПСМ).
Учитывая, что СД характеризуется нарушением первой фазы секреции инсулина, их назначение может быть оправданным. С точки зрения эффективности и безопасности глибенкламид не рекомендуется для стартовой терапии, предпочтительно назначение ПСМ второго поколения – гликлазида МВ (Диабетон МВ) или глимеперида как наименее опасных с точки зрения развития гипогликемических состояний. По данным исследования GUIDE, и гликлазид МВ, и глимеперид обладают сравнимым сахароснижающим эффектом (1,2 и 1% соответственно), однако частота развития гипогликемических состояний на фоне приема Диабетона МВ была в 2 раза ниже. Интересно, что в исследовании Рамадан , показавшем в целом большие риски гипогликемии в группе пациентов, получавших ПСМ, по сравнению с инкретинами, при анализе подгруппы принимавших Диабетон МВ эти риски достоверно не отличались.
Говоря о профиле безопасности выбираемого препарата, необходимо упомянуть сердечно-сосудистые риски, т.к. в некоторых исследованиях отмечалось отрицательное влияние стимуляторов секреции инсулина на общую смертность и смертность от сердечнососудистых причин. В этом отношении показательной является работа Schramm и его коллег по анализу Датского регистра пациентов с СД с наличием и без перенесенного инфаркта миокарда. По данным этого исследования, у больных, перенесших ИМ, применение глибенкламида, глипизида и толбутамида было связано с повышенной смертностью в течение 1 года, в то время как глимепирид и гликлазид (Диабетон) продемонстрировали гораздо более низкие риски. Применение гликлазида и репаглинида, как в группе пациентов с низким, так и высоким сердечно-сосудистым риском статистически значимо не отличалось от метформина. Недавние исследования подтверждают эти данные, сообщая об уменьшении массы левого желудочка и снижении сердечно-сосудистой смертности и смертности от рака среди пациентов с СД 2-го типа, принимающих гликлазид, в сравнении с глибенкламидом.
Хотелось бы отметить, что, по данным исследования ADVANCE, Диабетон МВ одинаково эффективен в плане снижения показателей HbA1c как в группе лиц с избыточным, так и с нормальным весом. Это дает возможность назначения препарата тучным пациентам с СД 2-го типа, которые составляют около 90% всех больных СД.
На рисунке 6 представлены рациональные комбинации сахароснижающих препаратов. При выявлении на старте лечения гликированного гемоглобина более 9% необходимо устранить эффект глюкозотоксичности. При отсутствии выраженных симптомов декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия) можно начать лечение с комбинации 2–3 препаратов на основе производных СМ ввиду их выраженной инсулиносекреторной активности. Если у пациента имеет место клиника метаболической декомпенсации, требуется более интенсивное снижение гликемии, которое возможно только при применении инсулина. Режимы применения инсулина могут быть различными: комбинация пероральных сахароснижающих препаратов (СМ, метформин, ИДПП-4) с инсулином средней продолжительности или пролонгированного действия, одно- или двукратные инъекции смешанных форм инсулина или интенсивная базис-болюсная инсулинотерапия. Инсулинотерапия может носить временный характер. Если спустя короткое время удается достичь устранения токсического действия глюкозы, возможен переход на комбинированную или даже монотерапию таблетированны-ми сахароснижающими препаратами.
Если в течение 2–3 мес., но не позднее 6 мес. целевых значений достичь не удалось, следует интенсифицировать выбранный вариант терапии. Необходимо добавить сахароснижающий препарат, обладающий взаимодополняющим действием, при этом следует избегать нерациональных комбинаций (рис. 7).
Как уже говорилось выше, около 50% пациентов при выявлении СД уже имеют какие-либо осложнения. Поэтому необходимо внимательно подходить к выбору сахароснижающего препарата, учитывая его дополнительные свойства, безопасность и цели лечения в каждом конкретном случае.
Группа производных СМ, ввиду доказанной эффективности, длительной безопасности и доступности, по-прежнему остается наиболее часто назначаемой при СД 2-го типа. При общем сходстве ее представителей существуют особенности фармакодинамики и фармакокинетики, которые реализуются в клиническом применении препаратов и определяют различия их сахароснижающей активности и безопасности. Довольно часто в литературе указывалось на то, что ПСМ могут истощать секреторный резерв β-клеток, и, так или иначе, к ним развивается нечувствительность. Следует помнить, что внутри группы ПСМ есть значимые различия по влиянию на β-клетку. Глибенкламид и глимепирид могут способствовать образованию активных форм кислорода и запускать процесс перекисного окисления, в то время как гликлазид (Диабетон МВ) не инициирует апоптоз β-клеток, а, напротив, обладает защитными свойствами благодаря его антиоксидантному действию.
Исследование ADVANСE продемонстрировало, что в группе пациентов, получавших Диабетон МВ, наблюдаются значительное уменьшение риска развития нефропатии, снижение сосудистых осложнений и тенденция к снижению сосудистой смертности. В группе интенсивного контроля гликемии регрессия нефропатии отмечалась у 62% пациентов, и у большинства из них, примерно 57% пациентов, уровень альбуминурии вернулся к норме. Однако следует помнить, что ренопротекция доказана только для пациентов с уровнем HbA1c Заключение
СД 2-го типа – весьма распространенное заболевание во всем мире. Уменьшить его отдаленные последствия и улучшить качество жизни пациентов могут только своевременная диагностика и меры, направленные на достижение оптимального уровня гликемии. Поэтому чрезвычайно важно достигать и поддерживать целевые уровни гликемии и гликированного гемоглобина с момента манифестации заболевания, а выбирая стратегию лечения, следует руководствоваться принципами персонифицированного подхода.
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 6-ое изд / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М., 2013. 2. International Diabetes Federation: Treatment algorithm for people with type 2 diabetes 2011. 3. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD); S. E. Inzucchi & R. M. Bergenstal & J. B. Buse & M. Diamant & E. Ferrannini & M. Nauck & A. L. Peters & A. Tsapas & R. Wender & D. R. Matthews. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-012-2534-0 4. Patel A. et al. ADVANCE Collaborative Group // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358(24). P. 2560–2572. 5. Kahn S.E. et al. ADOPT Study Group // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 2427–2443. 6. Schramm T.K. et al. Danish nationwide study. Risk of death differs according to type of oral glucose-lowering therapy in patients with diabetes and a previous myocardial infarction // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30(abstract suppl.) P. 304. Abstract 1821. 7. UKPDS Group (33) // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 837–853. 8. Schernthaner G. et al. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and gli-mepiride in type 2 diabetic patients // Eur. J. Clin. Invest. 2004 Vol. 34(8). P. 535–542. 9. Satoh J. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 2005. Vol. 70. P. 291–297. 10. Шестакова М.В., Викулова О.К. Результаты открытой наблюдательной программы DIAMOND // Сахарный диабет. 2011. №3. Доказательная диабетология. C. 74–80, 90–96. 11. Недосугова Л.В. Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа. М., 2013. 12. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шеста-ковой. М., 2011. 13. Сахарный диабет. Диагностика. Лечение. Профилактика. 2011. 14. Diabetes Prevention Program Research Group: Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Program // Diabetes Care. 2005. Vol. 28(4). P. 888–894. 15. Prof. Stephen Colagiuri, Заведующий отделением эндокринологии, метаболизма и диабета, Сиднейский Университет, Председатель рабочей группы Международной Федерации Диабета (IDF) по клиническим рекомендациям, Сидней, Австралия «Сахарный диабет 2 типа: от терапевтических рекомендаций к повседневной практике» Интервью с экспертом, декабрь 2011 г. 16. O’Brien R.C., Luo M., Balazs N., Mercuri // J. Diabetes Complications. 2000. Vol. 14. P. 201–206.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Заключение
С. В. Яргин, кандидат медицинских наук
ФГАОУ ВО РУДН, Москва
Новое в лечении сахарного диабета 2 типа с ожирением/ С. В. Яргин
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 84-86
Теги: сахароснижающая терапия, избыточная масса тела, снижение аппетита.
Лечение диабета в Израиле
Лечить сахарный диабет любого типа крайне важно для предупреждения развития тяжелейших осложнений. Лечение сахарного диабета должно быть постоянным и проходить под тщательным контролем уровня сахара вкрови. Больные с диагнозом сахарный диабет обязательно должны состоять научете у эндокринолога. Только самоконтроль ибезукоризненное следование составленному плану лечения позволяют значительно скорректировать общее состояние пациента.
Лечение сахарного диабета включает в себя
В Израиле широко практикуется современный метод введения инсулина автоматическим шприцом, имплантированным под кожу. Шприц запрограммирован на определенную дозу введения инсулина после автоматического измерения сахара в крови.
Лекарственная терапия
Израильскими врачами используются современные препараты для снижения уровня сахара, препараты, направленные на снижение выработки глюкозы печенью, на увеличение выработки инсулина поджелудочной железой, блокираторы, а также совершенно новые комплексные препараты.
Хирургическая операция может быть показана пациентам для коррекции веса, либо для пересадки поджелудочной железы и почки (при наличии необратимых поражений почек, как осложнений запущенного сахарного диабета).
Основными центрами по лечению сахарного диабета в Израиле являются:
Причины и симптомы cахарного диабета
Cахарный диабет распространяется в мире со скоростью эпидемии. Это заболевание непосредственно связано с недостатком в организме гормона поджелудочной железы инсулина. Дефицит, абсолютный или относительный, инсулина ведет к повышению уровня сахара в крови, а это все приводит к глобальным нарушениям в организме: нарушению обмена веществ, поражениюнервов, комплексным нарушениям сердечнососудистой системы и проч.
Типы сахарного диабета
Сахарный диабет 1 типа
Это инсулинозависимое эндокринное заболевание, когда у пациента выявлен абсолютный дефицит инсулина, связанный с нарушением работы поджелудочной железы. Развивается 1 тип диабета чаще всего у детей и людей молодого возраста.
Заболевание инсулиннезависимое, когда у пациента выявлен относительный дефицит инсулина. То есть поджелудочная железа инсулина производит нужное количество, но по физиологическим причинам внутрь клетки глюкоза из крови поступает с трудом, мозг получает сигнал о недостатке глюкозы в клетках, и поджелудочная железа с удвоенной энергией начинает производство инсулина. Эффекта это не дает, постепенно выработка инсулина сильно снижается. Встречается 2 тип диабета в основном у людей старше среднего возраста, за 40 лет.
Диабет 2 типа встречается в 6 раз чаще диабета 1 типа.
Основная причина сахарного диабета 1 и 2 типа генетика: особенности организма пациента допускают сбой работы иммунной системы, когда происходит самоуничтожение клеток поджелудочной железы. Спровоцировать этот сбой при диабете 1 типа может ряд вирусных инфекций:
Для диабета 2 типа главный провоцирующий фактор — ожирение: от степени ожирения увеличивается риск развитие диабета до 10 раз.
Дополнительными провокаторами для диабета второго типа выступают
Дополнительно принято выделять сахарный диабет беременных и диабет недостаточного питания.
Симптомы сахарного диабета
Главная опасность недостаточного поступления глюкозы в клетки системный сбой в организме: нарушение жирового, белкового и минерального обмена.