Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия — заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Возникает отек, гиперемия и боль в области голеностопного сочленения. Развивается деформация стопы, нарушается подвижность суставов. Диагностика основывается на осмотре, клинической картине, данных рентгенографии и томографии (МРТ, КТ стопы). Основу лечения составляет иммобилизация повреждённой конечности специальными фиксирующими повязками. Назначаются антирезорбтивные, противовоспалительные, антибактериальные средства, витамины и минералы. В запущенных случаях выполняется артродез или удаление пораженного участка кости.
Общие сведения
Диабетическая остеоартропатия (стопа или сустав Шарко) — тяжелое заболевание костно-суставной системы, которое развивается на фоне длительного течения сахарного диабета. Подобное осложнение характерно для многих заболеваний (нейросифилиса, сирингомиелии, травм спинного мозга, лепры, алкоголизма и др.), которые сопровождаются явлениями периферической нейропатии. В середине ХХ века американский ученый Джордан описал сустав Шарко у пациентов с сахарным диабетом. Распространённость данного осложнения в эндокринологии составляет 1-2%. Возраст пациентов варьирует от 45 до 60 лет, преимущественно поражаются лица женского пола. В 20% случаев в патологический процесс вовлекаются обе стопы.
Причины диабетической остеоартропатии
Формирование заболевания происходит на фоне полиневропатии. При прогрессировании диабета поражаются миелиновые нервные волокна, безмиелиновые — сохраняют свою функцию. Данный феномен приводит к недостаточной трофике и уменьшению прочности кости. При нарушении адекватного кровообращения в нижних конечностях любое воздействие (оперативное вмешательство на стопе, ушиб, растяжение связок, вывих голеностопного сустава) вызывает усиление микроциркуляции в пораженной зоне. Запускается каскад патологических реакций, ведущих к развитию деструктивных процессов в кости. Длительное течение и частые декомпенсации сахарного диабета, отсутствие адекватного лечения, высокий уровень глюкозы в крови, способны спровоцировать возникновение остеоартропатии.
Патогенез
Для объяснения этиопатогенеза диабетической остеоартропатии предложено несколько гипотез:
- Нейротравматическая. Диабетическая нейропатия приводит к постепенному ослаблению чувствительности, мышечной слабости и угасанию проприоцептивных рефлексов. Нарушается двигательная функция, возникают микротравмы и усиленная нагрузка на отдельные суставы. Данный механизм активизирует выработку остеокластов, которые вызывают деминерализацию и постепенное разрушение костей. Потеря чувствительности приводит к незамеченной травме и аномальному увеличению объема движений в суставах.
- Нейроваскулярная. Диабетическая полинейропатия вызывает нарушение микроциркуляции и формирование артериовенозного шунта в области пораженного сустава. В костной ткани возникает аномально усиленный кровоток, локально развивается остеопения и остеолизис, а затем остеопартропатия.
- Синтетическая. Данная концепция предполагает, что нарушение местного кровообращения и потеря чувствительности, взаимодействуя друг с другом, в равной степени приводят к развитию болезни. Это наиболее современная теория, которая наилучшим образом объясняет природу развития патологии.
Симптомы диабетической остеоартропатии
Заболевание характеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:
- Первая стадия (острая). Характеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи. Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.
- Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта. При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.
- Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опорная способность и подвижность в суставе. Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.
- Четвертая стадия (осложненная). Нарушение иннервации и питания мягких тканей приводит к появлению трофических язв и формированию диабетической стопы. Пациенты не могут передвигаться самостоятельно, при попытке встать возникает резкая боль в голеностопном суставе. Рентгенологически выявляется генерализованная деструкция костной ткани. Данная стадия необратима и приводит к полной утрате трудоспособности.
Осложнения
Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов. На поздней стадии диабетической остеоартропатии инфицирование язв приводит к развитию флегмоны и рожистого воспаления в области голеностопа. При тяжелых гнойных поражениях возникает остеомиелит и гангрена пораженной конечности, что является показанием для ампутации.
Диагностика
Диагностика диабетической остеоартропатии основывается на комплексной оценке клинической картины, визуальном осмотре пораженной стопы, анамнезе заболевания и обследованиях, включающих анализ работы нервной, эндокринной и опорно-двигательной системы. К основным методам относятся:
1. Рентгенография стоп в 2-х проекциях (прямой и боковой). Выявляет признаки разряжения костной ткани, определяет уровень минерализации костей.
2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография стоп . МРТ стопы позволяет визуализировать изменения мягких тканей, микротравмы и микротрещины на начальных стадиях болезни. КТ оценивает степень деструкции кости, поражение надкостницы.
3. Сцинтиграфия костей. По степени накопления меченых изотопов (Технеция-99m) можно судить о степени активности воспалительного процесса в суставах и костях стопы.
4. Лабораторные исследования. Проводят биохимический анализ с определением маркеров воспаления и деструкции костной ткани (щелочная фосфатаза, гидроксипролин, остеокальцин, сиаловые кислоты и др.). В общем анализе крови в остром периоде болезни повышается уровень лейкоцитов и СОЭ.
5. Биопсия костной ткани. Выполняется для подтверждения диагноза в сложных и сомнительных случаях. Определяет этиологию костных изменений.
Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование. При появлении отеков стоп остеоартропатию дифференцируют с сердечной недостаточностью и лимфостазом. Повышение местной температуры и гиперемия могут указывать на наличие инфекционного процесса (рожистого воспаления).
Лечение диабетической остеоартропатии
Основной целью лечения стопы Шарко является остановка деструктивных процессов в конечности и предотвращение трофических осложнений и переломов. Лечение заболевания проводят по нескольким направлениям:
- Контроль гликемии. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, рекомендовано регулярное измерение уровня сахара в крови натощак и через 2 часа после еды. Для коррекции гипогликемической терапии больным показано посещение эндокринолога 1 раз в 6 месяцев.
- Ортопедическая коррекция. В острую фазу болезни выполняют разгрузку стопы до исчезновения гиперемии и отека. Больным рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви, уменьшающей давление на стопы при ходьбе. К дополнительным методам иммобилизации конечности относят ортез и индивидуальную разгрузочную повязку (Total Contact Cast).
- Медикаментозная терапия. Пациентам на любой стадии болезни показано назначение антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты, кальцитонин), производных витамина Д3 и кальция. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли, отека и анаболические стероиды для восстановления костной ткани. При развитии инфекционных осложнений проводят курс антибиотикотерапии.
- Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяют на поздних стадиях диабетической остеоартропатии при необратимых деструкциях костей стоп, нарушении опорной и двигательной функции. У больных с нестабильностью в стопе показано создание искусственного анкилоза сустава (артродез). При развитии остеомиелита и незаживающих трофических язв выполняют ампутацию пальца или части стопы с последующим проведением физиолечения.
- Дополнительные методы. Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия) применяется для снятия болевых ощущений, уменьшения воспалительного процесса на всех стадиях болезни. Данные процедуры также используется в период реабилитации после оперативного вмешательства. На начальных этапах остеоартропатии показана лечебная физкультура и гимнастика.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от степени диабетической остеоартропатии. Ранняя диагностика и грамотное лечение способны остановить процесс разрушения кости, в этом случае прогноз болезни благоприятный. Прогрессирующее поражение костной ткани с появлением сосудистых осложнений ведет к нарушению двигательной функции и инвалидизации. Профилактика заболевания включает своевременное посещение эндокринолога и подолога, поддержание нормального уровня гликемии. Во избежание ушибов, вывихов и переломов конечностей пациентам не обходимо ограничить занятия экстремальными видами спорта.
Диабетическая остеоартропатия — лечение в Москве
Сахарный диабет заставляет человека пересмотреть свои привычки и образ жизни в целом. Заболевание страшно не так повышенным уровнем глюкозы в крови, как тяжелыми последствиями для всего организма. Чаще всего при этом страдают нижние конечности, поскольку на них приходится максимальная нагрузка при ходьбе. Боли в ногах при сахарном диабете могут быть симптомом серьезных осложнений, поэтому их ни в коем случае нельзя игнорировать или терпеть, ожидая, что со временем они самостоятельно пройдут.
Врач МРТ-диагностики, кандидат мед. наук.
Член Европейского общества радиологов, профессиональный врач-диагност с большим опытом работы на современном диагностическом оборудовании, владеющий методами Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Проводит обследования всех органов и систем организма, специализируясь на заболеваниях головного мозга и нервной системы, брюшной полости, женских органов, костей и суставов, уха и височной кости, легких, простаты и прямой кишки.
- Возможные причины болей в ногах
- Особенности проявлений болей у женщин и детей
- Важность профилактических осмотров и диеты
- Как предотвратить появление боли?
- Советы по правильному уходу за ногами при сахарном диабете:
Возможные причины болей в ногах
Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к нарушению процесса передачи нервных импульсов и ухудшению снабжения кровью вен и артерий конечностей. Сочетание нескольких патологических симптомов, которые свидетельствуют о нарушении трофики, иннервации и кровообращения принято называть «синдромом диабетической стопы». Однако болеть может не только эта часть ноги – в зависимости от причины возникновения неприятные ощущения могут затрагивать области возле щиколотки, икры и голени.
Нарушение местного кровообращения
При нормальной микроциркуляции крови в нижних конечностях их ткани получают достаточное количество питательных веществ и кислорода. Из-за высокого уровня глюкозы кровь сгущается и становится вязкой. Это приводит к нарушению проницаемости и эластичности артерий, вен и капилляров. Если у человека ранее был или только начал развиваться атеросклероз, он резко прогрессирует. Это объясняет, почему просвет сосудов резко сужается, и определенные участки ноги при сахарном диабете перестают полноценно снабжаться кровью. Такое поражение сосудов называется диабетической ангиопатией.
Начальные симптомы этого патологического состояния:
- повышенная усталость ног;
- онемение некоторых участков кожи;
- чрезмерная потливость;
- усиление боли сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя;
- появление хромоты при ходьбе;
- ощущение холода в ногах даже при комфортной температуре окружающей среды.
По мере прогрессирования осложнений диабета человеку может быть больно даже просто укрыть ноги одеялом
При тяжелых формах ангиопатии все эти проявления усугубляются и становятся постоянными спутниками человека. Его мучают судороги, кожа на ногах меняет цвет (постепенно становится желтой, затем синюшной). Жжение, тянущие боли, чувство онемения распространяются на всю стопу. При отсутствии адекватного лечения на ногах развиваются трофические язвы, которые со временем могут приводить к гангрене. Чтобы не допустить ампутации конечности, пациенту нужно регулярно проходить профилактические осмотры, а при малейших сомнительных симптомах сразу обращаться к врачу.
Поражение периферических нервов
Тревожные признаки, на которые больному сахарным диабетом стоит обратить особое внимание:
- покалывание и онемение ног;
- стреляющая и ноющая боль в икрах и стопах;
- снижение чувствительности к влиянию высоких и низких температур;
- пониженное (или наоборот слишком чуткое) ощущение боли при механических травмах;
- шаткость походки.
Снижение болевой чувствительности свидетельствует об отрицательной динамике нейропатии
Инфицированные повреждения кожи стоп
При диабете способность кожи к регенерации значительно снижается. Поэтому неопасные для обычного человека царапины и ссадины могут обернуться катастрофой для диабетика. Любое нарушение целостности кожных покровов – это входные ворота для инфекции, которая при диабете из-за ослабленного иммунитета протекает тяжело и долго.
При грибковой или бактериальной инфекции ноги болят из-за развития воспаления, отека и нарушения функционирования тканей. В запущенных случаях это может привести к нагноению и образованию абсцесса, который вызывает сильные боли и ухудшение общего состояния организма. На фоне вялотекущей инфекции на поверхности ног могут образовываться трофические язвы, которые плохо заживают и могут приводить к гангрене. Лечить эти патологические состояния лучше на начальном этапе развития, когда повреждения кожи еще незначительны и не сопровождаются выделением гноя, выраженным отеком и омертвением тканей.
Воспалительные процессы суставов
При диабете крупные и мелкие суставы ног могут воспаляться и доставлять человеку дискомфорт при малейших движениях. Заболевание может начаться остро в форме артрита или развиваться постепенно, прогрессируя со временем. При стремительной форме болезни кожа вокруг сустава краснеет, повышается сначала местная, а затем и общая температура тела, боль сразу ярко выражена. Если воспаление развивается хронически (по типу артропатии), то симптомы обычно нарастают со временем, однако боль при ходьбе присутствует постоянно.
Процесс обычно протекает с одной стороны и поражает мелкие суставы стопы, хотя не исключено вовлечение коленного и голеностопного суставов
Из-за того, что организм истощен и ослаблен диабетом, даже вялотекущая форма артроза развивается относительно быстро и ухудшает качество жизни человека с каждым днем. Если болезнь пустить на самотек, она может привести к грубой деформации суставов и невозможности самостоятельно передвигаться.
Сухие мозоли
Возникновение ороговелостей и твердых мозолей на стопе всегда связано с неприятными тактильными ощущениями при ходьбе и прикосновении к этой области. При сахарном диабете кожные покровы очень сухие и склонны к трещинам, поэтому эти образования приносят еще больший дискомфорт и боль. Убирать нарастающие элементы желательно на начальных стадиях появления, так как они имеют свойства глубоко врастать в кожу и вызывать там кровоизлияния. Увеличивая давление на поверхность стопы, со временем мозоли могут нагнаиваться и приводить к появлению изъязвлений. При диабете нельзя пользоваться химическими кислотными средствами для педикюра, так как они очень высушивают чувствительную кожу и могут вызвать раздражение.
Особенности проявлений болей у женщин и детей
У женщин боли в ногах при диабете чаще всего возникают из-за таких патологических состояний:
- артропатия на фоне гормональных изменений организма (например, во время климакса);
- часто появляющиеся мозоли и вросшие ногти из-за ношения неудобной, тесной обуви на высоких каблуках;
- тромбофлебит или повышенная вязкость крови (они могут быть обусловлены беременностью, приемом оральных контрацептивов или нарушениями метаболизма).
В детском возрасте при диабете ноги могут болеть после физической нагрузки или при резких перепадах уровня глюкозы в крови. Неприятные ощущения в области нижних конечностей у ребенка также часто возникают из-за нейропатии. Поэтому, кроме постоянного наблюдения у эндокринолога, для детей очень важны периодические осмотры невропатолога и сосудистого хирурга. Своевременные диагностические обследования могут предотвратить проблемы с ногами еще до появления первых симптомов.
Отслеживать колебания уровня сахара у детей нужно чаще, чем у взрослых, ведь из-за возрастных особенностей осложнения диабета у них могут развиться гораздо быстрее
Важность профилактических осмотров и диеты
Предотвратить патологии ног при диабете гораздо проще, чем лечить их. Регулярные обследования (даже при отсутствии любых неприятных симптомов) помогают сохранить здоровье, а иногда и жизнь человеку. Больному сахарным диабетом периодически можно проходить такие исследования:
- мониторинг уровня глюкозы в крови в динамике;
- допплерография сосудов нижних конечностей;
- визуальный осмотр с определением пульса на магистральных сосудах ног;
- консультация невролога с проверкой специфических рефлексов;
- рентгенография суставов;
- ангиография с контрастным веществом;
- электронейромиография.
Электронейромиография – это эффективный и безопасный метод исследования даже для детей.
Общее состояние больного (в том числе здоровье ног) зависит от рациона питания. Отказ от сладкого и соблюдение рекомендованного режима питания вместе с назначенным лечением позволяет удерживать глюкозу на нормальном уровне. Реологические показатели крови при этом нормализуются, а следовательно, устраняется риск развития ангиопатии и нарушений нервной системы.
Как предотвратить появление боли?
Поскольку именно ноги при сахарном диабете являются первоочередной мишенью поражения, очень важно следить за их состоянием. Для профилактики развития осложнений больным рекомендовано придерживаться следующих правил:
- регулярно контролировать уровень глюкозы в крови;
- проходить плановое лечение препаратами для улучшения работы сосудов и нервной системы;
- следить за здоровьем кожи ног, увлажнять ее и осматривать на наличие мелких повреждений, царапин, трещин;
- каждое утро делать профилактическую гимнастику для разминки стоп и самомассаж для активизации кровообращения.
Все эти принципы работают в том случае, если больной придерживается рационального питания. Безусловно, если есть много сладкой и жирной пищи, никакие профилактические мероприятия не будут иметь смысла. Залог нормальной жизнедеятельности при диабете – это постоянный контроль сахара и соблюдение определенной диеты. Предотвратить появление болей в ногах можно. Для этого достаточно выполнять рекомендации лечащего врача и прислушиваться к своему организму.
Советы по правильному уходу за ногами при сахарном диабете
- Мойте ноги даже после принятия ванны. Никогда не используйте жесткую щетку для ног.
- Держите ступни в сухости (особенно между пальцами), после душа используйте чистое гладкое полотенце.
- Следите за состоянием стоп. Регулярно проверяйте есть ли ранки, трещины, ушибы или изменения цвета кожи. Некоторые области могут быть проверены только с помощью зеркала, ключая кожу между пальцами и вокруг ногтей. Не стесняйтесь обратиться к врачу, если вы заметили какие-либо изменения.
- Всегда носите туфли или тапочки, даже если вы находитесь дома. Это защитит ноги и предотвратит возможность получения травмы или царапины.
- Если у вас плохое зрение, будьте особенно осторожны при подрезании ногтей или попросите помочь вам с педикюром.
- Всегда используйте увлажняющий лосьон для кожи, чтобы предотвратить ее сухость, но избегайте зоны между пальцами.
- Пациенты с диабетом должны проявлять особую заботу о своих ступнях. Следуя несложным правилам, Вы сохраните здоровье своих ног.
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия – специфическое поражение периферического отдела нервной системы, обусловленное дисметаболическими процессами при сахарном диабете. Диабетическая нейропатия проявляется нарушением чувствительности (парестезиями, онемением конечностей), вегетативной дисфункцией (тахикардией, гипотензией, дисфагией, диареей, ангидрозом), мочеполовыми расстройствами и т. д. При диабетической нейропатии производится обследование функционирования эндокринной, нервной, сердечной, пищеварительной, мочевыводящей систем. Лечение включает инсулинотерапию, применение нейротропных препаратов, антиоксидантов, назначение симптоматической терапии, акупунктуры, ФТЛ, ЛФК.
Диабетическая нейропатия – одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, выявляемое у 30-50% пациентов. О диабетической нейропатии говорят при наличии признаков поражения периферических нервов у лиц с сахарным диабетом при исключении других причин дисфункции нервной системы. Диабетическая нейропатия характеризуется нарушением нервной проводимости, чувствительности, расстройствами со стороны соматической и/или вегетативной нервной системы. Ввиду множественности клинических проявлений с диабетической нейропатией приходится сталкиваться специалистам в области эндокринологии, неврологии, гастроэнтерологии, подиатрии.
Диабетическая нейропатия относится к метаболическим полиневропатиям. Особая роль в патогенезе диабетической нейропатии принадлежит нейрососудистым факторам – микроангиопатиям, нарушающим кровоснабжение нервов. Множественные метаболические нарушения, развивающиеся на этом фоне, в конечном итоге приводят к отеку нервной ткани, расстройству обменных процессов в нервных волокнах, нарушению проведения нервных импульсов, усилению окислительного стресса, выработке аутоиммунных комплексов и, в конечном итоге, – к атрофии нервных волокон.
Факторами повышенного риска развития диабетической нейропатии служат:
- возраст;
- длительность течения диабета;
- неконтролируемая гипергликемия;
- артериальная гипертензия;
- гиперлипидемия;
- ожирение;
- курение.
Классификация
В зависимости от топографии различают периферическую нейропатию с преимущественным вовлечением в патологический процесс спинномозговых нервов и автономную нейропатию – при нарушении иннервации внутренних органов. Согласно посиндромной классификации диабетической нейропатии выделяют:
I. Синдром генерализованной симметричной полинейропатии:
- С преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная нейропатия)
- С преимущественном поражением двигательных нервов (моторная нейропатия)
- С комбинированным поражением чувствительных и двигательных нервов (сенсомоторная нейропатия)
- Гипергликемическая нейропатия.
II. Синдром вегетативной (автономной) диабетической нейропатии:
- Кардиоваскулярная
- Гастроинтестинальная
- Урогенитальная
- Респираторная
- Судомоторная
III. Синдром фокальной или мультифокальной диабетической нейропатии:
- Краниальная нейропатия
- Тоннельная нейропатия
- Амиотрофия
- Радикулонейропатия/плексопатия
- Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП).
Ряд авторов выделяет центральную нейропатию и следующие ее формы: диабетическую энцефалопатию (энцефаломиелопатию), острые сосудистые мозговые расстройства (ПНМК, инсульт), острые психические расстройства, обусловленные декомпенсацией метаболизма.
По клинической классификации, учитывающей проявления диабетической нейропатии, различают несколько стадий процесса:
1. Субклиническую нейропатию.
2. Клиническую нейропатию:
- хроническую болевую форму
- острую болевую форму
- безболевую форму в сочетании со снижением или полной потерей чувствительности
3. Стадию поздних осложнений (нейропатическая деформация стоп, диабетическая стопа и др.).
Симптомы диабетической нейропатии
Периферическая полинейропатия характеризуется развитием комплекса двигательных и чувствительных расстройств, которые наиболее выражены со стороны конечностей. Диабетическая нейропатия проявляется жжением, онемением, покалыванием кожи; болью в пальцах ног и стопах, пальцах кистей рук; кратковременными судорогами мышц.
Может развиваться нечувствительность к температурным раздражителям, повышенная чувствительность к прикосновениям, даже к очень легким. Данные симптомы, как правило, усиливаются в ночное время. Диабетическая нейропатия сопровождается мышечной слабостью, ослаблением или потерей рефлексов, что приводит к изменению походки и нарушению координации движений. Изнуряющие боли и парестезии приводят к бессоннице, потере аппетита, похуданию, угнетению психического состояния больных – депрессии.
Поздними осложнениями периферической диабетической нейропатии могут являться язвенные дефекты стопы, молоткообразная деформация пальцев ног, коллапс свода стопы. Периферическая полинейропатия довольно часто предшествует нейропатической форме синдрома диабетической стопы.
Автономная нейропатия
Автономная диабетическая нейропатия может развиваться и протекать в виде кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной, судомоторной, респираторной и др. форм, характеризующихся нарушением функций отдельных органов или целых систем.
Кардиоваскулярная форма диабетической нейропатии может развиваться уже в первые 3–5 лет течения сахарного диабета. Она проявляется тахикардией в покое, ортостатической гипотензией, изменениями ЭКГ (удлинением интервала QT), повышенным риском безболевой ишемии миокарда и инфаркта.
Гастроинтестинальная форма диабетической нейропатии характеризуется вкусовой гиперсаливацией, дискинезией пищевода, глубокими нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка (гастропарезом), развитием патологического гастро–эзофагеального рефлюкса (дисфагии, изжоги, эзофагита). У пациентов с сахарным диабетом часты гипоацидные гастриты, язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori; повышен риск дискинезии желчного пузыря и желчнокаменной болезни. Поражение кишечника при диабетической нейропатии сопровождается нарушением перистальтики с развитием дисбактериоза, водянистого поноса, стеатореи, запоров, недержания кала. Со стороны печени нередко выявляется жировой гепатоз.
При урогенитальной форме автономной диабетической нейропатии нарушается тонус мочевого пузыря и мочеточников, что может сопровождаться задержкой мочеиспускания или недержанием мочи. Пациенты с сахарным диабетом склонны к развитию мочевых инфекций (цистита, пиелонефрита). Мужчины могут предъявлять жалобы на эректильную дисфункцию, нарушение болевой иннервации яичек; женщины – на сухость влагалища, аноргазмию.
Судомоторные нарушения при диабетической нейропатии характеризуются дистальным гипо– и ангидрозом (снижением потливости стоп и ладоней) при развитии компенсаторного центрального гипергидроза, особенно во время приема пищи и по ночам. Респираторная форма диабетической нейропатии протекает с эпизодами апноэ, гипервентиляцией легких, снижением выработки сурфактанта. При диабетической нейропатии нередко развивается диплопия, симптоматическая гемералопия, нарушения терморегуляции, бессимптомная гипогликемия, «диабетическая кахексия» — прогрессирующее истощение.
Диагностический алгоритм зависит от формы диабетической нейропатии. На первичной консультации тщательно анализируются анамнез и жалобы на изменения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой, зрительной систем. У пациентов с диабетической нейропатией необходимо определение уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, гликозилированного гемоглобина крови; исследование пульсации на периферических артериях, измерение АД; проведение осмотра нижних конечностей на предмет наличия деформаций, грибковых поражений, натоптышей и мозолей.
В зависимости от проявлений в диагностике диабетической нейропатии, кроме эндокринолога и диабетолога, могут участвовать другие специалисты – кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, офтальмолог, подолог. Первичное обследование сердечно-сосудистой системы заключается в проведении ЭКГ, кардиоваскулярных тестов (пробы Вальсальвы, ортостатической пробы и др.), ЭхоКГ; определении уровня холестерина и липопротеидов.
Неврологическое обследование по поводу диабетической нейропатии включает проведение электрофизиологических исследований: электромиографии, электронейрографии, вызванных потенциалов. Производится оценка рефлексов и различных видов сенсорной чувствительности: тактильной с использованием монофиламента; вибрационной — с помощью камертона; температурной — путем прикосновения холодного или теплого предмета; болевой — методом покалывания кожи тупой стороной иглы; проприоцептивной – с помощью пробы на устойчивость в позе Ромберга. К биопсии икроножного нерва и биопсии кожи прибегают при атипичных формах диабетической нейропатии.
Гастроэнтерологическое обследование при диабетической нейропатии предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, рентгенографии желудка, исследования пассажа бария по тонкой кишке, тестов на хеликобактер. При жалобах со стороны мочевыводящей системы исследуется общий анализ мочи, выполняется УЗИ почек, мочевого пузыря (в т. ч. УЗИ с определением остаточной мочи), цистоскопия, внутривенная урография, электромиография мышц мочевого пузыря и др.
Лечение диабетической нейропатии
Лечение диабетической нейропатии проводится последовательно и поэтапно. Эффективная терапия диабетической нейропатии невозможна без достижения компенсации сахарного диабета. С этой целью назначаются инсулин или таблетированные противодиабетические препараты, проводится мониторирование уровня глюкозы. В рамках комплексного подхода в лечению диабетической нейропатии необходима разработка оптимального рациона питания и режима физических нагрузок, снижение избыточной массы тела, поддержание нормального уровня артериального давления.
В течение основного курса показан прием нейротропных витаминов (группы В), антиоксидантов (альфа-липоевой кислоты, витамина Е), микроэлементов (препараты Mg и Zn). При болевой форме диабетической нейропатии целесообразно назначение анальгетиков, противосудорожных средств.
Полезны физиотерапевтические методы лечения: электростимуляция нервов, магнитотерапия, лазеротерапия, светотерапия; акупунктура, ЛФК. При диабетической нейропатии необходим особо тщательный уход за стопами: ношение удобной (по показаниям – ортопедической) обуви; выполнение медицинского педикюра, ножных ванн, увлажнение стоп и т. д. Лечение автономных форм диабетической нейропатии проводят с учетом развившегося синдрома.
Раннее выявление диабетической нейропатии (как периферической, так и автономной) – залог благоприятного прогноза и улучшения качества жизни пациентов. Начальные стадии диабетической нейропатии могут быть обратимы за счет достижения стойкой компенсации сахарного диабета. Осложненная диабетическая нейропатия является лидирующим фактором риска безболевых инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма, нетравматических ампутаций нижних конечностей.
С целью профилактики диабетической нейропатии необходим постоянный контроль уровня сахара крови, своевременная коррекция лечения, регулярное наблюдение у диабетолога и др. специалистов.