Боль в ступне и голени при сахарном диабете

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Диабетическая полинейропатия — симптомы и лечение

Что такое диабетическая полинейропатия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коптенко Нины Вячеславовны, невролога со стажем в 8 лет.

Невролог, стаж 8 лет

Над статьей доктора

Коптенко Нины Вячеславовны

работали

литературный редактор
,

научный редактор

и

шеф-редактор

Дата публикации 18 июля 2020

Обновлено 20 января 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Повышенный уровень сахара в крови вызывает поражение периферической нервной системы, которое проявляется в виде развития диабетической нейропатии. Первоначальному повреждению подвергаются в основном длинные нервные волокна, обеспечивающие иннервацию (связь с центральной нервной системой) дистальных отделов нижних конечностей, т. к. они особенно чувствительные. Этим объясняется клиническая картина преимущественного поражения стоп. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются двигательные нервные волокна, нервные волокна, отвечающие за иннервацию внутренних органов, с чем связана мультисистемность поражения при СД.

В большинстве случаев сахарный диабет является непосредственной причиной развития диабетической полинейропатии. Однако существует ряд патологических состояний, которые повышают вероятность развития как СД, так и ДПН в последующем. К таким патологическим состояниям относятся:

  • нарушение обмена глюкозы (генетически обусловленная повышенная устойчивость тканей к инсулину, хроническое воспаление любой локализации, которое ведёт к нарушению клеточного обмена);
  • поражение сосудов атеросклеротическими или системными заболеваниями.

Увеличивают вероятность развития осложнений в виде диабетической полинейропатии наличие у больных СД предрасполагающих факторов, таких как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, повышенный индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем.

При сахарном диабете 2 типа часто происходит деструктивное поражение суставной и костной ткани, что становится причиной развития острых и хронических воспалительных процессов. Если длительное время в организме повышен сахар в крови, патология быстро прогрессирует. Нередко разрушение суставов происходит безболезненно, т.к. у больных сахарным диабетом часто наблюдаются повреждения нервных окончаний, что значительно затрудняет диагностику.

Почему у больных сахарным диабетом появляется артроз

При отсутствии качественного или своевременного лечения сахарного диабета в работе организма происходят серьезные сбои, которые не могут не затронуть опорно-двигательный аппарат. Риск развития патологий суставов увеличивается у пациентов, которые живут с сахарным диабетом более 8 лет.

У больных сахарным диабетом аномально ускоренный кровоток в костной ткани – это становится одной из главных причин поражения суставов. Также при дефиците инсулина происходят значительные изменения в составе костной и хрящевой ткани.

При сахарном диабете в 90 % случаев страдают стопы, плюсневые и предплюсневые кости.Также патологический процесс может затронуть коленные и тазобедренные суставы.

Стадии артроза

Остеоартроз у больных сахарным диабетом развивается также, как и у обычных людей. Протекает патология в трех основных стадиях:

  • проходит в большинстве случаев бессимптомно, распознать изменения в структуру костной ткани можно только на рентгене или УЗИ. Может появиться небольшая отечность, на которую многие пациенты просто не обращают внимание.
  • начинается разрастание соединительной ткани, на рентгене отслеживается разрастание краевых остеофитов и асептические некрозы. Сначала боли беспокоят только при избыточных физических нагрузках и длительном пребывании в одном положении. Но со временем дискомфорт возникает даже в состоянии покоя.
  • начинается выраженная деформация костной ткани, при которой сильно нарушена подвижность сустава.

Еще недавно единственное, что могли предложить медики при запущенных формах артроза – эндопротезирование, при котором часть сустава заменяется протезом. Более эффективных методов восстановления сустава просто не было. Пока не появился жидкий протез, который вводится в проблемную область с помощью инъекции. Состав улучшает питание хрящевых тканей, увеличивает подвижность и амортизационные свойства сустава.

Один из самых эффективных протезов синовиальной жидкости сегодня признан препарат Нолтрекс на основе трехмерного полиакриламидного сетчатого полимера. Полностью заменяет синовиальную жидкость, которая необходима для полноценной подвижности суставов.

Препарат представляет собой 2,5 мл геля в одноразовом шприце. В отличие от средств на основе гиалуроновой кислоты, которая расщепляется энзимами, средство на синтетической основе может находится в месте введения не менее 1.5 лет. При введении в сустав Нолтрекс равномерным слоем покрывает все поверхности, в том числе синовиальную оболочку. Гидрогель обеспечивает качественный амортизирующий эффект, смягчая механическую нагрузку на сустав, что предотвращает дальнейшее разрушение хряща. Благодаря вязкостным характеристикам, препарат восстанавливает свойства синовиальной жидкости.

Введение протеза синовиальной жидкости – оптимальный вариант для больных сахарным диабетом, которые не хотят подвергать свой организм сложному оперативному вмешательству. Но лечение можно проводить лишь при условии, что у больного в норме уровень инсулина, иначе не обойтись без серьезных побочных эффектов.

Профилактика артроза при сахарном диабете

Лучший способ избежать побочных эффектов при сахарном диабете – регулярно контролировать уровень инсулина в крови. Также в целях профилактики можно проходить ежегодные медицинские осмотры. При малейших болях в суставах необходимо сразу обращаться к врачу, а не заниматься самолечением, которое может еще больше усугубить ситуацию. Своевременная диагностика позволяет предотвратить разрушение сустава и дольше сохранить физическую активность.

Симптомы диабетической полинейропатии

На ранних стадиях развития ДПН больные могут жаловаться на чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек» (парестезии), жгучие, стреляющие, режущие боли в ногах, которые усиливаются во второй половине дня и часто являются причиной нарушения сна.

На более поздних стадиях болезни в патологический процесс вовлекаются тонкие нервные волокна, что проявляется возникновением гипералгезии или аллодинии. Гипералгезия характеризуется повышенной чувствительностью к боли от раздражителей, которые у здорового человека вызывают небольшую болевую реакцию (например, укол тупой иглой). Аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (прикосновение одеяла, кусочка ваты, кисточки).

Распространение клинических симптомов относительно симметрично, характерно начало с пальцев стоп по типу «носков» и по направлению снизу вверх. Вовлечение верхних конечностей отмечается на более поздних стадиях. Нарушение чувствительности рук распространяется по той же схеме, что и в нижних конечностях: снизу верх, принимая вид «перчаток». Наравне с нарушениями чувствительности при осмотре можно обнаружить снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале дистальных (ахилловых) при проверке реакции подошвенного сгибания стопы на удар молоточком, затем коленных.

при прогрессировании диабетической полинейропатии появляются двигательные нарушения, такие как слабость и атрофия мышц. У некоторых больных на поздних стадиях характерным симптомом является паралич разгибателей стоп, в результате чего они не могут встать на пятки, а во время ходьбы выявляется патологическая походка — степпаж (при степпаже больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко опускает). Скорость и вероятность развития двигательных симптомов зависит от множества факторов: как от контроля гликемии, так и от сопутствующих патологий (упомянутые ранее артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем).

Если у больного отмечаются резкие колебания уровня гликемии, например, при декомпенсации сахарного диабета или при резкой нормализации уровня глюкозы крови в начале лечения, может развиваться острая сенсорная полинейропатия (проявляется нарушением чувствительности). Среди основных остро развивающихся симптомов характерно появление интенсивных жгучих болей в стопах, ощущений «прострелов», «удара ножом или током», которые распространяются до уровня голеней, реже — бёдер. На фоне выраженного болевого синдрома нарушение чувствительности и двигательные симптомы практически никогда не выявляются. Снижение сухожильных рефлексов и атрофия мышц не характерны.

Поражение ног при сахарном диабете

Поражение нижних конечностей при сахарном диабете (СД) можно условно разделить на несколько групп, однако, как правило, они встречаются в комбинации.

1. Периферическая нейропатия. Нейропатия проявляется болью, ощущением ползания мурашек, судорогами, ощущением «жжения» в стопах, которые усиливаются в вечернее и ночное время.
При этом же, нервные волокна, отвечающие за температурную, болевую, тактильную и вибрационную чувствительность теряют свою чувствительность, что может приводить к трагическим последствиям, если не организовать надлежащий уход за ногами. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около батареи или в ножной ванночке до тех пор, пока уже не образуется рана.

2. Деформация пальцев и свода стопы.Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может закончиться язвенными дефектами стоп. Как правило, деформации являются последствием ношения неправильно подобранной обуви, что так же может приводить к повышенному мозолеобразованию, развитию гиперкератоза (болезнь кожи, связанная с повышенной скоростью деления клеток рогового слоя и нарушением процесса их слущивания).

Если у вас есть какие-либо изменения: косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.

3. Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей).

Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:

  • плохой контроль уровня сахара в крови;
  • высокое артериальное давление;
  • повышение или снижение уровня холестерина;
  • курение.

Главным симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является возникновение болей при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота.

Если вас беспокоят подобные симптомы, обязательно обратитесь к своему лечащему врачу для выяснения причин.

Чтобы приостановить прогрессирование атеросклеротического процесса, необходимо незамедлительно бросить курить, контролировать свое давление и принимать назначенные врачом препараты регулярно, для поддержания нормального уровня АД.

В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток. Нередко, при плохом кровообращении ваши ноги могут мерзнуть.

Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде – это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги – носить теплые носки.

Синдромом диабетической стопы (СДС) называют сочетание данных осложнений сахарного диабета на ноги, которые представляют непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Чтобы предотвратить развитие СДС необходимо соблюдать несколько правил:

  • адекватный контроль за уровнем сахара в крови;
  • контроль уровня АД и прием гипотензивных препаратов.
  • уход за стопами.

Про последний пункт поговорим подробнее. Образовавшиеся язвенные дефекты и раны у пациентов с СД лечатся длительно и не всегда успешно, что связано с особенностями течения СД. Поэтому профилактика таких состояний является крайне важной.

Что нужно делать?

  • Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами.
  • Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи.
  • Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 С, проверяйте воду рукой, а не ногой), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, промакивающими движениями, не забывая о межпальцевых промежутках.
  • При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами. А лучше обратиться к специалисту — подологу, который специализируются на обработке стоп у пациентов с СД.
  • Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи.
  • При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков.
  • Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку (не металлическую).
  • Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности.
  • Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы из хлопчатобумажной или другой натуральной ткани, меняйте их ежедневно.
  • Не ходите босиком дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу.
  • Проконсультируйтесь с ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь.
  • Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп.
  • При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы — Хлоргексидин, Диоксидин.

Берегите свои ноги и будьте здоровы!

Что может произойти с ногами при сахарном диабете

Условно выделяют «большие» и «малые» поражения стоп при сахарном диабете. К «малым проблемам» относятся:

  • Гиперкератоз (избыточное образование мозолей)
  • Утолщение и изменение формы ногтей
  • Грибковое поражение ногтей и кожи (особенно межпальцевых промежутков)
  • Онемение стоп и другие нарушения чувствительности
  • Боли в ногах (относятся к «малым проблемам» лишь условно)

Боли в ногах могут быть вызваны разными причинами (и не всегда являются осложнениями диабета): поражением нервных окончаний, поражением сосудов, болезнями суставов, остеохондрозом, заболеваниями вен. Для выяснения причины болей желательно специальное обследование. Лечение разных видов болей различно. Например, «сосудистые» препараты не приносят облегчения при болях, вызванных поражением нервных окончаний или болезнями суставов.

К «большим проблемам» относятся:

  • Незаживающие раны и язвы на ногах
  • Особая форма поражения суставов — диабетическая остеоартропатия
  • Инфекционные процессы: абсцесс и флегмона (нагноение подкожной клетчатки), остеомиелит (инфекционный процесс в кости) и др.

Эти осложнения можно предотвратить

Чтобы снизить риск, которому подвергаются ноги при сахарном диабете, разработаны специальные правила. Эти правила приводятся здесь:

  • Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу.
  • Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте промыть и тщательно просушить межпальцевые промежутки! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить.
  • Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если Вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть Ваши ноги.
  • Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами!
  • Ежедневно осматривайте свою обувь — не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. «Магнитные стельки» (с выступами) категорически противопоказаны при сахарном диабете: нередки случаи, когда они приводят к образованию пролежней и язв.
  • Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
  • Покупайте только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать (или растягивать). Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы. При значительной деформации стоп требуется изготовление специальной ортопедической обуви. Никогда не надевайте обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и, тем более, по горячей поверхности.
  • При травмах: йод, «марганцовка», спирт и «зеленка» противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т.п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор) или специальными средствами (диоксидин, фурацилин) и наложите стерильную повязку.
  • Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря «Салипод»). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т.п.). Для этой цели используйте пемзу и подобные специальные приспособления.
  • Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (уголки можно подпиливать).
  • Вам не следует курить. Курение повышает риск ампутации в 2.5 раза.
  • При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным (содержащим персиковое, облепиховое и подобные масла) кремом или маслом «Johnson’s Baby Oil»

На первый взгляд может показаться, что эти правила слишком надуманы. Однако, в своей работе врачу часто приходится видеть повреждения ног, возникшие «там, где их абсолютно никто не ждет». При диабете это возможно. Например:

  • Одна наша пациентка получила тяжелые ожоги при ходьбе босиком по горячему асфальту
  • Очень часты ожоги грелками или горячей водой при мытье ног
  • Неправильно подстригая ногти, часто повреждают кожу пальцев, не ощущая боли. Это может привести к развитию «больших повреждений» — язв, нагноения, гангрены.
  • Одна из пациенток ходила по дому босиком и случайно наступила на лежащую на полу кнопку, не почувствовав боли. Это привело к развитию сильного воспаления.

Приходится осознавать, что все эти ситуации можно было бы предотвратить. Нужно лишь выполнять все 12 приведенных выше правил .

Если осложнения уже возникли

Приводим наиболее эффективные методы лечения при «малых проблемах»

  • Поддержание уровня сахара в крови в допустимых пределах. Обычно «допустимыми пределами» считается от 5 до 10 ммоль/л в течение дня (а не только утром). Без нормализации уровня сахара лечение поражений ног никогда не будет эффективным.
  • Соблюдение правил ухода за ногами. Это позволит предотвратить развитие более серьезных осложнений.
  • Гимнастика для ног, массаж или самомассаж. При ежедневном выполнении в течение 10-15 минут уменьшаются болевые ощущения, восстанавливается чувствительность.
  • При грибковых заболеваниях ногтей и кожи, поражении нервных окончаний и сосудов используются специальные лекарства. Для их применения необходимо посоветоваться с врачом.

При появлении «больших проблем» — немедленно обращайтесь к врачам (в нашей клинике эту проблему вам помогут решить в отделении рентгенхирургических методов диагностик и и лечения и Центре эндокринологии )

Прогноз. Профилактика

Острая полинейропатия является обратимым состоянием, при раннем выявлении заболевания прогноз для жизни благоприятный. При хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Цель лечения в этом случае — улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений. В ходе развития заболевания пациент утрачивает трудоспособность.

Основой профилактики ДПН является раннее выявление и коррекция сахарного диабета с контролем уровня гликемии, особенно это касается инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа. Если у пациента уже имеются клинические проявления диабетической полинейропатии, необходимо принимать меры по профилактике осложнений и инвалидизации, которые подразумевают следующее:

  • коррекцию уровня гликемии;
  • коррекцию сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии);
  • снижение веса;
  • отказ от вредных привычек;
  • адекватную физическую активность.

Осложнения диабетической полинейропатии

К осложнениям диабетической полинейропатии относят нейропатическую деформацию стоп с развитием нейроартропатической «стопы Шарко» и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к необходимости выполнения ампутации.

Диабетическая стопа характеризуется сухой кожей, участками гиперкератоза и развитием безболезненных язвенных дефектов в областях избыточного нагрузочного давления на подошве. Язвенные дефекты развиваются из-за нарушения болевой чувствительности: мелкие травмы (например нарушение целостности кожных покровов и формирование мозолей в результате неправильного подбора обуви) могут оставаться незамеченными, в случае инфицирования образуются язвы.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы)

Диабетическая стопа: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Синдром диабетической стопы – одно из осложнений сахарного диабета в сочетании с нарушением кровотока и присоединением инфекции. Это патологические изменения стоп в виде язвенно-некротических поражений костей и суставов, потери чувствительности кожи в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.

Причины развития диабетической стопы

Основная причина развития диабетической стопы – декомпенсация сахарного диабета первого и второго типа. Механизм развития можно описать следующей последовательностью нарушений:

  • снижается выработка гормона инсулина;
  • увеличивается уровень глюкозы в крови;
  • происходят нарушения в углеводном и липидном обменах;
  • развиваются атеросклеротические изменения мелких и крупных сосудов;
  • ухудшается кровоснабжение тканей организма, образуются небольшие тромбы;
  • через сосудистую стенку перестает поступать кислород и другие микроэлементы;
  • кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад;
  • разрушаются нервные волокна и рецепторы;
  • наступает микро- и макроишемия тканей стопы;
  • образуются трофические язвы.

Пусковым механизмом возникновения данной патологии может стать ношение тесной неудобной обуви, избыточный вес пациента, утолщение эпидермиса и мозоли, микротравмы стопы (укусы животных, уколы шипами растений, порезы при педикюре и т. п.), наличие грибковых заболеваний стопы и варикоз.

Появляющиеся на стопах мелкие ранки заживают медленнее, в них попадает инфекция, что приводит к воспалению. Нагноившиеся раны без лечения быстро превращаются в трофические язвы. В условия ишемии или получения микротравм значительно ускоряется развитие гангрены (некроз тканей).

В группу риска развития диабетической стопы включают следующие группы лиц:

  • пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
  • лица с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
  • больные с деформациями стоп;
  • слепые и слабовидящие;
  • одинокие пациенты и лица старческого возраста;
  • злоупотребляющие курением и алкоголем.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15% случаев.

Выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

  • нейропатическая форма с преобладанием неврологических нарушений и потерей чувствительности):
  • трофическая язва стопы,
  • диабетическая остеоартропатия;
  • ишемическая форма, когда нарушается магистральный артериальный кровоток, что в дальнейшем может привести к гангрене или к критической ишемии нижних конечностей;
  • нейроишемическая форма, когда одновременно наблюдаются признаки нарушения нервной проводимости и патологии магистрального кровотока, встречается наиболее часто.

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии (классификация Вагнера):

0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;

1 — изъязвление (язвы) кожи;

2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;

3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);

4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);

5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Симптомы диабетической стопы

Пациенты с диабетической стопой жалуются на наличие длительно незаживающих ран, царапин, мозолей на одной или обеих стопах (от нескольких недель до 2-6 лет).

При нейропатической инфицированной стопе наблюдается:

  • длительное течение сахарного диабета;
  • позднее возникновение осложнений;
  • отсутствие болевого синдрома;
  • цвет и температура кожи не изменены;
  • уменьшение всех видов периферической чувствительности;
  • пульсация стопы.

Ишемическая гангренозная стопа:

  • значительно выраженный болевой синдром;
  • бледность кожи и снижение ее температуры;
  • сохранение чувствительности стопы;
  • сопутствующие патологические состояния – артериальная гипертензия и дислипидемия.

Дополнительные общие симптомы:

  • судороги в икроножных мышцах;
  • зуд, покалывания в стопах;
  • быстрая утомляемость стоп;
  • мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью на коже стопы.

Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности, которая может снижаться вплоть до полной «анестезии» – в этом случае человек не ощущает боль от микротравм и потертостей. Даже глубокие язвы под сухим струпом на подошве стопы могут оставаться незамеченными длительное время.

Возможно наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с сахарным диабетом заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, белково-энергетическая недостаточность).

Диагностика диабетической стопы

Диагноз синдрома диабетической стопы устанавливается во время осмотра хирургом. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой. Диагноз основывается на результатах анамнестических данных, осмотра нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока.

Рентген костей стопы

Рентгенологическое исследование стопы в двух проекциях позволяет диагностировать травмы и другие патологические изменения, в том числе и плоскостопие.

МРТ одной стопы

УЗИ вен нижних конечностей (допплер)

Глюкоза (в крови) (Glucose)

К каким врачам обращаться

Лечением диабетической стопы в большинстве случаев занимаются врачи-хирурги. Однако в ряде случаев рекомендуются консультации

, ортопеда, травматолога,

, сосудистого хирурга, дерматолога.

Лечение диабетической стопы

В первую очередь принимают меры по стабилизации уровня сахара в крови, разгружают стопу (обеспечивают покой). Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальные разгрузочные повязки, костыли, ортезы.

Параллельно с разгрузкой пораженной зоны должна проводиться первичная хирургическая обработка раны, направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, механического, ультразвукового методов или их комбинации. При обширных язвах используется ультразвуковая кавитация (очищение раны с помощью ультразвука) и вакуумная терапия (в ране создаются условия вакуума, благодаря чему очищение происходит быстрее). После обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой.

Пациентов с диабетической стопой в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для госпитализации служат:

  • системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.);
  • необходимость в коррекции глюкозы крови и ацидоза;
  • клинические признаки ишемии;
  • наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротического участка на стопе или гангрены;
  • невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или домашнего ухода.

Консервативное лечение включает инсулинотерапию, прием ангиопротекторов, антиагрегантов, антидепрессантов, антибиотиков, препаратов, влияющих на обмен веществ.

Показаниями к ангиохирургическому вмешательству являются незаживающие язвенные дефекты на фоне ишемии конечности. Главным способом восстановления кровотока остается баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей (стентирование). Переход раневого процесса в стадию регенерации делает возможным выполнение пластического закрытия раны местными тканями или при помощи аутодермопластики. Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства, ориентируясь на клиническую картину.

После хирургического лечения на стадии реабилитации часто проводят сеансы физиотерапии:

  • магнитотерапии;
  • УВЧ, теплотерапии;
  • СМТ-терапии (воздействие синусоидально модулированным током);
  • светолечения;
  • фонофореза.

В случае невозможности купировать болевой синдром, при развитии угрожающей конечности и/или жизни инфекции прибегают к ампутации стопы или конечности на различных уровнях:

  • малая ампутация (в пределах стопы);
  • высокая ампутация (на уровне голени или бедра).

Гнойно-некротический процесс может привести к летальному исходу из-за развития сепсиса или легочной тромбоэмболии.

Профилактика диабетической стопы

В качестве профилактики диабетической стопы необходимо строго придерживаться ограничений в диете, не пренебрегать физической активностью, следить за уровнем сахара в крови, контролировать свой вес, выполнять рекомендации по лечению сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, стараться не ходить босиком, тщательно относиться к подбору обуви, отдавая предпочтение ортопедической, не удалять появляющиеся мозоли, избегать переохлаждения стоп, регулярно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения, микротравм.

  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Российская ассоциация эндокринологов // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. – 2015. – Т. 2. – №3. – С. 63-83.
  • «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И. Дедова, М.В.Шестаковой. М., 2011, с. 477.
  • Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2022.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Классификация и стадии развития диабетической полинейропатии

Как и другие патологии периферической нервной системы, все диабетические нейропатии могут быть условно разделены на следующие:

  • фокальные (с поражением отдельных нервов): мононевропатии (поражение одного нерва), радикулопатии (поражение, плексопатии (поражение нервных сплетений);
  • множественные, или мультифокальные, невропатии (поражение нескольких отдельных нервов);
  • диффузные (полиневропатии) — поражение всех нервных волокон какой-либо зоны организма.

При сахарном диабете наиболее частой формой поражения периферической нервной системы является именно полинейропатия.

ДПН по топографическому принципу:

  • Дистальная полинейропатия затрагивает преимущественно стопы, а затем и кисти. Этот вид также имеет несколько вариантов:
  • сенсорный (поражение чувствительных нервных волокон);
  • моторный (поражение двигательных нейронов);
  • смешанный (сенсомоторный);
  • вегетативный (затрагивающий нервы различных органов).
  • Проксимальная, преимущественно асимметричная моторная нейропатия. Затрагивает в основном мышцы бёдер и ягодиц с развитием в них слабости и болевого синдрома.

По клиническим проявлениям:

Выделяют стадии развития наиболее распространённой хронической дистальной сенсомоторной диабетической полинейропатии:

  • 1 стадия — субклиническая нейропатия — характеризуется отсутствием клинически выраженных симптомов, может быть диагностирована в специализированных нейрофизиологических центрах.
  • 2 стадия — клиническая нейропатия — клинические проявления зависят от формы полинейропатии и соответствуют лёгкой или умеренно выраженной ДПН. Если рассматривать хроническую ДПН, то наиболее характерным является наличие симптомов, усиливающихся к вечеру: жжение, покалывание, острая или пронзающая боль, отсутствие или нарушение чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов. В случае острой ДПН основным симптомом является боль, возможно наличие гиперестезии, аллодинии, нарушения чувствительности минимальны или отсутствуют. При безболевой форме отсутствие боли сочетается со снижением или отсутствием чувствительности и снижением или отсутствием сухожильных рефлексов.

Патогенез диабетической полинейропатии

В развитии диабетической полинейропатии принято выделять несколько патогенетических механизмов. Основным фактором, запускающим каскад патологических реакций, является гипергликемия, которая, в свою очередь, провоцирует многообразные обменные нарушения.

Одной из основных теорий развития полинейропатии является метаболическая. Она основана на механизме недостатка инсулина, абсолютного или относительного, и развивающейся на фоне этого гипергликемии. Ферменты, участвующие в окислении глюкозы, истощаются, активность их снижается, в результате чего происходит активация альтернативных путей её метаболизма. Происходит накопление токсических продуктов, которые обладают высокой осмотической (всасывающей) активностью, вызывается чрезмерная клеточная гидратация (избыточное содержание воды в организме) и гибель клеток.

Другие важные патологические механизмы:

  • Образование свободнорадикальных форм кислорода и развитие оксидативного стресса. Оксидативный стресс заключается в образовании недоокисленных продуктов обмена, которые агрессивно действуют на окружающие клетки и ткани, вызывая совокупность патологических реакций и гибель клеточных структур.
  • Развитие дефицита эндотелиального релаксирующего фактора (NO), который ответственен за расслабление гладких мышц сосудов.

Все это приводит к разрушению структур биологических мембран, нарушению микроциркуляции и функций нервов.

Диагностика диабетической полинейропатии

В диагностике диабетической полинейропатии важное значение имеет её выявление на ранней стадии. В дальнейшем это позволит улучшить качество жизни пациентов и предупредить раннюю инвалидизацию. Диагностика ДПН заключается в сборе анамнеза, качественном клиническом обследовании и использовании современных инструментальных методов обследования.

Несмотря на широкую возможность и доступность нейрофизиологических методов обследования, особое внимание уделяется клиническому обследованию. Не стоит забывать, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии нейропатии — часто ДПН может быть бессимптомной на ранних стадиях. Важную роль на доклинической или ранней клинической стадиях играют специфические, специальные скрининговые тесты, существующие для выявления ранних проявлений диабетической полинейропатии:

При диагностике самого распространённого варианта ДПН — диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии — проводится клиническая оценка существующих симптомов:

  • нарушений поверхностной чувствительности в ногах, которые могут проявляться болью, жжением и онемением;
  • снижения рефлексов и нарушений глубокой чувствительности (вибрационной и тактильной) за счёт повреждения патологическим процессом толстых миелинизированных волокон.

Существуют разные инструментальные методики для исследования функции нервов:

Все больные с сахарным диабетом должны быть обследованы на ДПН в рамках ежегодного скрининга вне зависимости от наличия и интенсивности жалоб. Обследование включает в себя исследование глубокой чувствительности с помощью камертона и оценку поверхностной, в частности болевой и тактильной, чувствительности с помощью монофиламента. Скрининговое обследование помогает диагностировать ДПН на ранних стадиях, что позволяет снизить вероятность развития осложнений и дальнейшей инвалидизации пациентов.

Следует проводить дифференциальную диагностику ДПН с другими полинейропатиями (ПНП), которые также могут быть симптомом других заболеваний:

  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия.
  • Алкогольная ПНП.
  • Токсические ПНП (в том числе отравления солями тяжёлых металлов).
  • Лекарственная ПНП.
  • Амилоидная ПНП (связана с отложением белка амилоида).
  • Паранеопластическая ПНП (поражение периферических нервов на фоне перенесённых злокачественных образований).

Лечение диабетической полинейропатии

При сахарном диабете и развитии диабетической полинейропатии в первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента. В настоящее время установлено, что предшествовать медикаментозной терапии ДПН должна нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbAс1).

Немедикаментозная терапия включает: соблюдение диеты, лечебную гимнастику и поддержание физической активности. В комплексе немедикаментозных мер обязательными являются: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение, курение), которые могут способствовать как более раннему развитию, так и более тяжёлому течению осложнений сахарного диабета.

Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическую и патогенетическую виды терапии. Среди лекарственных препаратов для симптоматической терапии диабетической полинейропатии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам, купирующим болевой синдром. Основными группами лекарственных средств являются:

Среди препаратов для патогенетического лечения наиболее эффективными, согласно большинству исследований, являются препараты альфа-липоевой кислоты. Для достижения максимально положительного эффекта следует использовать двухэтапное лечение:

Из местных анестетиков для лечения болевого синдрома ДПН используются трансдермальные терапевтические формы 5 % лидокаина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *