Ацетон в моче при сахарном диабете

Как предотвратить диабетический кетоацидоз

Действия, которые человек с сахарным диабетом может предпринять для предотвращения развития диабетического кетоацидоза, включают:

Тщательный мониторинг и контроль сахара в крови, особенно во время инфекции, стресса, травмы или других серьезных заболеваний;
Дополнительные инъекции инсулина или других лекарств от диабета по указанию вашего врача;
Обращение к врачу в кратчайшие сроки по мере необходимости.

Повышенная потребность в инсулине

Накопление КТ при сахарном диабете происходит и в случаях, когда потребность организма в инсулине возрастает. К таким случаям следует отнести:

Тяжелые инфекционно-воспалительные процессы, затрагивающие системы: пищеварения, дыхания, выделения;
Сочетание СД с другой эндокринной патологией, утяжеляющей течение основной болезни (заболевания щитовидной железы, надпочечников);
Сердечно-сосудистая патология (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда);
Ранения, операции;
Применение гормональных препаратов;
Беременность;
Психоэмоциональное напряжение (особенно в возрасте, который называют переходным).

Все эти ситуации требуют повышенной продукции инсулина, поскольку:

Возрастает синтез гормонов, направленных на инсулин (контринсулярных) и уменьшающих его эффект: адреналина, который мобилизует силы организма в экстремальных ситуациях, кортизола – стрессового гормона, глюкагона, вырабатываемого α-клетками поджелудочной железы, соматотропина – гормона роста (СТГ);
За счет снижения чувствительности тканей к гормону, поставляемому β-клетками панкреаса, формируется инсулинорезистентность.

Безусловно, при подобных обстоятельствах привычного количества инсулина для обеспечения обменных реакций будет не хватать, и организм будет требовать большего.

Первая помощь при кетоацидозе

Повышение уровня кетонов в крови крайне опасно для организма больного сахарным диабетом. Вы должны немедленно вызвать врача, если:

ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов;
у вас не только обнаружились кетоны в моче, но и держится высокий уровень сахара в крови;
ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов и вас начало тошнить – вырвало более чем в два раза за четыре часа.

Не занимайтесь самолечением при наличии кетонов в моче держится высокий уровень сахара в крови, в данном случае необходимо лечение в рамках лечебного учреждения.

Высокий уровень кетонов в сочетании с высоким уровнем глюкозы в крови означает, что ваш диабет вышел из-под контроля и требуется его немедленная компенсация.

Осложнения

Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови. В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально). Из-за снижения объема циркулирующей крови формируются шоковые реакции (их развитию способствует ацидоз, сопровождающий инфаркт миокарда). При длительном нахождении в коме нельзя исключать присоединение вторичной инфекции, чаще всего в виде пневмонии.

Важно знать родителям о здоровье

FitoSpray для похудения (Фитоспрей)

25 03 2023 4:38:59

Фитостеролы в продуктах питания

24 03 2023 0:28:36

23 03 2023 21:19:27

22 03 2023 22:47:43

19 03 2023 8:12:32

18 03 2023 8:21:31

Формула идеального веса

15 03 2023 17:48:40

Формулы расчета идеального веса

14 03 2023 13:33:35

Фосфатида аммонийные соли

13 03 2023 23:46:38

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фрукт Кумкват — что это такое?

Фруктоза при диабете

Фрукт свити – польза и вред

Фрукты и ягоды

28 02 2023 2:51:35

26 02 2023 13:25:56

Фтор в организме человека

25 02 2023 14:17:52

Боли в спине после рождения ребёнка

22 02 2023 15:51:52

Фунчоза: польза и вред

21 02 2023 5:22:41

20 02 2023 7:53:41

16 02 2023 22:49:50

15 02 2023 20:15:13

14 02 2023 13:45:17

Боли в суставах при беременности

Гастрит и изжога

Где находится ключица у человека на фото?

Лечение кетоза и диабетического кетоацидоза

Кетоз является предвестником диабетического кетоацидоза, поэтому он также нуждается в лечении. В рационе ограничиваются жиры. Рекомендуется много пить щелочной жидкости (щелочной минеральной воды или раствора воды с содой).

Из лекарственных препаратов показаны метионин, эссенциале, энтеросорбенты, энтеродез (5 г растворяют в 100 мл теплой воды и выпивают за 1-2 приема).

При лечении кетоацидоза применяется изотонический раствор натрия хлорида

Если кетоз не проходит, можно немного повысить дозу короткого инсулина (под наблюдением врача).

При кетозе назначают недельный курс внутримышечных инъекции кокарбоксилазы и спленина.

Кетоз обычно лечится в домашних условиях под контролем врача, если он не успел эволюционировать в диабетический кетоацидоз.

При выраженном кетозе с явно просматриваемыми признаками декомпенсированного сахарного диабета требуется госпитализация больного.

Наряду с вышеперечисленными лечебными мероприятиями, больному проводят коррекцию дозы инсулина, начинают вводить по 4-6 инъекций простого инсулина в сутки.

При диабетическом кетоацидозе обязательно назначают инфузионную терапию (капельницы) –вводят капельным путем изотонический раствор натрия хлорида (физраствор) с учётом возраста и состояния пациента.

Лазарева Т.С., врач-эндокринолог высшей категории

Классификация

Помимо диабетического кетоацидоза выделяют недиабетический или ацетономический синдром, который обычно встречается у детей и выражается в виде повторных эпизодов рвоты, сменяющихся периодами затихания или исчезновения симптомов. Синдром вызван повышением в плазме концентрации кетоновых тел. Может развиваться беспричинно, на фоне заболеваний или в результате погрешностей диеты – наличия длительных голодных пауз, превалирование в рационе жиров.

Если повышение концентрации кетоновых тел в кровотоке не характеризуется выраженным токсическим эффектом и не сопровождается явлениями дегидратации, то говорят о таком явлении как диабетический кетоз.

Клинически выраженный кетоацидоз – это неотложное состояние, вызванное, в первую очередь, абсолютной или относительной нехваткой инсулина, развивавшейся на протяжении нескольких часов и даже дней, поэтому причинами обычно становится:

несвоевременное выявление и назначение лечения сахарного диабета первого типа — инсулинозависимого, в основе которого — гибель β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе;
использование неправильных доз инсулина, чаще – недостаточных для компенсации инсулинозависимого сахарного диабета;
нарушение режима адекватной инсулинозаместительной терапии – несвоевременное введение, отказ либо использование некачественных препаратов инсулина;
инсулинорезистентность — понижение чувствительности тканей к эффектам инсулина;
прием антагонистов инсулина или препаратов нарушающих углеводный обмен – кортикостероидов, симпатомиметиков, тиазидов, психотропных веществ второй генерации;
панкреатэктомия – хирургическое удаление поджелудочной железы.

Повышение потребности организма в инсулине может наблюдаться в результате секреции таких контринсулярных гормонов как адреналин, глюкагон, катехоламины, кортизол, СТГ и развиваться:

при инфекционных заболеваниях, например, при сепсисе, пневмонии, менингите, синусите, периодонтите, холецистите, панкреатите, парапроктите и прочих воспалительных процессах верхних дыхательных и мочепoлoвых путей;
в результате сопутствующих эндокринных нарушений — тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, акромегалии, феохромоцитомы;
при инфаркте миокарда или инсульте обычно протекающем бессимптомно;
при медикаментозной терапии глюкокортикоидами, эстрогенами, включая прием гормональных кoнтpaцептивов;
в стрессовых ситуациях и в результате травм;
в период беременности, вызван гестационным сахарным диабетом;
в подростковом возрасте.

В 25% случаев кетоацидоз идиопатический – возникший без видимой причины.

Диабетическая кома

Виды заболевания

В зависимости от особенности метаболических нарушений выделяют такие виды диабетической комы:

Кетоацидотическая кома – обусловлена отравлением организма и в первую очередь центральной нервной системы кетоновыми телами, а также нарастающими нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Гиперосмолярная гипергликемическая некетоновая кома – осложнение сахарного диабета II типа, характеризуется резко выраженной внутриклеточной дегидратацией и отсутствием кетоацидоза.
Гиперлактацидемическая кома. Сахарный диабет сам по себе редко приводит к накоплению молочной кислоты в организме пациентов – как правило, причиной лактат-ацидоза становится передозировка бигуанидов (гипогликемических лекарственных средств).

Каждый вид диабетической комы характеризуется определенной клинической картиной. Основными симптомами гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы являются:

полиурия;
выраженная дегидратация;
повышение тонуса мышц;
судороги;
нарастающая сонливость;
галлюцинации;
нарушения функции речи.

Кетоацидотическая кома развивается медленно. Она начинается с прекомы, проявляющейся выраженной общей слабостью, сильной жаждой, тошнотой, учащенным мочеиспусканием. Если на данном этапе не оказана необходимая помощь, состояние ухудшается, возникают следующие симптомы:

неукротимая рвота;
сильные боли в животе;
глубокое шумное дыхание;
запах прелых яблок или ацетона изо рта;
заторможенность вплоть до полной утраты сознания.

Гиперлактатацидемическая кома развивается быстро. Ее признаки:

быстро нарастающая слабость;
нитевидный пульс (частый, слабого наполнения);
падение артериального давления;
выраженная бледность кожных покровов;
тошнота, рвота;
нарушения сознания вплоть до его полной утраты.

Все виды кетоацидоза

Итак, такая разновидность обменного расстройства кислотно-основного баланса, как кетоацитоз (КА), наиболее характерен для сахарного диабета (СД), поэтому его чаще называют диабетическим кетоацидозом.

При сахарном диабете на фоне нарушения утилизации продуктов обмена углеводов (по причине недостатка полипептидного гормона поджелудочной железы – инсулина), в крови возрастает содержание сахара и кетоновых тел, причем, их уровень очень заметно отклоняется от границ нормы.

Помимо диабетического кетоацидоза (ДКА), в медицине существует и такое понятие, как кетоацидоз недиабетический, который по-иному называют детским ацетонемическим синдромом, а также ацетонемической рвотой или синдромом циклической ацетонемической рвоты (в общем, названий хватает).

появление ацетона “в дыхании” при расщеплении кетоновых тел – признак кетоацидоза при ацетонемическом синдроме

Главным симптомом патологии, эпизодически проявляющей себя у детей от года до окончания пубертатного периода, является рвота, которая повторяется от случая к случаю, чередуясь с временным благополучием. Родители, которые столкнулись с подобной проблемой, обычно замечают, что рвоте могут предшествовать:

Продолжительные паузы (несколько часов) без еды;
Употребление в пищу слишком жирных продуктов;
ОРВИ, грипп, другие инфекции.

Ацетонемический синдром нередко преследует детей, имеющих эндокринные отклонения или заболевания нервной системы.

Кроме того, до кетоацидоза можно дойти, как говорят, «по глупости», употребляя большие дозы горячительных напитков, или по причине элементарного невежества, воспринимая часто используемые в домашних условиях лекарственные препараты, как безобидные средства, не способные нанести вред.

Учитывая, что русский народ в мире имеет репутацию пьющего народа, нельзя игнорировать нередкие случаи алкогольного кетоацидоза, протекающего без значительного повышения сахара в крови, если пациент не страдает сахарным диабетом. Развитие КА в данном случае обусловлено одновременным воздействием голодной диеты и спиртосодержащей жидкости на углеводный обмен, ведь в состоянии запоя у человека все мысли о выпивке, способной на время облегчить его страдания, но никак не о еде, которая из-за тошноты, рвоты, болей в животе, наоборот, вызывает отвращение. Алкогольная нагрузка на печень ослабляет глюконеогенез, выработка инсулина в поджелудочной железе снижается, зато стимулируется расщепление жиров (липолиз) и нарушается окисление жирных кислот (ЖК). В таких условиях заметно активируется кетогенез.

Симптомы алкогольного кетоацидоза мало отличаются от аналогичного состояния, возникшего по другим причинам (отравление метиловым спиртом, этиленгликолем), а также от диабетического кетоацидоза. Другое дело, что восстанавливается человек после подобных неприятностей с алкоголем быстрее, нежели пациент, страдающий СД. Инсулин алкоголикам показан лишь в случае, когда уровень глюкозы в крови очень высок или имеет место подозрение на атипичную форму диабетического кетоацидоза.

Тяжелым осложнением в виде острого кетоацидоза может обернуться прием некоторых лекарственных препаратов, в частности, салицилатов. Даже сравнительно небольшие дозы аспирина способны быстро повышать распад ЖК, инициируя увеличение образования кетоновых тел. Особенно подобное состояние опасно в детском возрасте, и, хотя аспирин в настоящее время пациентам до 16 лет противопоказан по причине риска развития синдрома Рея, некоторые люди живут и лечат детей «по старинке». Подобный кетоацидоз, протекая с гликемией и глюкозурией, на первый взгляд сильно напоминает манифестный сахарный диабет, однако, следует заметить, генез обусловленного приемом салицилатов острого состояния совсем иной, отличный от происхождения диабетического кетоацидоза.

Диагностика

Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:

Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.

ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией. Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще. Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.

Самопомощь в домашних условиях при диабетическом кетоацидозе

Домашний уход, как правило, направлен на предотвращение диабетического кетоацидоза и снижение умеренно повышенного и высокого уровня сахара в крови.

Если у вас сахарный диабет 1 типа, вы должны следить за своим уровнем сахара в крови, как инструктирует ваш врач. Проверяйте уровень сахара в крови чаще в следующих случаях:

если вы плохо себя чувствуете
если вы боретесь с инфекцией
если у вас недавно была болезнь или вы травмировались

Ваш лечащий врач может рекомендовать лечение умеренно повышенного уровня сахара в крови с помощью дополнительных инъекций короткодействующей формы инсулина. Люди с диабетом должны предварительно организовать режим дополнительных инъекций инсулина, а также более частый мониторинг уровня глюкозы в крови и уровня кетонов в моче для домашнего лечения, когда уровень сахара в крови начнет расти.

Будьте бдительны в отношении признаков инфекции и держите себя хорошо гидратированными, выпивая достаточно жидкости без сахара в течение дня.

Знание симптомов диабетической комы позволит вовремя остановить ее прогрессирование. При первых признаках криза следует немедленно вызвать скорую помощь. До приезда врачей диабетику необходимо оказать неотложную помощь. Первым делом уложите больного на бок или на живот. Проследите за языком, убедитесь, что он не западает и не затрудняет дыхание. Обеспечьте доступ свежего воздуха в комнату, где лежит диабетик.

Далее для разного вида диабетической комы тактика оказания помощи немного отличается. При гиперосмолярном типе укутайте и согрейте ноги больного. Проверьте глюкометром концентрацию глюкозы, проведите анализ мочи кетоновой тест-полоской. Больше никаких мер предпринимать не нужно. Дождитесь приезда скорой помощи.

Кетоацидотическая и лактацидемическая виды комы требуют немедленного вмешательства специалистов. Предотвратить развитие коматозного состояния самостоятельными усилиями в этом случае не получится. Единственное, что вы можете сделать, – следить за дыханием и сердцебиением больного до приезда врача.

При гипогликемической коме неотложную помощь важно оказать очень быстро. Обычно легкая форма не сопровождается потерей сознания. В этом случае больной может самостоятельно предпринять необходимые меры. При первых симптомах надвигающегося коматозного состояния нужно съесть немного медленных углеводов (хлеба, макаронов), выпить чай с сахаром или рассосать 4–5 таблеток глюкозы. Тяжелая форма гипогликемии вызывает глубокий обморок. При таком развитии событий пострадавшему не обойтись без посторонней помощи. Если у больного сохранился глотательный рефлекс, напоите его любой сладкой жидкостью (не используйте для этих целей напитки с сахарозаменителями). При отсутствии глотательного рефлекса накапайте немного глюкозы под язык.

Помните: при любом виде диабетической комы запрещено введение инсулина без разрешения врача.

После госпитализации в состоянии диабетической комы главная цель медиков – нормализовать уровень глюкозы в крови и метаболизм организма в целом. Лечение проходит под строгим медицинским контролем и состоит из нескольких этапов. Первым делом больному вводится доза инсулина (в случае гипогликемии необходимо вводить глюкозу). Далее проводится инфузионная терапия специальными растворами для восстановления водного баланса, электролитного состава и нормализации кислотности крови. После нескольких дней лечения больного переводят в эндокринологическое отделение и держат в стационаре до стабилизации состояния.

Важно помнить, что вовремя оказанная первая помощь и компетентное лечение позволят избежать тяжелых последствий диабетической комы: паралича, отека головного мозга, инфаркта, инсульта, сепсиса, истинной комы или cмepтельного исхода.

Диабетическая кома – тяжелое состояние при сахарном диабете. Поэтому диабетики должны помнить, что только строгая самодисциплина, контроль веса, соблюдение правил питания, регулярные физические нагрузки и отказ от самолечения помогут жить полноценной жизнью и избежать возникновения опасного состояния.

Диабетический кетоацидоз диагностируется при комбинации гипергликемии (высокого уровня сахара в крови), наличия кетонов в крови или ацетона в моче.

Вы можете проверить наличие кетонов в моче при помощи специальной тест-полоски, похожей на тест-полоску для измерения уровня сахара в крови.

Многие врачи советуют проверять мочу на кетоны, когда уровень сахара в крови повысился до 13,4 ммоль/л. и выше. Когда вы больны (например, у вас простуда или грипп), проверяйте мочу на кетоны каждые 4-6 часов. И проверяйте каждые 4-6 часов, когда уровень глюкозы в крови выше 13,4 ммоль/л.

Кроме того, проверьтесь на кетоновые тела, есть у вас обнаружились какие-либо симптомы кетоацидоза.

Лечение кетоацидоза

Чтобы предупредить развитие диабетической кетоацидотической комы при первых признаках кетоацидоза необходимо оказание первой неотложной помощи и госпитализация.

Стационарное лечение начинается с инфузионного введения физиологическкого раствора, например, Рингера и устранения причин спровоцировавших нарушения метаболизма – обычно экстренное введение и коррекции режима, размера доз инсулина. Важно также выявление и лечение заболеваний, которые спровоцировали осложнение диабета. Помимо этого рекомендовано:

щелочное питье – щелочных минеральных вод, содовых растворов;
использование очистительных щелочных клизм;
восполнение дефицита калия, натрия и прочих макроэлементов;
прием энтеросорбентови гепатопротекторов.

Если у пациента развивается кома гиперосмолярная, то ему показано введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида (скорость не более 1 л в час) и последующие мероприятия регидратации, при гиповолемии – рекомендовано использование коллоидных плазмозаменителей.

Особенности протекания диабетической комы у детей

Диабетическая кома наиболее часто наблюдается среди детей старшего дошкольного и школьного возраста, страдающих сахарным диабетом. Ее развитию предшествует патологическое состояние, называемое прекомой. Клинически оно проявляется:

беспокойством, которое сменяется сонливостью;
головной болью;
болью в животе схваткообразного характера;
тошнотой, рвотой;
снижением аппетита;
полиурией;
сильным чувством жажды.

По мере нарастания метаболических нарушений снижается артериальное давление, частота пульса увеличивается. Дыхание становится глубоким и шумным. Кожные покровы утрачивают свою эластичность. В тяжелых случаях сознание полностью утрачивается.

У детей грудного возраста диабетическая кома развивается очень быстро, минуя состояние прекомы. Первые ее симптомы:

запор;
полиурия;
полифагия (ребенок с жадностью берет гpyдь и сосет ее, делая частые глотки);
повышенная жажда.

Обмоченные пеленки при высыхании становятся твердыми, что связано с высоким содержанием глюкозы в моче (глюкозурия).

Что происходит в организме без инсулина?

В условиях недостатка или полного отсутствия инсулина нарушается процесс утилизации глюкозы. Вот что происходит в организме в таких случаях:

Поскольку самостоятельно (без инсулина) попасть в мышечные и жировые клетки глюкоза не может, она накапливается в крови, формируя состояние гипергликемии, что, в свою очередь, дает сильный скачок концентрации контринсулярных гормонов;
Резко активируются биохимические реакции: расщепления гликогена до глюкозы (гликогенолиз), гидролиза белков, ускоряемого протеолитическими ферментами (протеолиз), распада жиров до жирных кислот (липолиз). В результате этих реакций получаются продукты, которые используются в качестве субстрата для глюконеогенеза – производства глюкозы из веществ неуглеводной природы;
Образование большого количества глюкозы в ходе глюконеогенеза в комбинации с расстройством ее утилизации (по причине отсутствия инсулина) способствует стремительному увеличению ее концентрации в крови – гипергликемии;
Вместе со «сладкой» кровью (C6H12O6) доставляется в почки, где, будучи осмотически активным веществом, чрезмерно загружает их, притягивая к себе большое количество жидкости и нарушая реабсорбцию воды;
Уменьшение реабсорбции H2O в структурах почек приводит к осмотическому диурезу (выделение большого количества мочи, содержащей высокие концентрации осмотически активных веществ);
Потеря больших объемов жидкости ведет к внеклеточному обезвоживанию, уменьшению ОЦК (объема циркулирующей крови) и риску развития гиповолемического шока, а также существенному изменению электролитного состава плазмы;
Не глядя на то, что уровень глюкозы в крови растет, клетки, не получая энергию, голодают, и печени ничего не остается, как запустить кетогенез – продуцировать промежуточные продукты метаболизма сахаров, которые, тем не менее, не могут своевременно перерабатываться тканями, поскольку в подобных условиях затормаживается процесс утилизации;
Результатом усиленной продукции КТ является возрастание их в крови (кетонемия), о чем даже без анализов красноречиво свидетельствуют симптомы данного состояния (запах ацетона изо рта);
Если подобные обстоятельства оставить без внимания и не принять соответствующих мер, уровень кетоновых тел сам по себе не упадет, они будут накапливаться, почки перестанут быть для них преградой, они будут появляться в моче (кетонурия), увлекая за собой положительно заряженные ионы электролитов;
Выведение электролитов с мочой оборачивается их дефицитом в организме, изменением водородного показателя крови в кислую сторону (буферные способности тканей и жидкостей не справляются с нарастающим образованием ионов водорода), в результате – развивается тяжелый метаболический ацидоз.

Следует заметить, что и без того сложную для организма ситуацию (повышение глюкозы в крови и образование КТ) усугубляют другие факторы:

Возрастание синтеза эндогенной C6H12O6 за счет внутренних резервов: активации липолиза, гликогенолиза, глюконеогенеза;
Вмешательство контринсулярных гормонов (адреналина, кортизола, СТГ, АКТГ и др.), уровень которых резко повышается в ответ на энергетический голод инсулинзависимых тканей;
Снижение процессов переработки глюкозы в тканях не только за счет недостатка панкреатического гормона, но и за счет того, что ткани перестают его замечать и реагировать на него (инсулинорезистентность);
Потеря жидкости из межклеточного пространства, обусловленная осмотическим диурезом.

Вот такая обстановка создается в организме при кетоацидозе, которая с одной стороны является его причиной, а с другой – следствием.

Сахарная кома

К сожалению, подобное явление считается достаточно распространенным. Чем опасна сахарная кома? Последствия могут быть разными. Подобное состояние сопровождается серьезными метаболическими сбоями. Наблюдается угнетение работы ЦНС. Кома может длиться несколько дней, месяцев или даже лет. Чем дольше пациент пребывает в подобном состоянии, тем выше вероятность развития такого осложнения, как отек головного мозга.

При адекватно проведенном лечении исход, как правило, вполне благоприятный. С другой стороны, отек головного мозга может привести к значительным повреждениям ЦНС и, соответственно, функциональным нарушениям. Например, некоторые пациенты страдают от нарушений памяти и речи, проблем с координацией. К перечню последствий можно отнести серьезные патологии сердечно-сосудистой системы. Кома при сахарном диабете у детей иногда приводит к дальнейшей задержке умственного и физического развития.

К сожалению, далеко не всегда пациентам удается оправиться от последствий коматозного состояния. Именно поэтому важно соблюдать меры предосторожности.

Диабети́ческая ко́ма — состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом. Дефицит инсулина ведёт к повышению концентрации глюкозы в крови и «голоду» периферических инсулинозависимых тканей, не способных утилизировать глюкозу без участия инсулина. В ответ на «голод» организма в печени начинается синтез глюкозы (глюконеогенез) и кетоновых тел из ацетил-КоА — развивается кетоз, а при недостаточной утилизации кетонвых тел и усугубления ацидоза — кетоацидоз. Накопление недоокисленных продуктов метаболизма, в частности лактата ведёт к развитию лактатацидоза. В некоторых случаях грубые нарушения метаболизма на фоне декомпенсации сахарного диабета приводят к развитию гиперосмолярной комы.

Диабетическая кома – это опасное и тяжелое состояние, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и характеризующееся серьезными метаболическими нарушениями. В отличие от гипогликемической, диабетическая кома развивается постепенно и может длиться очень долго. В медицинской литературе описан случай, когда пациент находился в коматозном состоянии свыше 40 лет.

Алгоритм подкожного введения лекарственных средств

Диабетический кетоацидоз и его лечение

Когда вам следует обратиться к врачу:

Если у вас есть какая-либо форма сахарного диабета, обратитесь к врачу если у вас очень высокий уровень сахара в крови (обычно более 19 ммоль/л) или умеренное повышение, которое не реагирует на лечение на дому.
Если у вас сахарный диабет и начинается рвота.
Если у вас сахарный диабет и сильно повысилась температура тела.
Если вы плохо себя чувствуете, проверьте уровень кетонов в моче домашними тест-полосками. Если уровень кетонов в моче умеренный или высокий, обратитесь к вашему врачу.

Когда вам следует вызвать скорую помощь:

Человек с сахарным диабетом должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы, если он:

выглядит сильно больным
обезвожен
со значительной спyтaнностью сознания
очень слаб

Также срочно необходимо вызвать скорую помощь если у человека с сахарным диабетом наблюдается:

одышка
боль в гpyди
сильная боль в животе со рвотой
высокая температура (выше 38,3°C)

Механизм образования ацетона в моче при сахарном диабете

Сахарный диабет является неизлечимым аутоиммунным заболеванием, смертность от которого в настоящее время очень велика. Одним из опасных осложнений данной патологии считается возникновение кетоацидоза, происходящего из-за нарушения обмена веществ в организме человека. Отличительный признак указанного состояния — появление ацетона (кетоновых тел) в моче и крови больного.

Чтобы полностью разобраться в причинах и механизме образования ацетона, необходимо понять некоторые химические процессы, происходящие внутри человеческого организма. Главным поставщиком энергии и жизненной силы надо считать глюкозу, поступающую в организм из разнообразных продуктов. Нормальное ее усвоение может происходить только при взаимодействии с особым гормоном — инсулином, вырабатываемым поджелудочной железой человека.

При недостаточном его поступлении или полном отсутствии, что происходит при сахарном диабете 1 типа, глюкоза не усваивается организмом и наступает клеточный голод. Мозг постоянно сигнализирует о нехватке глюкозы для синтеза энергии. Тогда клетки начинают интенсивно перерабатывать собственные эндогенные жиры и белки, образуя кетоновые тела (ацетон) сначала в крови, а затем и в моче.

Сравнительная таблица диабета 1 и 2 типа

Ацетонурия при диабете

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое на сегодняшний день не поддается полному излечению. Одно из наиболее тяжелых осложнений при данной патологии – кетоацидоз. Это нарушение обмена веществ, при этом кислотно-щелочной баланс в организме пациента смещается в кислую сторону. В результате в крови и моче у больного появляются кетоновые тела. Их появление свидетельствует о тяжелом расстройстве функционирования эндокринной системы.

В норме в урине человека должно содержаться не более 0,5 ммоль/литр кетоновых тел. Превышение этого уровня вызывает нарушения в работе различных органов и систем. При отсутствии своевременного лечения кетоацидоз приводит к развитию коматозного состояния и летальному исходу.

Кетоацидотическая кома — острое осложнение диабета, развивающееся из-за отсутствия инсулинотерапии. Проявляется слабостью, адинамией, расстройством сознания. В среднем подобное расстройство встречается у 40% пациентов.

Диагностические мероприятия

Для диабетической комы характерны симптомы, которые не останутся без внимания врача. Осмотрев пациента, специалист может определить его состояние и предоставить необходимую помощь. Тем не менее важна правильная диагностика. В первую очередь проводится лабораторный и биохимический анализ крови, мочи.

При гипогликемии можно отметить снижение уровня сахара, во всех остальных случаях — его повышение до 33 ммоль/л и больше. Во внимание берут наличие кетоновых тел, повышение осмолярности плазмы, рост уровня молочной кислоты в крови. При коматозном состоянии оценивается работа нервной системы и других органов. При появлении осложнений необходима симптоматическая терапия.

По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.

Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат — 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза бывает достаточно изучения клинической картины. Кроме того, кетоацидоз как стойкий декомпенсированный диабет проявляется в виде:

повышенного уровня гликемии свыше 15-16 миллимоль/л;
достижения гликозурии 40-50 г/л и более;
лейкоцитоза;
превышения показателя кетонемии свыше 5 миллимоль/л и выявления кетонурии (более ++);
снижения рН крови ниже 7,35, а также количества стандартного сывороточного бикарбоната до 21 миллимоль/л и меньше.

Клиническая картина диабетической комы не всегда бывает ясной. Решающее значение в ее диагностике имеет лабораторное исследование, определяющее:

уровень гликемии;
присутствие кетоновых тел в плазме крови;
рН артериальной крови;
концентрацию электролитов в плазме, прежде всего натрия и калия;
значение осмолярности плазмы;
уровень жирных кислот;
наличие или отсутствие ацетона в моче;
концентрацию молочной кислоты в сыворотке крови.

Лечение пациентов с диабетической комой проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Схема терапии при каждом виде комы имеет свои особенности. Так, при кетоацидотической коме осуществляют инсулинотерапию, коррекцию водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений.

Терапия гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы включает:

внутривенное введение значительного объема гипотонического раствора натрия хлорида с целью гидратации;
инсулинотерапию;
внутривенное введение хлорида калия под контролем ЭКГ и электролитов крови;
профилактику отека мозга (внутривенное введение глютаминовой кислоты, оксигенотерапию).

Лечение гиперлактацидемической комы начинают с борьбы с избытком молочной кислоты, для чего внутривенно вводят раствор бикарбоната натрия. Необходимое количество раствора, а также скорость введения рассчитывают по специальным формулам. Бикарбонат вводят обязательно под контролем концентрации калия и уровня рН крови. С целью уменьшения тяжести гипоксии осуществляется кислородная терапия. Всем пациентам с лактацидемической комой показана инсулинотерапия – даже при нормальном уровне глюкозы в крови.

Лечение диабетического кетоацидоза

Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы — в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован пocтeльный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:

Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разpaбатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).

Гипергликемия

Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается сухостью во рту, больной много пьёт, если в этот момент уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3—5,5 ммоль/л) в 2—3 раза.

Её появлению предшествуют недомогание, ухудшение аппетита, головная боль, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, изредка рвота.

Если в начальный период развития диабетической комы своевременно не начать лечение, больной переходит в состояние прострации (безразличия, забывчивости, сонливости); сознание его затемнено.

Отличительной особенностью комы является то, что кроме полной утраты сознания, кожа сухая, тёплая на ощупь, изо рта запах яблок или ацетона, слабый пульс, пониженное артериальное давление. Температура тела нормальная или немного повышена. Глазные яблоки мягкие на ощупь.

Развитие диабетического кетоацидоза

Очевидно, что кетоацидоз своим развитием, в первую очередь, «обязан» тяжелой форме сахарного диабета, форме, которая плохо компенсируется лечебными мероприятиями.

Обычно диабетический кетоацидоз формируется на фоне других (сопутствующих СД) патологических состояний:

Присоединения к сахарному диабету острого заболевания (интеркуррентного), от которого «диабетик», как и другие люди, никак не застрахован, например, от острой кишечной инфекции;
Беременность (состояние, конечно, физиологическое, и женщины, страдающие СД, тоже хотят и имеют право испытать счастье материнства, однако данное обстоятельство усложняет течение диабета и создает риск развития кетоацидоза);
Травмы различного рода, оперативные вмешательства;
Неправильно подобранная доза экзогенного инсулина;
Запоздалая диагностика СД при его дебюте.

Диабетический кетоацидоз – не терпящее промедления состояние, тяжесть которого обусловлена:

Резким обезвоживанием организма;
Декомпенсированной формой метаболического ацидоза;
Глубоким недостатком микроэлементов (Na+, K+, Mg2+ и пр.);
Кислородным голоданием тканей;
Гиперосмолярностью крови (чаще всего);
Интеркуррентной патологией.

Клиническую картину дополняют лабораторные признаки состояния ДКА:

Высокая гипергликемия;
В моче заметно увеличена концентрация глюкозы (глюкозурия);
Повышен уровень кетоновых тел в крови (кетонемия);
Нарастает количество КТ в моче (кетонурия);

Безусловно, если перечисленные лабораторные показатели недалеко ушли от границ нормы, а выраженность симптомов не столь велика, чтобы заподозрить развитие прекомы и комы, состоянию присваивают стадию компенсированного (легкого) кетоацидоза, когда водородный показатель крови (рН) еще остается в границах нормы, то есть, кислотно-основной баланс особо не нарушен, но больной уже жалуется на:

Жажду;
Головную боль и головокружение;
Вялость, слабость и сонливость, учащенное мочеиспускание с выделением большого количества мочи;
Равнодушие к еде, потерю веса;
Запах выдыхаемого воздуха слегка напоминает ацетон.

Для более тяжелых состояний наступает стадия субкомпенсированного кетоцидоза, когда организм борется, однако рН крови уже заметно «плывет» в кислую сторону, что проявляется:

Заторможенностью, замедлением реакций;
Увеличением частоты сердечных сокращений, снижением АД;
Усилением выраженности абдоминального синдрома (диарея, рвота, клиника «острого живота»);
Уменьшением, как частоты мочеиспускания, так и количества выделяемой мочи.

Если не остановить рост КТ на стадии субкомпенсированного ацидоза, то водородный показатель крови начнет сигнализировать об исчерпании щелочных потенциалов и развитии угрожающего состояния – прекомы (декомпенсированный кетоацидоз).

Прекома при сахарном диабете в условиях отсутствия адекватной помощи легко переходит в кетоацидотическую диабетическую кому. Чтобы предотвратить гибель человека, страдающего этой тяжелой болезнью, родственники, знакомые, просто окружающие люди должны знать симптомы угрожающего жизни состояния:

Спутанность или потеря сознания;
Выделение мочи практически отсутствует (следовательно, накопленные в процессе развития кетоацидоза КТ перестают уходить из организма с мочой);
Рефлексы угнетены;
Зрачки слабо реагируют на свет или реакция пропадает вовсе;
Дыхательные движения редкие, дыхание шумное;
Явления обезвоживания выражены в значительной степени;
Самый характерный симптом – запах ацетона в выдыхаемом воздухе ощущается на расстоянии;
Лабораторные симптомы: гипергликемия, кетонемия, кетонурия.

Течение кетоацидотической комы имеет несколько вариантов: абдоминальный (более 50% всех случаев), сердечно-сосудистый, почечный, энцефалопатический. Ведущие симптомы для каждой формы – свои, например, если при абдоминальной форме в первую очередь на себя обращают внимание боли в животе, признаки перитонита (псевдоперитонит), тошнота, кровянисто-коричневая рвота, которую легко принять за «кофейную гущу», то при почечном варианте на первый план выходят проблемы с образованием мочи и мочеиспусканием.

Гиперлактацидемическая кома

Данная форма коматозного состояния наблюдается при гипоксии (кислородном голодании), развивающейся на фоне инсулиновой недостаточности. В таких случаях патология сопровождается скоплением молочной кислоты, что приводит к изменению химического состава крови. Результатом является сужение периферических сосудов, нарушение сократимости и возбудимости миокарда.

В большинстве случаев данная разновидность диабетической комы связана с сердечной и дыхательной недостаточностью, воспалительными процессами, инфекциями. К факторам риска относят хронические недуги печени и почек, алкоголизм.

Кома при сахарном диабете

Пациентов с диабетом, как правило, предупреждают о возможности развития комы и рассказывают об алгоритме действий. Что делать, если у пациента проявляются признаки такого состояния, как сахарная кома? Последствия являются крайне опасными, поэтому больному человеку необходимо измерить уровень глюкозы с помощью глюкометра. Если уровень сахара повышен, нужно ввести инсулин, если снижен — съесть конфетку или выпить сладкий чай.

Если пациент уже потерял сознание, важно уложить его на бок так, чтобы предотвратить западание языка и попадание рвотных масс в дыхательные пути. Если у больного есть съемные протезы, их также нужно вынуть. Рекомендуется укутать потерпевшего так, чтобы согреть нижние конечности. Далее необходимо вызвать бригаду скорой помощи — пациент нуждается в быстрой и квалифицированной помощи.

Кетоацидотическая кома

На фоне дефицита инсулина в организме происходят основательные изменения. Процессы метаболизма глюкозы в печени и мышцах блокируются, в результате чего уровень сахара в крови резко повышается. Тем не менее клетки страдают от дефицита энергии. Для того чтобы хоть как-то нормализовать энергетический обмен, организм начинает активно расщеплять жиры, что приводит к образованию свободных жирных кислот с дальнейшим их окислением. Побочными продуктами данных реакций являются кетоновые тела — это ацетон, бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты.

Кетоацидоз — опасное состояние, которое сопровождается появлением головных болей, постоянной жажды, нарастающей вялости. Весьма характерным симптомом данной патологии является резкий ацетоновый запах изо рта. К числу прочих симптомов относят гипотонию мышц, снижение кровяного давления, сухость кожи и слизистых оболочек.

Развитие кетоацидотической комы, как правило, сопряжено с отсутствием инъекции инсулина или же использованием недоброкачественного/просроченного лекарства. Более того, иногда потребность организма в инсулине повышается — подобное наблюдается во время беременности, в случае травм, операций, инфекционных заболеваний, а также при сильных стрессах, физических нагрузках, длительном приеме мочегонных препаратов и глюкокортикостероидов.